0

nghiên cứu chẩn đoán và điều trị bằng phẫu thuật nội soi cho bệnh nhân thủng ổ loét dạ dày - tá tràng

53 896 10

Đang tải.... (xem toàn văn)

Tài liệu hạn chế xem trước, để xem đầy đủ mời bạn chọn Tải xuống

Tài liệu liên quan

Thông tin tài liệu

Ngày đăng: 13/01/2015, 22:05

1 Đặt vấn đề Thủng ổ loét dạ dày-tá tràng là một biến chứng cấp tính thường gặp của bệnh lý loét dạ dày- tá tràng [1], [2], [3], [11], [17], [18]. Thủng ổ loét cần được điều trị cấp cứu. Khâu lỗ thủng ổ loét dạ dày đã được Mikulicz thử nghiệm thực hiện lần đầu tiên năm 1884 và Heusner thực hiện thành công năm 1891. Trong suốt hơn 100 năm qua khâu lỗ thủng là một biện pháp điều trị chính của biến chứng thủng ổ loét dạ dày- tá tràng. Phương pháp này có ưu điểm là đơn giản, dễ thực hiện nhưng nhược điểm là ổ loét vẫn còn, bệnh vẫn tiếp tục tiếp diễn vẫn còn nguy cơ biến chứng thủng, chảy máu, hẹp môn vị. Ngày nay, phẫu thuật là phương pháp điều trị biến chứng này được hầu hết các tác giả trong nước và trên thế giới sử dụng. Có hai thái độ xử trí đối với thủng ổ loét trong cấp cứu là: - Khâu lỗ thủng đơn thuần: mục đích chính là xử lý biến chứng thủng. - Phẫu thuật triệt căn ngay thì đầu: cùng một lúc với xử lý biến chứng thủng và điều trị loét với hai phương pháp hay được sử dụng là: + Phương pháp phẫu thuật khâu lỗ thủng đơn thuần phối hợp với cắt dây TK X. +Cắt dạ dày bán phần trong cấp cứu. Ngay sau khi phẫu thuật nội soi ra đời với trường hợp cắt túi mật qua nội soi đầu tiên năm 1987, các phẫu thuật viên đã nghĩ tới việc áp dụng kỹ thuật này trong việc điều trị thủng ổ loét dạ dày- tá tràng. Năm 1989 P.Mouret [60] đã thông báo trường hợp khâu thủng ổ loét dạ dày đầu tiên qua nội soi ổ bụng và từ đó phương pháp này đã được áp dụng có hiệu quả và lan rộng tại 2 một số trung tâm phẫu thuật nội soi trên thế giới [1], [2], [3], [17].Có thể nói phẫu thuật nội soi là một bươc ngoặt lịch sử trong y học nói chung va trong phẫu thuật ngoại khoa nói riêng, nó mở ra thời kỳ mới của nghành ngoại khoa thế giới. Có nhiều báo cáo cho thấy tính khả thi và hiệu quả của mổ thủng ổ loét tá tràng nội soi [1], [2], [25], [30], [32], [33], [38]-[40], [45], [49], [56], [58], [62], [65], [73], [75], [78]. Các kết luận sau đây đã được đưa ra sau một phân tích mới được công bố gần đây của Lau [46] so sánh mổ mở và mổ nội soi: Mổ nội soi làm giảm việc sử dụng thuốc giảm đau sau mổ, giảm nhiễm trùng vết mổ và tử vong, nhưng có tỷ lệ mổ lại cao hơn [46]. Những lợi Ých khác, nh- tính thẩm mỹ nhờ đường mổ nhỏ, cũng được lưu ý. Người ta còng cho rằng mổ nội soi Ýt gây dính và thoát vị vết mổ hơn [44]. Hầu hết các thử nghiệm báo cáo thời gian mổ dài hơn trong nhóm mổ nội soi [39], [56], [72]. Tuy nhiên, một nghiên cứu tiến cứu của Siu và cs. cho thấy thời gian mổ nội soi ngắn hơn đáng kể so với mổ mở [72], và cho rằng sự phát triển của những hệ thống rửa hiện đại và kinh nghiệm mổ nội soi của phẫu thuật viên đã làm thời gian mổ nội soi ngắn hơn so với mổ mở. Các tác giả khác cũng ủng hộ ý kiến này [39], [56]. Tất cả các nghiên cứu đều cho thấy thời gian nằm viện sau mổ nội soi ngắn hơn hoặc bằng so với cách mổ thông thường [46]. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê trong 3 nghiên cứu [39], [56], [72]. Thời gian đi làm trở lại cũng nghiêng về phía mổ nội soi [39], [56], [72]. Phần lớn các nghiên cứu cũng báo cáo rằng sức khỏe chủ quan của bệnh nhân là tốt hơn sau mổ nội soi [44]. Tuy nhiên, những ưu điểm của mổ nội soi ở đây không rõ ràng nh- với một cắt túi mật nội soi vì phẫu thuật phải thực hiện trong bối cảnh có viêm phúc mạc. Ở Việt Nam phẫu thuật nội soi ổ bụng đã được áp dụng từ rất sớm. Bắt đầu từ những trường hợp mổ nội soi ổ bụng đầu tiên ở các trung tâm lớn tại 3 Thành phố Hồ Chí Minh và Hà Nội vào những năm 1992 - 1993, đến nay hầu hết các bệnh viện tỉnh, thành trong cả nước đều đã và đang áp dụng kỹ thuật mổ nội soi tiên tiến một cách rộng rãi. Phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng ổ loét dạ dày- tá tràng cũng đã được bước đầu ứng dụng có hiệu quả ở nhiều trung tâm và bệnh viện có thực hiện phẫu thuật nội soi. Tuy vậy, các công trình ngiên cứu về đề tài này còn Ýt và chưa có tính hệ thống. Vì vậy để nâng cao hiệu quả của phương pháp nội soi ổ bụng điều trị thủng ổ loét dạ dày- tá tràng chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị bằng phẫu thuật nội soi cho bệnh nhân thủng ổ loét dạ dày - tá tràng tại bệnh viện Việt Đức năm 2011” Với hai mục tiêu là: 1. Mô tả triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng giúp chẩn đoán bệnh lý thủng ổ loét dạ dày- tá tràng. 2. Đánh giá kết quả của phương pháp phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng ổ loét dạ dày - tá tràng tại Bệnh viện Việt Đức năm 2011. 4 Chương 1 Tổng quan Các yếu tố bệnh sinh của loét đã được biết rõ và công nhận từ nhiều năm nay, đó là sự mất cân bằng giữa lực tấn công niêm mạc dạ dày là acid và pepsin với lực bảo vệ. Từ khi sự có mặt của H. Pylori ở niêm mạc dạ dày- tá tràng trong bệnh loét dạ dày tá tràng được Warren và Marshall xác nhận năm 1983, bệnh loét dạ dày tá tràng đã được bổ sung thêm một nguyên nhân chính gây bệnh và phương hướng điều trị mới. 1.1. Đặc điểm dịch tễ học Giới: nam nhiều hơn nữ, các thống kê có khác nhau nhưng đa số thấy rằng tỷ lệ khoảng 90% cho nam giới và 10% cho nữ giới. Tuổi: thường từ 35 đến 65 và nhiều nhất là ở loại tuổi từ 30 - 40 với tỷ lệ khoảng 40%. Nhưng cũng có những thủng dạ dày ở bệnh nhân trên 80-85 tuổi. Loét Ýt gặp ở trẻ em nên cũng Ýt thấy thủng. Thời tiết: gặp nhiều khi thời tiết thay đổi từ nóng chuyển sang lạnh hay từ lạnh chuyển sang nóng. Gặp nhiều vào các tháng 1, 2, 3, 4 và Ýt vào các tháng 5, 6, 7, 8, 9. Bữa ăn: thủng có thể xảy ra bất cứ lúc nào trong ngày nhưng một số khá lớn bệnh nhân bị thủng chừng một vài giờ sau bữa ăn, thủng càng gần bữa ăn thì ổ bụng càng bẩn và càng chóng đưa đến tình trạng viêm màng bụng. Chấn thương tinh thần: có bệnh nhân bị thủng trong khi bị một chấn thương tinh thần mạnh như phẫu thuật, bỏng hay đau khớp kéo dài phải dùng các loại giảm viêm không steroid, cortisone. 