Nghiên cứu chẩn đoán và đánh giá kết quả điều trị vi phẫu thuật u não thất bên

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐỒNG PHẠM CƯỜNG NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VI PHẪU THUẬT U NÃO THẤT BÊN LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2017 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐỒNG PHẠM CƯỜNG NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VI PHẪU THUẬT U NÃO THẤT BÊN CHUYÊN NGÀNH: NGOẠI THẦN KINH - SỌ NÃO MÃ SỐ: 62720127 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: GS DƯƠNG CHẠM UYÊN PGS.TS HÀ KIM TRUNG HÀ NỘI - 2017 LỜI CAM ĐOAN Tơi Đồng Phạm Cường, nghiên cứu sinh khóa 29, Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Ngoại thần kinh - Sọ não, xin cam đoan: Đây luận án thân trực tiếp thực hướng dẫn GS Dương Chạm Uyên PGS.TS Hà Kim Trung Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày… tháng ….năm 2017 Nghiên cứu sinh ĐỒNG PHẠM CƯỜNG ĐẶT VẤN ĐỀ U não thất bên khối u nằm vị trí khác não thất bên thùy trán, đỉnh, thái dương, chẩm , u phát triển từ tổ chức não xung quanh mà có 2/3 khối u nằm não thất bên U tương đối gặp, với tần suất dao động từ 0,8-1,6% [1],[2] Phần lớn u lành tính có độ ác tính thấp, phát triển trực tiếp não thất bên từ bên xâm lấn vào [3],[4],[5] Các loại hay gặp u não thất bên là: u màng não, u tế bào thần kinh trung ương, u màng não thất, u thần kinh đệm nhánh, u đám rối mạch mạc u tế bào hình [2],[6],[7] U não thất bên gặp lứa tuổi hay gặp trẻ em Về lâm sàng, u có nhiều đặc điểm khác với u vị trí khác [8] U thường tiến triển chậm khơng có triệu chứng đặc hiệu Giai đoạn đầu, triệu chứng thường đợt nhức đầu sau tự khỏi, khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú, có xuất muộn u to chèn ép vào đường dẫn dịch não-tủy, gây tăng áp lực sọ [2],[6] Vì vậy, u thường phát muộn, phải phẫu thuật cấp cứu [9],[10] Với phát triển phương tiện chẩn đoán hình ảnh chụp cắt lớp vi tính, chụp mạch máu đặc biệt chụp cộng hưởng từ, việc chẩn đoán u não thất bên tương đối dễ dàng có độ xác cao, [11],[12] Tuy nhiên, việc lấy u triệt để thách thức với phẫu thuật viên não thất bên nằm sâu bán cầu đại não, có nhiều mạch máu nuôi dưỡng liên quan đến vùng chức thần kinh quan trọng, gây khó khăn cho việc lấy bỏ u so với vị trí khác [13],[14] Vi phẫu thuật phương pháp điều trị lựa chọn với mục đích lấy bỏ khối u, hạn chế biến chứng, phục hồi chức thần kinh bình thường, đồng thời xác định đặc điểm mô bệnh học u Dưới kính vi phẫu, cấu trúc thần kinh mạch máu thấy rõ ràng xác hơn, việc bóc tách bảo tồn chúng tốt hơn, nhờ mà kết phẫu thuật cải thiện [15],[16] Từ trước đến nay, việc chẩn đoán điều trị u não thất bên vấn đề thời thu hút quan tâm chuyên gia phẫu thuật thần kinh, chẩn đốn hình ảnh, ung thư,…Các nghiên cứu thời điểm mổ, chọn đường mổ tối ưu để lấy toàn u, hạn chế biến chứng, cải thiện kéo dài thời gian sống sau phẫu thuật,… tiến hành đề cập nhiều hội nghị khoa học phẫu thuật thần kinh giới [6],[8],[10],[16], [17], [18] Ở Việt Nam, vòng mười năm trở lại đây, nhờ có phát triển áp dụng tiến khoa học kỹ thuật phẫu thuật nội soi, phẫu thuật kính vi phẫu, kính vi phẫu có trợ giúp nội soi, phẫu thuật có hệ thống định vị thần kinh, dao gamma (Gamma