- Lung lay răngHôi miệng: Khám định kỳ:
B. Dừy chằng quanh răng E Xương răng
1.7.2. Điều trị phẫu thuật: [3], [11]
Điều trị phẫu thuật để nhằm mục đớch loạiọai trừ tỳi quanh răng, tăng
bỏm dớnh và tỏi tạo lại những khuyết hổng do tiờu XOR, người ta đú dựng cỏc phương phỏp phẫu thuật khỏc nhau như : Nạo tỳi lợi, cắt lợi, phẫu thuật vạt, làm sừu ngỏch lợi, ghộp xương ổ răng và ghộp lợi tự do, phẫu thuật tỏi sinh mụ cỳ hướng dẫn,…v.v...
Riờng đối với vựng CCR của cỏc răng hàm lớn thỡ ngoài những phương phỏp phẫu thuật trờn cũn dựng thủ thuật cắt bỏ 1 hoặc 2 chừn răng của răng nhiều chừn răng,thủ thuật cắt đụi thừn răng và cuối cựng là nhổ răng.
Khụng kể cỏc phương phỏp phối hợp với cỏc chuyờn khoa Răng hàm mặt khỏc để điều trị vựng quanh răng như: Điều trị nội nha.chỉnh hỡnh răng mặt,phục hỡnh,v.v...,
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIấN CỨU: * Tiờu chuẩn chọn:
Đối tượng nghiờn cứu của chỳng tụi gồm nhữngồm 60 bệnh nhõn độ tuổi
từ 20-65 ở cả 2 giới, đến khỏm tại khoa Nha chu- Viện Răng Hàm Mặt Quốc gia, được chẩn đoỏn là viờm quanh răng, cú ớt nhất 1 răng hàm lớn bị tổn
thương vựựng CCR.
∗ Tiờu chuẩn loại trừ:
− Những bệnh nhừn đú được điều trị bằng phẫu thuật quanh răng.
− Đó được can thiệp ghộp xương cho vựng quanh răng đú
− Những người đang cú bệnh toàn thừn tiến triển.
− Phụ nữ cỳ cú thai và đang cho con bỳ.
− Những người khụng hỏ to miệng được.
− Những người khụng hợp tỏc .
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU: 2.2.1. Thiết kế nghiờn cứu:
Nghiờn cứu này sử dụng chiến lược nghiờn cứu: Thử thử nghiệm lõm
sàng mở, tiến cứu ,, khụng đối chứng. (QUASI-EXPERIMENTAL STUDY)
2.2.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu: Cỡ mẫu: Cụng thức tớnh cỡ mẫu: ( ) 2 2 2 / 1 d q . p Z n= −α Trong đú: n: cỡ mẫu.
Z2 (1-α/2): hệ số tin cậy ở mức xỏc xuất 95% (≈ 1,96)
p: tỷ lệ khỏi sau điều trị bệnh nhõn cú kết quả tốt qua những NC
trước
q = 1-p :Tỷ lệ thất bại
d: độ chớnh xỏc mong muốn.
p = 80%, d = 10% → n = 61
Chọn mẫu ngẫu nhiờn đơn. 2.2.3. Thu thập thụng tin
Tất cả bệnh nhõn thuộc đối tượng trong mẫu nghiờn cứu được chỳng tụi thăm khỏm, cho chụp phim để chẩn đoỏn v lờn kà ế hoạch điều trị. Hẹn lịch khỏm lại sau điều trịđể đỏnh giỏ khả năng phục hồi của bệnh nhện. Kết quả của mỗi lần khỏm và tụi khỏm đều được ghi số liệu đỏnh giỏ theo mẫu phiếu nghiờn cứu cú sẵn kốm theo.
2.2.4. Phương tiện nghiờn cứu
− Ghế, mỏy nha khoa.
− Bộ dụng cụ khỏm răng miệng thụng thường gồm: khay, gương
gắp, thỏm chõm
− Cõy thăm dũ quanh răng cầm tay (manual periodontal probe) của
thường, đầu cú dạng hỡnh cầu nhỏ đường kớnh 0,5mm, trờn đoạn đầu của nú chia vạch và bụi đen ở giữa khoảng cỏc vạch. Khoảng cỏch từ đầu cõy thăm
dũ đến cỏc vạch lần lợt là 3,5mm; 5,5mm; 8,5mm; 11,5mm. theo khoảng
cỏch,cỏch nhau 1mm
Hỡnh 2.1: Cõy thăm dũ quanh răng cầm tay
Hỡnh 2.2:Cõy thăm dũ quanh răng
ng của tổ chức y tế thế giới
Mỏy lấy cao răng siờu õm với cỏc loại đầu trờn lợi và dưới lợi (hỡnh2.33):
Hỡnh 2.33: (a) Đầu trờn lợi (b) Đầu dưới lợi
− Thước đo nha chu:dựng để đo mức tiờu xương trờn phim XQ. Một đầu
thước để vào điểm nối men-xương răng, đầu kia để ngang mức tiờu xương ổ răng, rồi cố định bằng một ốc ở bờn cạnh. Đọc mức tiờu xương ở đầu kia của thước ( (hỡnh 2.42).
