tóm tắt luận an nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật túi phình động mạch não vỡ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÕNG HỌC VIỆN QUÂN Y VŨ MINH HẢI NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT TÖI PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO VỠ Chuyên ngành : Ngoại Thần kinh và Sọ não Mã số : 62.72.01.27 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC HÀ NỘI – 2014 CÔNG TRÌNH ĐƢỢC HOÀN THÀNH TẠI HỌC VIỆN QUÂN Y Người hướng dẫn khoa học: GS. DƢƠNG CHẠM UYÊN PGS.TS NGUYỄN THẾ HÀO Phản biện1: PGS.TS. PHẠM HÕA BÌNH Phản biện 2: PGS.TS. BÙI VĂN LỆNH Phản biện 3: PGS.TS. NGUYỄN HÙNG MINH Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm Luận án cấp Trường họp tại Học viện Quân y. Vào hồi , ngày tháng năm Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Quốc gia - Thư viện Học viện Quân Y 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Phình động mạch não là hiện tượng giãn, lồi hoặc tạo thành túi ở thành động mạch mà nguyên nhân là do bẩm sinh, bệnh lý hoặc vết thương ở thành động mạch. Vỡ túi phình động mạch não chiếm 1,5-8%. 90% túi phình động mạch não thường được phát hiện khi có biến chứng vỡ gây xuất huyết dưới màng nhện. Tỉ lệ vỡ túi phình động mạch não hàng năm trung bình từ 10 đến 15 trường hợp/100.000 dân. Vỡ túi phình động mạch não với bệnh cảnh lâm sàng rất nặng nề, diễn biến của bệnh rất phức tạp với nhiều biến chứng, tỉ lệ tử vong cũng như di chứng rất cao. 60% bệnh nhân xuất huyết dưới nhện do vỡ phình mạch tử vong trong 1 tháng đầu tiên nếu không được điều trị. 10% tử vong ngay khi khởi phát bệnh. Nguy cơ chảy máu tái phát trong vòng 6 tháng là 50-60%, và sau đó 3% chảy máu tái phát hàng năm. Tỷ lệ tử vong sau chảy máu tái phát là 70%. Ở Việt Nam việc chẩn đoán và điều trị kịp thời phình động mạch não vỡ vẫn còn nhiều bất cập. Do đó, cần có chiến lược hợp lý, sự phối hợp điều trị chặt chẽ giữa các chuyên khoa, trong đó phẫu thuật có vai trò quan trọng điều trị các biến chứng và loại bỏ túi phình. Mục đích của luận án: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cắt lớp vi tính và chụp mạch số hóa xóa nền túi phình động mạch não vỡ. 2. Đánh giá kết quả điều trị vi phẫu thuật túi phình động mạch não vỡ. 2 Ý nghĩa thực tiễn và đóng góp mới của luận án Luận án được thực hiện tại Bệnh viện Việt Đức - Trung tâm Phẫu thuật Thần kinh lớn ở Việt Nam nghiên cứu về chẩn đoán và điều trị vi phẫu thuật kẹp clip cổ túi phình động mạch não vỡ. Luận án cho biết: Lâm sàng: Tuổi trung bình: 51,5±11,1tuổi; khởi phát bệnh đột ngột (88%) với triệu chứng đau đầu dữ dội (90,5%), buồn nôn/nôn chiếm (79,4%), hội chứng màng não (75,4%), rối loạn tri giác (67,5%), tăng huyết áp (50%), dấu hiệu thần kinh khu trú (31,8%). Hình ảnh học: Chụp mạch cắt lớp vi tính 64 dãy có giá trị chẩn đoán xác định và tiên