knife, Ciber knife),… việc điều trị phẫu thuật khối u nằm não thất bên trở nên dễ dàng hiệu Song việc nghiên cứu cách hệ thống lâm sàng, chẩn đoán điều trị u não thất bên chưa đề cập nhiều Việt Nam Bên cạnh đó, nhiều quan điểm chưa thống phương pháp điều trị như: sinh thiết xạ trị, phẫu thuật lấy u kết hợp xạ trị, hay hóa liệu pháp chọn lọc Xuất phát từ thực tế trên, tiến hành đề tài nghiên cứu nhằm mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng chẩn đốn hình ảnh u não thất bên Đánh giá kết điều trị vi phẫu thuật u não thất bên Phân tích số yếu tố liên quan đến kết phẫu thuật Chương TỔNG QUAN 1.1 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU U NÃO THẤT BÊN TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM 1.1.1 Tình hình nghiên cứu u não thất bên theo y văn giới Năm 1854, Shaw tác giả đưa báo cáo sớm u não thất bên bệnh nhân nam 63 tuổi bị liệt chân phải, ngôn ngữ động kinh 27 năm Các phân tích Abbott and Courville sau cho thấy u màng não vùng não thất bên bên trái [19] Tỉ lệ u não thất bên ước tính khoảng 0,75% khối u nội sọ, số tương đối xác tận ngày [6],[20] Mặc dù Shaw người có mơ tả khối u não thất bên nhà phẫu thuật thần kinh tiên phong Walter Dandy người có ảnh hưởng lĩnh vực Ông người khám phá kỹ thuật chụp bơm não thất, chụp não thất với thuốc cản quang (1918); chẩn đoán phẫu thuật cắt bỏ u thành công cho trường hợp u nang não vào năm 1921 [dẫn từ 21] Năm 1927, Egas Monis phát minh kỹ thuật chụp động mạch não, tạo thay đổi lớn lao q trình chẩn đốn vị trí khối u Từ năm 1950, kỹ thuật lựa chọn để chẩn đoán u não thất [dẫn từ 21, 22] Năm 1971, Hounsfield Ambrose cho đời máy chụp cắt lớp vi tính (CLVT) đầu tiên, đánh dấu bước ngoặt lớn việc chẩn đốn xác vị trí kích thước khối u Mười năm sau (năm 1980), kỹ thuật ghi hình dựa tượng cộng hưởng từ (CHT) hạt nhân xuất hiện, khiến cho chẩn đốn u não thất bên trở nên nhanh chóng, xác an toàn [22] Cùng với phát triển phương tiện chẩn đốn hình ảnh CLVT CHT, nghiên cứu ứng dụng phương tiện đại như: kính vi phẫu, dao siêu âm, hệ thống định vị thần kinh (neuronavigation) Năm 1927, Bovie W giới thiệu kỹ thuật mổ dao điện, kỹ thuật sử dụng sau cải thiện đáng kể vấn đề cầm máu, yếu tố thành công phẫu thuật u não [dẫn từ 12] Đã có nhiều nghiên cứu lựa chọn đường mổ tối ưu cho u não thất bên Dandy người giới thiệu áp dụng đường qua vỏ não đường qua thể chai liên bán cầu cho phẫu thuật lấy u vào năm 1934 [dẫn từ 21] Năm 1938, Harvey Cushing Eisenhardt mô tả dấu hiệu lâm sàng u màng não não thất, điều trị mổ lấy u qua đường thái dương đỉnh [dẫn từ 20] Sau đó, nhiều nghiên cứu ứng dụng đường mổ khác đường qua nhu mô não thùy trán (Busch, 1939); qua thùy chẩm (Cramer, 1960); qua thùy thái dương (De La Torre, 1963) [18]; qua khe liên bán cầu phía sau (Yasargil, 1996) [23] Tuy nhiên, đường mổ qua thể chai đường mổ qua vỏ não nhiều tác giả chọn hai đường mổ tốt nhất, cho phép lấy toàn u hầu hết trường hợp [24],[24] Các nghiên cứu cho phương pháp lựa chọn điều trị u não thất bên phẫu thuật Trong đó, “vi phẫu” thuật ngữ dùng sớm từ năm 1892 [19] Đến năm 1957, Kurze phẫu thuật viên thần kinh tiến hành phẫu thuật mổ sọ người phương pháp vi phẫu, mở đường cho ngành vi phẫu thuật đời Ngày 30/10/1967, Yasargil