Hỡnh 2.42:Thước đo nha chu
− Ngoài ra cần cú một số dụng cụ, thuốc cần thiết khỏc như mũi khoan cỏc
loại, bơm tiờm, nụ và bột đỏnh búng mặt răng, bụng cồn, o-xygià 10v, thuốc tờ,...
2.2.45. Phương phỏp nghiờn cứu (uCỏc chỉ số và kỹ thuật thực hiện):
Theo phương phỏp tiến cứu mụ tả, Cỏc bước tiến hành nghiờn cứu nh sau:
Tất cả bệnh nhõn thuộc đối tượng trong mẫu nghiờn cứu được chỳng tụi thăm khỏm,cho chụp phim để chẩn đoỏn và lờn kế hoạch điều trị.Hẹn lịch khỏm lại sau điều trị để đấnh giỏ khả năng phục hồi của bệnh nhõn .Kết quả của mỗi lần khỏm và tỏi khỏm đều được ghi số liệu đỏnh giỏ theo mẫu phiếu nghiờn cứu sẵn cú kốm theo.:
Bước 1: Ghi nhận thụng tin bệnh nhõn * Họ và tờn bệnh nhõn, tuổi, giới.
Khai thỏc tiền sử, bệnh sử, thăm khỏm tỡnh trạng chung để lựa chọn bệnh nhõn theo tiờu chuẩn loại trừ (đó nờu trờn).
* Thăm khỏm và đỏnh giỏ trờn lõm sàng cho từng răng, ghi vào bảng cú trong phiếu nghiờn cứu (mẫu ở phụ lục) với cỏc tiờu chớ sau:
+ Xỏc định vị trớ của tỳi quanh răng: dựng cõy thăm dũ quanh răng của Tổ ầm tay chức Y Tế Thế Giới thăm ở mặt ngoài và trong của cỏc răng.
+ Độ sõu của tỳi quanh răng: là khoảng cỏch từ bờ của viền lợi tới đỏy
của tỳi quanh răng. Khi thăm tỳi quanh răng ở cỏc mặt răng để xỏc định vị trớ của tỳi đồng thời đo và ghi lại chiều sõu của tỳi và lấy số liệu ở vị trớ sõu nhất tương ứng mỗi mặt. Mỗi răng đo 2 mặt (trong và ngoài), đo ở tất cả cỏc răng (trừ răng 8). Mỗi bệnh nhõn chỳng tụi đo 2 lần và lấy giỏ trị trung bỡnh của 2 lần ấy.
− Mức mất bỏm dớnh quanh răng: chỉ số này được tớnh từ chỗ nối men -
xương răng tới đỏy tỳi quanh răng. Đo ở mặt trong và mặt ngoài của răng và lấy số liệu ở vị trớ sõu nhất cho mỗi mặt răng đồng thời với khi đo để xỏc định độ sõu tỳi lợi. Khi đo tuyệt đối khụng gõy đau cho bệnh nhõn và khụng gõy chảy mỏu (ở những bệnh nhõn khụng trong giai đoạn viờm cấp). Mỗi bệnh nhõn chỳng tụi đo 2 lần và lấy giỏ tri trung bỡnh của 2 lần ấy.
− Chỉ số vệ sinh răng miệng đơn giản OHI-S ( (Oral hygiene index ): chỉ
số này được Greene và Vermillion giới thiệu vào năm 1960 [12].
+ Đõy là chỉ số hỗn hợp ghi lại cặn và cao ở tất cả cỏc mặt răng đó được
lựa chọn khỏm. Cặn răng là tất cả cỏc chất ngoại lai mềm dớnh vào răng. Chỉ số OHI–S bao gồm 2 thành phần là : Chỉ số cao răng đơn giản (CI–S) và chỉ số cặn đơn giản (DI–S).
+ Chọn 106 răng đại diện khỏm.
