tóm tắt luận án tiên sĩ nghiên cứu chẩn đoán và điều trị bướu diệp thể vú

Trên lâm sàng những bướu diệp thể kích thước nhỏ, khó phân biệt được với các bướu sợi tuyến.. Khi bướu có kích thước lớn, việc chẩn đoán là bướu diệp thể thường được đặt ra nhưng lại khó

GIỚI THIỆU LUẬN ÁN

1 Đặt vấn đề

Bướu diệp thể (BDT) là một dạng bệnh lý khá đặc biệt và hiếm gặp của vú, đã được Johannes Muller mô tả lần đầu tiên vào năm 1838 Bướu diệp thể có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi nhưng thường nhất ở trong khoảng 40-50 tuổi, chiếm tỷ lệ 2,2% đến 4% trong các loại bướu lành tuyến vú Ở Việt Nam, tác giả Nguyễn Sào Trung ghi nhận tỉ lệ này là 4,6% Các bướu diệp thể được phân độ mô học như sau: bướu diệp thể lành (60-70%), bướu diệp thể ác (20%) và bướu diệp thể giáp biên (10%) Bướu thường diễn tiến chậm nhưng có thể tăng kích thước nhanh chóng trong vài tuần

Trên lâm sàng những bướu diệp thể kích thước nhỏ, khó phân biệt được với các bướu sợi tuyến Khi bướu có kích thước lớn, việc chẩn đoán là bướu diệp thể thường được đặt ra nhưng lại khó phân biệt được lành, ác hoặc giáp biên

Về điều trị trước đây có khuynh hướng lấy bướu hoặc cắt rộng vài milimet cho bướu diệp thể lành và đoạn nhũ đơn giản cho bướu diệp thể ác và giáp biên ác ngay cả khi bướu có kích thước nhỏ Gần đây nhiều công trình cho thấy đối với bướu diệp thể kích thước nhỏ, phẫu thuật cắt đủ rộng với diện cắt an toàn cũng có thể kiểm soát được tỷ lệ tái phát

Tại Bệnh viện Ung bướu Thành phố Hồ Chí Minh nhiều năm qua đã áp dụng điều trị phẫu thuật cắt rộng, bảo tồn cho các trường hợp bướu diệp thể có kích thước nhỏ, đoạn nhũ có hoặc không kèm tái tạo vú cho các trường hợp bướu lớn và đối với bướu diệp thể ác thì có thể xạ trị bổ túc sau mổ

Công trình này tổng kết lại kinh nghiệm chẩn đoán và kết quả điều trị các bướu diệp thể tại Bệnh viện Ung Bướu trong thời gian 2007-2010

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Trên cơ sở tiếp tục góp phần vào việc chẩn đoán xác định bướu diệp thể và đưa ra mức độ rộng của phẫu thuật nhằm hoàn thiện phương pháp điều trị cho một loại bệnh lý đặc biệt nhưng tương đối hiếm của tuyến vú, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm các mục tiêu sau:

1 Khảo sát các phương tiện chẩn đoán bướu diệp thể vú

2 Khảo sát các loại phẫu thuật bướu diệp thể vú

3 Đánh giá kết quả điều trị bướu diệp thể vú: Biến chứng – Tái phát – Sống còn – Thẩm mỹ

2 TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI

Hiện tại vẫn còn nhiều khó khăn trong chẩn đoán và điều trị bướu diệp thể vú, nếu việc chẩn đoán ban đầu không chính xác dẫn đến việc điều trị không đúng mức Mục đích của nghiên cứu là giúp cho nhà lâm sàng có được những kinh quý báu trong việc chân đoán bướu diệp thể nhằm đưa ra những quyết định điều trị phù hợp

3 NHỮNG ĐÓNG GÓP CỦA LUẬN ÁN

Những kết quả có được từ nghiên cứu giúp cho nhà lâm sàng biết được giá trị của các phương pháp chẩn đoán trước mổ như siêu âm, nhũ ảnh, FNA và sinh thiết lõi kim

Về điều trị, nghiên cứu đã cho thấy cho thấy phẫu trị đúng mức với diện cắt an toàn là phương pháp điều trị thích hợp cho bướu diệp thể vú

