Trĩ là những cấu trúc bình thường ở ống hậu môn. Bệnh trĩ là tập hợp những bệnh lý có liên quan đến biến đổi cấu trúc của mạng mạch trĩ và các tổ chức tiếp xúc với mạng mạch này 26,70,77,89,104,120.Là một trong những bệnh thường gặp ở vùng hậu môn trực tràng. Trên thế giới, theo J.E Goligher (1984) hơn 50% số người ở độ tuổi trên 50 mắc bệnh trĩ 89, nghiên cứu của S. Riss (2012) công bố tỷ lệ mắc bệnh trĩ chiếm 39% 114. Ở Việt Nam, theo thống kê tại phòng khám hậu môn trực tràng của khoa phẫu thuật tiêu hoá Bệnh viện Việt Đức (tháng 61993 31996), bệnh trĩ chiếm 45% tổng số bệnh nhân đến khám 68. Bệnh trĩ tuy không đe doạ đến sự sống còn, nhưng gây khó chịu, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Chẩn đoán và phân độ bệnh trĩ tương đối đơn giản dựa vào thăm trực tràng và soi trực tràng ống cứng. Mục tiêu chính của điều trị bệnh trĩ là giảm thiểu các triệu chứng gây khó chịu và cải thiện chất lượng sống cho người bệnh. Điều trị bệnh trĩ trên thế giới cũng như ở Việt Nam có rất nhiều phương pháp: điều chỉnh chế độ ăn uống, chế độ làm việc, vệ sinh tại chỗ, dùng thuốc đông tây y toàn thân hoặc tại chỗ, các thủ thuật điều trị trĩ (tiêm xơ, thắt vòng...) cho đến các phương pháp phẫu thuật kinh điển (Milligan Morgan, Whitehead...) hay hiện đại (Longo, THD…). Các phương pháp cắt trĩ kể trên đã được thực hiện nhiều thập kỷ nay nếu chỉ định đúng và thực hiện đúng kỹ thuật nói chung cho kết quả tốt. Tại Việt Nam đã có nhiều công trình nghiên cứu về bệnh trĩ và các phương pháp phẫu thuật trĩ. Nhưng chủ yếu tập trung tại các trung tâm, thành phố lớn như bệnh viện Việt Đức, bệnh viện Trung ương quân đội 108 20, chỉ có một số báo cáo ngắn thực hiện tại một số bệnh viện đa khoa tỉnh 16, 51, 65. Điều này cho thấy rằng, bệnh trĩ là một vấn đề sức khỏe nhưng chưa được sự quan tâm đúng mức ở nhiều địa phương trong cả nước.Miền núi phía Bắc nước ta là một địa bàn chiến lược quan trọng về kinh tế, chính trị và quốc phòng, là khu vực sinh sống chủ yếu của đồng bào dân tộc ít người trong cộng đồng dân tộc Việt Nam. Hàng năm tỷ lệ bệnh nhân bị bệnh trĩ đi khám và điều trị khá cao (nghiên cứu của Nguyễn Mạnh Nhâm trên 2651 người dân tại 5 tỉnh miền Bắc trong vòng 3 tháng phát hiện được 1446 trường hợp bị trĩ, chiếm tỷ lệ 55% 40 ). Tuy nhiên chỉ có một vài báo cáo về kết quả điều trị tại số ít BVĐK tỉnh miền núi như Hòa Bình 58, Lai Châu 51, Sơn La 55.... Các báo cáo này chưa có sự thống nhất về chẩn đoán, soi đại trực tràng, xét nghiệm giải phẫu bệnh…, để tháo gỡ những tồn tại đó, năm 2009 đề tài độc lập cấp nhà nước mã số ĐTĐL.2009G49 ra đời, đề tài đã xây dựng được 12 quy trình chẩn đoán và điều trị một số bệnh ngoại khoa đường tiêu hóa (trong đó có bệnh trĩ) cho các tỉnh biên giới và miền núi phía Bắc 57. Các tỉnh miền núi phía Bắc, theo phân tuyến chuyên môn kỹ thuật của Bộ Y tế hầu hết BVĐK tỉnh thuộc bệnh viện tuyến II 9, nhưng thực trạng các bác sỹ ở đây tiếp cận và sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh ra sao đồng thời ứng dụng quy trình phẫu thuật đó như thế nào để thực hiện công tác chăm sóc sức khỏe nhân dân ? nhằm tìm hiểu công tác chẩn đoán và điều trị phẫu thuật bệnh trĩ tại các BVĐK tỉnh miền núi phía Bắc, cung cấp thông tin, cơ sở khoa học và ứng dụng can thiệp chẩn đoán và điều trị phẫu thuật hiệu quả, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật bệnh trĩ tại một số bệnh viện tỉnh miền núi phía Bắc”. Với các mục tiêu: 1. Mô tả thực trạng chẩn đoán và phẫu thuật bệnh trĩ tại một số bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi phía Bắc. 2. Ứng dụng quy trình chẩn đoán và phẫu thuật bệnh trĩ tại một số bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi phía Bắc.Chương 1TỔNG QUAN TÀI LIỆU1.1. Giải phẫu, sinh lý ống hậu môn liên quan đến bệnh trĩ1.1.1. Giải phẫu ống hậu mônỐng hậu môn (OHM) hay còn gọi là đoạn trực tràng tầng sinh môn là phần trực tràng đi ngang qua phần sau của tầng sinh môn. OHM hợp với phần thấp của trực tràng (bóng trực tràng) một góc 900 1000 chạy xuống dưới ra sau và đổ ra da qua lỗ hậu môn ở tam giác đáy chậu sau. OHM dài 3 4 cm, đường kính khoảng 3 cm, đóng mở chủ động 26,39, 41, 83. 