tóm tắt luận án tiên sĩ nghiên cứu chẩn đoán và điều trị bướu diệp thể vú

1 GIỚI THIỆU LUẬN ÁN 1. Đặt vấn đề Bướu diệp thể (BDT) là một dạng bệnh lý khá đặc biệt và hiếm gặp của vú, đã được Johannes Muller mô tả lần đầu tiên vào năm 1838. Bướu diệp thể có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi nhưng thường nhất ở trong khoảng 40-50 tuổi, chiếm tỷ lệ 2,2% đến 4% trong các loại bướu lành tuyến vú. Ở Việt Nam, tác giả Nguyễn Sào Trung ghi nhận tỉ lệ này là 4,6%. Các bướu diệp thể được phân độ mô học như sau: bướu diệp thể lành (60-70%), bướu diệp thể ác (20%) và bướu diệp thể giáp biên (10%). Bướu thường diễn tiến chậm nhưng có thể tăng kích thước nhanh chóng trong vài tuần. Trên lâm sàng những bướu diệp thể kích thước nhỏ, khó phân biệt được với các bướu sợi tuyến. Khi bướu có kích thước lớn, việc chẩn đoán là bướu diệp thể thường được đặt ra nhưng lại khó phân biệt được lành, ác hoặc giáp biên. Về điều trò trước đây có khuynh hướng lấy bướu hoặc cắt rộng vài milimet cho bướu diệp thể lành và đoạn nhũ đơn giản cho bướu diệp thể ác và giáp biên ác ngay cả khi bướu có kích thước nhỏ. Gần đây nhiều công trình cho thấy đối với bướu diệp thể kích thước nhỏ, phẫu thuật cắt đủ rộng với diện cắt an toàn cũng có thể kiểm soát được tỷ lệ tái phát . Tại Bệnh viện Ung bướu Thành phố Hồ Chí Minh nhiều năm qua đã áp dụng điều trò phẫu thuật cắt rộng, bảo tồn cho các trường hợp bướu diệp thể có kích thước nhỏ, đoạn nhũ có hoặc không kèm tái tạo vú cho các trường hợp bướu lớn và đối với bướu diệp thể ác thì có thể xạ trò bổ túc sau mổ Công trình này tổng kết lại kinh nghiệm chẩn đoán và kết quả điều trò các bướu diệp thể tại Bệnh viện Ung Bướu trong thời gian 2007-2010. 2 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Trên cơ sở tiếp tục góp phần vào việc chẩn đoán xác đònh bướu diệp thể và đưa ra mức độ rộng của phẫu thuật nhằm hoàn thiện phương pháp điều trò cho một loại bệnh lý đặc biệt nhưng tương đối hiếm của tuyến vú, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm các mục tiêu sau: 1. Khảo sát các phương tiện chẩn đoán bướu diệp thể vú. 2. Khảo sát các loại phẫu thuật bướu diệp thể vú. 3. Đánh giá kết quả điều trò bướu diệp thể vú: Biến chứng – Tái phát – Sống còn – Thẩm mỹ. 2. TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI Hiện tại vẫn còn nhiều khó khăn trong chẩn đoán và điều trò bướu diệp thể vú, nếu việc chẩn đoán ban đầu không chính xác dẫn đến việc điều trò không đúng mức. Mục đích của nghiên cứu là giúp cho nhà lâm sàng có được những kinh quý báu trong việc chân đoán bướu diệp thể nhằm đưa ra những quyết đònh điều trò phù hợp. 3. NHỮNG ĐÓNG GÓP CỦA LUẬN ÁN Những kết quả có được từ nghiên cứu giúp cho nhà lâm sàng biết được giá trò của các phương pháp chẩn đoán trước mổ như siêu âm, nhũ ảnh, FNA và sinh thiết lõi kim. Về điều trò, nghiên cứu đã cho thấy cho thấy phẫu trò đúng mức với diện cắt an toàn là phương pháp điều trò thích hợp