lượng cũng như định hướng điều trị các phình động mạch não. Khả năng phát hiện chính xác vị trí túi phình động mạch não vỡ đối chiếu với phẫu thuật là 92,9%. Kết quả điều trị: Vị trí túi phình ở hệ động mạch cảnh trong chiếm 92,9%, chỉ có 7,1% túi phình nằm ở hệ động mạch sống nền; kẹp cổ túi phình bằng clip Yasargil là phương pháp hiệu quả để loại bỏ túi phình khỏi vòng tuần hoàn, tỷ lệ thành công 98,4%, chỉ có 1,6% bọc túi phình; kết quả theo dõi sau mổ với thời gian trung bình 14,1±7,3 tháng cho thấy kết quả tốt 85,3%, trung bình 2,5% và xấu 11,2% trong đó tử vong chiếm 10,3%. CẤU TRÖC CỦA LUẬN ÁN Luận án được trình bày trên 125 trang, không kể phụ lục và được chia ra: đặt vấn đề 2 trang, tổng quan tài liệu 32 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 20 trang, kết quả nghiên cứu 31 trang, bàn luận 37 trang, kết luận 2 trang, kiến nghị 1 trang. Luận án gồm 42 hình ảnh, 41 bảng, 16 biểu đồ. Phần phụ lục gồm mẫu bệnh án nghiên cứu, các công trình liên quan đến luận án đã được công bố, 131 tài liệu tham khảo (có 22 tiếng Việt, 109 tiếng Anh), danh sách 126 bệnh nhân. 3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. GIẢI PHẪU MẠCH CẤP MÁU CHO NÃO Cấp máu động mạch (ĐM) cho não bao gồm: hệ ĐM cảnh trong và hệ ĐM sống nền, nối với nhau ở nền sọ tạo thành vòng ĐMN. 1.1.1. Hệ động mạch cảnh trong Gồm hai ĐM cảnh trong phải và trái cấp máu chính cho hai bán cầu đại não nối với nhau qua ĐM thông trước. ĐM cảnh trong có các nhánh bên: ĐM mắt, ĐM thông sau, ĐM mạch mạc trước, hai nhánh tận là: ĐM não giữa, ĐM não trước. 1.1.2. Hệ động mạch đốt sống thân nền Hệ ĐM đốt sống gồm hai ĐM đốt sống phải và trái nối với nhau tạo nên ĐM thân nền. ĐM thân nền chạy dọc phía trước thân não rồi tận cùng bởi hai nhánh là ĐMN sau. Các nhánh tận và nhánh bên chính của ĐM đốt sống thân nền: ĐM tiểu não sau dưới, ĐMN sau. 1.2. ĐẶC ĐIỂM BỆNH LÝ TÖI PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO 1.2.1. Nguyên nhân bệnh sinh: Bẩm sinh và mắc phải 1.2.2. Cơ chế hình thành túi phình động mạch não: Hai yếu tố chính là tính yếu của thành mạch và tác động của luồng máu não. 1.2.3. Phân bố vị trí túi phình động mạch não: Hệ ĐM cảnh trong chiếm đa số: 85 - 90%. 5-15% thuộc hệ ĐM đốt sống thân nền. 1.2.4. Sinh lý bệnh vỡ túi phình động mạch não: Gồm những rối loạn trong sọ và những rối loạn toàn thân. 1.2.5. Giải phẫu bệnh túi phình động mạch não: Thành túi phình chỉ có lớp màng xơ mỏng và lớp nội mạc nên dễ vỡ. 4 1.3. CHẨN ĐOÁN VỠ TÖI PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO 1.3.1. Chẩn đoán lâm sàng Bệnh cảnh lâm sàng vỡ túi phình ĐMN điển hình thường xảy ra ở bệnh nhân từ 40-60 tuổi, đau đầu đột ngột dữ dội, có hội chứng màng não, rối loạn tri giác, dấu hiệu thần kinh khu trú. 1.3.2. Chẩn đoán hình ảnh Chụp CLVT không thuốc cản quang có thể chẩn đoán xác định CMDMN