5 1.2. Lâm sàng: 1.2.1. Triệu chứng cơ năng -Đau bụng dữ dội, đột ngột, đau như dao đâm vùng trên rốn sau lan khắp bong. - Đau là một triệu chứng cơ năng rất có giá trị. 1.2.2. Triệu chứng toàn thân: - Đến sớm: + Tình trạng toàn thân chưa thay đổi, mạch huyết áp ổn định. + Khoảng 30% bệnh nhân có thể xuất hiện tình trạng sốc vì đau. - Đến muộn: Tình trạng nhiễm trùng xuất hiện. Bụng chướng, đau nếu nặng sẽ biểu hiện viêm phúc mạc. - Nôn: Bệnh nhân có thể có nôn hoặc buồn nôn. - Bí trung, đại tiện: có thể gặp giai đoạn muộn do liệt ruột cơ năng. 1.2.3. Triệu chứng thực thể : - Nhìn: Bụng dẹt, cứng, nằm im, Ýt di động theo nhịp thở. Có khi bụng hơi chướng. - Nắn: khám thì thấy rõ ràng hơn. Bụng co cứng,co cứng xảy ra rất sớm, cùng với lúc xuất hiện cơn đau. - Gõ: để bệnh nhân ở tư thế nửa ngồi nửa nằm và gõ thấy mất tiếng đục vùng trước gan. 1.3. Cận lâm sàng 1.3.1. X-quang. * Chụp X-quang: chụp bụng không chuẩn bị với tư thế đứng sẽ thấy có liềm hơi ở bên phải, có khi ở cả hai bên, Ýt khi thấy riêng ở bên trái. Nếu ở tư 6 thế đứng không thấy hay toàn trạng bệnh nhân kém không thể để bệnh nhân đứng được thì ở tư thế nằm ngửa hay nằm nghiêng trái, đặt bóng ngang và chụp nghiêng sẽ thấy hình hơi nằm giữa gan và thành bụng hay thành ngực. Đây là triệu chứng đặc hiệu của thủng tạng rỗng nói chung và thủng ổ loét dạ dày – tá tràng nói riêng. 1.3.2 Siêu âm: - Siêu âm là một thăm dò thường quy trong cấp cứu bụng. Những trường hợp các dấu hiệu lâm sàng và Xquang đã rõ cũng có thể làm thêm để xác định mức độ dịch trong ổ bụng, loại trừ thêm những bệnh lý kèm theo, dễ nhầm với thủng DD-TT nh- viêm tụy cấp, giun chui ống mật, viêm túi mật. 1.4. Diễn biến 1.4.1. Viêm phúc mạc toàn thể: 1.4.2. Viêm phúc mạc khu trú. 1.4.3 Áp xe: - 1.5. Thể lâm sàng 1.5.1. Thể thủng bít: 1.5.2. Thủng ổ loét ở mặt sau: 1.5.3. Một số thể bệnh khác: 1.6. Mổ mở theo kinh điển: vẫn được sử dụng thường xuyên trong các cơ sở phẫu thuật với các kỹ thuật: 1.6.1. Khâu lỗ thủng: nếu lỗ thủng nhỏ chỉ cần khâu theo hình chữ X hoặc có thể khâu bằng các mũi chỉ rời, đắp thêm mạc nối lớn lên trên. Nếu ổ loét ở vùng môn vị đã làm hẹp môn vị thay vì khâu mà làm hẹp môn vị thì bắt buộc phải làm thêm phẫu thuật nối dạ dày hỗng tràng hay tạo hình môn vị. 7 Phương pháp khâu có ưu điểm là đơn giản, dễ làm, cần Ýt thời gian và Ýt nguy hiểm. Vì vậy phương pháp này được phổ biến nhất ở những nơi trang bị còn thô sơ, thiếu thốn. Nhưng nhược điểm của phương pháp này là chỉ điều trị biến chứng chứ không điều trị căn nguyên, ổ loét vẫn tồn tại, bệnh nhân vẫn còn rất nhiều khả năng đau lại và phải mổ để cắt đoạn dạ dày. Tuy nhiên trong nhiều năm gần đây, sau khi khâu