. R khỏm C
Răng 16.17 và 24, 26,247: khỏm hai mặt và vựng CCRngoài
. Răng 36,37 và 44,46 v ,à,447: khỏm hai mặt trong
. Răng 11,41: Khỏm mặt bờn
. Độ 0 : Khụng cú cặn răng hoặc vết bẩn.
. Độ 1 : Cặn mềm phủ khụng quỏ 1/3 bề mặt răng.
. Độ 2 : Cặn mềm phủ quỏ 1/3 nhưng khụng quỏ 2/3 bề mặt răng
. Độ 3 : Cặn mềm phủ quỏ 2/3 bề mặt răng.
+ Tiờu chuẩn của chỉ số cao răng cũng tương tự như chỉ số cặn răng
nhưng cú bổ xung thờm :
. Trường hợp cú cao răng dưới lợi thỡ ghi mó số 2.
. Trường hợp cú một dải cao răng liờn tục dưới lợi thỡ ghi số 3
+ Chỉ số cao răng và chỉ số cặn răng được ghi riờng biệt. Tổng của chỉ số
CI–S và DI–S của cỏc mặt răng chia cho số mặt răng được khỏm chớnh là chỉ số OHI–S. Giỏ trị của chỉ số OHI–S từ 0 – 6
− Đỏnh giỏ chỉ số lợi GI ( (Gingival Index ) theo Loở và Sillness [40] :
+ Đỏnh giỏ mức độ viờm dựa trờn màu sắc, độ săn chắc và sự cú hay
khụng cú chảy mỏu khi thăm khỏm.
+ Trước khi khỏm phải làm cho răng và lợi khụ.
+ Khỏm 10 6 răng đại diện: Răng 16, 17,11,24,
26,247,36,37,41,44,46,447. Mỗi răng khỏm 3 mặt: Mặt trong, mặt ngoài, mặt
gần. Lấy số trung bỡnh làm kết quả.
+ Dựng cõy thăm dũ nha chu ấn vào lợi để xỏc định mức độ săn chắc của
lợi, sau đú đưa vào khe lợi rà theo cỏc thành mụ mềm để đỏnh giỏ mức độ chảy mỏu của lợi. Cỏch sử dụng cõy thăm dũ như sau: Cầm cõy thăm dũ sao cho trục của cõy thăm dũ song song với trục của răng được khỏm, Đưa đầu cõy thăm dũ vào đỏy tỳi lợi ở 3 điểm cho mỗi mặt của răng khỏm(6 điểm cho mỗi răng khỏm). Lực dựng để thăm khỏm khụng quỏ 25gr (đưa đầu cõy thăm
dũ lỏch vào kẽ giữa dưới ngún tay cỏi nhẹ nhàng, thao tỏc đú khụng gõy đau hoặc gõy khú chịu cho bệnh nhõn.
+ Tiờu chuẩn đỏnh giỏ chỉ số lợi GI như sau:[12]
. Độ 0: Lợi bỡnh thường.
. Độ 1: Lợi viờm nhẹ, cú thay đổi nhẹ về màu sắc, lợi nề nhẹ và
khụng chảy mỏu khi thăm khỏm bằng thỏm chõm.
. Độ 2: Lợi viờm trung bỡnh, đỏ, phự nề và chảy mỏu khi thăm khỏm.
. Độ 3: Lợi viờm nặng, đỏ rừ, phự nề, cú loột, cú xu hướng chảy
mỏu tự nhiờn.
+ Tiờu chuẩn đỏnh giỏ răng bị tổn thương vựng CCR:(Theo Glickman;Ricchetti,E Brie Kenney,Heddie O.Sedano[44], [45])
Khỏm cỏc răng hàm lớn cả hai hàm(Răng 16,17,26,27,36,37,46,47)Mỗi răng khỏm 6 điểm:Mặt ngoài:Gần-giữa-xa;Mặt trong:Gần -giữa -xa
.Độ O:Lợi bỡnh thường.
. Độ I : Mất bỏm dớnh vựng CCR mới khởi phỏt,rúnh chừn răng bề
ngang sừu 1-2mm.Chưa thấy thay đổi ở X quang.
. Độ IIa:Độ sừu bề ngang vựng CCR 2-4mm.X quang cú thể cú hoặc
khụng cú biểu hiện.Tỳi lợi ở răng hàm cú thể 5mm.
. Độ II muộn(Nặng):4-6mm bề ngang vựng CCR.Tiờu xương mặt
ngoài là chủ yếu.Que thăm khụng xuyờn thấu qua được vựng CCR từ ngoài vào trong .X quang cú hỡnh thấu quang hoặc khụng tựy thuộc vào vựng xương bị tổn thương.
