NGHIÊN cứu CHẨN đoán và xử TRÍ TRONG PHẪU THUẬT RAU TIỀN đạo tại BỆNH VIỆN sản NHI TỈNH VĨNH PHÚC

SỞ Y TẾ VĨNH PHÚC BỆNH VIỆN SẢN NHI TỈNH VĨNH PHÚC ĐỀ TÀI KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ TRONG PHẪU THUẬT RAU TIỀN ĐẠO TẠI BỆNH VIỆN SẢN NHI TỈNH VĨNH PHÚC Chủ nhiệm đề tài: ĐẶNG VĂN HẢI NGUYỄN THẾ ANH HÀ NỘI – 2019 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Cắt TCBP : Cắt tử cung bán phần ĐMTC : Động mạch tử cung RCRL : Rau cài răng lược RTĐ : Rau tiền đạo RTĐKTT : Rau tiền đạo không trung tâm RTĐTT : Rau tiền đạo trung tâm SMĐC : Sẹo mổ đẻ cũ MỤC LỤ ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3 1.1 Rau tiền đạo .3 1.1.1 Định nghĩa 3 1.1.2 Phân loại 4 1.2 Yếu tố nguy cơ 7 1.3 Hiện tượng di trú của rau thai 9 1.4 Chẩn đoán 9 1.4.1 Lâm sàng .9 1.4.2 Siêu âm 10 1.4.3 Các xét nghiệm bổ sung 11 1.5 Biến chứng của rau tiền đạo .11 1.5.1 Biến chứng và tử vong mẹ 11 1.5.2 Biến chứng và tử vong trẻ sơ sinh 16 1.6 Thái độ xử trí trong phẫu thuật rau tiền đạo .17 1.6.1 Chỉ định mổ lấy thai trong rau tiền đạo 18 1.6.2 Phương pháp vô cảm trong mổ lấy thai 19 1.6.3 Xử trí rau tiền đạo trong mổ lấy thai 19 1.6.4 Điều trị hậu sản 24 1.7 Một số nghiên cứu trong nước và trên thế giới về mổ lấy thai trong rau tiền đạo 24 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27 2.1 Đối tượng nghiên cứu 27 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 27 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 27 2.2 Phương pháp nghiên cứu 27 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 27 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 27 2.2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 28 2.2.4 Nội dung và các biến số nghiên cứu 28 2.2.5 Thu thập thông tin .31 2.2.6 Xử lý số liệu 31 2.2.7 Khống chế sai số .32 2.2.8 Đạo đức nghiên cứu 32 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33 3.1 Một số đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 33 3.1.1 Tuổi mẹ .33 3.1.2 Tiền sử sản khoa .34 3.2 Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng .34 3.2.1 Phân loại rau tiền đạo 34 3.2.2 Tuổi thai nhập viện 35 3.2.3 Ra máu âm đạo 35 3.2.4 Ngôi thai 36 3.2.5 Vị trí rau bám và tiền sử mổ lấy thai 37 3.2.6 Kết quả siêu âm chẩn đoán rau tiền đạo 38 3.3 Xử trí trong phẫu thuật .40 3.3.1 Thời điểm kết thúc thai nghén 40 3.3.2 Tuổi thai khi mổ 40 3.3.3 Chỉ định mổ của rau tiền đạo không trung tâm 41 3.3.4 Phương pháp vô cảm 41 3.3.5 Đường mổ 42 3.3.6 Các phương pháp cầm máu trong mổ .43 3.3.7 Mất máu và truyền máu 45 3.3.8 Biến chứng sau mổ 48 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 50 4.1 Một số đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 50 4.1.1 Tuổi mẹ .50 4.1.2 Tiền sử sản khoa .50 4.2 Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng .52 4.2.1 Phân loại rau tiền đạo 52 4.2.2 Tuổi thai khi nhập viện .53 4.2.3 Ra máu âm đạo 54 4.2.4 Ngôi thai 54 4.2.5 Vị trí rau bám và tiền sử mổ lấy thai 55 4.2.6 Kết quả siêu âm chẩn đoán rau tiền đạo 56 4.3 Xử trí trong phẫu thuật .57 4.3.1 Thời điểm kết thúc thai nghén 57 4.3.2 Tuổi thai khi mổ 57 4.3.3 Chỉ định mổ của rau tiền đạo không trung tâm 58 4.3.4 Phương pháp vô cảm 59 4.3.5 Đường mổ tử cung lấy thai .59 4.3.6 Các phương pháp cầm máu trong mổ .60 4.3.7 Mất máu và truyền máu 63 4.3.8 Biến chứng sau mổ 66 KẾT LUẬN 69 KIẾN NGHỊ 71 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢN Bảng 3.1 Tiền sử sản khoa 34 Bảng 3.2 Phân loại rau tiền đạo 34 Bảng 3.3 Tuần thai khi nhập viện .35 Bảng 3.4 Số lần ra máu âm đạo 35 Bảng 3.5 Tuổi thai ra máu lần đầu 36 Bảng 3.6 Ngôi thai 36 Bảng 3.7 