sớm, khi thấy máu ở dưới màng nhện, bể đáy nền sọ, khe liên bán cầu, các khe cuốn não. Dựa vào sự phân bố đặc trưng của máu trên chụp CLVT có thể chẩn đoán nguyên nhân của CMDMN là do vỡ túi phình và vị trí vỡ túi phình. Khi không thấy chảy máu trên CLVT, chẩn đoán dựa vào chọc dò DNT có nước máu không đông. Chụp mạch CLVT 64 dãy là phương pháp ít xâm lấn cho phép chẩn đoán nhanh túi phình ĐMN vỡ với độ chính xác cao và cho biết vị trí, kích thước, hướng liên quan mạch máu lân cận. Khi chụp mạch CLVT 64 dãy không xác định rõ túi phình thì chỉ định chụp ĐMN số hóa xóa nền (DSA). 1.4. ĐIỀU TRỊ TÖI PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO VỠ Việc điều trị đòi hỏi sự phối hợp chặt chẽ của nhiều chuyên khoa: Hồi sức cấp cứu, Nội thần kinh, chẩn đoán hình ảnh và PTTK, trong đó phẫu thuật nhằm điều trị khối máu tụ, giãn não thất, loại bỏ túi phình và góp phần điều trị co thắt mạch máu não (nếu mổ sớm). Điều trị can thiệp nội mạch là phương pháp bổ sung cần thiết cho phẫu thuật, tuy nhiên mới áp dụng tại Việt Nam từ 2001 còn chưa phù hợp với điều kiện kinh tế của người dân. Phẫu thuật kẹp cổ túi phình bằng clip dưới kính vi phẫu là phương pháp hiệu quả nếu đạt được 2 tiêu chí: loại bỏ hoàn toàn túi phình và không làm hẹp hoặc tắc ĐM mang túi phình. 5 CHƢƠNG 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU Nghiên cứu mô tả tiến cứu 126 bệnh nhân vỡ túi phình ĐMN (117 bệnh nhân túi phình ĐMN vỡ thuộc hệ động mạch cảnh trong và 9 bệnh nhân thuộc hệ động mạch sống nền) được mổ vi phẫu tại khoa Phẫu thuật Thần kinh bệnh viện Việt Đức từ 3/2010 đến 3/2012. Theo dõi, đánh giá kết quả điều trị đến tháng 9 năm 2012. * Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân Bệnh nhân được chẩn đoán lâm sàng, chụp CLVT 64 dãy và/hoặc chụp mạch số hóa xóa nền (DSA). BN và gia đình đồng ý mổ. Trong mổ thấy túi phình vỡ. * Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân được chẩn đoán xác định túi phình ĐMN vỡ nhưng bản thân và gia đình không đồng ý mổ; BN được chẩn đoán túi phình ĐMN chưa vỡ; BN được chẩn đoán túi phình ĐMN vỡ được điều trị can thiệp nội mạch. 2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu mô tả lâm sàng, tiến cứu, không đối chứng 2.2.2. Chọn mẫu và cỡ mẫu * Chọn mẫu: Chọn mẫu không xác suất, sử dụng phương pháp chọn mẫu thuận tiện. Chọn tất cả các BN được chẩn đoán túi phình ĐMN vỡ và được điều trị vi phẫu thuật; từ thời điểm nghiên cứu cho đến khi đủ cỡ mẫu. * Cỡ mẫu: Sử dụng công thức tính cỡ mẫu. 6 2 2 2/1 )1( d pp Zn     Trong đó: Z 2 (1-α/2) = 1,96 hệ số tin cậy (tra theo bảng), p là số bệnh nhân sống, E là sai số khi ước lượng tỉ lệ sống (= 0,05). Thay vào công thức trên lấy n = 126. 