4 BỐ CỤC CỦA LUẬN ÁN

Luận án gồm 117 trang Ngoài phần đặt vấn đề và kết luận, luận án có 4 chương gồm: tổng quan 32 trang, đối tượng và phương

pháp nghiên cứu 7 trang, kết quả 33 trang, bàn luận 41 trang, có 37 bảng, 5 biểu đồ, 14 hình ảnh, có 93 tài liệu tham khảo (15 tiếng Việt, 78 tiếng Anh)

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.2 ĐỊNH NGHĨA

Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO) bướu diệp thể được định nghĩa như sau: Bướu diệp thể là một bướu có giới hạn rõ, có cấu trúc giống như chiếc lá cây bao gồm các thành phần mô liên kết và biểu mô, tương tự như bướu sợi – tuyến nhưng có đặc điểm là có thành phần mô liên kết nhiều hơn

1.8 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

Bướu diệp thể là một bướu hiếm chiếm khoảng 2% đến 4,4% trong bệnh lý tuyến vú Tuổi trung bình mắc bệnh là 40 Tuổi trung bình của bướu diệp thể lành trẻ hơn người mắc bệnh bướu diệp thể ác Trong hầu hết trường hợp, một bướu diệp thể lành, hoặc ác của vú được phát hiện như là một khối bướu không đau, nhẵn, tròn Hầu hết bướu có sự phát triển liên tục, mặc dù trong vài trường hợp có sự phát triển nhanh từ một bướu ổn định một thời gian dài trước đó Khi bướu lớn, nó thường phát triển nhanh, và đặc điểm đó không là biểu hiện sự ác tính Da bóng, căng mỏng với những tĩnh mạch giãn trên một bướu diệp thể có thể xảy ra Trong trường hợp này loét da có thể xảy ra do căng và chèn ép gây thiếu máu thứ phát hoàn toàn không phải do bướu xâm nhiễm Núm vú có thể bị ảnh hưởng nhưng rất ít khi bị xâm lấn và thụt vào Một đặc điểm ghi nhận được của bướu diệp thể là hiếm thấy hạch nách nghi ngờ di căn bất chấp kích thước bướu

Thành phần biểu mô ác tính của bướu diệp thể hiếm gặp, người ta chỉ ghi nhận một vài trường hợp có ung thư trong ống tuyến, ung thư ống tuyến vú xâm lấn, ung thư tiểu thùy tại chỗ, ung thư tế bào gai

1.10 CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

1.10.1 Nhũ ảnh

Bướu là những khối mờ cản quang có đậm độ từ thấp tới cao kích thước lớn thay đổi > 3cm; dạng tròn, bầu dục hay nhiều thùy; giới hạn rõ, bờ đều không thấy có đóng vôi Trong trường hợp bướu < 3cm, hình ảnh giống như bướu sợi – tuyến Trong trường hợp bướu có kích thước lớn cho gợi ý chẩn đoán bướu diệp thể và phân biệt với bướu sợi – tuyến khổng lồ (ở người trẻ) Không có dấu hiệu gợi ý chẩn đoán bướu diệp thể lành hay ác Khó phân biệt giữa bướu diệp thể vú với các bươu ác tính dạng bờ đều

1.10.2 Siêu âm vú

Ngoài hình ảnh đặc trưng cho độ phản âm đồng nhất khi bướu nhỏ, còn cho thấy hình ảnh các khoảng dạng nang nhỏ thành phần các khe mảnh ở ngoại vi có chứa dịch khi bướu to Tuy nhiên, nếu có tình trạng hoại tử hay xuất huyết trong bướu sẽ cho hình ảnh độ phản âm không đồng nhất Trên siêu âm Doppler màu, thấy hình ảnh tăng sinh mạch máu trong và ngoài bướu Trong trường hợp này giúp phân biệt bướu sợi – tuyến có kích thước nhỏ không có phân bố mạch máu nhưng không áp dụng được với bướu sợi – tuyến khổng lồ do có tăng sinh mạch máu Ngoài ra còn giúp phân biệt với ung thư vú biệt hóa cao ít có tăng sinh mạch máu

1.11 CHỌC HÚT BẰNG KIM NHỎ

Chẩn đoán bướu diệp thể trên lam phải đủ hai thành phần tế bào mô đệm và tế bào biểu mô lành Biểu mô có thể là một mảng mô hay là những tế bào hình thoi của tế bào cơ biểu mô Srtanley M.W và Salvadori (1989) báo cáo CHBKN có tỉ lệ thất bại là 22% và 86%