Liên quan vị trí rau bám và SMĐC 37 Bảng 3.8 Vị trí rau bám và tiền sử mổ lấy thai trong RCRL 37 Bảng 3.9 Nguy cơ RCRL/RTĐ có SMĐC 38 Bảng 3.10 Kết quả siêu âm chẩn đoán rau tiền đạo 38 Bảng 3.11 Giá trị chẩn đoán siêu âm theo vị trí rau bám 39 Bảng 3.12 Kết quả siêu âm chẩn đoán RCRL 39 Bảng 3.13 Thời điểm kết thúc thai nghén 40 Bảng 3.14 Tuổi thai khi mổ 40 Bảng 3.15 Phương pháp vô cảm 41 Bảng 3.16 Đường mổ tử cung lấy thai 42 Bảng 3.17 Phương pháp cầm máu trong mổ RTĐ 43 Bảng 3.18 Truyền máu 46 Bảng 3.19 Truyền máu trong rau cài răng lược 47 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Rau tiền đạo (RTĐ) là bánh rau không bám hoàn toàn vào thân tử cung mà một phần hay toàn bộ bánh rau bám vào đoạn dưới tử cung, gây chảy máu và làm cho ngôi thai bình chỉnh không tốt, gây đẻ khó Đây là bệnh lý sản khoa ít gặp, tỷ lệ mắc thay đổi tùy nghiên cứu, từ 0,15% [1] đến 1,6% [2] Tại Việt Nam, tỷ lệ rau tiền đạo theo nghiên cứu ở Hải Phòng là 1,48% [3], và Thanh Hóa là 2,3% [4] Đã có nhiều nghiên cứu về rau tiền đạo, nguyên nhân của bệnh chưa được hiểu biết đầy đủ, song có nhiều yếu tố nguy cơ đã được xác định, việc chẩn đoán cũng như xử trí đã được đề cập nhiều trong y văn Tuy nhiên, những gánh nặng bệnh tật gây ra với bà mẹ và trẻ sơ sinh còn khá nặng nề Rau tiền đạo là nguyên nhân của 20% các trường hợp chảy máu trước và trong đẻ [5], đồng thời đây cũng là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong mẹ liên quan đến thai kỳ [6] Hiện nay, tỉ lệ tử vong mẹ do rau tiền đạo giảm rất thấp, ngay cả trong trường hợp rau cài răng lược (RCRL) [7],[8]; tỷ lệ tử vong sơ sinh liên quan tới rau tiền đạo ở các nước phát triển cũng giảm còn khoảng 1,5% [1] Tuy nhiên, những biến chứng rau tiền đạo gây ra cho bà mẹ và trẻ sơ sinh còn cao Trong những năm gần đây, tỷ lệ mắc rau tiền đạo có xu hướng tăng lên, có lẽ liên quan với sự tăng của tỷ lệ mổ lấy thai [9] Theo một nghiên cứu tại Bệnh viện Phụ sản trung ương, tỷ lệ rau tiền đạo là 1,7% (1997-2000) và tăng lên 1,9% (2007-2008) [10] Hải Phòng là thành phố với khoảng 2 triệu dân, mỗi năm Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng có khoảng 15000 ca đẻ, tỷ lệ rau tiền đạo chiếm khoảng 1% (nguồn: Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng) Tuy nhiên, những nghiên cứu về RTĐ 2 tại đây còn ít, vấn đề chẩn đoán đôi khi còn thiếu sót, việc xử trí còn gặp nhiều vướng mắc, đặc biệt là vấn đề cầm máu trong mổ lấy thai, vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Nghiên cứu chẩn đoán và xử trí trong phẫu thuật rau tiền đạo tại bệnh viện Sản Nhi Tỉnh Vĩnh Phúc” với hai mục tiêu: 1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán rau tiền đạo ở những sản phụ được mổ lấy thai tại bệnh viện Sản Nhi Tỉnh Vĩnh Phúc từ tháng 01/2016 đến tháng 12/2018 2 Nhận xét kết quả của các phương pháp cầm máu trong phẫu thuật rau tiền đạo 3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Rau tiền đạo 1.1.1 Định nghĩa Rau tiền đạo là khi một phần hay toàn bộ bánh rau bám vào đoạn dưới tử cung [11] Chẩn đoán được đặt ra từ tuổi thai 28 tuần trở đi, nhưng cũng có thể xem xét đưa ra chẩn đoán sớm hơn với những trường hợp ra máu ở quý II thai kỳ với vị trí rau bám ở thấp Chẩn đoán hồi cứu sau đẻ được đặt ra khi đo khoảng cách ngắn nhất từ mép bánh rau tới lỗ rách của màng ối dưới 10cm [11] Bằng cách này, người ta tìm thấy khoảng 25% số trường hợp có rau tiền đạo, tức là một phần bánh rau bám ở đoạn dưới tử cung [12]  Đặc điểm rau thai trong rau tiền đạo - Bánh rau trong RTĐ không tròn đều, do tuần hoàn đoạn dưới tử cung kém hơn thân và đáy tử cung nên bánh rau