thủng, bệnh nhân được điều trị theo phắc đồ với công thức: Kháng sinh diệt Helicobacter Pylori + thuốc giảm tiết dịch dạ dày + thuốc bọc niêm mạc đã có tới 80% bệnh nhân khỏi hẳn. 1.6.2. Cắt đoạn dạ dày cấp cứu: Chỉ nên cắt đoạn trong những trường hợp: + Ổ loét xơ chai, khó khăn, khâu dễ bục. + Ổ loét thủng lần thứ hai, có nhiều lần chảy máu hoặc có hẹp môn vị. + Bệnh nhân đến sớm trước 12 giê, khi chưa có viêm phúc mạc. + Tình trạng sức khoẻ tốt. + Cuối cùng là trang bị kỹ thuật tốt và phẫu thuật viên có kinh nghiệm với phẫu thuật này. Phương pháp này tốt hơn phương pháp khâu là cùng một lúc vừa điều trị biến chứng là vừa điều trị căn nguyên của bệnh. Nhưng tiến hành một phẫu thuật cắt đoạn dạ dày là một phẫu thuật lớn: trong điều kiện cấp cứu, có thể gặp nhiều trở ngại khó khăn. 1.6.3. Khâu lỗ thủng và cắt dây X Phẫu thuật cắt dây X được áp dụng để điều trị các ổ loét tá tràng và nhiều phẫu thuật viên có thể thực hiện được để điểu trị các ổ loét tá tràng thủng. 1.6.4.Phương pháp Newmann: Lỗ thủng quá to, tổ chức xung quanh xơ cứng, khâu dễ nát mủn, dễ bục chỉ, viêm phúc mạc và tình trạng bệnh nhân yếu, không cho phép cắt đoạn dạ 8 dày ngay. Khi mổ đặt qua lỗ thủng một ống cao su to quấn mạc nối xung quanh và đính vào thành bụng. * Điều trị bằng phương pháp khâu thủng đơn thuần Mickulicz thực hiện lần đầu tiên vào năm 1884, cho đến nay khâu lỗ thủng vẫn là phương pháp điều trị chủ yếu biến chứng thủng ngay cả ở những trung tâm phẫu thuật lớn. [82] Đỗ Đức Vân với 2481 trường hợp trong 31 năm (1960-1990) có tỷ lệ khâu thủng là 67%[23, 24]. Trong 170 trường hợp của Trần Thiện Trung [21], tỷ lệ khâu lỗ thủng là 97% (165/170), biến chứng chung là 4,1%. Tử vong là 4,7%. Phan Thanh Minh [11], trong 5 năm (1995-1999) tại 3 bệnh viện Việt Đức, Bạch Mai, Xanh Pôn có 621 bệnh nhân thủng loét DD-TT tử vong 4 trường hợp (1,02). Tỷ lệ khâu lỗ thủng theo các tác giả khác trong nước từ 27 - 78,8% 4], [13], [19], [88, và theo các tác giả nước ngoài từ 35,2 - 89% [36], [37], [55], [82], [84], [87]. Tử vong là 1,6 - 13.5% [4], [23], [35]-[37], [55], [82], [84]. Bệnh nhân tiếp tục có triệu chứng loét sau khâu lỗ thủng, theo Mc Donough [55] là 39% và phải mổ lại để điều trị bênh loét là 23,52%. Jordan [36, 37] triệu chứng loét từ 68-73% và phải mổ lại từ 34,9-40%. Jarrett [35] qua theo dõi dưới 1 năm có 69% trường hợp có triệu chứng loét và 40% mổ lại cắt dạ dày hoặc cắt TK X + MRMV hay nối vị tràng. Nếu theo dõi được đến 5 năm hay hơn thì có khoảng 1/2 bệnh nhân phải mổ lại. Theo Đỗ Đức Vân [23], [24] phương pháp này chỉ cho kết quả 26% hết đau và 68% phải mổ lại cắt dạ dày trong vòng 1-2 năm. Đỗ Sơn Hà [4], tỷ lệ phải mổ lại sau khâu thủng là 28,4% (48/169). Trong đó trước 6 tháng là 23% (11/48), 6 tháng đến 1 năm là 35,4% (17/48), 9 1-3 năm là 31,2% (15/48) và trên 3 năm là 10,4% (5/48). Lê Ngọc Quỳnh [13], trong 360 trường hợp được mổ khâu thủng có 33,58% phải mổ lại. 1.7. Điều trị bằng phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng dạ dày - tá tràng Trong những năm gần đây, phẫu thuật nội soi ổ bụng cũng được đề nghị áp dụng trong điều trị thủng ổ loét dạ dày- tá tràng. Ngoài việc giúp chẩn đoán chính xác ổ loét thủng, phẫu thuật nội soi được xem là một kỹ thuật mới cho điều trị đem lại nhiều lợi Ých cho người bệnh. - Cardière [83], 39 trường hợp thủng ổ loét dạ dày- tá tràng có 10 bệnh nhân khâu lỗ thủng kết hợp cắt dây TK X chọn lọc cao, 6 bệnh nhân chuyển mổ mở vì chống chỉ định của gây mê và thủng ở mặt sau dạ dày. Với 33 trường hợp còn lại, 3 bệnh nhân có biến chứng ; 01 sock nhiễm trùng; 01 suy hô hấp do xẹp phổi; 01 thủng đại tràng. - Theo Kafih [86], trong hơn 1 năm (1995- 1996) 44 trường hợp thủng loét tá tràng được mổ nội soi thành công 31 trường hợp: 01 khâu lỗ thủng; 06 cắt dây TK X theo phẫu thuật Taylor; 24 cắt TK X+ mở rộng môn vị; 13 bệnh nhân chuyển mổ mở (06 loét xơ chai; 03 vì kỹ thuật; 02 VFM nặng; 02 tràn khí màng phổi). Có 02 trường hợp phải mổ lại: 1 sau cắt TK X + mở rộng môn vị và 1 sau phẫu thuật Taylor. - Naesgaard [62], trong 5 năm 1996- 1996 có 74 thủng dạ dày- tá tràng được chia làm 2 nhóm: 49 mở; 25 nội soi. Trong 25 trường hợp nội soi có 04 không tìm thấy lỗ thủng và 01 khâu thất bại. - Nguyễn Anh Dòng với 26 trường hợp khâu thủng qua nội soi trong đó có 2 chuyển mổ mở và 1 biến chứng xuất huyết tiêu hóa. [1] - Trần Bình Giang : Trong gần 4 năm với 24 bệnh nhân có 2 bệnh nhân chuyển sang mổ mở do phẫu thuật viên nhận thấy có nhiều giả mạc trong ổ bụng, tiên lượng khó làm sạch.[ 2]. 10 Tóm lại, khâu lỗ thủng qua phẫu thuật nội soi ổ bụng là một phẫu thuật mới Ýt xâm lấn và có nhiều lợi Ých cho bệnh nhân sau mổ. Vì vậy, đây là một phẫu thuật cần được nghiên cứu, áp dụng và mở rộng Chương 2 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 2.1.Địa điểm nghiên cứu: Nghiên cứu sẽ được tiến hành trong năm 2011 tại bệnh viện hữu ngị Việt Đức. Là cái nôi của ngành ngoại khoa Việt Nam, là một trung tâm phẫu thuật lớn nhất của cả nước, bệnh viện Việt-Đức gắn liền với tên tuổi nhà phẫu thuật nổi tiếng Tôn Thất Tựng cựng phương pháp mổ gan Việt Nam mang tờn ụng, đó được phổ biến rộng rãi trên thế giới trong gần 4 thập kỷ qua. Ngày nay, với 500 giường bệnh chuyên về Ngoại khoa, 18 phòng mổ thuộc các chuyên ngành sâu về phẫu thuật được trang bị hiện đại theo tiêu chuẩn của các nước tiên tiến: phẫu thuật Thần kinh Sọ não, phẫu thuật Tim mạch, phẫu thuật Gan mật, phẫu thuật Tiờu hoỏ, phẫu thuật Chấn thương Chỉnh hình, phẫu thuật Tiết niệu, phẫu thuật Nhi khoa, phẫu thuật cấp cứu và phẫu thuật các bệnh nhân nhiễm khuẩn v.v Cùng với đội ngũ các Giáo sư, Tiến sỹ, các chuyên gia phẫu thuật và kỹ thuật viên được đào tạo cơ bản ở trong và ngoài nước, bệnh viện đang phát huy truyền thống của cơ sở chuyên khoa đầu ngành trong các lĩnh vực: triển khai và phổ biến các kỹ thuật ngoại khoa, đào tạo cỏc bỏc sỹ phẫu thuật, cỏc bỏc sỹ gây mê hồi sức Triển khai các đề tài nghiên cứu khoa học cấp Nhà nước và cấp Bộ, đặc biệt là mở rộng hợp tác quốc tế với nhiều nước và nhiều tổ chức phi chính phủ ở các châu lục khác nhau trên lĩnh vực Ngoại khoa. [...]