1.1.1.1. Ống hậu mônThuật ngữ OHM (anal canal) được biết đến từ năm 1888 theo mô tả của Symington 83. Lòng OHM được phủ bởi lớp biểu mô với cấu trúc thay đổi dần từ trong ra ngoài, thực chất đây là sự chuyển tiếp giữa niêm mạc trực tràng và da quanh lỗ hậu môn, bắt đầu bằng lớp tế bào trụ đơn giống biểu mô tuyến của trực tràng chuyển dần qua biểu mô vuông tầng, lát tầng và kết thúc là biểu mô giả da ở đoạn cuối cùng của OHM. Bên cạnh sự chuyển tiếp cấu trúc là sự thay đổi về chức năng sinh lý quan trọng trong lòng OHM 39, 83, 89, 92. Đường lược: là mốc quan trọng trong phẫu thuật hậu môn trực tràng, cách rìa hậu môn da khoảng 1,5 2 cm, đường lược được tạo nên bởi sự tiếp nối các van hậu môn, xen giữa là các cột trực tràng vì vậy nhìn đường lược có hình răng cưa. Thuật ngữ “dentate line” theo Fenger được đề cập nhiều trong y văn và được tổ chức y tế thế giới (WHO) chấp nhận 83. Các van hậu môn là những nếp niêm mạc nối liền hai chân cột trực tràng liền nhau, góp phần thực hiện chức năng đóng kín hậu môn. Phía dưới mỗi van này là các hốc hậu môn, nơi các tuyến hậu môn giải phóng chất tiết. Một số nhánh của ống tuyến hậu môn có thể đâm xuyên qua cơ thắt trong ở nhiều mức độ khác nhau. Các ống tuyến này tạo thành đường thâm nhập quan trọng của các viêm nhiễm từ lòng OHM tới các cơ thắt hậu môn, giai đoạn chủ yếu trong việc hình thành các áp xe và rò hậu môn 48. Đường lược chia OHM làm hai phần trên van và dưới van mà sự khác biệt mô học là rõ rệt.Phần trên van là biểu mô trụ đơn, giống biểu mô của trực tràng, niêm mạc lỏng lẻo có màu đỏ thẫm. Lớp dưới niêm mạc có đám rối tĩnh mạch trĩ trong, gồm ba bó ở vị trí 3h, 8h và 11h khi đám rối này bị giãn sẽ tạo ra trĩ nội, lúc đầu búi trĩ còn nhỏ, nằm trên đường lược. Về sau to dần ra mô nâng đỡ và dây chằng Parks chùng ra, trĩ sa xuống hình thành trĩ ngoại. Đây là đoạn trực tràng nhận các nhánh thần kinh tự động, cảm giác không rõ, các phẫu thuật trĩ tác động trên vùng này sẽ ít đau hơn 50, 60, 75, 100.Phần dưới van là biểu mô không sừng hoá, không có tuyến bã và nang lông gọi là niêm mạc Herman, ở dưới có đám rối tĩnh mạch trĩ ngoại. Phần dưới van lại chia làm hai vùng: vùng lược và vùng da. Vùng lược (vùng Pecten): nằm giữa rãnh liên cơ thắt và đường lược, cao khoảng 10 mm niêm mạc nhẵn, mỏng, màu sáng xanh phớt đặc biệt rất ít di động do cố định bởi dây treo niêm mạc trực tràng (dây chằng Parks) 45,63,83. Lord (1969) cho rằng các mô sợi ở lớp dưới niêm mạc vùng pecten là nguyên nhân chính gây bệnh trĩ 91. Vùng da: ở phần trên da nhẵn bóng không có tuyến và lông, phía dưới là phần da có tuyến và lông tiếp nối với da tầng sinh môn. Ranh giới giữa hai vùng là đường trắng Hilton (1887) hay còn gọi là rãnh liên cơ thắt có màu xanh lam 41,63,83. Niêm mạc Herman có cấu trúc 3 6 lớp tế bào, rất giàu các đầu mút thần kinh là các thụ thể cảm giác tự do (Meissner, Golgi, Paccini, Krauss) rất nhạy cảm với các tác nhân đau, nóng, lạnh, áp lực và nhận biết tính chất phân (rắn, lỏng, khí). Do vậy vùng niêm mạc này rất quan trọng trong việc duy trì chức năng sinh lý của OHM. Điều đó càng khẳng định ý nghĩa của việc bảo tồn, tránh lấy bỏ toàn bộ vùng niêm mạc này trong các kỹ thuật mổ trĩ 63, 83. Thomson (1975) khi nghiên cứu lớp niêm mạc lót của OHM đã chứng minh rằng lớp lót này không phải có bề dày đồng đều mà có những cột dày (trùng với vị trí các búi trĩ chính), mà tác giả gọi là các đệm hậu môn (anal cushions), lớp đệm này được tạo bởi các mạch máu giãn, nối thông nhau trong một mạng các sợi cơ, sợi chun của lớp dưới niêm mạc, giúp cho cơ tròn bịt chặt hậu môn 77,83,103,120,124.Một số tác giả trong đó có Arnaud 74 phân chia các PT điều trị bệnh trĩ ra làm hai loại dựa trên mốc giải phẫu là đường lược, đó là các PT trĩ tầng thấp và các PT trĩ tầng cao. Các PT trĩ tầng thấp còn được gọi là PT trĩ thường qui, đến nay vẫn còn được sử dụng rộng rãi (PT Milligan Morgan, PT Ferguson,…) can thiệp trực tiếp vào các búi trĩ bao gồm cả vùng da nhẵn OHM, do đó vấn đề thời sự vẫn là đau sau PT, dễ chảy máu, hẹp HM…. Đã có nhiều nghiên cứu và nhiều cải biên đề xuất nhằm làm giảm đau sau PT nhưng vẫn chưa thỏa đáng, cho đến khi các phương pháp PT trĩ trên đường lược ra đời, điển hình là PT Longo, phẫu PT Longo cải tiến, PT THD 14, 61, 72, 97, 119. Sự hiện diện của tế bào biểu mô OHM trong khoanh niêm mạc trực tràng chứng tỏ có tác động đến vùng nhạy cảm trên đường lược, đồng thời được xem như yếu tố phản ánh vị trí đường khâu nối của PT Longo 67.Đường lược cũng là ranh giới của trĩ nội và trĩ ngoại. Trĩ nội: phát sinh ở khoang dưới niêm mạc, trên đường lược. Khi trĩ nội tiến triển cùng với sức ép của phân trong quá trình đại tiện làm cho toàn bộ niêm mạc OHM bị sa xuống, hiện tượng sa này là một trong các nguyên nhân quan trọng làm xuất hiện các triệu chứng của bệnh trĩ như: chảy máu, sa búi trĩ và đau 77,89,90,103,116.Phân độ trĩ nội được chia theo mức độ tổn thương về lâm sàng và giải phẫu, theo Goligher trĩ nội được chia thành 4 độ 39, 89, 92.. Độ 1: trĩ cương tụ, có thể có hiện tượng chảy máu (chỉ to lên trong lòng ống hậu môn).. Độ 2: sa trĩ khi rặn, tự co lên sau khi đi ngoài.. Độ 3: sa trĩ khi rặn, phải dùng tay đẩy lên.. Độ 4: trĩ sa thường xuyên, kể cả trường hợp sa trĩ tắc mạch.Trĩ ngoại: nằm ở khoang cạnh hậu môn, dưới da, dưới đường lược, được tạo nên bởi đám rối trĩ ngoại (mạch trực tràng dưới). Khi phần dưới của niêm mạc và lớp dưới niêm mạc hậu môn sa xuống có thể gây ngứa và tiết dịch ướt gây khó chịu cho người bệnh 89,90,103,116. Trĩ hỗn hợp: trĩ nội và trĩ ngoại lúc đầu còn phân cách với nhau bởi rãnh liên trĩ vùng lược, do niêm mạc dính chặt với mặt trong cơ thắt trong bởi dây chằng Parks. Khi dây chằng Parks bị thoái hoá, nhẽo ra không đủ sức phân cách trĩ nội và trĩ ngoại, những búi trĩ này hợp lại với nhau tạo thành trĩ hỗn hợp 90,103,116.
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Trĩ cấu trúc bình thường ống hậu môn Bệnh trĩ tập hợp bệnh lý có liên quan đến biến đổi cấu trúc mạng mạch trĩ tổ chức tiếp xúc với mạng mạch [26],[70],[77],[89],[104],[120] Là bệnh thường gặp vùng hậu môn trực tràng Trên giới, theo J.E Goligher (1984) 50% số người độ tuổi 50 mắc bệnh trĩ [89], nghiên cứu S Riss (2012) công bố tỷ lệ mắc bệnh trĩ chiếm 39% [114] Ở Việt Nam, theo thống kê phòng khám hậu môn trực tràng khoa phẫu thuật tiêu hoá Bệnh viện Việt Đức (tháng 6/19933/1996), bệnh trĩ chiếm 45% tổng số bệnh nhân đến khám [68] Bệnh trĩ không đe doạ đến sống còn, gây khó chịu, ảnh hưởng đến chất lượng sống bệnh nhân Chẩn đoán phân độ bệnh trĩ tương đối đơn giản dựa vào thăm trực tràng soi trực tràng ống cứng Mục tiêu điều trị bệnh trĩ giảm thiểu triệu chứng gây khó chịu cải thiện chất lượng sống cho người bệnh Điều trị bệnh trĩ giới Việt Nam có nhiều phương pháp: điều chỉnh chế độ ăn uống, chế độ làm việc, vệ sinh chỗ, dùng thuốc đông tây y toàn thân chỗ, thủ thuật điều trị trĩ (tiêm xơ, thắt vòng ) phương pháp phẫu thuật kinh điển (Milligan- Morgan, Whitehead ) hay đại (Longo, THD…) Các phương pháp cắt trĩ kể thực nhiều thập kỷ định thực kỹ thuật nói chung cho kết tốt Tại Việt Nam có nhiều công trình nghiên cứu bệnh trĩ phương pháp phẫu thuật trĩ Nhưng chủ yếu tập trung trung tâm, thành phố lớn bệnh viện Việt Đức, bệnh viện Trung ương quân đội 108 [20], có số báo cáo ngắn thực số bệnh viện đa khoa tỉnh [16], [51], [65] Điều cho thấy rằng, bệnh trĩ vấn đề sức khỏe chưa quan tâm mức nhiều địa phương nước Miền núi phía Bắc nước ta địa bàn chiến lược quan trọng kinh tế, trị quốc phòng, khu vực sinh sống chủ yếu đồng bào dân tộc người cộng đồng dân tộc Việt Nam Hàng năm tỷ lệ bệnh nhân bị bệnh trĩ khám điều trị cao (nghiên cứu Nguyễn Mạnh Nhâm 2651 người dân tỉnh miền Bắc vòng tháng phát 1446 trường hợp bị trĩ, chiếm tỷ lệ 55% [40] ) Tuy nhiên có vài báo cáo kết điều trị số BVĐK tỉnh miền núi Hòa Bình [ 58], Lai Châu [51], Sơn La [55] Các báo cáo chưa có thống chẩn đoán, soi đại trực tràng, xét nghiệm giải phẫu bệnh…, để tháo gỡ tồn đó, năm 2009 đề tài độc lập cấp nhà nước mã số ĐTĐL.2009G/49 đời, đề tài xây dựng 12 quy trình chẩn đoán điều trị số bệnh ngoại khoa đường tiêu hóa (trong có bệnh trĩ) cho tỉnh biên giới miền núi phía Bắc [57] Các tỉnh miền núi phía Bắc, theo phân tuyến chuyên môn kỹ thuật Bộ Y tế hầu hết BVĐK tỉnh thuộc bệnh viện tuyến II [9], thực trạng bác sỹ tiếp cận sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh đồng thời ứng dụng quy trình phẫu thuật để thực công tác chăm sóc sức khỏe nhân dân ? nhằm tìm hiểu công tác chẩn đoán điều trị phẫu thuật bệnh trĩ BVĐK tỉnh miền núi phía Bắc, cung cấp thông tin, sở khoa học ứng dụng can thiệp chẩn đoán điều trị phẫu thuật hiệu quả, thực đề tài: “Nghiên cứu chẩn đoán điều trị phẫu thuật bệnh trĩ số bệnh viện tỉnh miền núi phía Bắc” Với mục tiêu: Mô tả thực trạng chẩn đoán phẫu thuật bệnh trĩ số bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi phía Bắc Ứng dụng quy trình chẩn đoán phẫu thuật bệnh trĩ số bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi phía Bắc Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu, sinh lý ống hậu môn liên quan đến bệnh trĩ 1.1.1 Giải phẫu ống hậu môn Ống hậu môn (OHM) hay gọi đoạn trực tràng tầng sinh môn phần trực tràng ngang qua phần sau tầng sinh môn OHM hợp với phần thấp trực tràng (bóng trực tràng) góc 90 0- 1000 chạy xuống sau đổ da qua lỗ hậu môn tam giác đáy chậu sau OHM dài 3- cm, đường kính khoảng cm, đóng mở chủ động [26],[39], [41], [83] 1.1.1.1 Ống hậu môn Thuật ngữ OHM (anal canal) biết đến từ năm 1888 theo mô tả Symington [83] Lòng OHM phủ lớp biểu mô với cấu trúc thay đổi dần từ ngoài, thực chất chuyển tiếp niêm mạc trực tràng da quanh lỗ hậu môn, bắt đầu lớp tế bào trụ đơn giống biểu mô tuyến trực tràng chuyển dần qua biểu mô vuông tầng, lát tầng kết thúc biểu mô giả da đoạn cuối OHM Bên cạnh chuyển tiếp cấu trúc thay đổi chức sinh lý quan trọng lòng OHM [39], [83], [89], [92] - Đường lược: mốc quan trọng phẫu thuật hậu môn- trực tràng, cách rìa hậu môn da khoảng 1,5- cm, đường lược tạo nên tiếp nối van hậu môn, xen cột trực tràng nhìn đường lược có hình cưa Thuật ngữ “dentate line” theo Fenger đề cập nhiều y văn tổ chức y tế giới (WHO) chấp nhận [83] Các van hậu môn nếp niêm mạc nối liền hai chân cột trực tràng liền nhau, góp phần thực chức đóng kín hậu môn Phía van hốc hậu môn, nơi tuyến hậu môn giải phóng chất tiết Một số nhánh ống tuyến hậu môn đâm xuyên qua thắt nhiều mức độ khác Các ống tuyến tạo thành đường thâm nhập quan trọng viêm nhiễm từ lòng OHM tới thắt hậu môn, giai đoạn chủ yếu việc hình thành áp xe rò hậu môn [48] Đường lược chia OHM làm hai phần van van mà khác biệt mô học rõ rệt Phần van biểu mô trụ đơn, giống biểu mô trực tràng, niêm mạc lỏng lẻo có màu đỏ thẫm Lớp niêm mạc có đám rối tĩnh mạch trĩ trong, gồm ba bó vị trí 3h, 8h 11h đám rối bị giãn tạo trĩ nội, lúc đầu búi trĩ nhỏ, nằm đường lược Về sau to dần mô nâng đỡ dây chằng Parks chùng ra, trĩ sa xuống hình thành trĩ ngoại Đây đoạn trực tràng nhận nhánh thần kinh tự động, cảm giác không rõ, phẫu thuật trĩ tác động vùng đau [50], [60], [75], [100] Phần van biểu mô không sừng hoá, tuyến bã nang lông gọi niêm mạc Herman, có đám rối tĩnh mạch trĩ ngoại Phần van lại chia làm hai vùng: vùng lược vùng da - Vùng lược (vùng Pecten): nằm rãnh liên thắt đường lược, cao khoảng 10 mm niêm mạc nhẵn, mỏng, màu sáng xanh phớt đặc biệt di động cố định dây treo niêm mạc trực tràng (dây chằng Parks) [45], [63],[83] Lord (1969) cho mô sợi lớp niêm mạc vùng pecten nguyên nhân gây bệnh trĩ [91] - Vùng da: phần da nhẵn bóng tuyến lông, phía phần da có tuyến lông tiếp nối với da tầng sinh môn Ranh giới hai vùng đường trắng Hilton (1887) hay gọi rãnh liên thắt có màu xanh lam [41],[63],[83] Niêm mạc Herman có cấu trúc 3- lớp tế bào, giàu đầu mút thần kinh thụ thể cảm giác tự (Meissner, Golgi, Paccini, Krauss) nhạy cảm với tác nhân đau, nóng, lạnh, áp lực nhận biết tính chất phân (rắn, lỏng, khí) Do vùng niêm mạc quan trọng việc trì chức sinh lý OHM Điều khẳng định ý nghĩa việc bảo tồn, tránh lấy bỏ toàn vùng niêm mạc kỹ thuật mổ trĩ [63], [83] Thomson (1975) nghiên cứu lớp niêm mạc lót OHM chứng minh lớp lót có bề dày đồng mà có cột dày (trùng với vị trí búi trĩ chính), mà tác giả gọi đệm hậu môn (anal cushions), lớp đệm tạo mạch máu giãn, nối thông mạng sợi cơ, sợi chun lớp niêm mạc, giúp cho tròn bịt chặt hậu môn [77],[83],[103],[120],[124] Một số tác giả có Arnaud [74] phân chia PT điều trị bệnh trĩ làm hai loại dựa mốc giải phẫu đường lược, PT trĩ tầng thấp PT trĩ tầng cao Các PT trĩ tầng thấp gọi PT trĩ thường qui, đến sử dụng rộng rãi (PT Milligan Morgan, PT Ferguson,…) can thiệp trực tiếp vào búi trĩ bao gồm vùng da nhẵn OHM, vấn đề thời đau sau PT, dễ chảy máu, hẹp HM… Đã có nhiều nghiên cứu nhiều cải biên đề xuất nhằm làm giảm đau sau PT chưa thỏa đáng, phương pháp PT trĩ đường lược đời, điển hình PT Longo, phẫu PT Longo cải tiến, PT THD [14], [61], [72], [97], [119] Sự diện tế bào biểu mô OHM khoanh niêm mạc trực tràng chứng tỏ có tác động đến vùng nhạy cảm đường lược, đồng thời xem yếu tố phản ánh vị trí đường khâu nối PT Longo [67] Đường lược ranh giới trĩ nội trĩ ngoại Trĩ nội: phát sinh khoang niêm mạc, đường lược Khi trĩ nội tiến triển với sức ép phân trình đại tiện làm cho toàn niêm mạc OHM bị sa xuống, tượng sa nguyên nhân quan trọng làm xuất triệu chứng bệnh trĩ như: chảy máu, sa búi trĩ đau [77],[89], [90],[103],[116] Phân độ trĩ nội chia theo mức độ tổn thương lâm sàng giải phẫu, theo Goligher trĩ nội chia thành độ [39], [89], [92] Độ 1: trĩ cương tụ, có tượng chảy máu (chỉ to lên lòng ống hậu môn) Độ 2: sa trĩ rặn, tự co lên sau Độ 3: sa trĩ rặn, phải dùng tay đẩy lên Độ 4: trĩ sa thường xuyên, kể trường hợp sa trĩ tắc mạch Trĩ ngoại: nằm khoang cạnh hậu môn, da, đường lược, tạo nên đám rối trĩ ngoại (mạch trực tràng dưới) Khi phần niêm mạc lớp niêm mạc hậu môn sa xuống gây ngứa tiết dịch ướt gây khó chịu cho người bệnh [89],[90],[103],[116] Trĩ hỗn hợp: trĩ nội trĩ ngoại lúc đầu phân cách với rãnh liên trĩ vùng lược, niêm mạc dính chặt với mặt thắt dây chằng Parks Khi dây chằng Parks bị thoái hoá, nhẽo không đủ sức phân cách trĩ nội trĩ ngoại, búi trĩ hợp lại với tạo thành