bù trừ bằng cách tăng diện tích bám và chiều dày bánh rau thường mỏng hơn (dưới 2cm) [13] nhưng các gai rau thường bám sâu hơn bình thường Mặt khác, lớp cơ tử cung ở đoạn dưới mỏng, chỉ có 2 lớp cơ nên hay xảy ra rau bám chặt hoặc rau cài răng lược - Màng rau thường dày và kém chun giãn hơn bình thường nên hay gây ối vỡ non, vỡ sớm Có những vùng lông rau thoái hóa mỏng và vụn bám ở phần màng rau phía dưới bánh rau, nơi mà các múi rau có thể được thay thế bởi các sợi fibrine 4 - Dây rau thường không nằm giữa bánh rau, có thể bám mép bánh rau hoặc bám màng, và nằm gần cổ tử cung nên gây dây rau tiền đạo, mạch máu tiền đạo hoặc dễ bị sa dây rau khi vỡ ối [11]  Đoạn dưới tử cung - Đây là đoạn nằm giữa thân và cổ tử cung, hình thành từ eo tử cung trong quý III thai kỳ, cao khoảng 10cm, dày 3-5mm [12], kích thước thay đổi tùy theo ngôi thai và độ lọt của ngôi - Cấu trúc: đoạn dưới được cấu tạo chủ yếu bởi các sợi liên kết và đàn hồi, tạo nên khả năng co giãn Lớp cơ gồm 2 lớp là cơ vòng và cơ dọc, không có lớp cơ đan nên đây là nơi hay xảy ra vỡ tử cung và cũng là nguyên nhân gây chảy máu sau đẻ trong RTĐ Niêm mạc của đoạn dưới cũng biến đổi thành màng rụng nhưng chất lượng dinh dưỡng kém, mạch máu của đoạn dưới tử cung là những nhánh ngang của động mạch tử cung nên dinh dưỡng cho rau kém, vì vậy bánh rau thường bám rộng để bù trừ - Tầm quan trọng của đoạn dưới: Đây là vùng chuyển tiếp, dẫn truyền lực co bóp từ thân tử cung về phía cổ tử cung gây ra sự xóa mở cổ tử cung, giúp thai nhi đi qua dễ dàng Đoạn dưới tử cung liên quan đến hai biến chứng sản khoa: là nơi bám của RTĐ [11] và là điểm yếu hay xảy ra vỡ tử cung 1.1.2 Phân loại 1.1.2.1 Phân loại theo giải phẫu Phân loại dựa vào khoảng cách từ mép bánh rau đến lỗ trong cổ tử cung [11] - Rau bám thấp: bánh rau bám ở đoạn dưới nhưng mép dưới bánh rau chưa lan tới lỗ trong cổ tử cung - Rau bám mép: mép dưới bánh rau lan tới nhưng không che phủ lỗ trong cổ tử cung 68 Nghiên cứu về phẫu thuật RCRL tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội, lượng máu truyền trung bình là 5,46 ± 4,32 đơn vị khối hồng cầu [42], còn tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương là 1397 ± 855 ml khối hồng cầu [7], đều tương tự như kết quả của chúng tôi 4.3.8 Biến chứng sau mổ - Sau mổ rau tiền đạo, chảy máu luôn là biến chứng được quan tâm nhất Trong nghiên cứu có 3 ca chảy máu sau mổ, trong đó 1 ca phải mổ lại Trường hợp không phải mổ lại là bệnh nhân RTĐTT, đẻ thường 1 lần, trong mổ diện rau bám chảy máu ít nên chỉ xử trí nội khoa,khâu bằng các mũi chữ X Tuy nhiên sau mổ, chảy máu số lượng ít nhưng kéo dài, được sử dụng các thuốc tăng co và cầm máu, sau 24 giờ thì ngừng chảy máu, truyền 2 đơn vị khối hồng cầu trong thời gian hậu phẫu Hiện nay, Bệnh viện Phụ sản Trung Ương áp dụng phương pháp chèn bóng trong buồng tử cung đối với một số trường hợp chảy máu sau đẻ Tại bệnh viện Từ Dũ, chèn bóng lòng tử cung trong xử trí chảy máu sau đẻ không do tổn thương đường sinh dục, thành công 96,43% [54].Tuy nhiên, phác đồ này hiện chưa được áp dụng tại Viện Sản Nhi Tỉnh Vĩnh Phúc - 2 ca biến chứng tụ máu sau mổ (4,3%), thì cả 2 ca đều tụ máu trên thành bụng nhưng tất cả đều có kích thước khối máu tụ nhỏ dưới 25mm, được phát hiện trên siêu âm trước khi xuất viện, khám lâm sàng không thấy bất thường nên không xử trí gì Nghiên cứu của Phạm Thị Phương Lan tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương, có 0,8% trường hợp biến chứng tụ máu [26], thấp hơn so với nghiên cứu của chúng tôi Biến chứng này phụ thuộc chủ yếu vào kỹ thuật và kinh nghiệm của phẫu thuật viên - Có 1 