Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị vi phẫu thuật u vùng tuyến tùng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y NGUYỄN VĂN HƯNG NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VI PHẪU THUẬT U VÙNG TUYẾN TÙNG. Chuyên ngành: Ngoại thần kinh – Sọ não Mã số: 62.72.01.27 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2015 CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI HỌC VIỆN QUÂN Y Người hướng dẫn khoa học: 1. PGS.TS. ĐỒNG VĂN HỆ 2. PGS.TS. TRẦN MẠNH CHÍ Phản biện 1: GS. Dương Chạm Uyên Phản biện 2: GS.TS. Phạm Minh Thông Phản biện 3: PGS.TS. Nguyễn Công Tô Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp trường tại Học viện Quân y. Vào hồi: giờ ngày tháng năm 2015 Có thể tìm hiểu luận án tại: 1. Thư viện Quốc Gia 2. Thư viện Học viện Quân y 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Thuật ngữ u não vùng tuyến tùng (Pineal region tumors) được dùng để chỉ các u xuất phát từ tuyến tùng và các thành phần cấu trúc xung quanh tuyến tùng. Theo nhiều nghiên cứu, u não vùng tuyến tùng ít gặp chỉ chiếm 0,4-1% u não ở người lớn, 3-8% ở trẻ em ở Châu Âu và Châu Mỹ, nhưng Châu Á chiếm 3-9% u trong sọ. Sinh lý tuyến tùng chưa rõ ràng nhưng có liên quan tới trạng thái thức - ngủ, các rối loạn về nội tiết, cảm nhận ánh sáng của mắt và một số chức năng khác còn chưa rõ, u não vùng này rất đa dạng, nhưng chủ yếu là u tế bào mầm, u tế bào tuyến tùng lành tính, u nguyên bào tuyến tùng ác tính, u quái, u tế bào thần kinh đệm (glioma), u màng não, u nhú, u da bì, nang tuyến tùng…Cho đến nay, phẫu thuật (PT) vẫn là thách thức lớn nhất đối với phẫu thuật viên. Đã có một số nghiên cứu về điều trị phẫu thuật u não vùng tuyến tùng nói chung tại Việt Nam. Tuy nhiên, việc nghiên cứu một cách tổng quát về dịch tễ, đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, kết quả PT u não vùng tuyến tùng chưa được đề cập nhiều. Với mục đích góp phần chẩn đoán sớm, điều trị PT u não vùng tuyến tùng, nghiên cứu sinh thực hiện đề tài: “Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị vi phẫu thuật u vùng tuyến tùng”. Mục tiêu của đề tài là: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh u não vùng tuyến tùng. 2. Đánh giá kết quả điều trị vi phẫu thuật u não vùng tuyến tùng. Đóng góp mới của luận án: Đây là nghiên cứu có tính chất hệ thống về chẩn đoán, điều trị vi phẫu thuật u não vùng tuyến tùng ở Việt Nam. 2 Một số đóng góp mới của luận án: - Nêu ra được một số đặc điểm dịch tễ, các triệu chứng lâm sàng thường gặp của u não vùng tuyến tùng. - Nêu được giá trị của xét nghiệm chẩn đoán, các hình ảnh CLVT, CHT, hoạch định kế hoạch PT. - Với thời gian theo dõi dài (trung bình 21,7± 11,6 tháng) nghiên cứu đã đưa ra được kết quả sau PT (mức độ PT triệt để u, kết quả gần, xa…). Bố cục của luận án: luận án gồm 147 trang, trong đó có 54 bảng, 52 hình và 5 biểu đồ. Phần đặt vấn đề (2 trang); Chương 1: tổng quan tài liệu (45 trang); Chương 2: đối tượng và phương pháp nghiên cứu (20 trang); Chương 3: kết quả nghiên cứu (38 trang); Chương 4: bàn luận (41 trang); Kết luận (2 trang); Kiến nghị (1 trang); danh mục các công trình công bố kết quả nghiên cứu của đề tài luận án (1 trang); Tài liệu tham khảo (145 tài liệu gồm 21 tài liệu tiếng Việt, 124 tài liệu tiếng Anh); Các phụ lục. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1. Lịch sử nghiên cứu bệnh u não vùng tuyến tùng trên thế giới và Việt Nam 1.1.1. Bệnh u não vùng tuyến tùng theo y văn thế giới Năm 1763, Gibson là người đầu tiên đưa ra thuật ngữ tuyến tùng (Pineal gland). Cho tới nay có nhiều nghiên cứu về PT u não vùng tuyến tùng. Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tử vong u não vùng tuyến tùng sau mổ 4-70%, gần đây chỉ dưới 4%. 1.1.2. Các nghiên cứu u não vùng tuyến tùng ở Việt Nam Một số nghiên cứu về u não vùng tuyến tùng tại Việt Nam: - Nghiên cứu hồi cứu của Dương Minh Mẫn (2002) 28 trường hợp u não vùng tuyến tùng được sinh thiết dưới định vị thần kinh. 3 - Nghiên cứu của Lý Ngọc Liên, Đồng Văn Hệ (2010), hồi cứu 82 u não vùng tuyến tùng được PT tại Bệnh viện Việt Đức từ 2002 đến 2009. 1.2. Giải phẫu định khu vùng tuyến tùng - Phôi thai học tuyến tùng: phát triển từ phần đuôi của não thất ba khoảng tuần thứ 7 của quá trình phát triển bào thai. - Tuyến tùng có chứa 2 loại tế bào phổ biến 95% là tế bào neuron thần kinh hoặc pinealocyte, 5% là tế bào hình sao (astrocytes). Giới hạn xung quanh của tuyến tùng: * Phía trước: Là phần sau của đáy não thất ba, nằm giữa 2 đồi thị được kéo dài bởi kênh não trung gian. * Phía trên: Là phần lồi của thể chai có các cột sau tạo thành hình tam giác, với đám mái mạch mạc tới phần trên của não thất ba. * Phía sau: Là phần lồi của thể chai, đỉnh của phần khuyết của lều tiểu não, phần trên thùy nhộng. * Phía dưới: Là một màng mỏng với bốn trụ. * Phía ngoài: Là phần ngoài phía sau của đồi thị. - Các thành phần trong vùng tuyến tùng: gồm tuyến tùng, bể dịch não tủy củ não sinh tư, động tĩnh mạch vùng tuyến tùng, phần lồi thể chai, bờ tự do của lều tiểu não, thùy chẩm. 1.3. Đặc điểm chung u não vùng tuyến tùng - Khái niệm u vùng tuyến tùng: Là thuật ngữ dùng để chỉ các khối u tuyến tùng và thành phần cấu trúc xung quanh tuyến tùng. - Tần suất: u não vùng tuyến tùng chiếm: 0,4 -1% ở người lớn, 3- 9% ở trẻ em. U tuyến tùng hay gặp nhất là u tế bào mầm chiếm 37- 45% (u tế bào mầm vùng yên chiếm 27-35%, u tế bào mầm xuất hiện cả trên yên và vùng tuyến tùng chiếm 10%). U tế bào mầm trong sọ là hỗn hợp nhiều loại u không đồng nhất được chia ra u tế bào mầm và u 4 không thuộc tế bào mầm. U không thuộc tế bào mầm gồm u quái (18- 20%), u tế bào nội mạc (3-5%), u đám rối màng mạch và u tế bào túi noãn hoàng (3-4%), u tế bào mầm vùng tuyến tùng chiếm tới 40-65% tổng số u tế bào mầm trong cơ thể. U xuất phát từ tế bào nhu mô tuyến tùng chiếm khoảng 0,2% các u não trong sọ và chiếm khoảng 14-27% u não vùng tuyến tùng, trong đó u tế bào tuyến tùng chiếm 30-57%, và u nguyên bào tuyến tùng chiếm 23-50%. U của tế bào nâng đỡ và cấu trúc lân cận: chiếm 10- 35% u vùng tuyến tùng (10,5% ở Nhật Bản, 35% ở các nước khác) như các u thần kinh đệm, u sao bào, u tế bào màng ống nội tủy, u màng não, u mạch tế bào quanh mao mạch, u di căn tới tuyến tùng rất hiếm 1.4. Giải phẫu bệnh Theo phân loại của TCYTTG (2000, 2007), u não vùng tuyến tùng được chia ra 4 bậc: u tế bào mầm (độ II, III, IV), u tế bào tuyến tùng (độ I), u tế bào nhu mô tuyến tùng (độ II,III), u nguyên bào tuyến tùng (độ IV), u nhú tuyến tùng (độ II,III), u tổ chức xung quanh tuyến tùng (độ I,II,III,IV). Trong đó, trên 40% u não vùng tuyến tùng là u lành tính. 1.5. Chẩn đoán u não vùng tuyến tùng Các triệu chứng u não vùng tuyến tùng thường diễn biến chậm từ nhiều tuần đến nhiều năm trong bệnh sử, các triệu chứng nổi bật là hội chứng não úng thủy và rối loạn thị lực, thị trường của mắt . Các xét nghiệm chỉ thị đánh dấu u và xét nghiệm nội tiết trong máu và dịch não tủy giúp định hướng chẩn đoán tính chất lành hay ác tính của u và vạch ra kế hoạch điều trị. Nếu trên hình ảnh cộng hưởng từ, các đặc điểm cận lâm sàng và hình ảnh phù hợp với một u ác tính tuyến tùng, có thể chụp thêm cộng hưởng từ cột sống để khảo sát mức độ di căn xuống tủy sống trước khi quyết định phẫu thuật. 5 Khái quát vai trò của các biện pháp chẩn đoán hình ảnh trong chẩn đoán u não vùng tuyến tùng: - Chụp CLVT có vai trò trong chẩn đoán xác định vị trí, kích thước, mật độ của khối u. - Chụp CHT có giá trị hơn hẳn CLVT trong việc xác định tính chất, mật độ, phạm vi của khối u, mức độ xâm lấn, mức độ phù não quanh u. Đặc biệt CHT có giá trị dự đoán u lành tính hay u ác tính. - Chụp mạch não có giá trị xác định nguồn mạch nuôi khối u. 1.6. Điều trị u não vùng tuyến tùng Mục tiêu điều trị Theo Stein việc điều trị phải đạt được: - Kiểm soát việc giãn não thất. - Lấy bỏ các u lành tính - Xác định mô học u, nếu không thể cắt bỏ hết cần kết hợp xạ trị và hóa trị. Các phương pháp điều trị giãn não thất Có hai kỹ thuật thường đề cập để điều trị giãn não thất là đặt dẫn lưu não thất ổ bụng và nội soi phá sàn não thất ba bể đáy, gần đây nội soi phá sàn não thất ba bể đáy được lựa chọn, qua nội soi có thể lấy dịch não tủy để làm xét nghiệm hoặc sinh thiết u, kỹ thuật này ngày càng trở nên phổ biến. Phương pháp sinh thiết có định vị hỗ trợ Sinh thiết u là một sự can thiệp rất nhỏ, tuy nhiên với sự đa dạng của các mạch máu vùng này, sự biến đổi giải phẫu, sự tăng sinh các mạch máu, sự phức tạp của hệ thống tĩnh mạch quan trọng, làm cho sinh thiết gặp nhiều khó khăn. Tỷ lệ tai biến do sinh thiết có định vị hỗ trợ rơi vào khoảng 7% - 10%, tỷ lệ tử vong khoảng 1,3% - 9,5%, độ chính xác trong chẩn đoán mô bệnh học tới 94%. 6 Các đường mổ vào u não vùng tuyến tùng Cho đến nay theo Ryuichi Tanaka (2003), Konovalov (2003), Rengachary (2005), Kobayashi (2009), Paolo Cipriano (2012), 7 đường mổ u vùng tuyến tùng gồm: + Đường mổ xuyên phần sau thể chai của Dandy (3) + Đường mổ qua não thất của Van Wagenen (4) + Đường mổ trên lều xuyên lều tiểu não của Foerster và Poppen, Đường mổ đỉnh chẩm xuyên lều tiểu não với tư thế nằm sấp đầu nghiêng 3/4 của Ausman (2) + Đường mổ dưới lều trên tiểu não của Krause, Stein (1) + Đường mổ qua phần trước của thể chai vào não thất của Sano (5) với những u não vùng tuyến tùng rất lớn xâm lấn vào 1/3 trước của não thất ba, và đường mổ qua mảnh cùng phía trước (6), đường mổ qua não thất bốn đi lên (7). Các phương pháp điều trị kết hợp Phần lớn các trường hợp cần phẫu thuật lấy bỏ u, một số loại u ác tính như u tế bào mầm hoặc