cho bướu diệp thể vú. 4. BỐ CỤC CỦA LUẬN ÁN Luận án gồm 117 trang. Ngoài phần đặt vấn đề và kết luận, luận án có 4 chương gồm: tổng quan 32 trang, đối tượng và phương 3 pháp nghiên cứu 7 trang, kết quả 33 trang, bàn luận 41 trang, có 37 bảng, 5 biểu đồ, 14 hình ảnh, có 93 tài liệu tham khảo (15 tiếng Việt, 78 tiếng Anh). CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.2. ĐỊNH NGHĨA Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO) bướu diệp thể được đònh nghóa như sau: Bướu diệp thể là một bướu có giới hạn rõ, có cấu trúc giống như chiếc lá cây bao gồm các thành phần mô liên kết và biểu mô, tương tự như bướu sợi – tuyến nhưng có đặc điểm là có thành phần mô liên kết nhiều hơn. 1.8. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG Bướu diệp thể là một bướu hiếm chiếm khoảng 2% đến 4,4% trong bệnh lý tuyến vú. Tuổi trung bình mắc bệnh là 40. Tuổi trung bình của bướu diệp thể lành trẻ hơn người mắc bệnh bướu diệp thể ác. Trong hầu hết trường hợp, một bướu diệp thể lành, hoặc ác của vú được phát hiện như là một khối bướu không đau, nhẵn, tròn. Hầu hết bướu có sự phát triển liên tục, mặc dù trong vài trường hợp có sự phát triển nhanh từ một bướu ổn đònh một thời gian dài trước đó. Khi bướu lớn, nó thường phát triển nhanh, và đặc điểm đó không là biểu hiện sự ác tính. Da bóng, căng mỏng với những tónh mạch giãn trên một bướu diệp thể có thể xảy ra. Trong trường hợp này loét da có thể xảy ra do căng và chèn ép gây thiếu máu thứ phát hoàn toàn không phải do bướu xâm nhiễm. Núm vú có thể bò ảnh hưởng nhưng rất ít khi bò xâm lấn và thụt vào. Một đặc điểm ghi nhận được của bướu diệp thể là hiếm thấy hạch nách nghi ngờ di căn bất chấp kích thước bướu. 4 Thành phần biểu mô ác tính của bướu diệp thể hiếm gặp, người ta chỉ ghi nhận một vài trường hợp có ung thư trong ống tuyến, ung thư ống tuyến vú xâm lấn, ung thư tiểu thùy tại chỗ, ung thư tế bào gai. 1.10. CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH 1.10.1. Nhũ ảnh Bướu là những khối mờ cản quang có đậm độ từ thấp tới cao kích thước lớn thay đổi > 3cm; dạng tròn, bầu dục hay nhiều thùy; giới hạn rõ, bờ đều không thấy có đóng vôi. Trong trường hợp bướu < 3cm, hình ảnh giống như bướu sợi – tuyến. Trong trường hợp bướu có kích thước lớn cho gợi ý chẩn đoán bướu diệp thể và phân biệt với bướu sợi – tuyến khổng lồ (ở người trẻ). Không có dấu hiệu gợi ý chẩn đoán bướu diệp thể lành hay ác. Khó phân biệt giữa bướu diệp thể vú với các bươu ác tính dạng bờ đều. 1.10.2. Siêu âm vú Ngoài hình ảnh đặc trưng cho độ phản âm đồng nhất khi bướu nhỏ, còn cho thấy hình ảnh các khoảng dạng nang nhỏ thành phần các khe mảnh ở ngoại vi có chứa dòch khi bướu to. Tuy nhiên, nếu có tình trạng hoại tử hay xuất huyết trong bướu sẽ cho hình ảnh độ phản âm không đồng nhất. Trên siêu âm Doppler màu, thấy hình ảnh tăng sinh mạch máu trong và ngoài bướu. Trong trường hợp này giúp phân biệt bướu sợi – tuyến có kích thước nhỏ không có