2.2.3. Nội dung nghiên cứu 2.2.3.1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng + Tuổi, giới, tiền sử bệnh, thời gian đến viện. + Các triệu chứng lâm sàng khi khởi phát bệnh: đau đầu dữ dội, đột ngột, buồn nôn/nôn, mất tri giác tạm thời, liệt ½ gnười, co giật, động kinh, hôn mê sau đột quỵ. + Hoặc các hội chứng lâm sàng khi vào viện: hội chứng màng não, rối loạn tri giác theo thang điểm Glasgow, dấu hiệu thần kinh khu trú và dấu hiệu sinh tồn (mạch, HA, nhiệt độ, thở). 2.2.3.2. Nghiên cứu hình ảnh học * Chụp CLVT không có thuốc cản quang: Đánh giá độ chính xác trong phát hiện CMDMN theo thời gian, trong chẩn đoán nguyên nhân chảy máu do phình ĐMN não vỡ. Xác định tỷ lệ và hình thức chảy máu do vỡ túi phình ĐMN trên chụp CLVT không có thuốc cản quang: CMDMN, khối máu tụ trong não, máu tụ dưới màng cứng, máu tụ trong não thất, giãn não thất, phù não. * Chụp mạch CLVT 64 dãy: Xác định tỷ lệ phát hiện phình mạch não vỡ và vị trí vỡ túi phình ĐMN trên hình ảnh chụp mạch CLVT 64 dãy đối chiếu khi mổ. Nghiên cứu đặc điểm vỡ túi phình qua hình ảnh trực tiếp (vị trí, 7 hình dạng, kích thước); gián tiếp (co thắt mạch máu, di lệch mạch máu) và tỷ lệ xác định được vỡ túi phình trên CLVT 64 dãy. * Chụp mạch não số hóa xóa nền (DSA): Xác định độ chính xác trong chẩn đoán túi phình ĐMN não vỡ và vị trí vỡ túi phình đối chiếu khi mổ. Nghiên cứu đặc điểm co thắt mạch não trên phim chụp DSA (theo George). * So sánh giá trị chẩn đoán chụp mạch CLVT 64 dãy với DSA: Khả năng phát hiện túi phình theo kích thước, vị trí (mức độ phù hợp), tình trạng co thắt mạch. 2.2.3.3. Nghiên cứu điều trị vi phẫu thuật * Chỉ định mổ: Căn cứ vào tuổi, thể trạng bệnh nhân, đặc điểm giải phẫu túi phình, diễn biến của bệnh và khả năng của phẫu thuật viên. * Thời điểm mổ: Mổ sớm trong vòng 3 ngày đầu sau vỡ túi phình, mổ muộn sau 10 ngày, liên quan tới tuổi, thể trạng bệnh nhân, thời gian đến viện, đặc điểm túi phình. * Đánh giá trong mổ + Xác định vị trí vỡ phình mạch trong hệ ĐMN + Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả mổ: phù não, máu tụ trong não, vòm túi mỏng, co thắt mạch, Canxi hóa cổ túi, mạch bên xuyên, vỡ túi phình trong mổ (khi bóc tách, khi kẹp cổ túi phình), vị trí túi phình khó. + Tỷ lệ tai biến trong mổ. * Biến chứng sau mổ: do diễn biến của bệnh, do phẫu thuật. * Kết quả điều trị vi phẫu thuật + Đánh giá kết quả gần: dựa vào tình trạng lâm sàng ngay sau mổ (một đến hai tuần). 8 + Đánh giá kết quả xa: dựa vào tình trạng BN được theo dõi tối thiểu trên 6 tháng sau mổ theo thang điểm GOS (Glasgow outcome scale). + Tử vong: sau mổ hoặc nặng xin về. * Đánh giá trên phim chụp DSA kiểm tra sau mổ: Hết hoàn toàn túi phình, còn túi phình, còn thừa cổ, hẹp động mạch mang túi phình (so sánh với phim trước mổ). * Xác định mối liên quan giữa kết quả điều trị vi phẫu với các yếu tố sau Tuổi, phân độ lâm sàng trước mổ theo Hunt-Hess, dấu hiệu thần kinh khu trú, rối loạn tri giác theo thang điểm Glasgow, mức độ XHDMN theo phân độ Fisher, máu