phẫu thuật viên mổ nối thơng động mạch ngồi sọ người [23] Một số phương pháp phẫu thuật nghiên cứu áp dụng mổ nội soi, kỹ thuật mổ Joseph Klinger với cải thiện hiểu biết hệ thống bó sợi chất trắng phức tạp não [2],[8],[24] Các công bố kết phẫu thuật cho thấy, có cải thiện đáng kể tỉ lệ lấy toàn u năm gần Tỉ lệ 38,4% theo Gokalp (1998) [2]; 86,13% theo Leon Danaila (1982-2012) [24] Ngồi ra, có nhiều nghiên cứu yếu tố khác có ảnh hưởng lớn đến kết phẫu thuật như: kích thước, vị trí, typ mô bệnh học u, giải phẫu mạch thần kinh quanh u, tình trạng sức khỏe bệnh nhân, kinh nghiệm phẫu thuật viên,…[24], [26],[27],[28],[29],[30] Về mô bệnh học, nghiên cứu nhiều tác giả giới cho rằng, u não thất bên phần lớn lành tính có độ ác tính thấp (low-grade) u màng não, u đám rối mạch mạc, u màng não thất [24],[26] Năm 1992, Pendl cộng nghiên cứu mô bệnh học 55 trường hợp u não thất bên tổng số 4289 u não, thấy 56% khối u lành tính có độ ác tính thấp, 31% khối u độ trung bình, 13% khối u có độ ác tính cao [6] Gần (năm 2013), nhà nghiên cứu tìm loại u vùng não thất bên, không nằm bảng phân loại u TCYTTG, hay gặp trẻ nhỏ có tên u biểu mơ thần kinh dạng sàng (Cribriform neuroepithelial tumor CRINET) [28] Về mặt đặc điểm, loại u não cho có chế giống với u qi khơng điển hình/u giống dạng (atypical teratoid/rhabdoid tumour - AT/RT) khác chỗ khối u khơng phải dạng (nonRhabdoid tumour) [29],[30] Hiện nay, phân loại u não thất bên thống theo TCYTTG Hệ thống phân loại có từ năm 1993 nhiều lần bổ sung, sửa đổi [31] Năm 2000, TCYTTG chia u não thất bên thành hai nhóm tái phát dễ tái phát dựa theo cấu trúc mô bệnh học mức độ ác tính tiến triển [32] Năm 2007, TCYTTG đưa phân loại bệnh lý hệ thống thần kinh có bổ sung sửa đổi, chủ yếu dựa đặc điểm mức độ tái phát độ ác tính u [33],[34] Gần nhất, năm 2016, lần đầu tiên, TCYTTG sử dụng thông số phân tử học với mô học để phân loại nhiều dạng u có; bổ sung loại u loại bỏ số dạng u không liên quan chẩn đoán và/hoặc sinh học [35] Đây bước tiến khái niệm thực hành so với phân loại năm 2007 Như vậy, thấy giới, việc chẩn đốn điều trị u não thất bên thu hút nhiều quan tâm chuyên gia thuộc chuyên khoa thần kinh, chẩn đốn hình ảnh, ngoại thần kinh Vấn đề đề cập đến nhiều hội nghị khoa học phẫu thuật thần kinh quốc tế 1.1.2 Nghiên cứu nước Cho đến nay, có đề tài nghiên cứu u não thất bên, đa số nghiên cứu u não nói chung, số loại u thuộc não thất bên u gặp nhiều vị trí có não thất bên u màng não, u màng não thất, u đám rối mạch mạc Nghiên cứu Nguyễn Kim Chung CS đánh giá kết phẫu thuật 31 bệnh nhân u não thất bên chẩn đoán điều trị phẫu thuật Khoa Phẫu thuật thần kinh, Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 1/2015 đến tháng 6/2016 Kết cho thấy: tỉ lệ lấy toàn u 83,9%, kết tốt sau phẫu thuật chiếm 90,3%, tử vong bệnh nhân (6,5%), tỉ lệ biến chứng theo dõi sau phẫu thuật 35,5% [36] Những năm gần đây, ứng dụng tiến khoa học kỹ thuật chẩn đoán (chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ, chụp cộng hưởng từ mạch máu, chụp mạch số hóa xóa nền…), phát triển nhanh chóng [4] Việc hiểu biết triệu chứng, mơ bệnh học, chẩn đốn điều trị có bước tiến vượt bậc [37],[38] Vi phẫu thuật lấy u não khiến cho kết mổ tốt hơn, giảm thiểu