tóm tắt luận án tiên sĩ nghiên cứu chẩn đoán và điều trị túi phình động mạch cảnh trong đoạn cạnh mấu giường trước bằng vi phẫu thuật

24 660 0
tóm tắt luận án tiên sĩ nghiên cứu chẩn đoán và điều trị túi phình động mạch cảnh trong đoạn cạnh mấu giường trước bằng vi phẫu thuật

Đang tải... (xem toàn văn)

Tài liệu hạn chế xem trước, để xem đầy đủ mời bạn chọn Tải xuống

Thông tin tài liệu

1 Giới Thiệu Luận n Đặt vấn đề: Túi phình động mạch cảnh (ĐMCT) đoạn cạnh mấu giường trước định nghóa túi phình thuộc ĐMCT đoạn khỏi xoang hang động mạch thông sau Túi phình vị trí liên quan mật thiết với nhiều cấu giải phẫu quan trọng Điều trị túi phình vị trí nhiều khó khăn chuyên ngành phẫu thuật Thần Kinh Xuất phát từ vấn đề đặt yêu cầu nghiên cứu bệnh lý với mục tiêu sau:  Khảo sát triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng túi phình ĐMCT đoạn cạnh mấu giường trước  Đánh giá kết điều trị túi phình ĐMCT phương pháp vi phẫu thuật kẹp cổ túi phình  Phân tích hình thái học kết trị phân nhóm túi phình ĐMCT đoạn cạnh mấu giường trước, tìm yếu tố thuận lợi không thuận lợi vi phẫu thuật phân nhóm Tính Cấp Thiết Của Đề Tài: Sự đời tiến chế tạo vật liệu kỹ thuật can thiệp nội mạch Thần Kinh tạo thêm lựa chọn điều trị nhóm bệnh lý Chọn lựa định can thiệp nội mạch hay vi phẫu thuật cho phù hợp trường hợp cụ thể bàn cải nhiều nước ta giới Đây yêu cầu thiết đặt cho nghiên cứu Những đóng góp luận án: Kết nghiên cứu cho thấy vi phẫu thuật kẹp cổ túi phình ĐMCT đoạn cạnh mấu giường trước tương đối an toàn hiệu cao Phân nhóm túi phình hướng lên thường có biểu chèn ép chỗ gây thay đổi thị lực thị trường Vi phẫu thuật kẹp cổ túi phình giải chèn ép dây thị giác mang lại kết hồi phục tốt thị lực, thị trường Phân nhóm túi phình hướng xướng vào có tỉ lệ tàn tật tử vong cao phân nhóm khác Một số yếu tố gây ảnh hưởng xấu đến kết điều trị có vôi hóa cổ túi phình, huyết khối lòng túi phình Một số đặc tính thường gặp túi phình vị trí ưu tiên cho chọn lựa phẫu thuật: đa túi phình, túi phình cổ rộng, túi phình lớn khổng lồ, tỉ lệ vòm túi phình/cổ túi phình nhỏ Bố cục luận án: Luận án bao gồm 135 trang có 32 bảng, biểu đồ, 19 hình ảnh minh họa, 130 tài liệu tham khảo, có 52 tài liệu tham khảo vòng năm trở lại đây, phân bố tương đối hợp lý, phần tổng quan tài liệu 40 trang, phương pháp nghiên cứu kết 45 trang, bàn luận kết luận 45 trang Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sơ lược lịch sử nghiên cứu 1.1.1 Trong nước Điều trị vi phẫu thuật kẹp cổ túi phình ĐMCT đoạn cạnh mấu giường trước thực đơn lẻ số trung tâm lớn nước Lần báo cáo Hà Nội tác giả Nguyễn Thế Hào 1.1.2 Ngoài nước Túi phình ĐMCT đoạn động mạch mắt mô tả phẫu thuật thành công tác giả Drake năm 1968 Năm 1975, Yasagil mô tả kỹ thuật mổ báo cáo trường hợp phẫu thuật với ứng dụng hỗ trợ kính vi phẫu thuật 1.2 Giải phẫu động mạch cảnh 1.2.1 Phân đoạn động mạch cảnh Theo Bouthilier: ĐMCT chia làm bảy đoạn: C1: đoạn cổ, C2: đoạn xương đá, C3: đoạn rách, C4: đoạn xoang hang C5: đoạn mấu giường dây đoạn ngắn ĐMCT xác định đoạn ĐMCT uống cong vòng lên vừa khỏi xoang hang vòng màng cứng gần vòng màng cứng xa để vào khoang màng cứng C6: đoạn động mạch mắt vòng màng cứng xa gần động mạch thông sau, vị trí có hai nhánh bên quan trọng động mạch mắt động mạch yên C7: đoạn thông nối, từ động mạch thông sau đến chổ chia đôi động mạch não trước động mạch não 1.2.2 Vi giải phẫu vùng mấu giường trước ĐMCT vào màng cứng bên cạnh mấu giường trước theo chiều uốn cong lên sau tạo nên đoạn Siphon động mạch cảnh Vòng màng cứng xa bao bọc cấu trúc xương: mấu giường trước bên ngoài, vách thị giác phía trước, mấu giường củ yên bên Đi dần phía sau, mấu giường trước xa dần vòng màng cứng xa Vòng màng cứng xa liên tục với màng cứng bao bọc mấu giường trước phía