1.12 SINH THIẾT LÕI KIM (CORE NEEDLE BIOPSY)

Theo tác giả Nath-Me năm 1995 với kim sinh thiết số 16-18, trong đó kim số 14 cho kết quả chính xác cao, độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 100%

14-1.15 CHẨN ĐOÁN

Vì chẩn đoán lâm sàng, nhũ ảnh và trong lúc mổ cho thấy bướu diệp thể giống bướu sợi – tuyến nên lấy bướu thường là cách điều trị cho những bướu vú nghĩ lành Vì thế 20% bướu diệp thể sẽ tái phát nếu ta chỉ lấy bướu hay lấy bướu với vài mm mô vú xung quanh Tỉ lệ tái phát này có thể hơi cao hơn ở bướu diệp thể ác, giáp biên và thấp ở bướu diệp thể lành Tỉ lệ tái phát tại chỗ 20%, 28%, 33% tùy theo tác giả

Các tác giả còn bàn luận nhau ở điểm có cần mổ cắt rộng lại nền sẹo mổ > 1 cm lại ngay hay không cho những trường hợp lấy bướu mà giải phẫu bệnh sau mổ là bướu diệp thể Tại Milan, các tác giả ghi nhận đối với các phẫu thuật bảo tồn vú 7,9% bướu diệp thể lành tái phát Tác giả không tìm ra sự khác biệt giữa tái phát do lấy bướu (5/55 trường hợp) và tái phát do cắt không đủ rộng (2/52 trường hợp) Bướu diệp thể ác tái phát 23,3%, bướu diệp thể giáp biên tái phát 19,6% Điều này hợp lý vì bướu diệp thể giáp

biên và ác tái phát sớm hơn, có thể do phát triển nhanh hơn, mặc dù tỉ lệ tái phát bướu diệp thể lành tương tự

1.16 ĐIỀU TRỊ

1.16.1 Điều trị lần đầu

Hầu hết các tác giả đồng ý cắt rộng cho bướu diệp thể lành Với bướu diệp thể ác vài tác giả đề nghị đoạn nhũ như là thường qui Haagensen là người đầu tiên ủng hộ cắt rộng thay thế cho đoạn nhũ với những bướu diệp thể ác mà kích thước vú cho phép,

vì mục tiêu của phẫu thuật là kiểm soát tại chỗ

Di căn hạch nách ít gặp nên không cần nạo hạch, lâm sàng có hạch nghi ngờ nên sinh thiết hạch, và thường là hạch viêm

1.16.2 Tạo hình

Tạo hình vú là lựa chọn quan trọng cho bệnh nhân ung thư vú đã đoạn nhũ và nên bàn bạc với bệnh nhân trước khi điều trị tận gốc Kỹ thuật này cũng được áp dụng cho điều trị bướu diệp thể

Chống chỉ định của tạo hình: những bệnh lý đi kèm không cho phép bệnh nhân chịu đựng cuộc mổ kéo dài trong trường hợp một thì hoặc những kỹ thuật bổ sung trong trường hợp hai thì Các bệnh nhân cần xạ trị thành ngực sau mổ, tạo hình bằng mảnh ghép nên tránh do nguy cơ tổn thương mảnh ghép cao sau xạ trị Tạo hình bằng vạt TRAM có khả năng dung nạp tốt với xạ trị sau mổ

1.16.3 Điều trị tái phát tại chỗ

Tái phát tại chỗ với bướu diệp thể lành nên cắt rộng cách bờ bướu 2cm-3cm Hầu hết tái phát đều có giải phẫu bệnh như cũ, cho nên không cần điều trị quá rộng cho lần tái phát Nếu bướu lớn

trên một vú có kích thước nhỏ cắt rộng có thể là đoạn nhũ Chỉ định cắt rộng hay đoạn nhũ có thể bao gồm cân cơ hay một phần cơ ngực lớn Tái phát tại chỗ của bướu diệp thể ác nên đoạn nhũ Ifosfamide, doxorubicin có thể giúp ích cho trường hợp di căn xa

Di căn phổi đơn độc có thể được lấy đi bằng phẫu thuật

NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

151 bệnh nhân bướu diệp thể vú đã được chẩn đoán và điều trị tại khoa Ngoại 4 Bệnh viện Ung bướu TP Hồ Chí Minh từ năm

