Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị chấn thương gan tại một số bệnh viện tỉnh miền núi phía bắc

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 PHẠM TIN BIấN nghiên cứu chẩn đoán điều trị chấn th ơng gan số bệnh viện tỉnh miền nói phÝa b¾c LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2020 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 PHM TIN BIấN nghiên cứu chẩn đoán điều trị chấn th ơng gan số bệnh viƯn tØnh miỊn nói phÝa b¾c Chun ngành: Ngoại tiêu hóa Mã số: 62720125 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hướng dẫn khoa học: GS.TS TRỊNH HỒNG SƠN HÀ NỘI – 2020 LỜI CẢM ƠN Sau thời gian nỗ lực học tập nghiên cứu tơi hồn thành luận án với giúp đỡ tận tình nhiều tập thể cá nhân: Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Đảng ủy, Ban Giám đốc, Bộ mơn Phẫu thuật tiêu hóa, Phòng sau đại học Viện nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng 108, giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho tơi thời gian thực chương trình đào tạo nghiên cứu sinh Viện Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến Đảng uỷ, Ban giám đốc Bệnh viện Đa khoa tỉnh Điện Biên quan tâm giúp đỡ, động viên tạo điều kiện thuận lợi thời gian công việc cho suốt q trình học tập, nghiên cứu hồn thành luận án Với lòng kính trọng biết ơn sâu sắc, xin trân trọng gửi lời cảm ơn tới: GS.TS Trịnh Hồng Sơn người Thầy hướng dẫn khoa học dành nhiều công sức dẫn tận tình, giúp đỡ động viên tơi suốt q trình học tập, thực đề tài hồn thành luận án Tơi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới Đảng ủy, Ban Giám đốc Bệnh viện đa khoa tỉnh Lai Châu, Điện Biên, Sơn La, Hà Giang, Cao Bằng, Lào Cai, Tuyên Quang, Bắc Kạn, Lạng Sơn, Bắc Giang, Quảng Ninh tạo điều kiện giúp đỡ tơi q trình nghiên cứu thu thập số liệu để hoàn thành luận án Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu để tơi hồn thành luận án quy trình chẩn đốn điều trị chấn thương gan số Bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi phía Bắc Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới đồng nghiệp, bạn bè gia đình ln dành cho tơi động viên giúp đỡ vượt qua khó khăn thử thách năm học tập, nghiên cứu thực luận án Tác giả PHẠM TI N BI N LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan luận án cơng trình nghiên cứu riêng Các số liệu luận án hoàn toàn trung thực chưa tác giả khác cơng bố Nếu có sai trái tơi xin chịu hồn tồn trách nhiệm Tác giả PHẠM TI N BI N NHỮNG CHỮ VI T TẮT TRONG LUẬN ÁN AAST American Association for the Surgery of Trauma (Hội phẫu thuật chấn thương Hoa Kỳ) BN: Bệnh nhân BV: Bệnh viện CLVT: Cắt lớp vi tính CT: Chấn thương CTG: Chấn thương gan ĐM: Động mạch FAST: (Focused Abdominal Sonography Trauma) Siêu âm tập trung xác định dịch ổ bụng PT: Phẫu thuật TNGT: Tai nạn giao thông TM: Tĩnh mạch MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chƣơng TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu gan 1.1.1 Các phương