bên ngoài, màng cứng ống thị giác phía trước, màng cứng vùng củ yên bên màng cứng mấu giường sau phía sau 4 Vòng màng cứng gần giới hạn bờ xoang ngang cấu trúc màng cứng thực mà màng xương thấy rõ bờ động mạch cảnh đoạn mấu giường trước 1.3 Sinh lý bệnh hình thành túi phình động mạch Cơ chế sinh lý bệnh hình thành túi phình chưa rõ Đặc điểm cấu trúc mô học mạch máu nội sọ có lớp áo mỏng chun giãn hơn, lớp màng chun chiếm ưu Kết hợp với hệ thống mạch máu não nằm khoang nhện không nâng đỡ mô liên kết xung quanh điểm yếu cấu tạo Túi phình động mạch thường phát triển vị trí đổi hướng động mạch nơi phân nhánh động mạch Đối với túi phình ĐMCT đoạn cạnh mấu giường trước thay đổi đột ngột hướng động mạch cảnh xuất phát hai nhánh bên động mạch mắt động mạch yên yếu tố góp phần hình thành túi phình 1.4 Biểu lâm sàng túi phình ĐMCT đoạn cạnh mấu giường trước 1.4.1 Túi phình vỡ Cũng vị trí khác đa số trường hợp phát túi phình vỡ gây xuất huyết nhện (XHDN) với triệu chứng kinh điển Một số triệu chứng gợi ý chẩn đoán phân biệt vị trí túi phình ĐMCT đoạn cạnh mấu giường: liệt dây thần kinh III, giảm thị lực, lực thị trường bên 1.4.2 Diễn tiến sinh lý bệnh túi phình vỡ Khi túi phình vỡ lượng máu chảy vào khoang nhện thay đổi từ lượng gây số triệu chứng báo trước, lượng lớn gây tăng áp lực nội sọ (ALNS) Sự gia tăng ALNS tương ứng với biểu lâm sàng bệnh nhân Cơ chế tự điều chỉnh làm giảm lưu lượng máu não dẫn đến tỉ suất chuyển hoá oxy riêng phần tăng 1.4.3 Túi phình chưa vỡ Có thể hoàn toàn triệu chứng, phát tình cờ trình chẩn đoán bệnh lý khác Hoặc có dấu hiệu đau đầu không đặc hiệu Phần lớn trường hợp túi phình chưa vỡ phát kích thước lớn chèn ép cấu trúc xung quanh Chèn ép dây thần kinh II gây giảm thị lực, khiếm khuyết thị trường Chèn ép dây thần kinh III gây sụp mi, giãn đồng tử 1.5 Cận lâm sàng túi phình ĐMCT đoạn cạnh mấu giường trước 1.5.1 CT Scan sọ không cản quang Xét nghiệm giúp chẩn đoán xác định có XHDN Đánh giá lượng máu tụ khoang nhện tiên lượng khả co thắt mạch theo phân độ Fisher Trường hợp đa túi phình CT Scan sọ góp phần định hướng vị trí túi phình bên xuất huyết 1.5.2 Chụp CT tái tạo mạch máu não (CTA) Trên hình tái tạo ba chiều cho thấy mối tương quan mạch máu xương sàn sọ, hướng phát triển túi phình so với mấu giường trước, điều giúp ích nhiều việc phẫu thuật túi phình ĐMCT đoạn cạnh mấu giường 1.5.3 Chụp mạch máu não kỹ thuật số xóa (DSA) Cho đến xem tiêu chuẩn vàng chẩn đoán túi phình động mạch não Thực chụp động mạch xác định vị trí, kích thước, số lượng, hướng phát triển vòm túi phình tính tỉ lệ tương quan cổ vòm túi phình 1.5.4 Phân biệt túi phình ĐMCT xoang Phân biệt túi phình ĐMCT hay xoang hang giúp lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu Tiêu chuẩn dựa vào động mạch mắt hình DSA mạch máu não đáng tin cậy Túi phình mặt trước ĐMCT hình nghiêng có gốc xuất phát từ động mạch mắt trở lên nằm xoang hang 1.6 Danh pháp phân nhóm túi phình ĐMCT đoạn cạnh mấu giường trước Danh pháp túi phình thuộc ĐMCT thường dựa vị xuất phát cổ túi phình phân nhánh tương ứng Những vị trí lại dựa vào mốc giải phẫu để gọi tên Chúng dựa mối tương quan ĐMCT dây thị giác chia nhóm 1.7 Điều trị phẫu thuật túi phình ĐMCT đoạn cạnh mấu giường trước chưa vỡ Vi phẫu thuật kẹp túi phình loại bỏ vòng tuần hoàn não điều trị triệt để Mặc dù vậy, hướng dẫn cứng nhắc cho tất trường hợp 1.8 Điều trị phẫu thuật túi phình ĐMCT đoạn cạnh mấu giường trước vỡ 1.8.1 Thời điểm phẫu thuật túi phình vỡ Phẫu thuật sớm loại bỏ túi phình ngăn chặn nguy tái xuất huyết làm giảm tỉ lệ tử vong toàn bệnh 1.8.2 Bệnh nhân có tình trạng lâm sàng nặng Gần tác giả ủng hộ điều trị sớm trường hợp bệnh nhân nặng làm giảm tỉ lệ tử vong Điều trị bao gồm hồi sức tích cực, kiểm soát ASNS phòng ngừa co thắt mạch, điều trị