phân bố mạch máu nhưng không áp dụng được với bướu sợi – tuyến khổng lồ do có tăng sinh mạch máu. Ngoài ra còn giúp phân biệt với ung thư vú biệt hóa cao ít có tăng sinh mạch máu. 5 1.11. CHỌC HÚT BẰNG KIM NHỎ Chẩn đoán bướu diệp thể trên lam phải đủ hai thành phần tế bào mô đệm và tế bào biểu mô lành. Biểu mô có thể là một mảng mô hay là những tế bào hình thoi của tế bào cơ biểu mô. Srtanley M.W. và Salvadori (1989) báo cáo CHBKN có tỉ lệ thất bại là 22% và 86%. 1.12. SINH THIẾT LÕI KIM (CORE NEEDLE BIOPSY) Theo tác giả Nath-Me năm 1995 với kim sinh thiết số 14- 16-18, trong đó kim số 14 cho kết quả chính xác cao, độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 100%. 1.15. CHẨN ĐOÁN Vì chẩn đoán lâm sàng, nhũ ảnh và trong lúc mổ cho thấy bướu diệp thể giống bướu sợi – tuyến nên lấy bướu thường là cách điều trò cho những bướu vú nghó lành. Vì thế 20% bướu diệp thể sẽ tái phát nếu ta chỉ lấy bướu hay lấy bướu với vài mm mô vú xung quanh. Tỉ lệ tái phát này có thể hơi cao hơn ở bướu diệp thể ác, giáp biên và thấp ở bướu diệp thể lành. Tỉ lệ tái phát tại chỗ 20%, 28%, 33% tùy theo tác giả. Các tác giả còn bàn luận nhau ở điểm có cần mổ cắt rộng lại nền sẹo mổ > 1 cm lại ngay hay không cho những trường hợp lấy bướu mà giải phẫu bệnh sau mổ là bướu diệp thể. Tại Milan, các tác giả ghi nhận đối với các phẫu thuật bảo tồn vú 7,9% bướu diệp thể lành tái phát. Tác giả không tìm ra sự khác biệt giữa tái phát do lấy bướu (5/55 trường hợp) và tái phát do cắt không đủ rộng (2/52 trường hợp). Bướu diệp thể ác tái phát 23,3%, bướu diệp thể giáp biên tái phát 19,6%. Điều này hợp lý vì bướu diệp thể giáp 6 biên và ác tái phát sớm hơn, có thể do phát triển nhanh hơn, mặc dù tỉ lệ tái phát bướu diệp thể lành tương tự. 1.16. ĐIỀU TRỊ 1.16.1. Điều trò lần đầu Hầu hết các tác giả đồng ý cắt rộng cho bướu diệp thể lành. Với bướu diệp thể ác vài tác giả đề nghò đoạn nhũ như là thường qui. Haagensen là người đầu tiên ủng hộ cắt rộng thay thế cho đoạn nhũ với những bướu diệp thể ác mà kích thước vú cho phép, vì mục tiêu của phẫu thuật là kiểm soát tại chỗ Di căn hạch nách ít gặp nên không cần nạo hạch, lâm sàng có hạch nghi ngờ nên sinh thiết hạch, và thường là hạch viêm. 1.16.2. Tạo hình Tạo hình vú là lựa chọn quan trọng cho bệnh nhân ung thư vú đã đoạn nhũ và nên bàn bạc với bệnh nhân trước khi điều trò tận gốc. Kỹ thuật này cũng được áp dụng cho điều trò bướu diệp thể. Chống chỉ đònh của tạo hình: những bệnh lý đi kèm không cho phép bệnh nhân chòu đựng cuộc mổ kéo dài trong trường hợp một thì hoặc những kỹ thuật bổ sung trong trường hợp hai thì. Các bệnh nhân cần xạ trò thành ngực sau mổ, tạo hình bằng mảnh ghép nên tránh do nguy cơ tổn thương mảnh ghép cao sau xạ trò. Tạo hình bằng vạt TRAM có khả năng dung nạp tốt với xạ trò sau mổ. 1.16.3. Điều trò tái phát tại chỗ Tái phát tại chỗ với bướu diệp thể lành nên cắt rộng cách bờ bướu 2cm-3cm. Hầu hết tái phát đều có giải phẫu bệnh