tụ não thất, máu tụ trong não, phù não, chảy máu tái phát, vỡ túi phình trong phẫu thuật, tình trạng co thắt mạch. 2.3. CÁC PHƢƠNG PHÁP KHẮC KHỤC SAI SỐ + Bệnh án mẫu được thử nghiệm trước khi tiến hành lấy số liệu. Số liệu nhập 2 lần trên máy tính, so sánh giữa 2 lần nhập để loại trừ sai số do nhập phiếu. + Nghiên cứu sinh trực tiếp theo dõi tham gia điều trị người bệnh. + Các bệnh nhân trong diện nghiên cứu được tư vấn để tạo được sự hợp tác tốt trong quá trình thực hiện. 2.4. XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU Xử lý số liệu bằng phương pháp thống kê y học với phần mềm STATA 10.0. Đánh giá các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả mổ, chúng tôi dùng phương pháp hồi quy đa biến trong phân tích nguy cơ. 2.5. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU Nghiên cứu đảm bảo quyền "tự nguyện tham gia" của đối tượng nghiên cứu. BN hoặc người nhà có quyền lựa chọn hay từ chối tham gia [...]... chẩn đoán 2 Phẫu thuật điều trị túi phình động mạch não vỡ là một phương pháp hiệu quả, an toàn cần được áp dụng rộng rãi ở các trung tâm có đủ điều kiện cơ sở vật chất và phẫu thuật viên được đào tạo chuyên khoa DANH MỤC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN 1 Vũ Minh Hải, Nguyễn Thế Hào (2013), "Đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị phẫu thuật túi phình động mạch não vỡ" , Tạp chí... phình có mạch bên, cổ rộng, không cổ, túi phình có tình trạng xơ vữa và canxi hóa ở cổ túi) Chúng tôi có 18 BN (một túi phình có nhiều đặc điểm khó) kích thước túi phình từ 1125mm (14,6%), 3 túi phình khổng lồ, 4 túi phình ĐM mắt, 3 túi phình ĐM cảnh đoạn Siphon, 11 túi phình cổ rộng, 9 túi phình ở hệ ĐM sống nền, 6 túi phình có mạch bên xuyên Vỡ túi phình trong phẫu thuật có 16 BN (12,7%), là một biến... nào vỡ túi phình trong mổ và tổn thương dây thần kinh sọ sau mổ trong số BN này * Phương pháp phẫu thuật: vi phẫu thuật kẹp cổ túi phình là phương pháp hiệu quả và an toàn để loại bỏ túi phình Nghiên cứu của chúng tôi lựa chọn trước tiên là điều trị phẫu thuật Tỷ lệ thành công về mặt kỹ thuật kẹp được cổ túi phình 124/126 BN (98,4%), chỉ có 2 trường hợp áp dụng phương pháp bọc túi phình là 2 túi phình. .. 77,1% và 71,2% Nhưng ở nhóm làm tắc túi phình bằng coil có 9,6% phải phẫu thuật lại, còn nhóm vi phẫu kẹp clip cổ túi phình không có trường hợp nào Một số tác giả cho biết đặt coil nội mạch ở những túi phình ĐMN vỡ có nguy cơ tràn dịch não thất 21,2% cao hơn so với vi phẫu kẹp clip cổ túi phình 14,6% Tác giả khuyên nên kết hợp vi phẫu thuật và can thiệp nội mạch để tăng hiệu quả điều trị vỡ túi phình. .. tỷ lệ phình ĐMN có dạng túi chiếm 96,4%, phình hình thoi chiếm tỷ lệ thấp 3,6% * Về số lượng phình động mạch não: Trong số 112 BN chụp mạch CLVT 64 dãy chúng tôi xác định được 123 túi phình Trong đó có 112 túi phình vỡ, không có BN nào có 2 túi phình vỡ Tỉ lệ BN có 1 túi phình chiếm 90,2%, có 2 túi phình có 9,8% 4.2.3 Chụp động mạch não số hóa xóa nền (DSA): Độ chính xác của chụp DSA trong chẩn đoán. .. điểm giải phẫu túi phình khó, kết hợp có nhánh bên xuyên Sim J H cho biết 90,2% mổ vi phẫu kẹp clip được cổ túi phình, còn lại che phủ và bao bọc 8,1%, khâu phình mạch 0,9%, khâu phình mạch và can thiệp nội mạch 1% 20 Schebesch K.M.