triệt để phẫu thuật can thiệp nội mạch 1.9 Can thiệp nội mạch điều trị túi phình Khuyết điểm lớn can thiệp nội mạch tái thông túi phình khả điều trị triệt để lần đầu thấp Vì tác giả khuyến cáo dựa đặc tính sau không thuận lợi cho can thiệp nội mạch:  Tỉ lệ vòm túi phình cổ nhỏ  Cổ túi phình rộng > mm  Nội mạch tiếp cận  Huyết khối lòng túi phình  Các túi phình có nhánh liên quan đến cổ túi phình Chương 2: ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân chẩn đoán xác định túi phình ĐMCT đoạn cạnh mấu giường trước DSA điều trị vi phẫu thuật kẹp cổ túi phình bệnh viện Chợ Rẫy, bệnh viện Đại Học Y Dược, bệnh viện Nguyễn Tri Phương thời gian từ tháng năm 2006 đến tháng 10 năm 2010 2.2 Phương pháp nghiên cứu Mô tả tiền cứu hàng loạt ca có điều trị phẫu thuật so sánh kết với tác giả y văn Số liệu lưu trữ phân tích phần mềm Stata 10.0 2.2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh Chẩn đoán xác định túi phình ĐMCT đoạn cạnh mấu giường trước dạng túi DSA Điều trị vi phẫu thuật kẹp cổ túi phình 2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ Túi phình dạng hình thoi, dạng bóc tách, túi phình nhiễm trùng 8 Túi phình dạng túi không điều trị vi phẫu thuật điều trị can thiệp nội mạch 2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu Các dự kiện lâm sàng, cận lâm sàng, kết điều trị thu thập theo biểu mẫu thiết lập trước thống Theo dõi lâm sàng sau xuất viện qua tái khám vấn qua điện thoại năm với biểu mẫu thống Đánh giá tình trạng chung bệnh nhân trước phẫu thuật thang điểm Hunt-Hess Đánh giá lại trước mổ với thông số lúc vào viện Phân loại tổn thương CTSCAN sọ theo Fisher Phân loại túi phình DSA: Nhóm I: hướng lên vào dây thị giác Nhóm II: hướng lên so dây thị giác Nhóm III: hướng xuống vào dây thị giác Nhóm IV: hướng xuống dây thị giác Phân loại kích thước túi phình: túi phình nhỏ ≤ 10 mm, túi phình lớn: 11-24 mm, túi phình khổng lồ: ≥ 25 mm Phân loại cổ túi phình: cổ rộng > mm, cổ hẹp ≤ mm Xác định tỉ lệ vòm cổ: phân loại > ≤ 2.2.4 Phương pháp phẫu thuật 2.2.4.1 Chỉ định phẫu thuật Túi phình chưa vỡ  Túi phình có triệu chứng đau dầu, chèn ép dây thị giác, huyết khối gây thuyên tắc  Túi phình phát tình cờ bệnh nhân nhỏ 60 tuổi kích thước lớn mm 9  Túi phình phát tình cờ kích thước 10 mm bệnh nhân nhỏ 70 tuổi Túi phình vỡ  Bệnh nhân có tình trạng lâm sàng Hunt-Hess ≥ Thời điểm phẫu thuật túi phình vỡ Hunt-Hess < thực phẫu thuật có chẩn đoán xác định Hunt-Hess ≥ túi phình khổng lồ phẫu thuật muộn sau ngày dấu hiệu sinh tồn ổn định Chiến lược điều trị đa túi phình tổn thương phối hợp Túi phình kết hợp với dị dạng mạch máu não thương tổn có triệu chứng trước can thiệp điều trị trước Những trường hợp đa túi phình vị trí có xuất huyết có triệu chứng điều trị trước giải tất tổn thương bên bán cầu mổ Những túi phình lại đối bên bán cầu phẫu thuật sau tuần 2.2.4.2 Kỹ thuật mổ Tư bệnh nhân Bệnh nhân nằm ngữa đầu cao 30-45 độ, đầu nghiêng qua đối bên 45 độ, ngữa sau 20 độ Kiểm soát động mạch cảnh đoạn cổ Đường rạch da mở sọ: qua đường thóp bên trước Mở màng cứng tách rãnh Sylvien Màng cứng cắt theo hình vòng cung lật phía sàn sọ Rãnh Sylvien tách rộng lúc thấy nhánh động mạch não động mạch não trước đoạn A1 Cắt mấu giường trước Bộc lộ túi phình kẹp túi phình 10 Tùy theo hướng phát triển túi phình mà chọn loại kẹp thích hợp cho kẹp hoàn toàn cổ túi phình mà không làm hẹp lòng động mạch 2.2.5 Đánh giá kết điều trị Tiêu chuẩn phân loại đánh giá bệnh nhân dựa thang điểm GOS Đánh giá cận lâm sàng DSA sau mổ tuần: hết hoàn toàn túi phình, túi phình, thừa cổ, thừa tai thỏ, hẹp ĐMCT Tổn thương mạch máu: động mạch mắt, động mạch thông sau, động mạch yên 2.2.6 Đánh giá biến chứng: xếp thành hai loại Biến chứng không nguyên nhân phẫu thuật Biến chứng nguyên nhân phẫu thuật 2.2.7 Theo