biến chứng, cải thiện kéo dài thời gian sống sau phẫu thuật [39] Tuy nhiên, ngồi khó khăn cấu trúc giải phẫu đặc thù vùng não thất bên, phương pháp cần trang thiết bị đắt tiền, dụng cụ vi phẫu phức tạp nên phẫu thuật viên phải nắm bệnh học u vùng phải người sử dụng thơng thạo kính vi phẫu [40],[41],[42],[43] Do vậy, cần có thêm nhiều nghiên cứu chuyên sâu vấn đề 1.2 GIẢI PHẪU HỌC VÙNG NÃO THẤT BÊN 1.2.1 Phôi thai học vùng não thất bên Theo A Gouazé [44], hệ thần kinh trung ương có nguồn gốc từ thai (ectoderme) Não thất bên kết trình hình thành não trước ống thần kinh Quá trình phát triển gồm ba giai đoạn: - Tấm thần kinh: tự phát triển dày lên sau vùng ngoại bì nằm mặt lưng dây sống (tuần thứ hai: phơi 1,5 mm) Tấm thần kinh rộng phía đầu, hẹp phía - Rãnh thần kinh: sau tạo ra, tế bào thần kinh tự vùi vào sâu, lõm xuống đường dọc lưng phôi tạo thành rãnh gọi rãnh thần kinh (tuần thứ ba: phôi 2,5 mm) - Ống thần kinh: hai bờ rãnh thần kinh tiến lại gần sát nhập với đường dọc lưng phơi, khép kín thành ống thần kinh Ống có đoạn hẹp dài phía phôi gọi ống tủy, nguồn gốc tủy sống; đoạn rộng phía đầu phơi phình thành túi não (tuần thứ tư: phôi mm) Lúc đầu, có ba túi não gồm: não trước, não não sau Não trước phân đôi thành hai túi não: não đỉnh phía đầu phơi não trung gian phía phơi Ở phơi người tuần tuổi, túi não phát triển mạnh, bao gồm: tủy sống, dây não não cổ 1.2.2 Cấu trúc não thất bên Hệ thống não thất bao gồm: hai não thất bên, não thất III, não thất IV Trong đó, não thất bên thơng với não thất III qua lỗ Monro não thất III thông với não thất IV qua cống Sylvius [41],[45],[46],[47],[48] Có hai não thất bên, não khoang hình chữ C, nằm bán cầu đại não Cấu trúc não thất bên hình vòng cung lõm trước chịu ảnh hưởng tư gập trước não Cung chúng nằm mặt phẳng chéo xuống ngồi, bề lõm cung ơm lấy khối nhân xám trung ương, bề lồi nằm chất trắng bán cầu đại não Mỗi não thất bên gồm năm phần: sừng trán, sừng chẩm, sừng thái dương, phần thân phần tam giác ngã ba não thất Mỗi phần có thành trong, thành ngồi, sàn trần; sừng trán, sừng thái dương ngã ba não thất BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC KHOA PHẪU THUẬT THẦN KINH CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự – Hạnh phúc Hà Nội, ngày…….tháng…….năm…… GIẤY MỜI Kính gửi Ơng (Bà) :………………………………………………………… Chúng tơi bác sỹ khoa phẫu thuật thần kinh Bệnh viện Việt Đức, nơi phẫu thuật điều trị u não cho Ông (Bà) Ông (Bà) mổ ngày….tháng … năm … u não Ơng (Bà) loại u tái phát, cần phải khám định kỳ theo dõi tái phát u Chúng tơi kính mời Ông (Bà) đến khám lại khu khám bệnh Bệnh viện Việt Đức, tầng 2, phòng khám số 50 (Phòng khám thần kinh) vào sáng thứ hai hàng tuần Khi đến khám, mang theo giấy mời này, Ông (Bà) khám bệnh tư vấn miễn phí PGS.TS Đồng Văn Hệ phụ trách Chúng mong hợp tác Ông (Bà) PGS.TS Đồng Văn Hệ PHIẾU THEO DÕI, KIỂM TRA BỆNH NHÂN (SAU MỔ U NÃO VÙNG NÃO THẤT BÊN) Để thuận tiện cho việc theo dõi điều trị lâu dài, tránh biến chứng bệnh Xin Ông (Bà) người thân vui lòng cho biết: (trả lời đánh dấu X vào vng phù hợp) Họ, tên Ơng (Bà)……………………………………………………Tuổi……… Sau điều trị Bệnh viện Việt Đức, Ơng(Bà) có điều trị tiếp bệnh viện khác khơng?  