. Độ III-IV: Độ sừu bề ngang >6mm hoặc xuyờn thấu,vựng CCR cú
thể hở hoàn toàn ở độ IV;X quang cú hỡnh tiờu xương rừ ở vựng CCR.
+ Đỏnh giỏ mức độ tiêu xơng ổ lung lay răng, tuy nhiờn nếu chỉ mất ít mụ quanh răng nhưng cú nhiễm trựng thỡ cũng làm tăng độ lung lay của răng. Nếu răng ổn định hoặc lung lay giảm theo thời gian thỡ tiờn lượng tốt.
+ Cỏch khỏm : Dựng một ngún tay đặt vào mặt lưỡi hoặc mặt hàm ếch
của răng, tay kia dựng cỏn gương nha khoa ấn nhẹ cỏn vào mặt đối diện răng đú để cảm nhận sự lung lay của răng được khỏm.Trước đú nờn khỏm một răng lành, khụng lung lay để đối chiếu với răng bệnh.
+ Độ lung lay được phõn loại như sau:
. Độ 0: Răng bỡnh thường, khụng lung lay.
. Độ 1: cú cảm giỏc lung lay (mắt thường khụng nhỡn thấy)
. Độ 2: Răng lung lay theo chiều ngoài – trong < 1mm
. Độ 3: Răng lung lay theo chiều ngoài – trong, gần – xa > 1mm
. Độ 4: Răng lung lay theo 3 chiều ngoài – trong, gần – xa và dọc
− Quan sỏt tỡnh trạng khớp cắn và một số cỏc nguyờn nhõn khỏc:
+ Xỏc định cú sang chấn khớp cắn hay khụng
+ Vị trớ sang chấn khớp cắn ở răng nào, vựng răng nào
+ Phỏt hiện cỏc răng sõu, viờm tuỷ. cỏc biến chứng...
Bước 2: Chỉ định chụp phim panorama hoặc phim cận chúp tuỳ theo số vựng răng bị tổn thương CCR đó được chẩn đoỏn của từng bệnh nhừn.
Bước 3: Đỏnh giỏ chớnh xỏc những đặc điểm tiờu xương trờn phim và điền vào bảng cú trong phiếu nghiờn cứu riờng cho mỗi bệnh nhõn (mẫu ở phần phụ lục):
+ Mức tiờu xương ổ răng: Đo độ dài từ đường ranh giới men – xương răng (CEJ) tới điểm tiờu xương thấp nhất sỏt với chõn răng ấy trờn phim XQ.
+Nhận xột thể tiờu xương: tiờu ngang hay tiờu chộo.
Bước 4:Chẩn đoỏn vựng răng ,,răng bị tổn thương vựng CCR,phừn loại bệnh và xỏc định những yếu tố nguy cơ như tỡnh trạng sang chấn khớp cắn,tỡnh trạng sõu của răng bị bệnh cú hay khụng?cỳ ở vị trớ nào,vựng CCR
hay vựng chõn răng?, độ sừu?,xem xột-đỏnh giỏ phục hỡnh vựng răng bị tổn
thương (nếu cỳ),tỡnh hỡnh điều trị nội nha của răng bị tổn thương(nếu cần).v.v...
Bước 5: Nhận xột đỏnh giỏ và so sỏnh theo chỉ tiờu đó đặt ra. Dựa theo bảng sau:
Cỏc chỉ số Tốt Trung bỡnh Kộm Chỉ số lợi < 1 1-2 > 2 Chỉ số lung lay < 1 1-2 > 2 Chỉ số OHI-S < 1,3 1,3 - 3 > 3 Mức độ tổn thương vựng CCR <1 1-2mm 1-3 2-4mm >6mm Mức độ tiờu xương trờn XQ<1mm 1-3mm >6mm
Bước 6 : Điều trị bước khởi đầu:
- Hướng dẫn vệ sinh răng miệng: Hướng dẫn bệnh nhõn biết cỏch vệ sinh răng
miệng đỳng phương phỏp bằng cỏc dụng cụ, thuốc khỏc nhau để loại trừ mảng bỏm răng, khụng hỡnh thành thờm mảng bỏm mới:
+ Dựng bàn chải và chải răng đỳng cỏch
+ Sử dụng nước sỳc miệng cú chứa chlorhexidine 0,2% hàng ngày
- Loại trừ những nguyờn nhõn gõy viờm tại chỗ:
+ Lấy cao răng, sau đú làm nhẵn và đỏnh búng mặt răng.