trường hợp mổ lại trong vòng 24 giờ vì chảy máu diện rau bám đoạn dưới tử cung Trường hợp này mổ RTĐTT mới có 1 con, trong mổ đã khâu tại chỗ mũi chữ X kèm thắt ĐMTC 2 bên nhưng sau mổ 2 giờ kiểm tra 69 thấy nhiều máu đỏ tươi lẫn máu cục chảy ra từ buồng tử cung ,đã dùng các biện pháp tăng co nhưng không hiệu quả Bệnh nhân đã được mổ lại nhưng không bảo tồn được tử cung - Nghiên cứu tại Bệnh viện Kiến An Hải Phòng, tỷ lệ mổ lại trong RTĐ là 2,1%, tất cả đều là tụ máu sau mổ cắt TCBP Nghiên cứu tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội, tỷ lệ chảy máu phải mổ lại là 1,5% [30], tương đương hay thấp hơn ít với nghiên cứu của chúng tôi Tỷ lệ mổ lại cao hay thấp không những phụ thuộc kỹ thuật xử trí trong mổ của phẫu thuật viên, mà còn phụ thuộc tỷ lệ những ca bệnh phức tạp như RTĐTT có sẹo mổ đẻ cũ hoặc RCRL - 1 ca biến chứng tổn thương bàng quang (2,2%), không có tổn thương các tạng khác Trường hợp này là bệnh nhân RTĐTT trên SMĐC 2 lần, RCRL xâm lấn bàng quang, tổn thương trong mổ rách đến lớp cơ bàng quang, lớp niêm mạc vẫn toàn vẹn, được khâu cầm máu diện rau xâm lấn và khâu phục hồi cơ bàng quang Như vậy, tỷ lệ tổn thương tạng trong mổ RTĐ nói chung và RCRL nói riêng tại Bệnh viện Sản Nhi Tỉnh Vĩnh Phúc là rất thấp Phạm Thị Phương Lan nghiên cứu 898 bệnh nhân RTĐ có sẹo mổ cũ tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương, có 17 trường hợp tổn thương tạng và máu tụ, trong đó 7 trường hợp tổn thương bàng quang (0,8%), 1trường hợp tổn thương niệu quản (0,1%) [26] Tỷ lệ tổn thương bàng quang trong các nghiên cứu tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội là 1,2% [30], Bệnh viện Phụ sản Thanh Hóa là 2,1% [4] Tỷ lệ tổn thương tạng trong mổ RCRL theo Nguyễn Tiến Công là 27,5% [7], còn theo Nguyễn Hùng Sơn là 10,9% [42] - Máu là môi trường thuận lợi nhất cho sự phát triển vi khuẩn Tình trạng ra máu trước mổ, thời gian mổ kéo dài do phải thực hiện các biện pháp cầm máu, tình trạng thiếu máu sau mổ làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn Nghiên cứu của chúng tôi có 2 ca nhiễm trùng sau mổ, chiếm 4,3%, tất cả đều là viêm niêm mạc tử cung, cao hơn với nghiên cứu của Lê Thị Giang là 1,4% [3], 70 nhưng thấp hơn nhiều so với nghiên cứu của Lê Thị Hường là 6,3% [4] Có lẽ do tác giả Lê Thị Hường nghiên cứu trên những bệnh nhân RTĐ có SMĐC, xử trí trong mổ thường phức tạp hơn, thời gian mổ kéo dài làm tăng khả năng nhiễm khuẩn Mặt khác, những biến chứng sau mổ của chúng tôi chỉ nghiên cứu đến khi bệnh nhân xuất viện, trung bình trong vòng 7 ngày, còn lại những trường hợp nhiễm trùng biểu hiện sau khi xuất viện không được đưa vào nghiên cứu Cả 2 trường hợp này được điều trị kháng sinh phối hợp - Với sự tiến bộ của gây mê hồi sức cũng như kỹ thuật mổ, cùng với việc quản lý thai nghén ngày một tốt hơn, tỷ lệ tử vong mẹ do RTĐ ngày một giảm dần Theo nghiên cứu của Nguyễn Tiến Công [7] và Nguyễn Hùng Sơn [42], không có trường hợp nào tử vong do RCRL Còn theo Sentilhes L, tỷ lệ tử vong mẹ do rau cài răng lược là 7% do mất máu nặng [43] Từ những nhận xét trên, chúng tôi đưa ra nhận định trong phẫu thuật cấp cứu chảy máu nói chung và rau tiền đạo nói riêng, có 3 nhiệm vụ thiết yếu không thể tách rời: cầm máu, bồi phụ khối lượng tuần hoàn và điều chỉnh rối loạn đông máu, đặc biệt trong trường hợp mất máu và truyền máu số lượng lớn 71 KẾT LUẬN Từ kết quả nghiên cứu 46 bệnh nhân rau tiền đạo được mổ lấy thai, chúng tôi có một số kết luận: 1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán rau tiền đạo ở những sản phụ được mổ lấy thai - Tuổi sản phụ trung bình 32 ± 6,3 tuổi - Có 58,7% số