trĩ hỗn hợp [90],[103],[116] Hình 1.1 Thiết đồ đứng ngang qua hậu môn trực tràng (Nguồn: Nguyễn Đình Hối (2002), Hậu môn trực tràng học, Nxb Y học, Tp Hồ Chí Minh, tr 5) 1.1.1.2 Mạch máu hậu môn – trực tràng Các đệm hậu môn (anal cushions) cấp máu từ nhánh tận động mạch trĩ (động mạch trực tràng trên) phần động mạch trĩ Những nhánh động mạch nối với nối với động mạch trĩ Các tĩnh mạch trĩ trên, giữa, nhận máu từ mô ống hậu môn tương ứng với động mạch trĩ [77] Hình 1.2 Các động mạch trực tràng ống hậu môn (Nguồn: Nguyễn Đình Hối (2002), Hậu môn trực tràng học, Nxb Y học, Tp Hồ Chí Minh, tr 15) Cấu trúc mạch máu mô niêm mạc da OHM gọi thể hang trực tràng, tổ chức khả co giãn chun lại tạo độ tinh tế khả tự chủ hậu môn Giả thuyết có sở số BN sau PT trĩ rối loạn tự chủ hậu môn, bị cắt thể hang [41],[89] Theo Nguyễn Đình Hối, Durett cho thấy có thông thương động – tĩnh mạch lớp niêm mạc OHM máu trĩ máu động mạch nên tác giả đưa lý thuyết thông động tĩnh mạch góp phần gây bệnh trĩ [26] Nhận xét lâm sàng máu chảy bệnh trĩ có màu đỏ tươi với hàm lượng oxy cao [26] 10 Hình 1.3 Các tĩnh mạch trực tràng ống hậu môn (Nguồn: Nguyễn Đình Hối (2002), Hậu môn trực tràng học, Nxb Y học, Tp Hồ Chí Minh, tr 16 Shanmugam thấy với đường khâu vòng đường lược 3-4 cm PT Longo đảm bảo triệt nguồn máu tới mô trĩ đồng thời kéo búi trĩ sa vào OHM [118] 1.1.1.3 Thần kinh Hậu môn trực tràng chi phối thần kinh sống thần kinh thực vật Hoạt động tiết phân thực tự chủ thông qua chi phối hai hệ thần kinh [39] - Thần kinh sống: có dây thần kinh hậu môn, tách từ dây III dây IV Dây vận động thắt hậu môn cảm giác vùng quanh lỗ hậu môn, PT làm tổn thương dây gây nên tự chủ đại tiện - Thần kinh thực vật: + Các sợi tận dây thần kinh X qua đám rối mạc treo tràng dưới, qua dây trước dây hạ vị xuống Các nhánh vận động huy việc tiết dịch trực tràng 77 Corman M.L (1984), “Hemorrhoids” Colon and Rectal Surgery, pp 42- 71 78 Corman M.L., Gravie J.F., Hager T., Loudon M.A., Mascagni D., Nostrom P.O., Seow- Choen F., Abcarian F., Marcello P., Weiss E and Logo (2003), “Stapled haemorrhoidopexy: a consensus position paper by an international working party- indications, contra- indications and technique’’ Colorectal Disease, (5), pp 304- 310 79 Cosenza U.M., Conte S., Mari F.S., Nigri G., Milillo A., Gasparrini M., Pancaldi A., Brescia A (2013) “Stapled anopexy as a day surgery procedure: Our experience over 400 cases” The Surgeon II S10- S13 80 Chik B., Wai Lun Law, Hok Kwok Choi (2006), “Urinary Retention After Haemorrhoidectomy: Impact of Stapled Haemorrhoidectomy” Asian Journal of Surgery (29),4, pp 233-237 81 Dean C.S.Koh, Denis M.O.Cheong, Kutt Sing Wong (2005), “Stapled Haemorrhoidectomy: Bothersome Staple Line Bleeding” Asian Journal of Surgery, (28) 3, pp 193- 197 82 Faucheron J.L., Voirin D., Abba J (2012), “Rectal perforation with life-threatening peritonitis following stapled haemorrhoidopexy” British Journal of Surgery, (99), pp 746-753 83 Fenger C (1988), “Histology of the anal Canal” The American Journal of Surgical Pathology 12(1), pp 41-55 84 Fleming M.P.P, Mortensen N.J.McC (2008), “The patient with rectal bleeding” The foundation years (7), pp 275- 278 85 Gardner E., Gray DJ., O’Rahilly R.(1960) “Rectum and Anal Canal” Anatomy a Regional Study of Human Structure W.B Saunders Company, Philadelphia, London, pp 610- 616 86 Garza M.D., Counihan T.M (2013) Complications of hemorrhoid surgery Seminars in Colon and Rectal Surgery, (24), pp 96-102 87 Garg P.K., Kumar G., Jain B.K., Mohanty D (2013) Quality of Life after Stapled Hemorrhoidopexy : A prospective Observational Study Biomed Research International Volume 2013, Article ID 903271, pages 88 George B.D., Shetty D., Lindsey I., Mortensen N.J.Mc., Warren B.F (2001), “Histopathology of stapled haemorrhoidectomy specimens: a cautionary note” Colorectal Disease, (4), pp 473-476 89 Goligher J.E (1984), “Hemorrhoids or Piles’’ Surgery of the anus, rectum and colon, 5th Edi, Balliere tindall, London, 89, 346 90 Halverson A (2007), "Hemorrhoids", Clin Colon Rectal Surg, 20, pp 77–85 91 Haqqani M.T., Hancock B.D (1978), “Internal sphincter and haemorrhoids: a pathological study” Journal of Clinical Pathology, (31), pp 268- 270 92 Hardy A., Chan CLH., Cohen CRG (2005), “The surgical management of haemorroids- A review” Dig Surg, (22), pp 26- 33 93 Hong Y.K., Choi Y.J., Kang J.G (2013), “Correlation of Histopathology with Anorectal Manometry following Stapled Hemorrhoidopexy” Ann Coloproctol, 29 (5), pp 198- 204 94 Jong Sun Kim, Yogesh K., Vashist, Sabrina