dõi dài hạn tái khám Sau tháng: đánh giá thông số GOS, thị lực, thị trường Sau năm tái khám đánh giá lại : GOS, thị lực, thị trường Các trường hợp thừa cổ, thừa tai thỏ chụp hình DSA mạch máu não định kỳ hàng năm Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH HỌC TRƯỚC PHẪU THUẬT 3.1.1 Đặc điểm lâm sàng 3.1.1.1 Tuổi giới Từ 1/2006-10/2010, có 44 trường hợp phân bố bệnh viện: bệnh viện Đại Học Y Dược bệnh nhân, bệnh viện Nguyễn Tri Phương bệnh nhân, bệnh viện Chợ Rẫy 35 bệnh nhân Tỉ lệ nam/nữ: 13/31 Tuổi trung bình: 49,5, nhỏ nhất: 33, lớn nhất: 75 3.1.1.2 Lý nhập viện 11 Thường gặp đau đầu 32/44 chiếm 72,7% nhóm XHDN có 23/31, nhóm không xuất huyết 9/13 Triệu chứng thay đổi thị lực, thị trường có 4/44 chiếm 9,1% 3.1.2 Đặc điểm hình ảnh học 3.1.2.1 Hình ảnh CTSCAN sọ không cản quang Thời gian từ lúc khởi phát đến lúc chụp CTSCAN sọ không cản quang nhóm túi phình vỡ trung bình 5,2 ngày XHDN có 26/31 chiếm 83,9% Vôi hóa có 4/31 chiếm 12,9% XHDN ưu bên 23/31 chiếm 74,2%, có bệnh nhân đa túi phình vỡ bên với bên xuất huyết ưu Fisher độ gặp 19/31 chiếm 61,3% 3.1.2.2 Đặc điểm hình ảnh DSA Thời gian từ lúc khởi phát triệu chứng đến lúc chụp DSA nhóm túi phình vỡ trung bình 9,4±8,3 ngày (n=31), nhóm túi phình không vỡ trung bình 12,6±10,2 ngày (n=13) Bảng 3.10: Hình DSA mạch máu não DSA Nhóm Nhóm Nhóm Nhóm I II III IV Tổng Số 12 33 lượng > ≤ 10 mm 12 34 Kích 11-24 thước mm 11 ≥ 25 mm 2 Cổ túi > mm 4 12 phình ≤ mm 10 32 Tỉ lệ >2 16 12 vòm/co ≤2 10 28 å Huyết khối túi phình Co thắt mạch Phối hợp AVM Tổng 12 10 14 44 Nhận xét bảng 3.10: Có 61 túi phình/44 bệnh nhân, túi phình 33/44 chiếm 75%, đa túi phình có 11/44 trường hợp chiếm 25% Hẹp ĐMCT túi phình có 2/44 trường hợp chiếm 4,6% thuộc nhóm túi phình vỡ có tình trạng lâm sàng nặng trước mổ Huyết khối túi phình có trường hợp chiếm 4,6% Túi phình nhỏ chiếm ưu 34/44 chiếm 77,3% trường hợp, có 10/44 túi phình lớn khổng lồ Cổ hẹp có 32/44 chiếm 72,7% trường hợp, cổ rộng 12/44 chiếm 27,3% Tỉ lệ vòm/cổ túi phình phần lớn nhỏ có 28/44 chiếm 63,6% 3.2 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CHUNG 3.2.1 Điều trị nội khoa Sử dụng Nimodipine trước mổ có 12/31 chiếm 38,7% trường hợp túi phình vỡ Ngày bắt đầu sử dụng sau đột q trung bình 1,3±0,7 ngày Rối loạn điện giải thường gặp giảm Natri máu có 7/31 chiếm 22,6% trường hợp, nhiên điều trị ổn định trước phẫu thuật 3.2.2 Điều trị phẫu thuật 3.2.2.1 Các đặc điểm chung phẫu thuật Thời gian khởi phát đến lúc phẫu thuật nhóm túi phình vỡ: 13,4 ngày, túi phình không vỡ: 26,1 ngày Thời gian phẫu thuật: 13 187 phút, khác biệt hai nhóm túi phình vỡ không vỡ Lượng máu mất: 217 ml, khác biệt hai nhóm túi phình vỡ không vỡ Thời gian kẹp tạm ĐMCT 11,6 phút 3.2.2.2 Các đặc điểm lúc phẫu thuật Kẹp tạm ĐMCT 25/44 chiếm 56,8% túi phình vỡ có 20/31 chiếm 64,5%, túi phình không vỡ 5/13 chiếm 16,1% Xơ vữa mạch thấy lúc mổ có 14/44 chiếm 31,8% Cắt mấu giường trước có 35/44 chiếm 79,5% Chèn ép dây II có trường hợp thuộc nhóm túi phình hướng lên 3.2.2.3 Kết điều trị phẫu thuật Có 4/44 tử vong lúc xuất viện chiếm 9,1% có 1/44 tử vong không nguyên nhân phẫu thuật, bệnh nhân xuất huyết não bán cầu đối bên phẫu thuật Không có tổn thương dây thị giác nặng sau mổ, nhiên không cải thiện thới điểm xuất viện Có 37/44 chiếm 84,1% kết GOS tốt 3.2.3 Kết hình ảnh học 3.2.3.1 Kết CTSCAN sọ Có 17/44 chiếm 38,6% trường hợp chụp CTSCAN sọ không cản quang sau mổ 2/17 chiếm 11,8% nhồi máu não, có trường hợp nhồi máu diện rộng cần phải can thiệp phẫu thuật 3.2.3.2 Kết DSA Số bệnh nhân chụp DSA kiểm tra sau mổ 41/44 chiếm 93,2% trường hợp Trong 3/44 chiếm 6,8% không chụp DSA bệnh nhân nặng lúc xuất viện GOS Hết cổ túi phình 38/41 chiếm 92,7% Hẹp ĐMCT xảy 2/41 chiếm 4,9% có trường hợp xuất hiện, trường hợp hẹp DSA trước phẫu