sản phụ có tiền sử nạo, hút thai; 19,6% có SMĐC - 80,4% sản phụ có ra máu âm đạo, tuổi thai ra máu lần đầu 32,8 ± 2,21 tuần - Tỷ lệ ngôi thai bất thường 21,7% - Tỷ lệ RTĐTT là 60,9%, RTĐKTT 39,1% - Tỷ lệ chẩn đoán đúng RTĐ của siêu âm là 82,6%, độ nhạy của siêu âm trong chẩn đoán RCRL đạt 75% - Rau cài răng lược chủ yếu gặp trên bệnh nhân RTĐ có SMĐC và rau bám mặt trước tử cung 2 Kết quả của các phương pháp cầm máu trong phẫu thuật rau tiền đạo - 50% trường hợp được mổ lấy thai chủ động - Tỷ lệ mổ gây mê nội khí quản là 60,9%, chủ yếu trong RTĐTT - Đường mổ dọc thân tử cung được áp dụng chủ yếu trong RCRL - Phương pháp cầm máu trong mổ: 91,3% chỉ cần xử trí nội khoa; khâu cầm máu tại chỗ các mũi chữ X, U 56,5%, thành công 73,1%; thắt ĐMTC 54,3%, thành công 72%; thắt ĐMHV 10,9%,thành công 100%; cắt TCBP 13%, thành công 100% - Truyền máu sau mổ 47,8%, trung bình truyền 4,3 vị khối hồng cầu Truyền máu trong RCRL trung bình 5,5 ± 2,08 đơn vị khối hồng cầu 72 - Biến chứng sau mổ: chảy máu 6,5%, tụ máu 4,3%, mổ lại 2,2%, tổn thương bàng quang 2,2%, viêm niêm mạc tử cung 4,3%, tử vong 0% 73 KIẾN NGHỊ Qua những kết quả nghiên cứu thu được, chúng tôi xin đưa ra kiến nghị: - Áp dụng siêu âm Doppler ở tất cả những trường hợp rau tiền đạo nhằm phát hiện sớm RCRL, đặc biệt trong trường hợp RTĐ có SMĐC với rau bám mặt trước tử cung - Trường hợp diện rau bám sâu xuống cổ tử cung chảy máu, cắt tử cung hoàn toàn khi có chỉ định cắt tử cung cầm máu - Áp dụng phương pháp mổ dọc thân tử cung lấy thai, không bóc rau và cắt tử cung ngay trong RCRL, không khuyến cáo trong trường hợp RTĐ có SMĐC nhưng không dính TÀI LIỆU THAM KHẢO 1 Kollmann M, Gaulhofer J et al (2016) Placenta praevia: incidence, risk factors and outcome The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal 2 Medicine, 29(9), 1395-1398 Omokanye LO, Olatinwo AWO, Salaudeen AG et al (2017) A 5-year review of pattern of placenta previa in Ilorin, Nigeria Internation 3 Journal of Health Sciences (Qassim), 11(2), 35-40 Lê Thị Giang (2015), Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và xử trí rau tiền đạo phải mổ lấy thai tại khoa sản Bệnh viện Kiến An Hải 4 Phòng, Luận văn tốt nghiệp Thạc sỹ y học, Trường Đại học Y Hà Nội Lê Thị Hường (2014), Nhận xét về chẩn đoán và xử trí rau tiền đạo ở những sản phụ có sẹo mổ lấy thai tại Bệnh viện Phụ sản Thanh Hóa, Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ chuyên khoa cấp II, Trường Đại học Y Hà Nội 5 Trần Danh Cường (2011) Chẩn đoán rau cài răng lược bằng siêu âm Doppler màu Tạp chí Sản phụ khoa, 4, 119-124 6 Tebeu PM, Halle-Ekane G, Da Itambi M et al (2015) Maternal mortality in Cameroon: a university teaching hospital report Pan 7 African Medican Journal, 21, 16 Nguyễn Tiến Công (2017), Giá trị của siêu âm trong chẩn đoán rau tiền đạo cài răng lược ở thai phụ có sẹo mổ lấy thai tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương, Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ chuyên khoa cấp II, Trường Đại 8 học Y Hà Nội Camuzcuoglu A, Vural M, Hilali NG, et al (2016) Surgical management of 58 patients with placenta praevia percreta Wien Klin Wochenschr, 128(9-10), 360-366 9 Tuzovic L, Djelmis J et al (2003) Obstetric risk factors associated with placenta previa development: case-control study Croatian Medical Journal, 44(6), 728-733 10 Ngô Thị Quỳnh Giao (2009), So sánh chẩn đoán và thái độ xử trí RTĐ tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương ở hai giai đoạn I(1997- 2000) và giai đoạn II(2007 -2008), Luận văn tốt nghiệp Thạc sỹ, Trường Đại học Y Hà Nội 11 Cabrol D et Goffinet F (2013) Anomalies d’insertion placentaire Protocoles cliniques en obstétrique, Collection Abrégés de périnatalité, 4è édition,Elsevier Masson Paris, 37-44 12 Merger R, Lévy J, Melchior J (2001) Précis d’obstétrique, Pathologie des annexes du fœtus, 6è édition, Masson, 261-266 13 Trần Hán Chúc (1999) Rau tiền đạo, Bài giảng sản phụ khoa, Nhà xuất bản y học, 199-209 14 Boog G (1996) Placenta praevia, Encyclopédie Médico-Chirurgicale, Obstétrique, Elsevier, 5-069-A-10 15 Bệnh viện Hùng Vương (2010) Siêu âm nhau - ối – dây rốn, Siêu âm sản khoa thực hành, 3, Nhà xuất bản y học, Thành phố Hồ Chí Minh, 40-60 16 Kim L, Caughey A, Escobar G (2008) Racial and ethnic differences in the prevalence of placenta previa American Journal of Obstetrics and Gynecology, 199(6), 105 17 Tuzovic L (2006) Complete versus incomplete placenta previa and obstetric outcome International Journal of Gynaecology and Obstetrics, 93(2), 110-117 18 Ananth CV, Demissie K, Smulian JC, Vintzileos AM (2003) Placenta previa in singleton and twin births in the United States, 1989 through 1998: a comparison of risk factor profiles and associated conditions American Journal of Obstetrics and Gynecology, 188(1), 275-281 19 Yu L, Hu KJ, Yang HX (2016) A retrospective analysis on the pernicious placenta previa from 2008 to 2014 Zhonghua fu Chan ke za zhi (Article in Chinese), 51(3), 169-173 20 Nguyễn Hồng Phương (2000), Nghiên cứu tình hình RTĐ và các yếu tố liên quan tại viện Bảo vệ Bà mẹ trẻ sơ sinh trong 3 năm 1997-2000, Luận văn tốt nghiệp Thạc sỹ, Trường đại học Y Hà Nội 21 Handler AS, Mason ED, et al (1994) The relationship between exposure during pregnancy to cigarette smoking and cocaine use and placenta previa American Journal of Obstetrics and Gynecology, 170(3), 884889 22 Oppenheimer L (2007) Diagnosis and management of placenta previa Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada, 29(3), 261-266 23 Roy C, T.Schmitz (2008) Placenta praevia diagnostiqué à l’échographie du 2ème trimestre: quelle information délivrer aux patientes? Mémoire de sage-femme Médecine Paris 5 Cochin Port Royal, 51 24 Dola CP, Garite TJ, Dowling DD, et al (2003) Placenta previa: does its type affect pregnancy outcome? American Journal of Perinatology, 20(7), 353-360 25 Bahar A, Abusham A, Eskandar M, et al (2009) Risk factors and pregnancy outcome in different types of placenta previa Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada, 31(2), 126-131 26 Phạm Thị Phương Lan (2007), Biến chứng của RTĐ ở những sản phụ có sẹo mổ tử cung tại Bệnh viện Phụ sản Trung Ương từ tháng 1/2002 – 12/2006, Luận văn tốt nghiệp Thạc sỹ, Trường đại học Y Hà Nội 27 Oyelese Y, Smulian JC (2006) Placenta previa, placenta accreta, and vasa previa: Review Obstetrics and Gynecology, 107(4), 927-941 28 Vương Tiến Hòa (2003) Xử trí RTĐ tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương trong hai năm 2001-2002 Tạp chí Phụ Sản, 3(3-4), 15-19 29 Sheiner E, Shonham-Vardi I Et al (2001) Placenta previa: Obstetric risk factor and pregnancy oucome The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine, 10(6), 414-419 30 Xa Thị Minh Hoa ( 2013), Nhận xét chẩn đoán, thái độ xử trí ở những sản phụ rau tiền đạo được mổ lấy thai tại bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2012, Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ chuyên khoa cấp II, Trường Đại học Y Hà Nội 31 Trần Băng Huyền (2013), Nhận xét chẩn đoán và thái độ xử trí RTĐ ở thai phụ có sẹo mổ đẻ cũ tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2012, Luận văn Bác sỹ y khoa, Trường Đại học Y Hà Nội 32 