Thieltges, Oliver Zehler, Karim A., Gawad, Emre F., Yekebas, Yakob R., Izbicki, Asad Kutup (2013) “Stapled Hemorrhoidopexy vs Milligan Morgan Hemorroidectomy in Circumferntial Third- Degree Hemorrhoids: Long- Term Results of a Randomized Controlled Trial”, J Gastrointest Surg (17), pp 1292-1298 95 José R Cintron, Herand Abcarian (2006) “Benign anorectal: Hemorrhoids” The ASCRS Textbook of Colon and Rectal Surgery , pp 156-177 96 Jose Marcio Neves Jorge, Angelita Habr- Gama (2006) “Anatomy and Embryology of the Colon, Rectum, and Anus” The ASCRS Textbook of Colon and Rectal Surgery, pp 1-22 97 Jai Bikhchandani, Agarwal P.N., Ravi Kant, Malik V.K (2005), “Randomized controlled trial to compare the early and mid- term results of stapled versus open hemorroidectomy” The American Journal of Surgery (189), pp 56- 60 98 Kashani S.M.T., Mehrvarz S., Naeini S.M.M (2012), “Milligan Morgan hemorrhoidectomy vs Stapled hemorrhodopexy” Trauma Mon.16(4), pp 175-177 99 Kanellos I., Blouhos K., Demetriades H., Pramateftakis M.G., Betsis D (2004), “Pneumomediastinum after dilatation of anal stricture following stapled hemorrhoidopexy” Tech Coloproctol (8), pp 185- 187 100 Kanellos I., Zacharakis E., Kanellos D., Pramateftakis M.G., Tsachalis T., Betsis D (2006) “Long-term results after stapled haemorrhoidopexy for third-degree haemorrhoids” Tech Coloproctol (10), pp 47–49 101 Koning M.V., Loffeld R.J.L.F (2010), “A survey of abnormalities in the colon and rectum in patients with haemorrhoids” BMC Gastroenterology, (10), pp.74 102 Lohsiriwat V., Vongjirad A., Lohsiriwat D (2009), “Value of routine histopathologic examination of three common surgical specimens: appendix, gallbladder and hemorrhoid” World J Surg (33), pp 21892193 103 Lohsiriwat V (2012) “Hemorrhoids: From basic pathophysiology to clinical management” World J Gastroenterol,18(17), pp 2009- 2017 104 Lunniss P.J., Mann C.V (2004) “Classification of internal haemorrhoids: a discussion paper” Colorectal Disease, (6), pp 226232 105 Ming Lu, Guang Ying Shi, Guo Qiang Wang, Yan Wu, Yang Liu, Hao Wen (2013), “Milligan Morgan hemorrhoidectomy with anal cushion suspension and partial internal sphincter resection for circumferential mixed hemorrhoids”, World Journal of Gastroenterology, 19 (30), pp 5011-5015 106 Milone M., Maietta P., Leongito M., Pesce G., Salvatore G., Milone F (2012), “Ferguson hemorrhoidectomy: is still the gold standard treatment ?”, Updates Surg, (64), pp 191- 194 107 Nicholas M.Green (1985), “Distribution of Local Anesthetic Solutions within the Subarachniod Space”, Anesth Analg, (64), pp 715-730 108 Ohana G., Myslovaty B., Ariche A., Dreznik Z (2007) “Mid-term Result of Stapled Hemorrhoidopexy for Third and Fourth degree Hemorrhoids-Correlation with the Histological Features of the Resected Tissue ” World J Surg (31), pp 1336- 1342 109 Palimento D., Picchio M., Attanasio U., Lombardi A., Bambini C., Renda A (2003), “Stapled and Open Hemorrhoidectomy: Randomized controlled trial of early results” World J Surg (27), pp 203-207 110 Pares D (2010), “Adequate management of postoperative pain in surgery for hemorrhoidal disease” Cir Esp, 88(5), pp 283–284 111 Parks AG., Swash M., Urich H (1977), “Sphincter denervation in anorectal incontinence and rectal prolapse” Gut, (18), pp 656-665 112 Parks AG., Teramoto T., Swash M.(1981), “Hypertrophy of the external anal sphincter in haemorrhoids: a histometric study” Gut,(22), pp 45-48 113 Pigot F., Juguet F., Bouchard D., Castinel A., Vove J.P (2011) “Prospective survey of secondary bleeding following anorectal surgery in a consecutive series of 1,269 patients” Clinics and Research in Hepathology and Gastroenterology (35), pp 41- 47 114 Riss S., Weiser F.A., Schwameis K., Riss T., Mittlbock M., Steiner G., Stift A (2012), “The prevalence of hemorrhoids in adults” Int J Colorectal Dis (27), pp 215-220 115 Sammarco G., Ferrari F., Carpino A., Russo E., Vescio G., Ammendola M., Sacco R (2013) “PPH vs Milligan Morgan: early and late complications in the treatment of haemorrhoidal disease with circumferential prolapse” Ann Ital Chir, pp 1-6 116 Sanchez C., Bertram T Chinn (2011), “Hemorrhoids” Clin Colon Rectal Surg (24), pp 5-13 117 Santos GA., Coutinho CP., Meyer MMMMDE, Sampaio DV., Cruz GMG.(2013).