các dạng khác của u tế bào mầm thường nhạy cảm với tia xạ, điều trị xạ trị và hóa trị, tốt với u tế bào mầm tuyến tùng. Tuy nhiên cho đến nay phương pháp điều trị bằng xạ trị vẫn là vấn đề còn được tranh luận. Với u tế bào mầm và các dạng u tế bào mầm thì liều xạ trị là 50 Gy, có khoảng 10% u sẽ tái phát sau xạ trị . Hóa trị Hóa trị là phương pháp điều trị hỗ trợ, tăng cường hiệu quả điều trị phẫu thuật và xạ trị. Hóa trị có lợi ích đáng kể đã được chứng minh với các loại u ác tính vùng tuyến tùng (u tế bào mầm ác tính). Các thuốc sử dụng trong trị liệu bao gồm Daunorubicin, Vincristin, và Bleomycin, nhưng hiệu quả có nhiều hạn chế . 7 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu Gồm những bệnh nhân được chẩn đoán, phẫu thuật và có kết quả mô bệnh học là u não vùng tuyến tùng tại Khoa Phẫu thuật Thần kinh Bệnh viện Việt Đức và Bệnh viện 103 trong thời gian từ tháng 07/2010 đến tháng 8/2013. 2.2. Phương pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả, tiến cứu, không đối chứng. Số lượng bệnh nhân nghiên cứu là 60 bệnh nhân. 2.2.2. Cỡ mẫu Cỡ mẫu dựa vào công thức: n = Z² (α/2) p(1-p) d 2 Trong đó: n: số BN cần nghiên cứu; α: hệ số tin cậy ở mức xác xuất 95% cho kết quả nghiên cứu (α = 0,05); p: tỷ lệ thành công của phương pháp PT đối với u não vùng tuyến tùng (ước tính khoảng 92%, theo Kobayashi, Konovalov, Kortmann, Radovanovic); d: sai số ước lượng tỷ lệ sống 0,08. Theo công thức, số BN cần nghiên cứu ít nhất là 45. Trên thực tế, số BN tiến hành nghiên cứu là 60. 2.3. Nội dung nghiên cứu Mục tiêu 1: 2.3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu - Tần suất u não vùng tuyến tùng/ u nội sọ. - Thời gian phát hiện bệnh, tuổi, giới, tỷ lệ Nam, Nữ. - Phân bố theo nghề nghiệp, địa dư. 8 - Lý do vào viện: nhức đầu, nôn, rối loạn thị lực như nhìn mờ, nhìn đôi, yếu (liệt), rối loạn tâm thần -Thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng lâm sàng đến khi đến nhập viện. 2.3.2. Nghiên cứu biểu hiện lâm sàng: - Đánh giá tình trạng lâm sàng khi vào viện: Thống kê các triệu chứng và hội chứng lâm sàng. Khám kỹ dấu hiệu rối loạn vận nhãn (Hội chứng Parinaud: mất hội tụ nhãn cầu, không đưa nhãn cầu lên trên và vào trong được, sụp mi), nhìn đôi - Đánh giá về mặt lâm sàng trước và sau mổ: theo thang điểm Glasgow, thang điểm Karnofsky (Karnofsky Performence Status/KPS), chia thành 4 nhóm: Nhóm 1: từ 80 đến 100 điểm; Nhóm 2: từ 60 đến 70 điểm Nhóm 3: từ 40 đến 50 điểm; Nhóm 4: từ 10 đến 30 điểm Kết quả điều trị sau mổ chia thành 2 nhóm: Nhóm Tốt (nhóm 1+2 tương ứng KPS từ: 60 -100 điểm) Nhóm Kém (nhóm3+4 tương ứng KPS từ: 10-50 điểm) 2.3.3. Các thăm khám cận lâm sàng + Thu thập kết quả xét nghiệm nội tiết và xét nghiệm chất chỉ thị đánh dấu u (nếu có): alpha FP(Alpha FetoProtein) và bêta HCG (beta Human Chorionic Gonadotropin) trong máu và dịch não tủy (Khoa Miễn dịch Bệnh viện Phụ sản Trung ương). + Phân tích các đặc điểm hình ảnh trên phim CLVT - Tỷ trọng, tính chất khối u, các dấu hiệu sau tiêm thuốc cản quang. - Não thất có giãn hay không giãn. + Nghiên cứu hình ảnh chụp động mạch não DSA - Xác định: mức độ tăng sinh mạch, các nguồn mạch nuôi u, kiểu mạch nuôi u. [...]