Dashe J, Mc Intire D (2002) Persistence of placenta previa according to getatational age at ultrasound detetion Journal of Obstetrics Gynaecology, 99(5), 692-697 33 Lam CM, Wong SF, Chow KM, Ho LC (2000) Women with placenta praevia and antepartum haemorrhage have a worse outcome than those who do not bleed before delivery Journal of Obstetrics and Gynaecology, 20(1), 27-31 34 Onwere CI, Gurol-Urganci I, Cromwell DA, et al (2011) Maternal morbidity associated with placenta praevia among women who had elective caesarean section European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology, 159(1), 62-66 35 Ley D (2010) Prise en charge du placenta praevia hémorragique Evaluation des pratiques professionnelles à la maternité de Port Royal Mémoire maïeutique Université Paris Descartes - ESF Baudelocque 36 Bayoumeu F, Verspyck E (2004) Prise en charge anténatale: la gestion du risque, Hémorragies du post-partum immédiat, Recommandations pour la pratique clinique Haute Autorité de Santé Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction, 33(8), 4S17-4S28 37 Nguyễn Đức Hinh (1999) So sánh mổ lấy thai vì rau tiền đạo ở 2 giai đoạn 1989- 1990 và 1993- 1994 tại viện Bảo vệ bà mẹ trẻ sơ sinh Tạp chí thông tin y dược, số đặc biệt, chuyên đề Sản phụ khoa, 12, 107-111 38 Lê Hoài Chương (2013) Nghiên cứu xử trí các trường hợp rau tiền đạo tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ 01/01/2012 đến 31/12/2012 Báo cáo hội nghị Sản phụ khoa Việt – Pháp Châu Á – Thái bình dương lần thứ 13, chuyên đề sản khoa, 11-16 39 Matalliotakis M , Velegrakis A, et al (2017) Association of placenta previa with a history of previous cesarian deliveries and indications for a possible role of a genetic component Balkan Journal of Medical Genetics, 20(2), 5–10 40 Crane JM, Van den Hof MC, Dodds L, et al (2000) Maternal complications with placenta previa American journal of perinatology, 17(2), 101-105 41 Đinh Văn Sinh (2010), Nhận xét chẩn đoán và thái độ xử trí RTĐ ở thai phụ có sẹo mổ đẻ cũ tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương trong 2 năm 2008-2009, Luận văn tốt nghiệp Thạc sỹ, Trường đại học Y Hà Nội 42 Nguyễn Hùng Sơn (2014), Nghiên cứu về rau cài răng lược trong bệnh cảnh rau tiền đạo tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội trong 3 năm (2012-2014), Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ chuyên khoa cấp II, Trường Đại học Y Hà Nội 43 Sentilhes L, Kayem G, et al (2010) Placenta accreta: fréquence, dépistage prénatal, prise en charge La Presse Médicale 39(7–8), 765-777 44 Laura M.R, Cotton D.B (1997) Modern management of placenta previa and placenta accreta Sciarra Gynecology and Obsterics, Revised edition, 49(2), 1-11 45 Warshak CR, Eskander R, Hull AD, et al (2006) Accuracy of ultrasonography and magnetic resonance imaging in the diagnosis of placenta accreta Journal of Obstetrics and Gynaecology,108(3), 573-581 46 Kupferminc MJ, Tamura RK, Wigton TR et al (1993) Placenta accreta is associated with elevated maternal serum alpha-fetoprotein Obstetrics and Gynecology, 82(2), 266-269 47 Ananth CV, Demissie K, Smulian JC, et al (2001) Relationship among placenta previa, fetal growth restriction, and preterm delivery: a population-based study Obstetrics and Gynecology, 98(2), 299-306 48 Crane J, C Van den Hof M, Dodds L, et al (1999) Neonatal outcomes with placenta previa Obstetrics and Gynecology, 93(4), 541-544 49 Weiner E, Miremberg H, et al (2016) The effect of placenta previa on fetal growth and pregnancy outcome, in correlation with placental pathology Journal of Perinatology, 