“Surgical complications in 2,840 cases of hemorrhoidectomy by Milligan-Morgan, Ferguson and combined techniques” J Coloproctol; 32(3), pp 271-290 118 Shanmugam V., Watson AJM., Chapman AD., Binnie NR., Loudon MA (2004), “Pathological audit of stapled haemorrhoidopexy” Colorectal Disease, (7), pp 172-175 119 Singer M., Abcarian H (2004),“Stapled Hemorrhoidopexy: The Arg ument for Usage” Clinics in Colon and Rectal Surgery,17 (2), pp 131-142 120 Thomson WHF (1975) “The Nature and Cause of Haemorrhoids’’ Proc.roy.Soc.Med, pp 574-575 121 Towliat Kashani SM., Mehrvarz M., Mousavi Naeini SS., Erfanian R (2012) Milligan- Morgan Hemorrhoidectomy vs Stapled Hemorrhoidopexy Trauma Mon,16(4), pp 175-177 122 Toyonaga T., Matsushima M., Sogawa N., Jang S.F, Matsumura N, Shimojima Y, Tanaka Y, Suzuki K, Matsuda J, Tanaka M (2006), “Posoperative urinary retention after surgery for benign anorectal disease: potential risk factors and strategy for prevention” Int J colorectal Dis., pp 676-682 123 Trompetto M., Clerico G et al (2015), “ Evaluation and management of hemorrhoids: Italian society of colorectal surgery (SICCR) consensus statement”, Tech Coloproctol, (19), pp 567- 575 124 Williams J.A (1982), “The nature of piles” British Medical Journal., pp 1064-1065 125 WHO (2009), World Health Statistics 2009, World Health Organization (WHO Press) 126 Young Ki Hong, Yoon Jung Choi, Jung Gu Kang (2013), “Correlation of Histopathology With Anorectal Manonetry Following Stapled Hemorrhoidopexy” Ann Coloproctol, 29(5), pp 198-204 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 NGUYỄN HOÀNG DIỆU NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TRĨ TẠI MỘT SỐ BỆNH VIỆN TỈNH MIỀN NÚI PHÍA BẮC LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2015 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU .4 1.1 Giải phẫu, sinh lý ống hậu môn liên quan đến bệnh trĩ .4 1.1.1 Giải phẫu ống hậu môn 1.1.2 Sinh lý ống hậu môn 11 1.2 Nghiên cứu thực trạng chẩn đoán điều trị phẫu thuật bệnh trĩ giới Việt Nam 13 1.2.2 Nghiên cứu giới .13 1.2.2 Nghiên cứu Việt Nam .19 1.2.2 Nghiên cứu tỉnh miền núi phía Bắc 22 1.3 Nghiên cứu giới Việt Nam quy trình chẩn đoán điều trị phẫu thuật bệnh trĩ 26 1.3.1 Nghiên cứu giới 26 1.3.2 Nghiên cứu Việt Nam 28 Chương 53 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 53 3.1 Thực trạng chẩn đoán, điều trị phẫu thuật bệnh trĩ 12 bệnh viện tỉnh miền núi biên giới phía Bắc giai đoạn tháng 01/2009 đến tháng 06/2009 53 3.1.1 Thực trạng người để chẩn đoán điều trị phẫu thuật bệnh trĩ BVĐK tỉnh biên giới miền núi phía Bắc (tại thời điểm tháng năm 2009).53 Nhận xét: 56 Trong số 12 BVĐK tỉnh, có BS khoa Ngoại BVĐK tỉnh Sơn La có báo cáo khoa học Hội nghị Toàn quốc 56 3.1.2 Thực trạng phương tiện, trang thiết bị để chẩn đoán điều trị phẫu thuật bệnh trĩ BVĐK tỉnh biên giới miền núi phía Bắc (tại thời điểm tháng năm 2009) .60 + = có thực hiện; = không thực 64 3.1.3 Thực trạng lực chẩn đoán điều trị phẫu thuật bệnh trĩ BVĐK tỉnh biên giới miền núi phía Bắc giai đoạn tháng đầu năm 2009 65 3.2 Ứng dụng quy trình chẩn đoán điều trị phẫu thuật bệnh trĩ số BVĐK tỉnh miền núi biên giới phía Bắc .71 BÀN LUẬN94 4.1 Thực trạng chẩn đoán điều trị phẫu thuật bệnh trĩ số bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi phía Bắc 94 4.2 Kết ứng dụng quy trình chẩn đoán điều trị PT bệnh trĩ số bệnh viện tỉnh biên giới miền núi phía Bắc 108 KIẾN NGHỊ 135 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC VIẾT TẮT BN Bệnh nhân BVĐK Bệnh viện đa khoa BS Bác sĩ GMHS Gây mê hồi sức GPB Giải phẫu bệnh PT Phẫu thuật OHM Ống hậu môn DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Số lượng trình độ nhân lực khoa Ngoại 53 Bảng 3.2 Nơi đào tạo nguồn nhân lực khoa Ngoại 54 Bảng 3.3 Tỷ lệ BS thực kỹ thuật mổ .55 Bảng 3.4 Số lượng bác sĩ có công trình nghiên cứu, báo cáo khoa học đăng báo (tỷ lệ BS có công trình nghiên cứu, báo cáo) 56 Bảng 3.5 Số lượng trình độ nhân lực khoa nội soi tiêu hóa 57 Bảng 3.6 Số lượng trình độ nhân lực khoa GMHS 58 Bảng 3.7 Nhân lực khoa giải phẫu bệnh (số lượng, trình độ nơi đào tạo bác sĩ khoa GPB) 59 Bảng 3.8 Thực trạng thiết bị nội soi tiêu hóa 12 BVĐK tỉnh biên giới miền núi phía Bắc .60 Bảng 3.9 Trang thiết bị nội soi tiêu hóa kèm theo .61 Bảng 3.10 Thực trạng trang thiết bị gây mê hồi sức 12 BVĐK tỉnh biên giới miền núi phía Bắc 61 Bảng 3.11 Hành phận giải phẫu bệnh 62 Bảng 3.12 Trang thiết bị khoa giải phẫu bệnh 12 BVĐK tỉnh .63 Bảng 3.13 Những kỹ thuật GPB thực 12 BVĐK tỉnh 64 Bảng 3.14 Các phương pháp thăm khám 65 Bảng 3.15 Triệu chứng lâm sàng bệnh trĩ (n= 96) .65 Bảng 3.16 Tính chất chảy máu bệnh trĩ 65 Bảng 3.17 Soi đại tràng nhóm đối tượng nghiên cứu .66 Bảng 3.18 Phân độ trĩ nội .66 Bảng 3.19 Phân độ trĩ nội (theo hệ thống phân loại Goligher) .67 Bảng 3.20 Phân loại trĩ 67 Bảng 3.21 Tính chất mổ (cấp cứu, phiên) 