như cũ, cho nên không cần điều trò quá rộng cho lần tái phát. Nếu bướu lớn 7 trên một vú có kích thước nhỏ cắt rộng có thể là đoạn nhũ. Chỉ đònh cắt rộng hay đoạn nhũ có thể bao gồm cân cơ hay một phần cơ ngực lớn. Tái phát tại chỗ của bướu diệp thể ác nên đoạn nhũ. Ifosfamide, doxorubicin có thể giúp ích cho trường hợp di căn xa. Di căn phổi đơn độc có thể được lấy đi bằng phẫu thuật. CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu 151 bệnh nhân bướu diệp thể vú đã được chẩn đoán và điều trò tại khoa Ngoại 4 Bệnh viện Ung bướu TP Hồ Chí Minh từ năm 2007 đến năm 2010. Tiêu chí chọn bệnh - Có giải phẫu bệnh xác đònh là bướu diệp thể. - Chẩn đoán và điều trò theo quy trình đã được đề xuất. Tiêu chí loại trừ - Không có giải phẫu bệnh. - Không điều trò đúng phác đồ. 2.2 Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu: Hồi cứu mô tả, báo cáo loạt ca. CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ Trong vòng 4 năm, từ 1/1/2007 đến 31/12/2010 chúng tôi ghi nhận có 151 bệnh nhân được chẩn đoán là bướu diệp thể vú tại khoa Ngoại 4 Bệnh viện Ung bướu TP.HCM, thỏa tiêu chuẩn vàø được đưa vào nghiên cứu. Thời điểm chấm dứt theo dõi là 30/10/2010. Trong loạt nghiên cứu này chúng tôi ghi nhận các đặc điểm sau: 8 3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 3.1.1. Tuổi Tuổi bệnh nhân thay đổi từ 15 - 66; tuổi trung bình 43,2 10,3. Đa số bệnh nhân ở độ tuổi trên 40 là 98 trường hợp, chiếm 65,9%. 3.1.6. Triệu chứng lâm sàng: Triệu chứng lâm sàng thường gặp nhất là bướu vú lớn nhanh, không kèm triệu chứng khác là 132/151 trường hợp, chiếm 87,4%. 3.1.7. Vò trí của bướu nguyên phát Tỉ lệ bướu bên vú phải và trái gần tương đương nhau. Có 35,8% bướu ở vò trí ¼ trên ngoài. Bướu chiếm trọn vú là 21,9%. 3.1.8. Kích thước bướu Kích thước bướu trung bình 8,7 ± 5,9 cm (dao động trong khoảng 1- 30 cm), trung vò kích thước là 6 cm. 3.2. ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG 3.2.1 Chẩn đoán hình ảnh học 3.2.1.1 Siêu âm tuyến vú Bảng 3.2 Kết quả siêu âm tuyến vú Số ca Tỉ lệ (%) Sang thương lành tính 3 2 Bướu sợi tuyến 36 23,8 Bướu diệp thể 86 57 Nghi ngờ carcinôm 26 17,2 Bướu diệp thể là 86 trường hợp, chiếm 57%. Có 17,2% siêu âm nghi ngờ carcinôm vú. 9 3.2.1.1.2 Kết quả siêu âm vú theo độ tuổi bệnh nhân Bảng 3.4 Kết quả siêu âm theo độ tuổi bệnh nhân ≤ 40 tuổi (%) > 40 tuổi (%) P Sang thương lành tính 1 (33,3) 2 (66,7) 0,000 Bướu sợi tuyến 20 (55,6) 16 (44,4) Bướu diệp thể 30 (34,9) 56 (65,1) Nghi ngờ carcinôm 2 (7,7) 24 (92,3) Kết quả siêu âm là bướu diệp thể ở nhóm bệnh nhân trên 40 tuổâi chiếm 65,1% so với nhóm ≤ 40 tuổâi là 34,9%, với p=0,000. Kết quả siêu âm vú nghó ác tính chiếm 92,3% trên nhóm >40 tuổi. Kết quả siêu âm bướu sợi tuyến trên 2 nhóm tuổi này có tỉ lệ gần tương tự. 3.2.1.2 Nhũ ảnh Có 71/151 trường hợp (chiếm 47%) có chụp nhũ ảnh vú phía bệnh. Kết quả nhũ ảnh chủ yếu là BIRADS III, chiếm 60,6%. Kết quả BIRADS IV-V là 18 ca, chiếm 25,3%. Bảng 3.5 Kết quả nhũ ảnh vú có tổn thương Số ca Tỉ lệ (%) BIRADS I 3 4,2 BIRADS II 7 9,9 BIRADS III 43 60,6 BIRADS IV 16 22,5 BIRADS V 2 2,8 3.2.2. Khảo sát tổn thương trên kết quả FNA Có 5 ca không thực hiện FNA bướu, chiếm 3,3%. 