Có  Khơng, Bệnh viện nào: …………… Nằm bao lâu?:    Dưới tháng   đến tháng  đến tháng  Trên tháng Điều trị gì? Mổ v Xạ trị não Truyền Hóa Chất Sau viện …tháng đến Tháng, Ơng (Bà) có thấy biểu sau khơng? 2.1 Sinh hoạt, làm việc hồn tồn bình thường trước phát u não, khơng có biểu bất thường sức khỏe?  Đúng  Sai 2.2 Sinh hoạt làm việc bình thường có biểu sau: đau đầu, chóng mặt, ngủ nhiều (xuất hay thường xuyên)?   (không lần/tuần) thường xuyên (nhiều lần/tuần)  Có  2.3 Thay đổi tính tình? Khơng 2.4 Ơng(Bà) có phải chuyển công việc sang làm công việc khác đơn giản khơng?  Có chuyển  Khơng chuyển -Ơng(Bà) chuyển cơng việc lý là:  Khơng thể làm  Vì lý khác 2.5 Vẫn tự mua sắm, du lịch, sử dụng phương tiện công cộng (xe buýt, taxi, sử dụng điện thoại ) không cần người khác trợ giúp?  Đúng, tự làm cơng việc  Không thể tự làm 2.6 Cần người khác trợ giúp phần lớn sinh hoạt nhà, Ông (Bà) tự làm số sinh hoạt cần thiết (tắm rửa, tự ăn, trải tóc,…)?     Đúng Sai 2.7.Phải có người khác trợ giúp toàn sinh hoạt ngày (cho ăn, giúp tắm rửa,…) Đúng Sai 2.8.Chỉ nói số từ đơn giản? Ví dụ: nói từ “khơng”, “có”,…  Đúng  Sai 2.9 Khơng nói từ nào, không đáp ứng với tác động từ người khác :  Đúng Có biểu sau khơng?  Vết mổ chảy dịch Đau vết mổLiệt (yếu) tay Sai Đi loạng choạngChóng mặt  Liệt (yếu) chân   Co giật Phát âm khó   Nhìn đơi, mắt mờ Méo mồm, lệch mặt Khơng viết chữ Ngồi có biểu bất thường khơng? ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… Từ viện đến Ông (Bà) thấy mức độ hồi phục phần 10 phần: tháng phục hồi …… /10 tháng phục hồi được…… /10 năm phục hồi được………./10 (Nếu người khác trả lời thay, xin ghi rõ họ, tên, mối quan hệ với Ông/Bà) Ngày……….,tháng……… ,năm Người trả lời câu hỏi Xin Ông (Bà) cho biết số điện thoại (nếu có) địa để liên lạc ………………………………………………… …………………………… ………………………………………………… …………………………… *Đề nghị Ông (Bà) đến khám lại vào sáng thứ hai,tại: Phòng khám số 50, Khu khám bệnh, Bệnh viện Việt Đức, Ông (Bà) khám tư vấn miễn phí *Xin Ơng (Bà) gửi lại phiếu hình chân dung(nếu có) cho chúng tơi theo địa chi đây: PGS.TS.Bác sỹ Đồng Văn Hệ (Phó Chủ nhiệm khoa) Khoa Phẫu thuật thần kinh, Bệnh viện Việt Đức, 40 Tràng Thi, Hoàn Kiếm, Hà Nội ĐT: 090 325 6868 Email: dongvanhe2010@gmail.com Hoc bscuong.ngoai@gmail.com Các chữ viết tắt ALTS áp lực sọ BN Bệnh nhân CHT Céng h-ëng tõ CLVT Cắt lớp vi tính ĐM Động mạch ĐRMM Đám rối mạch mạc KPS Thang im (Karnofski performance status) NTB N·o thÊt bªn TCYTTG Tổ chức Y tế giới TM Tĩnh mạch Karnofski phiên âm tiếng Việt A typical choroid plexus papilloma U nhú đám rối mạch mạc thể khơng Astrocytoma điển hình Central U tế bào hình neurocytoma U tế bào thần kinh trung ương Choroid plexus tumors Choroid U đám rối mạch mạc U nhú đám rối mạch mạc Carcinoma đám rối mạch mạc plexus papilloma Choroid U màng não thất plexus carcinoma U hạch thần kinh Ependymoma U nguyên bào thần kinh đệm Ganglioglioma U màng não ác tính Glioblastoma Malignant meningioma……………… Meningioma U màng não U tế bào thần kinh đệm nhánh U tế bào hình khổng lồ màng não thất Oligodendroglioma U màng não thất Subependymal giant cell astrocytoma Subependymoma MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN .3 1.1 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU U NÃO THẤT BÊN TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM 1.1.1 Tình hình nghiên cứu u não thất bên theo y văn giới 1.1.2 Nghiên cứu nước 1.2 GIẢI PHẪU HỌC VÙNG NÃO THẤT BÊN 1.2.1 Phôi thai học vùng não thất bên 1.2.2 Cấu trúc não thất bên 1.2.3 Hệ thống mạch máu thần kinh 10 1.3 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA U NÃO THẤT BÊN 13 1.3.1 Khái niệm 13 1.3.2 Tần suất .14 1.3.3 Tuổi giới 14 1.3.4 Nguồn gốc u vùng não thất bên 14 1.3.5 Sinh bệnh học 15 1.4 PHÂN LOẠI MÔ BỆNH HỌC 18 1.4.1 Phân loại theo độ ác tính .18 1.4.2 Phân loại TCYTTG 19 1.4.3 Đặc điểm mô bệnh học 20 1.5 CHẨN ĐOÁN U NÃO THẤT BÊN 24 1.5.1 Biểu lâm sàng 24 1.5.2 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh 26 1.5.3 Chẩn đoán xác định .35 1.6 ĐIỀU TRỊ U NÃO THẤT BÊN 36 1.6.1 Vi phẫu thuật lấy u 36 1.6.2 Các phương pháp điều trị khác 42 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 47 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 47 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 47 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 47 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .47 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .47 2.2.2 Cỡ mẫu 48 2.2.3 Các bước thực 48 2.3 CÁC NỘI DUNG NGHIÊN CỨU 48 2.3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 48 2.3.2 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân 49 2.3.3 Đặc điểm hình ảnh u não thất bên chụp CLVT, CHT 50 2.3.4 Chẩn đoán u não thất bên 52 2.3.5 Điều trị u não thất bên 52 2.3.6 Tai biến, biến chứng sau mổ 61 2.3.7 Kết mô bệnh học 62 2.3.8 Đánh giá kết phẫu thuật 64 2.3.9 Các yếu tố liên quan đến kết phẫu thuật .65 2.4 XỬ LÝ SỐ LIỆU 66 2.5 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 66 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 67 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN 67 3.1.1 Tần suất .67 3.1.2 Tuổi giới 67 3.1.3 Nơi cư trú 69 3.2 CÁC ĐẶC ĐIỂM CHẨN ĐOÁN U NÃO THẤT BÊN .69 3.2.1 Đặc điểm lâm sàng 69 3.2.2 Đặc điểm chẩn đốn hình ảnh .73 3.3 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ VI PHẪU THUẬT .79 3.3.1 Đường mổ lấy u 79 3.3.2 Thời gian phẫu thuật 80 3.3.3 Kết lấy u .80 3.4 KẾT QUẢ MÔ BÊNH HỌC 81 3.5 BIẾN CHỨNG TRONG VÀ SAU MỔ 82 3.6 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SAU PHẪU THUẬT 84 3.6.1 Kết viện (2 tuần sau mổ) 84 3.6.2 Kết khám lại vòng tháng 85 3.6.3 Kết khám lại sau tháng 86 3.7 PHÂN TÍCH CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN VỚI KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 88 3.7.1 Các yếu tố liên quan đến kết lấy u 88 3.7.2 Các yếu tố liên quan đến biến chứng sau phẫu thuật 91 3.7.3 Các yếu tố liên quan với sống/tử vong sau phẫu thuật .92 Chương 4: BÀN LUẬN .99 4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .99 4.1.1 Tần suất u não thất bên 99 4.1.2 Tuổi bệnh nhân 100 4.1.3 Giới 100 4.