2007 đến năm 2010

Tiêu chí chọn bệnh

- Có giải phẫu bệnh xác định là bướu diệp thể

- Chẩn đoán và điều trị theo quy trình đã được đề xuất

Tiêu chí loại trừ

- Không có giải phẫu bệnh

- Không điều trị đúng phác đồ

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu: Hồi cứu mô tả, báo cáo loạt ca

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ

Trong vòng 4 năm, từ 1/1/2007 đến 31/12/2010 chúng tôi ghi nhận có 151 bệnh nhân được chẩn đoán là bướu diệp thể vú tại khoa Ngoại 4 Bệnh viện Ung bướu TP.HCM, thỏa tiêu chuẩn vàø được đưa vào nghiên cứu Thời điểm chấm dứt theo dõi là 30/10/2010 Trong loạt nghiên cứu này chúng tôi ghi nhận các đặc điểm sau:

3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

3.1.1 Tuổi

Tuổi bệnh nhân thay đổi từ 15 - 66; tuổi trung bình 43,2 10,3

Đa số bệnh nhân ở độ tuổi trên 40 là 98 trường hợp, chiếm 65,9%

3.1.6 Triệu chứng lâm sàng:

Triệu chứng lâm sàng thường gặp nhất là bướu vú lớn nhanh, không kèm triệu chứng khác là 132/151 trường hợp, chiếm 87,4%

3.1.7 Vị trí của bướu nguyên phát

Tỉ lệ bướu bên vú phải và trái gần tương đương nhau

Có 35,8% bướu ở vị trí ¼ trên ngoài Bướu chiếm trọn vú là 21,9%

3.1.8 Kích thước bướu

Kích thước bướu trung bình 8,7 ± 5,9 cm (dao động trong khoảng

1-30 cm), trung vị kích thước là 6 cm

3.2 ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG

3.2.1 Chẩn đoán hình ảnh học

3.2.1.1 Siêu âm tuyến vú

Bảng 3.2 Kết quả siêu âm tuyến vú

Số ca Tỉ lệ (%)

Bướu diệp thể là 86 trường hợp, chiếm 57%

Có 17,2% siêu âm nghi ngờ carcinôm vú

3.2.1.1.2 Kết quả siêu âm vú theo độ tuổi bệnh nhân

Bảng 3.4 Kết quả siêu âm theo độ tuổi bệnh nhân

≤ 40 tuổi (%) > 40 tuổi (%) P Sang thương lành tính 1 (33,3) 2 (66,7) 0,000

Kết quả siêu âm là bướu diệp thể ở nhóm bệnh nhân trên 40 tuổâi

chiếm 65,1% so với nhóm ≤ 40 tuổâi là 34,9%, với p=0,000

Kết quả siêu âm vú nghĩ ác tính chiếm 92,3% trên nhóm >40 tuổi Kết quả siêu âm bướu sợi tuyến trên 2 nhóm tuổi này có tỉ lệ gần tương tự

3.2.1.2 Nhũ ảnh

Có 71/151 trường hợp (chiếm 47%) có chụp nhũ ảnh vú phía bệnh Kết quả nhũ ảnh chủ yếu là BIRADS III, chiếm 60,6% Kết quả BIRADS IV-V là 18 ca, chiếm 25,3%

Bảng 3.5 Kết quả nhũ ảnh vú có tổn thương

3.2.2 Khảo sát tổn thương trên kết quả FNA

Có 5 ca không thực hiện FNA bướu, chiếm 3,3%

3.2.2.1 Kết quả FNA so với bướu nguyên phát

Bảng 3.7 Kết quả FNA bướu

Số ca Tỉ lệ (%)

Kết quả FNA bướu là bướu diệp thể chiếm 55,5% Có 19,2% FNA cho kết quả là bướu sợi tuyến và 19,9% cho kết quả là sang thương lành tính

3.2.2.2 Kết quả sang thương FNA theo tính chất bướu nguyên phát:

Bảng 3.8 Kết quả sang thương FNA theo tính chất bướu

GPB

FNA

BDT lành (%)

BDT giáp biên (%)

BDT ác (%)

P

Sang thương lành tính 12 (14) 13 (31,7) 4 (21,1) 0,193

Bướu sợi tuyến 16 (18,6) 7 (17,1) 5 (26,3)

Bướu diệp thể 54 (62,8) 20 (48,8) 7 (36,8)

Nghi ngờ carcinôm 4 (4,7) 1 (2,4) 3 (15,8)

Theo kết quả giải phẫu bệnh sau mổ BDT lành, BDT giáp biên và BDT ác thì kết quả FNA bướu vú kết luận là bướu biệp thể với tỉ lệ thấp gần tương tự nhau; lần lượt là 62,8%, 48,8% và 36,8%; với p=0,193

3.2.2.3 Kết quả sang thương FNA theo nhóm kích thước bướu nguyên phát:

+ Kết quả FNA là sang thương lành tính và bướu sợi tuyến chiếm

tỉ lệ cao ở nhóm bướu ≤ 5cm (52,5%) so với nhóm bướu >10 cm (chiếm 16,6%)

+ Kết quả FNA là bướu diệp thể chiếm tỉ lệ cao khi bướu có kích thước càng to, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p=0,000 Bảng 3.9 Kết quả sang thương FNA bướu theo kích thước bướu

KT bướu

FNA

≤5cm (%)

>5–10cm (%)

>10cm (%)

P

Sang thương lành tính 16 (27,1) 10 (19,6) 3 (8,3) 0,000

3.2.3 Khảo sát tổn thương trên kết quả sinh thiết lõi kim:

Bảng 3.10 Kết quả sang thương sinh thiết lõi kim theo kết quả GPB

GPB

FNA

BDT lành (%)

BDT giáp biên (%)

BDT ác (%)

3.3 ĐẶC ĐIỂM ĐIỀU TRỊ

3.3.1 Đặc điểm điều trị phẫu thuật:

+Tổng số 151 bệnh nhân, trong đó có 69 trường hợp đã phẫu thuật trước đó (48 ca lấy bướu từ tuyến trước và 21 ca lấy bướu tại Bệnh viện Ung bướu), 82 trường hợp được phẫu thuật lần đầu (50 trường hợp cắt rộng và 32 trường hợp đoạn nhũ)

+ 69 trường hợp đã lấy bướu, sau đó tái phát được phẫu thuật lại với 28 trường hợp đoạn nhũ và 41 trường hợp cắt rộng lại

+ Tỉ lệ cắt rộng bướu và đoạn nhũ tính chung lần lượt là 60,3% và 39,7%

3.3.2 Đặc điểm giải phẫu bệnh sau mổ của bướu nguyên phát Bảng 3.11 Đặc điểm giải phẫu bệnh của bướu nguyên phát

Bảng 3.12 Đặc điểm GPB của bướu nguyên phát theo các yếu tố

Đặc điểm lâm sàng BDT lành

(%)

BDT giáp biên (%)

BDT ác (%)

Đặc điểm lâm sàng BDT lành

(%)

BDT giáp biên (%)

BDT ác (%)

Sang thương lành tính

Bướu sợi tuyến

Bướu diệp thể

Nghi ngờ carcinôm

Sang thương lành tính

Bướu sợi tuyến

Bướu diệp thể

Nghi ngờ carcinôm

Khám lâm sàng dựa trên tính chất bướu to, giới hạn rõ, bờ

đa cung, mật độ không đồng nhất kết hợp bướu to nhanh

Trong tổng số 151 ca, có 99 ca (65,6%) được chẩn đoán lâm sàng trước mổ là BDT

3.4.2 Siêu âm:

Siêu âm nghĩ đến BDT là 86 trường hợp, chiếm 57%

BDT giáp biên (%)

BDT ác (%)

P

Sang thương lành tính 12 (14) 13 (31,7) 4 (21,1) 0,193

Bướu sợi tuyến 16 (18,6) 7 (17,1) 5 (26,3)

Bướu diệp thể 54 (62,8) 20 (48,8) 7 (36,8)

Nghi ngờ carcinôm 4 (4,7) 1 (2,4) 3 (15,8)

Có 18/69 trường hợp (chiếm 26,1%) thực hiện FNA trước mổ, tất cả là sang thương lành, không ca nào chẩn đoán là bướu diệp thể

Tất cả các trường hợp trên sau đó đều được điều trị lại bằng phương pháp cắt rộng bướu hoặc đoạn nhũ Trong 151 ca, có 91 trường hợp (chiếm 60,3%) được điều trị cắt rộng bướu với kích thước bướu trung bình là: 5,9±2,6 cm

Còn 60 trường hợp (chiếm 39,7%) được đoạn nhũ với kich thước bướu trung bình là 12,3 ± 7,2 cm