(2013) 90,1% kẹp clip cổ túi phình, bọc túi phình 2,0%, kẹp clip và bọc túi phình 5,3%, chỉ có 2,6% không thực hiện được Vị trí túi phình nhận định khi phẫu thuật ở 126... khi phẫu thuật cho 126 BN vỡ túi phình ĐMN là: phù não, máu tụ lớn, vỡ túi phình trong mổ, đặc điểm giải phẫu túi phình: Chúng tôi có 30 BN phù não (23,8%) Phù não gây khó khăn trong việc phẫu tích, bộc lộ và kẹp cổ túi phình, não bị ép nhiều hơn, tổn thương tổ chức não tăng thêm, thậm chí trong một số trường hợp phải cắt bỏ tổ chức não Chúng tôi thấy phù não thường xảy ra khi mổ những túi phình vỡ, ... và vỡ túi phình trong phẫu thuật KIẾN NGHỊ 1 Chụp mạch cắt lớp vi tính 64 dãy là một khảo sát hình ảnh ít xâm lấn, có độ chính xác cao Có thể sử dụng chụp mạch cắt lớp vi tính 64 dãy để chẩn đoán và định hướng điều trị phẫu thuật Nếu cắt lớp vi tính 64 dãy không xác định rõ vị trí, kích thước, hình thái hay sự liên quan của túi phình động mạch não mới tiến hành chụp DSA để rút ngắn thời gian chẩn đoán. .. thấy: * Chẩn đoán và xác định vị trí túi phình vỡ Việc chẩn đoán và xác định chính xác vị trí túi phình vỡ là vấn đề quan trọng nhất trong chẩn đoán túi phình ĐMN bằng chụp CLVT đa lớp cắt Khi đối chiếu với phẫu thuật chúng tôi thấy độ chính xác phát hiện vị trí túi phình ĐNN của chụp CLVT 64 dãy là 92,8% (104/112 BN) Theo Trần Anh Tuấn, Papke K, Pozzi-Mucelli F cho biết độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính... chiếu với phẫu thuật là 92,9% Khả năng phát hiện túi phình có kích thước 510mm của chụp mạch cắt lớp vi tính 64 dãy đối chiếu với chụp mạch số hóa xóa nền là 98,6%, với túi phình >10mm là 100% Kích thước túi phình đo trên máy chụp cắt lớp vi tính 64 dãy không khác biệt so với đo trên máy chụp mạch số hóa xóa nền, với p >0,05 2 Kết quả điều trị vi phẫu thuật túi phình động mạch não vỡ + Vị trí túi phình . hướng điều trị các phình động mạch não. Khả năng phát hiện chính xác vị trí túi phình động mạch não vỡ đối chiếu với phẫu thuật là 92,9%. Kết quả điều trị: Vị trí túi phình ở hệ động mạch cảnh. đoán xác định túi phình ĐMN vỡ nhưng bản thân và gia đình không đồng ý mổ; BN được chẩn đoán túi phình ĐMN chưa vỡ; BN được chẩn đoán túi phình ĐMN vỡ được điều trị can thiệp nội mạch. 2.2 trong chẩn đoán túi phình ĐMN não vỡ và vị trí vỡ túi phình đối chiếu khi mổ. Nghiên cứu đặc điểm co thắt mạch não trên phim chụp DSA (theo George). * So sánh giá trị chẩn đoán chụp mạch CLVT