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN 101 4.2.1 Lý vào viện 101 4.2.2.Thời gian từ có triệu chứng lâm sàng đến chẩn đốn bệnh102 4.2.3 Triệu chứng lâm sàng 102 4.2.4 Tình trạng tri giác trước mổ 107 4.2.5 Điểm Karnofski trước mổ 107 4.3 ĐẶC ĐIỂM CHẨN ĐỐN HÌNH ẢNH 108 4.3.1 Giá trị phương pháp chẩn đốn hình ảnh 108 4.3.2 Chụp cắt lớp vi tính 109 4.3.3 Chụp cộng hưởng từ 110 4.4 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 115 4.4.1 Điều trị nội khoa trước phẫu thuật 115 4.4.2 Điều trị giãn não thất 115 4.4.3 Vi phẫu thuật lấy u 115 4.4.4 Kết mô bệnh học 120 4.4.5 Đánh giá kết sau phẫu thuật 125 4.5 CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN VỚI KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 129 4.5.1 Các yếu tố liên quan đến kết lấy u 129 4.5.2 Các yếu tố liên quan đến biến chứng phẫu thuật 130 BỆNH ÁN MINH HỌA 135 KẾT LUẬN 137 KIẾN NGHỊ .139 CƠNG TRÌNH ĐÃ CƠNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1 Bảng điểm KPS theo nhóm 50 Bảng 2.2 Phân loại u não thất bên theo nguy tái phát mức độ tiến triển ác tính 63 Bảng 2.3 Bảng đánh giá mức độ lấy u 64 Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 67 Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 68 Bảng 3.3 Phân bố nơi cư trú bệnh nhân 69 Bảng 3.4 Lý vào viện bệnh nhân 69 Bảng 3.5 Đối chiếu thời gian mắc bệnh kích thước khối u 71 Bảng 3.6 Biểu lâm sàng .71 Bảng 3.7 Tri giác bệnh nhân trước mổ theo thang điểm Glasgow 73 Bảng 3.8 Kích thước khối u 74 Bảng 3.9 Hình ảnh u não thất bên cắt lớp vi tính .74 Bảng 3.10 Vị trí u phim cộng hưởng từ 75 Bảng 3.11 Kích thước khối u 76 Bảng 3.12 Đặc điểm u não thất bên phim chụp cộng hưởng từ 76 Bảng 3.13 Hướng xâm lấn u 78 Bảng 3.14 Đường mổ lấy u 79 Bảng 3.15 Thời gian phẫu thuật 80 Bảng 3.16 Kết mô bệnh học 81 Bảng 3.17 Phân bố nhóm tuổi theo kết mơ bệnh học 82 Bảng 3.18 Biến chứng sau mổ 83 Bảng 3.19 Phân loại kết theo thang điểm Karnofski .84 Bảng 3.20 Sự phục hồi chức thần kinh sau phẫu thuật .84 Bảng 3.21 Kết phim chụp lại CLVT CHT .85 Bảng 3.22 Đánh giá chức thần kinh theo thang điểm Karnofski 85 Bảng 3.23 Phục hồi chức thần kinh trước tháng sau phẫu thuật 86 Bảng 3.24 Kết chụp phim cộng hưởng từ kiểm tra .86 Bảng 3.25 Đánh giá chức thần kinh theo thang điểm Karnofski 87 Bảng 3.26 Sự phục hồi chức thần kinh trước 12 tháng sau phẫu thuật 87 Bảng 3.27 Liên quan vị trí u kết lấy u 88 Bảng 3.28 Liên quan kích thước u kết lấy u .89 Bảng 3.29 Liên quan độ ác tính u kết lấy u .90 Bảng 3.30 Liên quan mức độ ngấm thuốc kết lấy u 90 Bảng 3.31 Liên quan mức độ lấy u biến chứng sau phẫu thuật 91 Bảng 3.32 Liên quan kích thước u biến chứng sau phẫu thuật .91 Bảng 3.33 Liên quan đường mổ với biến chứng sau phẫu thuật 92 Bảng 3.34 Liên quan mức độ lấy u với tử vong sau phẫu thuật 92 Bảng 3.35 Liên quan độ ác tính u tỉ lệ sống sau phẫu thuật 95 Bảng 3.36 Liên quan độ ác tính u với tỉ lệ sống tháng sau phẫu thuật 95 Bảng 4.1 Tần suất u não thất bên 99 Bảng 4.2 Giới tính bệnh nhân theo số nghiên cứu 100 Bảng 4.3 Đối chiếu kết mô bệnh học với mức độ lấy u mổ 121 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố nhóm bệnh nhân theo tuổi giới 68 Biểu đồ 3.2 Thời gian mắc bệnh 70 Biểu đồ 3.3 Đánh giá chức thần kinh theo thang điểm Karnofski .73 Biểu đồ 3.4 Mức độ lấy u 80 Biểu đồ 3.5 Phân tích mức độ lấy u với thời gian sống thêm 93 Biểu đồ 3.6 Liên quan kích thước u với thời gian sống thêm 94 Biểu đồ 3.7 Phân tích mức độ ác tính u với thời gian sống thêm 96 Biểu đồ 3.8 Phân tích kết giải phẫu bệnh u với thời gian sống thêm 97 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Giải