tiện giữ gan chỗ 1.1.2 Động – tĩnh mạch gan đường mật 1.1.3 Phân chia gan 1.2 Chẩn đoán chấn thương gan 10 1.2.1 Lâm sàng 10 1.2.2 Cận lâm sàng 13 1.3 Điều trị chấn thương gan 23 1.3.1 Lịch sử 23 1.3.2 Điều trị phẫu thuật 28 1.3.3 Điều trị bảo tồn không mổ 31 1.4 Thực trạng khả chẩn đoán chấn thương gan số bệnh viện tỉnh miền núi phía Bắc 34 1.4.1 Những nét địa lý, kinh tế dân cư 34 1.4.2 Nguồn nhân lực phương tiện chẩn đoán chấn thương gan 35 1.4.3 Tình hình chẩn đốn chấn thương gan tỉnh miền núi phía Bắc 1.5 Thực trạng khả điều trị chấn thương gan số bệnh viện tỉnh miền núi phía Bắc 37 Chƣơng ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40 2.1 Đối tượng nghiên cứu 40 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn: 40 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 40 2.2 Phương pháp nghiên cứu 40 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 40 2.2.2 Cỡ mẫu cách chọn mẫu 40 2.2.3 Quy trình chẩn đốn điều trị chấn thương gan nghiên cứu 41 2.2.4 Các tiêu nghiên cứu 52 2.2.5 Thu thập xử lý số liệu 61 2.2.6 Đạo đức nghiên cứu 62 Chƣơng K T QUẢ NGHI N CỨU 63 3.1 Đặc điểm chung 63 3.2 Chẩn đoán chấn thương gan 64 3.2.1 Lâm sàng 64 3.2.2 Cận lâm sàng 70 3.2.3 Chẩn đoán tổn thương phối hợp 79 3.3 Kết điều trị 80 3.3.1 Chỉ định điều trị ban đầu 80 3.3.2 Kết điều trị bảo tồn 81 3.3.3 Kết mổ 83 3.3.4 Kết chung 85 Chƣơng BÀN LUẬN 88 4.1 Đặc điểm chung 88 4.2 Chẩn đoán chấn thương gan 88 4.2.1 Lâm sàng 88 4.2.2 Cận lâm sàng 95 4.2.3 Chẩn đoán tổn thương phối hợp 108 4.3 Kết điều trị 109 4.3.1 Chỉ định điều trị ban đầu 109 4.3.2 Kết điều trị bảo tồn không mổ 111 4.3.3 Kết mổ 115 4.3.4 Kết chung 122 K T LUẬN 131 KI N NGHỊ 133 CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Phân độ chấn thương gan theo AAST - 1994 19 Bảng 1.2 Phân độ chấn thương gan theo WSES 21 Bảng 1.3 Năng lực xử lý chấn thương gan 12 BV đa khoa tỉnh biên giới miền núi phía Bắc 38 Bảng 2.1 Mức độ máu lâm sàng 43 Bảng 2.2 Đánh giá mức độ máu xét nghiệm công thức máu 54 Bảng 2.3 Đánh giá lượng dịch ổ bụng 55 Bảng 2.4 Phân độ vỡ gan mổ theo Moore 58 Bảng 3.1 Tuổi 63 Bảng 3.2 Thời gian từ BN bị chấn thương đến vào viện 65 Bảng 3.3 Thời gian từ BN vào viện đến phẫu thuật 66 Bảng 3.4 Tình trạng huyết động vào viện 66 Bảng 3.5 Tri giác 67 Bảng 3.6 Da, niêm mạc 68 Bảng 3.7 Khám thực thể 68 Bảng 3.8 Chọc dò ổ bụng 69 Bảng 3.9 Đánh giá mức độ máu theo xét nghiệm công thức máu 70 Bảng 3.10 Liên quan xét nghiệm men gan mức độ CTG 71 Bảng 3.11 Mức độ dịch ổ bụng qua siêu âm 72 Bảng 3.12 Phát tổn thương gan qua siêu âm 73 Bảng 3.13 Độ xác siêu âm phát tổn thương gan so với phẫu thuật 74 Bảng 3.14 Bệnh nhân chụp CLVT vào viện 74 Bảng 3.15 Mức độ dịch ổ bụng qua CLVT ổ bụng 75 Bảng 3.16 Phát tổn thương gan qua CLVT ổ bụng 76 Bảng 3.17 Độ xác CLVT so với phẫu thuật 77 Bảng 3.18 Phân độ vỡ gan qua CLVT theo AAST 1994 78 Bảng 3.19 Phát tổn thương phối hợp qua CLVT 78 Bảng 3.20 Chẩn đoán tổn thương phối hợp 79 Bảng 