+ Sửa những chỗ hàn thừa ở mặt bờn răng làm nhẵn lại bề mặt răng
+ Xỏc định răng nào Tiờu CCRở giai đoạn I,IIa sẽ điều trị khởi đầu và theo dừi
+ Xỏc định răng nào Tiờu CCR ở giai đoạn II muộn,III,IV sẽ theo dừi, điều trị nội nha hoặc chỉnh nha,phục hỡnh,cắt bỏ chõn răng,cắt đụi thõn răng...
+ Điều trị cỏc răng sõu, viờm tuỷ hay viờm quanh cuống.
+ Nhổ cỏc răng cú chỉ định nhổ
+ Sửa hoặc làm lại cầu chụp làm sai...
- Xỏc định răng nào Tiờu CCRở giai đoạn I,IIa sẽ điều trị khởi đầu và theo dừi - Xỏc định răng nào Tiờu CCR ở giai đoạn II muộn,III,IV sẽ theo dừi, điều trị nội nha hoặc chỉnh nha,phục hỡnh,cắt bỏ chõn răng, cắt đụi thõn răng...
−Kớch thớch hệ thống tuần hoàn tại chỗ: xoa nắn lợi bằng tay hay bàn chải
cao su, phun nước dưới ỏp lực...
−Những trường hợp viờm nặng cần dựng phối hợp khỏng sinh, thuốc
chống viờm
−Những bệnh nhõn đang trong đợt viờm cấp được điều trị nội khoa cho
ổn định trước rồi mới bắt đầu tham gia vào quỏ trỡnh nghiờn cứu.
Bước 7: Khỏm lại 1 và 4 tuần,3 thỏng sau điều trị .Việc thu thập cỏc số liệu theo tuần tự như trờn. Cỏc chỉ tiờu đỏnh giỏ kết quả điều trị như sau:
Cỏc tiờu chớ Tốt Trung bỡnh Kộm
Độ sõu tỳi lợi Giảm >0,58mm Giảm 0,53-0,7mm Giảm<0,53m
Độ lung lay Giảm 2 độ Giảm 1 độ Khụng giảm
Mức bỏm dớnh QR Tăng > 0,058mm Tăng 0,053-0,07mm
Tăng<0,053mm.
Vựng CCR Giảm >0,58mm Giảm 0,53-0,7mm Giảm <0,55mm
2.2.53. Xử lýPhõn tớch số liệu :[15], [17]
- Cỏc số liệu thu được xử lý theo phương phỏp thống kờ y học với chương trỡnh EPI – INFO 6.04. trờn mỏy tớnh.
- Cỏc biến số nghiờn cứu được trỡnh bày theo số lượng và tỉ lệ phần
trăm,giỏ trị trung bỡnh
-Tớnh trung bỡnh, so sỏnh 2 giỏ trị trung bỡnh ( (dựng test t student) -Tớnh tỷ lệ %, so sỏnh cỏc tỉ lệ ( (dựng test χ2).
Kết quả nghiờn cứu được sử dụng dưới bảng đơn, đụi và cỏc biểu đồ thớch hợp.
2.2.6. Địa điểm nghiờn cứu: Khoa Nha chu -Viện Răng –Hàm-Mặt Quốc gia.
2.2.7. Thời gian nghiờn cứu:Từ thỏng 1/2009 đến thỏng 10 năm 2009 2.24.8. Khớa cạnh đạo đức của đề tài: 2.24.8. Khớa cạnh đạo đức của đề tài:
- Được sự đồng ý của hội đồng xột duyệt đề cương- Trường đại học
Răng Hàm Mặt và Viện Răng Hàm MặtặtTrung ƯơngQuốc gia- nơi tiến hành
thực hiện nghiờn cứu.
- Cỏc đối tượng nghiờn cứu đồng ý và tự nguyện tham gia vào nghiờn cứu, mọi thụng tin về đối tượng nghiờn cứu được đảm bảo giữ bớ mật.
- Cỏc đối tượng khụng tham gia nghiờn cứu thỡ khụng được phõn biệt đối xử trong quỏ trỡnh điều trị.
- Cỏc đối tượng nghiờn cứu đều được tư vấn về cỏch phũng chữa bệnh
răng miệng, hướng dẫn cỏch chăm súc vệ sinh răng miệng; đặc biệt là duy trỡ
1 vựng quanh răng dễ giữ gỡn vệ sinh ở bệnh nhõn cú tổn thương vựng CCR.Kộo dài tuổi thọ của những răng đó bị tổn thương vựng CCR.
- Kết quả nghiờn cứu sẽ được cụng bố, khuyến cỏo đề xuất cỏc biện