thuật Thừa cổ túi phình có 1/41 chiếm 2,4% 3.3 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CÁC NHÓM TÚI PHÌNH 14 Kết điều trị nhóm túi phình lúc xuất viện Nhóm I: có 12/44 chiếm 27,3% thuộc nhóm túi phình hướng lên vào Tổn thương thị lực thị trường xảy chủ yếu nhóm 3/4 chiếm 75%, nhiên lúc xuất viện trường hợp cải thiện Kết 100% có GOS tốt Hết cổ túi phình 10/12 trường hợp Nhóm II: có 10/44 trường hợp thuộc nhóm II, kết GOS tốt 9/10 trường hợp, hết cổ hoàn toàn 9/10 trường hợp có trường hợp hẹp động mạch cảnh Nhóm III: có 14/44 thuộc nhóm III, trường hợp tử vong thuộc nhóm III (hướng túi phình xuống vào dây thị giác) Các biến chứng xảy chủ yếu nhóm này: mổ lại trường hợp, viêm phổi trường hợp đặt VP-Shunt trường hợp Nhóm IV: có 8/44 chiếm 18,2%, tử vong nhóm này, kết chụp DSA hết hoàn toàn túi phình 100% 3.4 BIẾN CHỨNG PHẪU THUẬT Có 4/44 chiếm 9,1% tử vong, có trường hợp kẹp hẹp ĐMCT lúc mổ gây nhồi máu diện rộng phẫu thuật giải ép không hiệu Viêm màng não có trường hợp, viêm phổi bệnh viện trường hợp, đặt VP-Shunt trường hợp 3.5 KẾT QUẢ THEO DÕI DÀI HẠN Kết sau tháng: Bệnh nhân theo dõi lâu năm, ngắn tháng Sau tháng số bệnh nhân lại 40 Kết GOS tốt chung 38/40 chiếm 95% Dấu hiệu giãn đồng tử hồi phục hoàn toàn trường hợp Thị lực bắt đầu cải thiện 3/4 chiếm 75% Cải thiện sức 3/5 chiếm 60% trường hợp lúc xuất 15 viện Thị trường cải thiện trường hợp, trường hợp tổn thương thị trường chưa cải thiện Kết sau năm: Số bệnh nhân sau năm có 33 trường hợp tất trường có tình GOS tốt Thị lực bệnh nhân lại tiếp tục hồi phục Tuy nhiên, trường hợp tổn thương thị trường xuất huyết vào dây II không thay đổi Chương 4: BÀN LUẬN 4.1 CÁC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH HỌC 4.1.1 Các đặc điểm lâm sàng 4.1.1.1 Triệu chứng lâm sàng Trong phần lớn trường hợp túi phình ĐMCT đoạn cạnh mấu giường trước phát xuất huyết 31/44 chiếm 70,5%, nên triệu chứng khởi phát đau đầu dội có 23/31 chiếm 74,2% Biểu lâm sàng phân nhóm khác biệt tỉ lệ XHDN (p=0,14, chi2(3)) Túi phình không vỡ đau đầu biểu thường gặp với cảm giác nhẹ 9/13 chiếm 69,2% với đổi thị lực thị trường dấu hiệu làm cho bệnh nhân phải khám bệnh xảy 2/13 chiếm 15,4% bệnh nhân Triệu chứng thay đổi thị lực thị trường xảy mắt có giá trị lâm sàng gợi ý vị trí tổn thương 4.1.1.2 Tình trạng lâm sàng trước phẫu thuật Tình trạng lâm sàng trước phẫu thuật bệnh nhân XHDN tùy thuộc vào nhiều yếu tố Chúng có 39/44 chiếm 88,6% Hunt-Hess nhỏ Các tác giả thống mục tiêu điều trị XHDN vỡ túi phình động mạch não loại bỏ túi phình khỏi vòng tuần hoàn não cách sớm an toàn triệt để p dụng cách thường qui bệnh nhân có tình trạng lâm 16 sàng tốt Tuy nhiên tình trạng lâm sàng nặng lựa chọn điều trị phải dựa trường hợp cụ thể Chúng nhận thấy có số khó khăn phẫu thuật trường hợp nặng: tình trạng não phù nề, túi phình có nguy vỡ lúc phẫu tích cao hơn, tổn thương não lúc phẫu thuật cao vén kéo 4.1.2 Đặt điểm hình ảnh học 4.1.2.1 CTSCAN sọ não không cản quang Xét nghiệm chẩn đoán xác định nghi ngờ bệnh nhân có XHDN, có 26/31 chiếm 83,9% xuất huyết nhện CTSCAN sọ cung cấp nhiều kiện quan trọng cho điều trị tiên lượng bệnh nhân Dựa lượng XHDN, Fisher phân làm bốn độ có liên quan đến diễn tiến tự nhiên bệnh Các trường hợp đa túi phình, xác định túi vị trí túi phình vỡ quan trọng chiến lược điều trị Đa số tác giả nhận thấy vị trí XHDN ưu CTSCAN sọ yếu tố quan trọng xác định vị trí vỡ túi phình trường hợp đa túi phình Chúng có XHDN ưu bên 23/31 chiếm 74,2%, có bệnh nhân đa túi phình vỡ bên với bên xuất huyết ưu chiếm 100% 4.1.2.2 DSA mạch máu não Chụp hình DSA xem tiêu chuẩn vàng chẩn đoán bệnh lý mạch máu não DSA cung cấp: số lượng túi phình, tình trạng xơ vữa mạch, hướng phát triển túi phình, xác định vị trí túi phình tương quan với động mạch mắt Các túi