3.21 Lý mổ cấp cứu từ đầu 80 Bảng 3.22 Lý điều trị bảo tồn thất bại phải chuyển mổ 81 Bảng 3.23 Liên quan tình trạng huyết động với kết điều trị bảo tồn 82 Bảng 3.24 Liên quan chụp CLVT ổ bụng với kết điều trị bảo tồn 82 Bảng 3.25 Đường mổ 83 Bảng 3.26 Phân độ vỡ gan mổ theo Moore 84 Bảng 3.27 Lượng máu ổ bụng 84 Bảng 3.28 Phương pháp xử lý tổn thương gan 85 Bảng 3.29 Biến chứng liên quan đến phẫu thuật chấn thương gan 85 Bảng 3.30 Biến chứng không liên quan đến chấn thương gan 86 Bảng 3.31 Thời gian nằm viện 86 Bảng 3.32 Đánh giá kết điều trị bảo tồn không mổ 87 Bảng 3.33 Đánh giá kết điều trị phẫu thuật 87 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Giới tính 64 Biểu đồ 3.2 Nguyên nhân chấn thương 64 Biểu đồ 3.3 Bệnh nhân siêu âm ổ bụng vào viện 71 Biểu đồ 3.4 Chỉ định điều trị ban đầu 80 Biểu đồ 3.5 Kết điều trị bảo tồn 81 5ă Di sn trỏi 6ă ng Mercedes 7ă ng Kehr 8ă M ngc phi hp 9ă Ni soi bng chn oỏn E3.2 Phõn v gan m 1ă I 2ă II 3ă III 4ă IV 5ă V 6ă VI E3.3 Lng mỏu mt bng ~ ml E3.4 Tính chất máu, dịch: 1ă Mỏu khụng ụng ă Mỏu cc ă Mỏu khụng ụng ln mỏu cc ă Mỏu ln dch tiờu húa ă Dch mt E3.5 Tn thng gan 1ă Khụng phỏt hin tn thng ă T mỏu di bao gan 3ă ng dp nhu mụ 4ă ng v gan E3.6 Trng thỏi: 1ă ó cm mỏu 2ă Chy r 3ă Chy t 4ă Chy mt E.3.7 Vị trí gan tổn thương (cụ thể): ……………………………………………… E3.8 Phng phỏp x lý tn thng gan: ă Khụng x trớ gỡ ă t in cm mỏu ¨ Khâu gan đơn ¨ Khâu gan có ming m ă Chốn gc cm mỏu ă Ct gan theo tn thng ă Ct gan theo gii phu ă X trớ khỏc (ghi c th): E3.9 Tổn thương khác ổ bụng Túi mt ă Khụng ă Cú C th: Điều trị: Ty 0ă Khụng 1ă Cú C th: Điều trị: Lỏch 0ă Khụng 1ă Cú C th: Điều trị: Thn 0ă Khụng 1ă Có Cụ thể: Điều trị: D dy ă Khụng ¨ Có Cụ thể: Điều trị: Tỏ trng 0ă Khụng 1ă Có Cụ thể: Điều trị: i trng 0ă Khụng 1ă Cú Cụ thể: Điều trị: Bng quang 0ă Khụng 1ă Cú C thể: Điều trị: C honh 0ă Khụng 1ă Cú C th: Điều trị: 10 Tn thng khỏc 0ă Khụng 1ă Cú C thể: Điều trị: E3.10 Tai bin 0ă Khụng 1ă Cú C th: Xử trí: F KT QU CHUNG F1 T vong 0ă Khụng 1ă Có Nguyên nhân tử vong (nếu có): F2 Biến chứng F2.1 Liờn quan n iu tr bo tn 0ă Khụng 1ă Cú C th: Điều trị: F2.2 Liên quan đến phẫu thuật chn thng gan 0ă Khụng 1ă Cú C th: Điều trị: F2.3 Khụng liờn quan n chn thng gan 0ă Khụng 1ă Có Cụ thể: Điều trị: F3 Thời gian nằm viện: ngày F4 ỏnh giỏ kt qu chung ă Tt ¨ Trung bình ¨ Kém Người thu thập số liệu ... thƣơng gan số Bệnh viện tỉnh miền núi phía Bắc với mục tiêu: Nghiên cứu chẩn đoán chấn thương gan số Bệnh viện tỉnh miền núi phía Bắc Đánh giá kết sớm điều trị chấn thương gan số Bệnh viện tỉnh miền. .. chẩn đốn chấn thương gan tỉnh miền núi phía Bắc 1.5 Thực trạng khả điều trị chấn thương gan số bệnh viện tỉnh miền núi phía Bắc 37 Chƣơng ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ... điều trị chấn thương gan, từ góp phần thống phác đồ chung phù hợp với điều kiện thực tế bệnh viện tỉnh miền núi điều trị chấn thương gan, tiến hành thực đề tài Nghiên cứu chẩn đoán điều trị chấn