68 Bảng 3.22 Các phương pháp vô cảm 68 Bảng 3.23 Các phương pháp phẫu thuật bệnh trĩ .68 Bảng 3.24 Kết điều trị bệnh trĩ (n=96) 69 Bảng 3.25 Thời gian nằm viện .69 Bảng 3.26 Giải phẫu bệnh phân nhóm theo tỉnh 70 Bảng 3.27 Giải phẫu bệnh phân nhóm theo phương pháp phẫu thuật 71 Bảng 3.28 Số BN phẫu thuật bệnh trĩ BVĐK tỉnh (n= 522) 71 Bảng 3.29 Đặc điểm dân tộc đối tượng nghiên cứu (n= 522) 72 Bảng 3.30 Thời gian bị bệnh đối tượng nghiên cứu (n= 522) .72 Bảng 3.31 Tiền sử điều trị bệnh trĩ đối tượng nghiên cứu 73 Bảng 3.32 Mức độ chảy máu đối tượng nghiên cứu .73 Bảng 3.33 Tính chất chảy máu 74 Bảng 3.34 Mức độ sa trĩ .74 Bảng 3.35 Mức độ đau hậu môn 74 Bảng 3.36 Khám hậu môn trực tràng 75 Bảng 3.37 Tổn thương phối hợp phát khám hậu môn 75 Bảng 3.38 Tình trạng niêm mạc trực tràng mô tả khám hậu môn76 Bảng 3.39 Tình trạng thắt hậu môn mô tả khám hậu môn .77 Bảng 3.40 Phân độ trĩ nội .77 Bảng 3.41 Phân loại trĩ 78 Bảng 3.42 Nhóm máu đối tượng nghiên cứu 78 Bảng 3.43 Mức độ thiếu máu .79 Bảng 3.44 Soi đại trực tràng trước mổ 79 Bảng 3.45 Điều trị nội khoa trước mổ 80 Bảng 3.46 Chuẩn bị đại tràng trước mổ 80 Bảng 3.47 Chỉ định phẫu thuật 80 Bảng 3.48 Số phẫu thuật triển khai 13 tỉnh .81 Bảng 3.49 Các yếu tố liên quan trước PT Milligan Morgan Longo .81 Bảng 3.50 Phương pháp vô cảm 82 Bảng 3.51 Khó khăn, thuận lợi ứng dụng phẫu thuật Longo .83 Bảng 3.52 Xử trí bổ xung phẫu thuật Longo 83 Bảng 3.53 Mức độ đau phẫu thuật Milligan Morgan Longo 83 Bảng 3.54 Thời gian sử dụng thuốc giảm đau sau phẫu thuật 84 Bảng 3.55 Biến chứng chảy máu sau phẫu thuật 84 Bảng 3.56 Xử trí biến chứng chảy máu sau phẫu thuật 85 Bảng 3.57 Thời gian hậu phẫu .85 Bảng 3.58 Thời gian hậu phẫu trung bình phương pháp Milligan Morgan Longo (ngày) 86 Bảng 3.59 Giải phẫu bệnh phân nhóm theo tỉnh 87 Bảng 3.60 Giải phẫu bệnh phân nhóm theo phương pháp phẫu thuật 89 Bảng 3.61 Kết GPB sau phẫu thuật Longo theo quy trình 89 Bảng 3.62 Nhận xét đại thể vòng cắt phẫu thuật Longo theo chiều ngang trung bình 90 Bảng 3.63 Nhận xét đại thể chiều dài vòng cắt 90 Đại thể vòng cắt theo chiều dài 7- 12 cm chiếm tỷ lệ cao 96,2% 90 Bảng 3.64 Độ sâu vòng cắt theo quy trình 91 Bảng 3.65 Thời gian khám lại bệnh nhân .91 Bảng 3.66 Nhận định bệnh nhân kết điều trị phẫu thuật Longo 92 Bảng 3.67 Nhận định bệnh nhân kết điều trị phẫu thuật Milligan Morgan .92 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Giải phẫu bệnh sau phẫu thuật bệnh trĩ 70 Biểu đồ 3.2 Bí tiểu sau phẫu thuật bệnh trĩ 84 Biểu đồ 3.3 Giải phẫu bệnh sau phẫu thuật bệnh trĩ 87 Biểu đồ 3.4 Biểu mô phía phía vòng cắt 91 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN Nguyễn Hoàng Diệu, Trịnh Hồng Sơn (2014) “Phẫu thuật Longo điều trị bệnh trĩ số bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi phía Bắc” Tạp chí Y Dược lâm sàng 108 (6), tr 56- 61 Nguyễn Hoàng Diệu, Trịnh Hồng Sơn, Phạm Tiến Biên, Đỗ Văn Giang, Trần Mậu Việt, Nguyễn Hưng Đạo, Nguyễn Văn Lượng, Nguyễn Đăng Duy, Vũ Đức Mạnh, Đinh Ngọc Dũng, Trương Việt Anh, Vàng A Sàng, Lò Văn Nhay, Nguyễn Văn Đồng, Phạm Văn Cường (2015), “Biến chứng chảy máu phải mổ lại sau phẫu thuật Longo số bệnh viện tỉnh miền núi phía Bắc”, Tạp chí Y học thực hành (951), tr 9-11 Nguyễn Hoàng Diệu, Trịnh Hồng Sơn, Phạm Tiến Biên, Đỗ Văn Giang, Trần Mậu Việt, Nguyễn Hưng Đạo, Nguyễn Văn Lượng, Nguyễn Đăng Duy, Vũ Đức Mạnh, Đinh Ngọc Dũng, Trương Việt Anh, Vàng A Sàng, Lò Văn Nhay, Nguyễn Văn Đồng, Phạm Văn Cường (2015), “Điều trị phẫu thuật bệnh trĩ cho người dân tộc thiểu số số bệnh viện tỉnh biên giới miền núi phía Bắc” Tạp chí Y học thực hành (951), tr 12- 15 Nguyễn Hoàng Diệu, Trịnh Hồng Sơn, Phạm Kim Bình, Phạm Tiến Biên, Đỗ Văn Giang, Trần Mậu Việt, Nguyễn Hưng Đạo, Nguyễn Văn Lượng, Nguyễn Đăng Duy, Vũ Đức Mạnh, Đinh Ngọc Dũng, Trương Việt Anh, Vàng A Sàng, Lò Văn Nhay, Nguyễn Văn Đồng, Phạm Văn Đễ, Nguyễn Thu Hà, Trần Văn Thịnh, Hà Thị Thương, Nguyễn Thị Nguyên, Nguyễn Văn Tùng, Nguyễn Thanh Bình, Ngô Thị Hòa, Trương Quang Ngọc, Hoàng Tân Ất, Chu Văn Hải, Đặng Thị Mỹ Ngọc, Đỗ Dương Quân (2015) “Giải phẫu bệnh sau phẫu thuật Longo điều trị bệnh trĩ số bệnh viện tỉnh miền núi phía Bắc” Tạp chí Y học thực hành (951), tr 16- 18 Nguyễn Hoàng Diệu, Trịnh Hồng Sơn, Phạm Tiến Biên, Đỗ Văn Giang, Trần Mậu Việt, Nguyễn Hưng Đạo, Nguyễn Văn Lượng, Nguyễn Đăng Duy, Vũ Đức Mạnh, Đinh Ngọc Dũng, Trương Việt Anh, Vàng A Sàng, Lò Văn Nhay, Nguyễn Văn Đồng, Phạm Văn Cường (2015) “Chẩn đoán, điều trị phẫu thuật bệnh trĩ số bệnh viện tỉnh miền núi phía Bắc giai đoạn 2010- 2013” Tạp chí Y học thực hành (951), tr 24- 27