10 3.2.2.1. Kết quả FNA so với bướu nguyên phát Bảng 3.7 Kết quả FNA bướu Số ca Tỉ lệ (%) Sang thương lành tính 29 19,9 Bướu sợi tuyến 28 19,2 Bướu diệp thể 81 55,5 Nghi ngờ carcinôm 8 5,5 Kết quả FNA bướu là bướu diệp thể chiếm 55,5%. Có 19,2% FNA cho kết quả là bướu sợi tuyến và 19,9% cho kết quả là sang thương lành tính. 3.2.2.2. Kết quả sang thương FNA theo tính chất bướu nguyên phát: Bảng 3.8 Kết quả sang thương FNA theo tính chất bướu GPB FNA BDT lành (%) BDT giáp biên (%) BDT ác (%) P Sang thương lành tính 12 (14) 13 (31,7) 4 (21,1) 0,193 Bướu sợi tuyến 16 (18,6) 7 (17,1) 5 (26,3) Bướu diệp thể 54 (62,8) 20 (48,8) 7 (36,8) Nghi ngờ carcinôm 4 (4,7) 1 (2,4) 3 (15,8) Theo kết quả giải phẫu bệnh sau mổ BDT lành, BDT giáp biên và BDT ác thì kết quả FNA bướu vú kết luận là bướu biệp thể với tỉ lệ thấp gần tương tự nhau; lần lượt là 62,8%, 48,8% và 36,8%; với p=0,193. [...]... khoảng 60-70% Theo nhiều nghiên cứu cho thấy FNA thường chẩn đoán nhầm bướu diệp thể với các bướu sợi tuyến vú Trong nghiên cứu của chúng tôi thì tỉ lệ này là 39,1%.Trong nghiên cứu của Alex và Foxcroft thì tỉ lệ này lầm lượt là 40 %và 26,1% 4.3.4 Sinh thiết lõi kim: Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy sinh thiết lõi kim là một xét nghiệm đầy hứa hẹn trong chẩn đoán bướu diệp thể vú với độ 18 nhạy cũng... có chẩn đoán trước mổ, chúng tôi tiến hành phẫu thuật cắt rộng bướu, quan sát đại thể bệnh phẩm và có chẩn đoán sau mổ là BDT 128/151 (84,8%) ca Có 9/151 (6%) nghi ngờ ác tính, nghi ngờ carcinôm vú hay sarcôm vú và có 14/151 chẩn đoán với mức độ sang thương lành tính Vậy trong quá trình chẩn đoán để đến quyết đònh điều trò với các phương tiện chẩn đoán có được tại cơ sở điều trò của chúng tôi thì nghiên. .. 4.4.1 Chẩn đoán lâm sàng Trong chẩn đoán lâm sàng, tuỳ theo từng tình huống có khi chẩn đoán BDT rất dễ và ngược lại có lúc lắm khó khăn Tình huống bướu nhỏ: trên lâm sàng và ngay cả với các phương tiện chẩn đoán hình ảnh cũng không thể chẩn đoán chính xác là BDT Khi bướu lớn 5 - 10cm hay hơn nữa thì lúc này chẩn đoán BDT tỷ lệ chính xác cao, nhưng chính xác hơn nữa để chẩn đoán BDT lành, BDT giáp biên... không bệnh và khỏe mạnh Xác suất sống còn toàn bộ sau 3 năm là 99,3% 24 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 151 trường hợp bướu diệp thể vú được điều trò tại Bệnh viện Ung bướu từ năm 2007 đến năm 2010, chúng tôi rút ra được một số kết luận như sau: 1 Các phương tiện chẩn đoán bướu diệp thể vú như siêu âm, chọc hút tế bào bằng kim nhỏ có độ tin cậy không cao lần lượt là 57,2% và 56,4% Chẩn đoán chủ yếu dựa vào lâm... 4.5 ĐIỀU TRỊ 4.5.1 Phẫu trò lần đầu Trong nghiên cứu của chúng tôi, 91/151 trường hợp (60,3%) là cắt rộng và 60/151 trường hợp (39,7%) là đoạn nhũ Tỷ lệ bướu diệp thể lành được cắt rộng là 73%, còn lại 20% là bướu diệp thể ác và sự khác biệt này có ý nghóa thống kê với p=0,000 Kết quả này bướu diệp thể ác thường có kích thước lớn hơn bướu diệp thể lành, và dường như diễn tiến nhanh hơn bướu diệp thể. .. 