... xạ trị cả tủy sống Hóa trị li u cho u não vùng tuyến tùng còn nhi u bàn luận, nghiên c u này 18,3% trường hợp được đi u trị xạ trị kết hợp với hóa trị 4.7 Thời gian sống thêm sau đi u trị Có 56,7% ph u thuật lấy u đơn thuần, 25% ph u thuật kết hợp xạ trị sau mổ, 18,3% ph u thuật kết hợp xạ trị và hóa trị 22 U lành tính có 68,8% u lành tính chỉ ph u thuật đơn thuần, 31,2% u lành tính ph u thuật và. .. quan giữa lượng m u truyền với kích thước khối u (p>0,05) (bảng 3.29) 14 3.4 Kết quả mô bệnh học u não vùng tuyến tùng Bảng 3.30 gặp nhi u nhất là u màng não và u tế bào thần kinh đệm chiếm 25,0%, u tế bào tuyến tùng 15%, u tế bào mầm 11,7%, u quái vùng tuyến tùng 13,3% Có 31,7% u là của tuyến tùng, 68,3% u xuất phát từ vùng xung quanh tuyến tùng Bảng 3.31 u lành tính và ác tính thấp vùng tuyến tùng. .. 4: BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm chung của các đối tượng nghiên c u 4.1.1 Tần suất của u não vùng tuyến tùng Kết quả nghiên c u: U não vùng tuyến tùng/ u não nội sọ là 1,6% Kết quả này tương xứng với nghiên c u của các tác giả trong nước, tuy nhiên cao hơn so với các nghiên c u trên thế giới (0,6-1%) 4.1.2 Tuổi Nhóm tuổi thường gặp nhất là dưới 30 tuổi (56,7%) Phù hợp với các nghiên c u tại Vi t Nam và trên... xạ trị và hóa trị sau mổ Tư thế mổ nằm sấp 56,7%, đường mổ trên l u cắt l u ti u não 53,3%, 91,7% lấy gần hết u, lấy hết u 40,0% - Ph u thuật lấy u đơn thuần 56,7%, ph u thuật + xạ trị 25%, Ph u thuật+ xạ trị+ hóa chất 18,3% - Mô bệnh học: Tỷ lệ u lành tính 53,3%, ác tính chiếm 46,7% Nhóm u của tuyến tùng gặp 31,7% (tế bào mầm 36,8%, u tế bào tuyến tùng 47,4%, loại khác 15,8%) còn lại 68,3% là u xuất... u Xác định chính xác vị trí u và mối tương quan với các c u trúc xung quanh, đặc biệt là hệ thống tĩnh mạch quanh vùng tuyến tùng - Vi ph u thuật đối với u não vùng tuyến tùng, cần làm sinh thiết tức thì trong mổ và nội soi hỗ trợ trong ph u thuật lấy u nhằm giảm tỷ lệ chảy m u, kiểm soát lấy u trong mổ - Cần xác định chính xác tính chất mô bệnh học của u, xạ trị và hóa trị kết hợp sau mổ với các u. .. tế bào mầm tuyến tùng 4.4 Đi u trị ph u thuật 4.4.1 Đi u trị giãn não thất Dẫn l u não thất ổ bụng trước mổ cho 5,0%, nội soi phá sàn não thất ba bể đáy trước mổ 25,0%, 43,3% dẫn l u não thất ra ngoài trong quá trình lấy u hoặc sau khi lấy u, 6,8% dẫn l u não thất ra ngoài cấp c u sau mổ Thời gian đi u trị giãn não thất trước mổ trên 1 tháng sau đó mổ lấy u 4.4.2 Phương pháp ph u thuật lấy u Tư thế mổ... manh và nhìn mờ với đường mổ trên l u cắt l u ti u não có sự khác biệt nhóm đường mổ khác (p . chẩn đoán và đi u trị vi ph u thuật u vùng tuyến tùng . Mục ti u của đề tài là: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh u não vùng tuyến tùng. 2. Đánh giá kết quả đi u trị vi ph u thuật u. với ph u thuật vi n. Đã có một số nghiên c u về đi u trị ph u thuật u não vùng tuyến tùng nói chung tại Vi t Nam. Tuy nhiên, vi c nghiên c u một cách tổng quát về dịch tễ, đặc điểm lâm sàng, chẩn. nhi u nghiên c u về PT u não vùng tuyến tùng. Các nghiên c u cho thấy tỷ lệ tử vong u não vùng tuyến tùng sau mổ 4-70%, gần đây chỉ dưới 4%. 1.1.2. Các nghiên c u u não vùng tuyến tùng ở Vi t