phình từ gốc động mạch mắt lên hướng động mạch thông sau lựa chọn phẫu thuật Đa túi phình chiếm 11/44 trường hợp chiếm 25% (bảng 3.10) So với y văn giới tỉ lệ đa túi phình từ 10 đến 40% Có 17 nhiều yếu tố thuận lợi liên quan với việc hình thành đa túi phình Đối với túi phình cổ rộng ưu tuyệt đối lựa chọn phẫu thuật chiếm 27,3%, trị số tỉ lệ vòm túi phình/cổ túi phình yếu tố quan trọng lựa chọn chiến lược điều trị Như vậy, phẫu thuật lựa chọn hàng đầu túi phình ĐMCT đoạn cạnh mấu giường trước 4.2 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 4.2.1 Điều trị nội khoa Xuất huyết nhện điều trị Nội Ngoại khoa Thần Kinh kết hợp Điều trị nội khoa có vai trò quan trọng ổn định tình trạng bệnh nhân, ngăn chặn diễn tiến sinh lý bệnh theo chiều hướng xấu bệnh nhân Tuy nhiên vấn đề quan trọng cần phải loại trừ túi phình khỏi vòng tuần hoàn não sớm tốt 4.2.2 Các đặc điểm điều trị ngoại khoa 4.2.2.1 Thời điểm phẫu thuật túi phình vỡ Điều trị túi phình vỡ loại bỏ túi phình khỏi vòng tuần hoàn sớm tốt cách an toàn bền vững Phẫu thuật sớm tạo điều kiện dễ dàng thực phác đồ 3H nguy tái xuất huyết loại bỏ hoàn toàn, lúc thực phẫu thuật bơm rửa khoan nhện lấy tác nhân gây co mạch sản phẩm chuyển hóa hồng cầu Tuy nhiên có số khó khăn phẫu thuật sớm, đa số trường hợp có xuất huyết nhện tuần não phù nề nhiều gây khó khăn việc tiếp cận túi phình sát sàn sọ 4.2.2.2 Chỉ định phẫu thuật Phẫu thuật lựa chọn hàng đầu túi phình chưa vỡ Những yếu tố ảnh hưởng nhiều đến lựa chọn can thiệp: tuổi bệnh nhân, vị trí túi phình, kích thước túi phình, túi phình có triệu 18 chứng hay không Sự cân nhắc lựa chọn điều trị xảy túi phình không triệu chứng Tất trường hợp túi phình chưa vỡ 13/44 chiếm 29,5% trường hợp có triệu chứng nên lựa chọn điều trị bắt buộc Túi phình vỡ có cân nhắc nội mạch phẫu thuật, lựa chọn phải dựa nhiều yếu tố đặc tính túi phình, tình trạng bệnh nhân, tuổi bệnh nhân kỳ vọng sống người bệnh nhỏ 40 tuổi nên lựa chọn can thiệp phẫu thuật trước tiên túi phình vỡ 4.2.2.3 Cắt mấu giường trước phẫu thuật Kỹ thuật quan trọng định thành công phẫu thuật túi phình ĐMCT đoạn cạnh mấu giường trước cắt bỏ mấu giường trước Năm 1988, Nutik mô tả kỹ thuật cắt mấu giường trước sọ để điều trị túi phình ĐMCT đoạn cạnh mấu giường trước Kỹ thuật tiêu chuẩn cắt màng cứng bao quanh mấu giường từ bờ dây chằng liềm giới hạn phần cánh bé xương bướm, khoảng cách mấu giường cần phải cắt bỏ khoảng 1cm Không phải tất trường hợp túi phình ĐMCT đoạn cạnh mấùu giường trước phải cắt mấùu giường trước, có 35/44 trường hợp chiếm 79,5% lô nghiên cứu cắt mấu giường Tùy thuộc vào phân nhóm túi phình kích thước túi phình hình thái ĐMCT hình mạch máu não trước mổ 4.2.2.4 Cải thiện thị lực sau phẫu thuật Chúng thấy triệu chứng lâm sàng thường liên quan đến dây thị giác phân nhóm 8/9 trường hợp chiếm 88,9% thấy có chèn ép dây II lúc phẫu thuật, có 4/9 trường hợp giảm thị lực 2/9 khiếm khuyết thị trường Quan điểm điều trị trường hợp túi phình gây triệu chứng chèn ép 19 dây thần kinh sọ bàn cãi, loại bỏ túi phình bảo tồn động mạch mang túi phình xem lựa chọn hàng đầu Khả cải thiện triệu chứng dây sọ sau can thiệp nội mạch khoảng 30% đến 50% trường hợp, vi phẫu thuật kẹp cổ túi phình cải thiện thị lực từ 50% đến 80%, tỉ lệ làm nặng thêm thị lực hai nhóm khoảng 25% Lợi điểm phẫu thuật kẹp cổ túi phình giải chèn ép sau mở túi phình trường hợp có huyết khối lòng 4.2.2.5 Vỡ túi phình lúc mổ thời gian kẹp tạm ĐMCT Vỡ túi phình lúc mổ vị trí xem thảm họa ảnh hưởng kết kẹp túi phình khả hồi phục bệnh nhân Tỉ lệ vỡ túi phình lúc mổ thay đổi nhiều tùy theo tác giả từ 15 đến 50% trường hợp, tùy thuộc vào túi phình vỡ hay không vỡ, vị trí túi phình, túi phình vỡ tùy thuộc vào thời điểm phẫu thuật sau xuất huyết Lựa chọn phẫu thuật muộn góp phần giảm