5 đến 8 tháng Trong 21 TH này có 01 TH đã được mổ bướu vú 1 năm trước 21 có GPB là bướu diệp thể lành bây giờ tái phát bướu 10 cm đã được cắt rộng, GPB là bướu diệp thể ác Ngoài ra chúng tôi có 01 TH đã được mổ lấy trọn bướu và kết quả GPB là bướu diệp thể lành, hai năm sau, bướu tái phát có kích thước là 6cm, bệnh nhân được cắt rộng bờ an toàn trên 1cm, kết quả GPB sau cùng là bướu diệp thể giáp biên... nghó là bướu lành nên theo dõi đến khi tái phát mới nhập viện trở lại Trong khi bướu diệp thể giáp biên và bướu diệp thể ác sau khi sinh thiết trọn thì nhập lại ngay có 4 TH tiến hành cắt rộng lại và có 1 TH bướu diệp thể ác phải đoạn nhũ 20 Theo hướng dẫn của NCCN (2006 và 2009) để chẩn đoán chính xác trước khi điều trò có hai tình huống Thứ nhất, đối với bướu kích thước nhỏ, sinh thiết trọn bướu khi... căn mổ lấy bướu vú trước đó có hoặc không có GPB Sau đó tái phát và đến chúng tôi được chẩn đoán và điều trò mổ lại như bướu diệp thể Trong nghiên cứu của chúng tôi có tất cả 69 TH (44,2%) đã có tiền căn mổ vú trước đó bao gồm 21 TH mổ tại BVUB và 48 TH mổ tại các BV khác Tất cả những trường hợp này chúng tôi đều cắt rộng bướu tái phát với bờ diện cắt an toàn trên 1 cm Chúng tôi tập trung đánh giá 21... SINH THIẾT LÕI KIM để chẩn đoán bướu diệp thể 2 Sau khi sinh thiết trọn bướu vú, có kết quả giải phẫu bệnh là bướu diệp thể: cắt rộng lại ngay với bờ an toàn > 1cm không “chờ” và “xem” 3 Nên nâng cao tỷ lệ tái tạo tuyến vú sau phẫu thuật, có thể xoay mô vú tại chổ hay sử dụng vạt LD vì kỷ thuật này đảm bảo về mặt ung bướu học tốt, đạt kết quả thẩm mỹ cao, cải thiện chất lượng sống và giúp cho bệnh nhân... 4.3.2 Nhũ ảnh Trong loạt nghiên cứu của chúng tôi, có 71/151 trường hợp, chiếm tỉ lệ 47%, được chụp nhũ ảnh Trong số này, có 43 trường hợp (60,6%) được chẩn đoán là BIRADS III và BIRADS IV là 22,5% Như vậy nhũ ảnh chẩn đoán BIRADS III và IV là 83,1%, lẽ dó nhiên nhũ ảnh không thể chẩn đoán mô học của BDT 4.3.3 Chọc hút bằng kim nhỏ (FNA = fine needle aspiration): Trong nghiên cứu của chúng tôi, 146 trường . 1.15. CHẨN ĐOÁN Vì chẩn đoán lâm sàng, nhũ ảnh và trong lúc mổ cho thấy bướu diệp thể giống bướu sợi – tuyến nên lấy bướu thường là cách điều trò cho những bướu vú nghó lành. Vì thế 20% bướu diệp. cho bướu diệp thể vú. 4. BỐ CỤC CỦA LUẬN ÁN Luận án gồm 117 trang. Ngoài phần đặt vấn đề và kết luận, luận án có 4 chương gồm: tổng quan 32 trang, đối tượng và phương 3 pháp nghiên cứu. tái tạo vú cho các trường hợp bướu lớn và đối với bướu diệp thể ác thì có thể xạ trò bổ túc sau mổ Công trình này tổng kết lại kinh nghiệm chẩn đoán và kết quả điều trò các bướu diệp thể tại