... nghiên cứu: Tất cả bệnh nhân thủng ổ loét hành tá tràng được điều trị bằng nội soi ổ bụng tại BV Việt Đức từ ngày 01/01/2011 tới ngày 31/12/2011 2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân - Tất cả bệnh nhân được mổ khâu thủng ổ loét hành tá tràng đơn thuần qua nội soi ổ bụng - Có bệnh án đầy đủ các dữ liệu: bệnh sử, chẩn đoán, điều trị 2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Tất cả bệnh nhân được mổ mở khâu thủng ổ loét. .. luận về tình hình chẩn đoán bệnh nhân thủng ổ loét dạ dày- tá tràng tại Bệnh viện Việt Đức năm 2011 2 Dự kiến kết luận về kết quả điều trị phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng dạ dày - tá tràng tại Bệnh viện Việt Đức năm 2011 28 Dự kiến kiến nghị 1 Dự kiến kiến nghị về cải thiện thủ tục hành chính, chẩn đoán sớm giúp ngắn thời gian chờ đợi phẫu thuật của bệnh nhân thủng ổ loét dạ dày- tá tràng 2 Dự kiến kiến... sau phẫu thuật Biến chứng: - Nhiễm trùng vết mổ - Xuất huyết tiêu hoá: - Tắc ruột sớm sau mổ: - Hẹp môn vị: - Xì rò chỗ khâu thủng: - Tử vong: Sè BN Tỷ lệ % 26 Chương 4 Dự kiến bàn bàn luận 4.1 Dự kiến bàn luận về tình hình chẩn đoán bệnh nhân thủng ổ loét dạ dày- tá tràng tại Bệnh viện Việt Đức năm 2011 4.2 Dự kiến bàn luận về kết quả điều trị phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng dạ dày - tá tràng tại Bệnh. .. sàng và kết quả sớm sau điều trị phẫu thuật thủng ổ loét dạ dày tá tràng tại khoa ngoại Bệnh viện Bạch Mai giai đoạn 199 8-2 001, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ y khoa ĐHYHN 7 Nguyễn Xuân Hùng, Đỗ Đức Vân (2000), "Đánh giá kết quả điều trị loét tá tràng thủng bằng phẫu thuật cắt dây TK X theo Phương pháp Taylor và Hill-Barker", Ngoại khoa, sè 2: 4 6-5 1 8 Nguyễn Xuân Huyên (1999), "Bệnh loét dạ dày- tá tràng" ,... (giê) . thủng dạ dày - tá tràng Trong những năm gần đây, phẫu thuật nội soi ổ bụng cũng được đề nghị áp dụng trong điều trị thủng ổ loét dạ dày- tá tràng. Ngoài việc giúp chẩn đoán chính xác ổ loét thủng, . bụng. - Có bệnh án đầy đủ các dữ liệu: bệnh sử, chẩn đoán, điều trị. 2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ - Tất cả bệnh nhân được mổ mở khâu thủng ổ loét hành tá tràng. - Thủng ổ loét dạ dày. - Thủng. mạc dạ dày- tá tràng trong bệnh loét dạ dày tá tràng được Warren và Marshall xác nhận năm 1983, bệnh loét dạ dày tá tràng đã được bổ sung thêm một nguyên nhân chính gây bệnh và phương hướng điều
- Xem thêm -

Xem thêm: nghiên cứu chẩn đoán và điều trị bằng phẫu thuật nội soi cho bệnh nhân thủng ổ loét dạ dày - tá tràng, nghiên cứu chẩn đoán và điều trị bằng phẫu thuật nội soi cho bệnh nhân thủng ổ loét dạ dày - tá tràng,

Từ khóa liên quan