thiểu biến chứng này, cắt màng cứng bao mấu giường trước lật xuống túi phình giúp tạo lớp bảo vệ túi phình lúc mài mấu giường trước 4.2.3 Đánh giá kết điều trị chung Những báo cáo vi phẫu thuật túi phình ĐMCT đoạn cạnh mấu giường trước có tỉ lệ tử vong từ 20% đến 60% Năm 1994 Batjer báo kết phẫu thuật 89 bệânh nhân thời gian 3,5 năm, tỉ lệ kẹp tạm ĐMCT 48 trường hợp, có hai trường hợp kẹp vónh viễn ĐMCT, kết tốt 86,5% trung bình 9%, xấu 3%, có trường hợp tử vong Số liệu có 84,1% kết tốt, trung bình 6,82% kết tử vong 4/44 chiếm 9,1% 4.2.4 Kết hình ảnh học 20 Chúng chụp DSA mạch máu não lần sau phẫu thuật sau theo dõi định kỳ CTA Có 41/44 chiếm 93,2% chụp DSA kiểm tra sau mổ, 38/41 chiếm 92,7% hết cổ hoàn toàn, có trường hợp thừa cổ Kết lần cho thấy mạnh vượt trội phẫu thuật so với can thiệp nội mạch Kết tắt hoàn toàn túi phình lần đầu can thiệp nội mạch 50-70% trường hợp 4.3 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CÁC NHÓM TÚI PHÌNH 4.3.1 Kết điều trị nhóm I nhóm II Về đặc điểm giải phẫu hai nhóm có phần giống có gốc xuất phát từ mặt ĐMCT hướng phát triển lên vào dây thị giác Phần lớn tác giả đồng ý phân nhóm điều trị phẫu thuật có kết cao Chúng có 22/44 chiếm 50%, triệu chứng thị giác xảy toàn hai nhóm 9/9 Kết GOS tốt 21/22 chiếm 95,5% Mặc dù hướng phát triển vòm túi phình có khác nhau, nhiên túi phình lớn hướng phát triển gây triệu chứng thị giác Kết điều trị phẫu thuật Batjier có 44/89 thuộc nhóm kết GOS tốt 96% Vai trò nội mạch vị trí có nhiều hạn chế vị trí uống cong động mạch cảnh lên vào Tỉ lệ hết cổ DSA sau mổ 19/22 chiếm 86,4% trường hợp 4.3.2 Kết điều trị nhóm III (hướng xuống vào trong) Có 15/44 trường hợp chiếm 34,1% xuất phát từ thành sau động mạch cảnh, phát triển xuống vào trong, xuất phát từ gốc động mạch yên Do vị trí bị mấu giường trước che khuất nên cắt bỏ mấu giường trước nhiều để bộc lộ ngách 21 cổ Có 6/14 chiếm 42,9% có xơ vữa mạch thấy lúc mổ, sử dụng kẹp song song ôm qua ĐMCT nên khó kiểm tra nguy hẹp tổn thương động mạch yên điều kiện chưa có hỗ trợ nội soi kính phản chiếu Đa số tác giả nhận định phân nhóm khó khăn phẫu thuật với đặc điểm nêu Tỉ lệ tử vong cũa chủ yếu nhóm 4.3.3 Kết điều trị nhóm IV Dựa đặc điểm cấu trúc giải phẫu phân nhóm phẫu thuật tương đối an toàn túi phình không che khuất tầm nhìn nguy vỡ lúc cắt mấu giường thấp Một số tác giả gọi nhóm túi phình ĐMCT cạnh mấu giường trước đoạn gần thông sau 4.3.4 Kết điều trị túi phình lớn khổng lồ Tỉ lệ tàn tật tử vong cao Cấu trúùc giải phẫu thông thường ĐMCT đoạn bị khuất mấu giường trước, có túi phình lớn không gian làm việc nhỏ Những trường hợp hướng túi phình lên nguy tổn thương lúc mài mấu giường cao Khuynh hướng phát triển tương lai phối hợp phẫu thuật nội mạch trường hợp túi phình lớn 4.4 BIẾN CHỨNG 4.4.1 Biến chứng tử vong Chúng có trường hợp tử vong chiếm tỉ lệ chung 9,1% Có trường hợp tử vong không nguyên nhân phẫu thuật Chúng nhận thấy trường hợp tử vong thuộc phân nhóm xuống vào Một đặc điểm phối hợp khác yếu tố vôi hóa cổ túi phình, trường hợp vôi hóa túi 22 phình xem yếu tố không thuận lợi phẫu thuật gây khó khăn động tác kẹp túi phình nguy gây hẹp động mạch mang túi phình Sự khác biệt có ý nghóa thống kê túi phình có xơ vữa kết điều trị p=0,001 4.4.2 Biến chứng mổ lại Một trường hợp nhồi máu não diện rộng trán thái dương đính bên nguyên nhân kẹp hẹp ĐMCT xác định lúc mổ bệnh nhân phẫu thuật giải ép sau Hiện túi phình lớn khổng lồ, đánh giá trường hợp phẫu thuật kẹp cổ túi phình khó, chiến lược điều trị cần phải chuẩn bị tình bắc cầu động mạch sọ nhằm hạn chế tối đa biến chứng giảm lưu lượng máu não hẹp ĐMCT 4.4.3 Biến chứng hẹp động mạch cảnh thừa cổ túi phình Cho đến ưu điểm vi phẫu thuật kẹp cổ túi phình điều trị triệt để tỉ lệ tái thông túi phình hàng năm thấp 0,1% Điều