phẫu hệ thống não thất Hình 1.2 Vị trí thường gặp khối u cuống mạch u nhìn từ phía não thất bên 11 Hình 1.3 Ba nhóm TM não thất bên 12 Hình 1.4 U màng não thất thể nhầy nhú 20 Hình 1.5 U màng não độ I, độ II 21 Hình 1.6 U nhú đám rối mạch mạc 22 Hình 1.7 U đám rối mạch mạc ác tính 22 Hình 1.8 U màng não thất 23 Hình 1.9 U tế bào hình khổng lồ màng não thất 23 Hình 1.10 U tế bào thần kinh trung ương 24 Hình 1.11 U màng não thất phim CLVT .28 Hình 1.12 U màng não thất phim CHT 29 Hình 1.13 U tế bào hình khổng lồ màng não thất phim CLVT 29 Hình 1.14 U tế bào hình khổng lồ màng não thất phim CHT 30 Hình 1.15 U tế bào thần kinh trung ương phim CLVT 31 Hình 1.16 U tế bào thần kinh trung ương phim CHT 31 Hình 1.17 U màng não thất phim chụp CLVT 32 Hình 1.18 U màng não thất phim CHT 32 Hình 1.19 U đám rối mạch mạc phim CLVT 34 Hình 1.20 U đám rối mạch mạc phim CHT 34 Hình 1.21 U màng não phim CLVT 35 Hình 1.22 U màng não phim CHT 35 Hình 1.23 Các đường rạch da mở sọ lấy u não thất bên 37 Hình 2.1 Xác định đường mổ hệ thống định vị thần kinh .53 Hình 2.2 Tư bệnh nhân .54 Hình 2.3 Đường rạch da mổ lấy khối u nằm ngã ba não thất 54 Hình 2.4 Đường rạch da, mở sọ 55 Hình 2.5 Mở nắp xương sọ .55 Hình 2.6 Mở màng não 56 Hình 2.7 Đường mổ qua thể chai 57 Hình 2.8 Đường mổ qua vỏ não 58 Hình 2.9 Kỹ thuật lấy u 59 Hình 2.10 Kính vi phẫu NC4 61 Hình 2.11 Máy định vị Neuronavigation 61 Hình 2.12 Dao điện đơn cực lưỡng cực Force FX 61 Hình 2.13 Dao siêu âm SONOPET 61 Hình 3.1 U màng não thất: u đặc có nang ranh giới rõ, tỉ trọng hỗn hợp, vơi hóa u, bắt thuốc cản quang, giãn não thất bên 75 Hình 3.2 U ngã ba não thất U có tín hiệu đồng nhất, bắt thuốc cản quang, nguồn mạch máu ni u 78 Hình 3.3 U não thất bên xâm lấn tổ chức não xung quanh 79 Hình 4.1 Khối u loại u màng não não thất bên 111 Hình 4.2 Khối u loại u tế bào thần kinh trung ương não thất bên 112 Hình 4.3 Khối u loại u màng não thất não thất bên 112 Hình 4.4 Khối u loại u tế bào thần kinh đệm nhánh não thất bên 113 Hình 4.5 Khối u loại u nhú đám rối mạch mạc não thất bên 113 Hình 4.6 Khối u loại u tế bào hình khổng lồ não thất bên 114 Hình 4.7 Khối u loại u màng não thất não thất bên 114 Hình 4.8 Hình chụp sau mổ lấy phần u 122 Hình 4.9 Phim CHT trước, sau mổ u tế bào thần kinh trung ương 123 Hình 4.10 Phim CHT trước, CLVT sau mổ u màng não thất 123 Hình 4.11 Phim CLVT: vơi hóa u tế bào thần kinh đệm nhánh 124 Hình 4.12 Phim CHT, CLVT trước mổ 135 Hình 4.13 Phim chụp CHT kiểm tra sau tháng, tháng, 12 tháng 135 Hình 4.14 Phim CLVT, CHT trước mổ 136 Hình 4.15 Phim CLVT sau mổ ngày 136 Hình 4.16 Phim CHT sau mổ 12 tháng 136 ... sàng chẩn đốn hình ảnh u não thất bên Đánh giá kết đi u trị vi ph u thuật u não thất bên Phân tích số y u tố liên quan đến kết ph u thuật 3 Chương TỔNG QUAN 1.1 TÌNH HÌNH NGHIÊN C U U NÃO THẤT BÊN... não, u màng não thất, u đám rối mạch mạc Nghiên c u Nguyễn Kim Chung CS đánh giá kết ph u thuật 31 bệnh nhân u não thất bên chẩn đoán đi u trị ph u thuật Khoa Ph u thuật thần kinh, Bệnh vi n Chợ... quốc tế 1.1.2 Nghiên c u nước Cho đến nay, có đề tài nghiên c u u não thất bên, đa số nghiên c u u não nói chung, số loại u thuộc não thất bên u gặp nhi u vị trí có não thất bên u màng não, u