trị tối ưu kẹp hết cổ túi phình hoàn toàn mà không làm tổn thương ĐMCT Để hạn chế tỉ lệ thừa cổ thừa tai thỏ nên kẹp song song với động mạch cảnh Kỹ thuật gặp số khó khăn kiểm soát mức độ hẹp động mạch cảnh siêu âm mạch máu mổ, nguy tăng lên có vôi hóa cổ túi phình huyết khối lòng túi phình Thừa tai thỏ túi phình có trường hợp chiếm 2,3%, trường hợp thuộc phân nhóm hướng lên vào dây thị giác Đây trường hợp kỹ thuật kẹp cổ túi phình chưa hoàn thiện 23 KẾT LUẬN Qua kết nghiên cứu chẩn đoán điều trị vi phẫu thuật 44 trường hợp túi phình động mạch cảnh đoạn cạnh mấu giường trước, đưa kết luận sau: Về đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng: 1a Tuổi trung bình 49,5 tuổi, nữ giới chiếm ưu có khác biệt tuổi hai giới XHDN nguyên nhân thường gặp chiếm 70,5% với triệu chứng thường gặp đau đầu khởi phát cách đột ngột, dấu hiệu cổ giượng chiếm 87,1% lúc bệnh nhân nhập viện, thời gian từ lúc khởi phát triệu chứng đến lúc nhập viện trung bình 6,3 ngày Phần lớn trường hợp túi phình vỡ có tình trạng lâm sàng trước mổ tốt Hunt-Hess chiếm 80,6% Túi phình không vỡ chiếm 29,5% triệu chứng đau đầu thường gặp nhất, thay đổi thị lực thị trường thường gặp có giá trị gợi ý chẩn đoán vị trí túi phình 1b CT Scan sọ não không cản quang xét nghiệm có giá trị xác định có XHDN với tỉ lệ dương tính cao chiếm 83,9% Trong trường hợp đa túi phình vị trí xuất huyết CT Scan sọ dấu hiệu quan trọng xác định túi phình vỡ với hình ảnh xuất huyết ưu bên Mức độ xuất huyết CT Scan theo phân độ Fisher có liên quan đến tình trạng tri giác kết điều trị bệnh nhân Đa túi phình thường gặp vị trí chiếm 25% Phân nhóm túi phình vị trí bao gồm: hướng lên vào dây thị, hướng lên ngoài, hướng xuống vào trong, hướng xuống ĐMM hình chụp mạch máu não kỹ thuật số xóa mốc giải phẫu tin cậy xác định túi phình xoang hang 24 Về kết điều trị phẫu thuật: Kết điều trị theo GOS thời điểm xuất viện tốt chiếm 84,1% Tỉ lệ tàn tật tử vong chiếm 9,1% tử vong nguyên nhân phẫu thuật chiếm 6,8% Bộc lộ ĐMCT đoạn cổ để kiểm soát đầu gần túi phình tương đối an toàn nên thực tất trường hợp Cắt mấu giường trước thực trường hợp túi phình lớn hướng phát triển xuống vào Kỹ thuật kẹp cổ túi phình song song với động mạch cảnh nên thực nhóm cổ rộng hướng xuống Kẹp tạm ĐMCT lúc phẫu thuật với thời gia trung bình 11,6 phút Kẹp hết cổ túi phình chiếm 92,7% Thị lực hồi phục hoàn toàn trường hợp, nhiên có trường hợp thị trường không cải thiện Về mối liên quan kết điều trị phân nhóm túi phình: Kết ảnh hưởng dây thị giác lâm sàng quan sát thấy có chèn ép dây II lúc phẫu thuật gặp nhiều nhóm I II, điều trị phẫu thuật ưu tiên lựa chọn nhóm Túi phình ĐMCT đoạn cạnh mấu giường trước có nhiều yếu tố lựa chọn phẫu thuật: túi phình cổ rộng, túi phình lớn khổng lồ, tỉ lệ vòm túi phình/cổ túi phình nhỏ chiếm 63,6% Nguyên nhân tử vong kẹp ĐMCT xảy nhóm túi phình cổ rộng túi phình lớn Yếu tố vôi hóa cổ túi phình huyết khối lòng túi phình ảnh hưởng đến kết điều trị Có liên quan phân nhóm túi phình hướng xuống vào với tỉ lệ tàn tật tử vong ... thiệp phẫu thuật trước tiên túi phình vỡ 4.2.2.3 Cắt mấu giường trước phẫu thuật Kỹ thuật quan trọng định thành công phẫu thuật túi phình ĐMCT đoạn cạnh mấu giường trước cắt bỏ mấu giường trước. .. lên vào dây thị giác Đây trường hợp kỹ thuật kẹp cổ túi phình chưa hoàn thiện 23 KẾT LUẬN Qua kết nghiên cứu chẩn đoán điều trị vi phẫu thuật 44 trường hợp túi phình động mạch cảnh đoạn cạnh mấu. .. bệnh Chẩn đoán xác định túi phình ĐMCT đoạn cạnh mấu giường trước dạng túi DSA Điều trị vi phẫu thuật kẹp cổ túi phình 2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ Túi phình dạng hình thoi, dạng bóc tách, túi phình

Ngày đăng: 27/08/2014, 11:13

Từ khóa liên quan

Tài liệu cùng người dùng

  • Đang cập nhật ...

Tài liệu liên quan