36(12), 1073-1078 50 O’Leary J (1995) Uterin artery ligation in the control of cesarean hemorrhage The Journal of Reproductive Medicine, 40(3), 189-193 51 Hà Thị Thanh Loan (2015), Nghiên cứu hiệu quả phương pháp thắt động mạch tử cung trong sản khoa tại Bệnh viện Phụ sản trung ương năm 201352 2014, Luận văn tốt nghiệp Thạc sỹ y học, Trường Đại học Y Hà Nội Rauf M, Ebru C, Sevil E, Selim B (2017) Conservative management of post-partum hemorrhage secondary to placenta previa-accreta with hypogastric artery ligation and endo-uterine hemostatic suture Journal of Obstetrics and Gynaecology Research, 43(2), 265-271 53 Shahin AY, Farghaly TA, Mohamed SA et al (2010) Bilateral uterine artery ligation plus B-Lynch procedure for atonic postpartum hemorrhage with placenta accreta International Journal of Gynecology and Obstetrics, 108(3), 187-190 54 Trần Thị Lợi, Nguyễn Thị Minh Tuyết (2009) Hiệu quả của bóng chèn lòng tử cung điều trị băng huyết sau sinh Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 13(1), 32-38 55 Soyama H, Miyamoto M, Sasa H et al (2017) Effect of routine rapid insertion of Bakri balloon tamponade on reducing hemorrhage from placenta previa during and after cesarean section Archives of Gynecology and Obstetrics, 296(3), 469-474 56 Nguyễn Phương Tú (2012), Nghiên cứu hiệu quả của nút ĐMTC để điều trị chảy máu sau mổ lấy thai tại Bệnh viện Phụ sản Trung Ương, Luận 57 văn tốt nghiệp Bác sĩ đa khoa, Trường Đại học Y Hà Nội Ballas J, Hull AD, Saenz C, et al (2012) Preoperative intravascular balloon catheters and surgical outcomes in pregnancies complicated by placenta accreta: a management paradox American Journal of 58 Obstetrics and Gynecology, 207(3), 216 Cali G, Forlani F, Giambanco L, et al (2014) Prophylactic use of intravascular balloon catheters in women with placenta accreta, increta and percreta European Journal of Obstetrics and Gynecology and 59 Reproductive Biology, 179, 36-41 Wang YL, Su FM, Zhang HY, et al (2017) Aortic balloon occlusion for controlling intraoperative hemorrhage in patients with placenta previa increta/percreta The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine, 30(21), 2564-2568 60 Vũ Bá Quyết (2013) Đánh giá phương pháp mổ dọc tử cung trong xử trí rau cài răng lược Tạp chí phụ sản, 11(02), 43-45 61 Sentilhes L, Ambroselli C, Kayem G, et al (2009) Traitement conservateur des placentas accreta: résultats d’une étude multicentrique française Mise à jour en Gynécologie et Obstétrique, Paris: Vigot, 121-133 62 Gamal A Kassem, Ali K Alzahrani (2013) Maternal and neonatal outcomes of placenta previa and placenta accreta: three years of experience with a two- 63 consultant approach International Journal of Women’s Health, 5, 803-810 Lee HJ, Lee YJ, et al (2017) Risk factors for massive postpartum bleeding in pregnancies in which incomplete placenta previa are located on the posterior uterine wall Obstetrics and Gynecology Science, 60(6), 520-526 BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU A Số BA:……………… Hành chính Họ tên:……………………… Tuổi…………… Địa chỉ:………… ……………… ………… Nghề nghiệp:……… Ngày vào viện:……………………… Ngày ra viện:………… Ngày mổ (đẻ):…………………… B Tiền sử PARA:…………… Số lần đẻ thường……… Số lần mổ đẻ…………… Số lần nạo, hút BTC Tiền sử rau tiền đạo: C 1 Có 0 Không Chẩn đoán Ra máu AĐ: 1 Có 0 Không Tuổi thai ra máu lần đầu: tuần Số lần ra máu……… Siêu âm chẩn đoán 1.Không RTĐ 2 RTĐKTT 3 RTĐTT Vị trí rau trên siêu âm: 1 Mặt trước 2 Mặt sau Hình ảnh cài răng lược: 1 Có 0 Không D Xử trí CĐM của RTĐKTT: 1 Ra máu nhiều 2 SMĐC 3 Ngôi bất thường 4 Nguyên nhân khác Tình trạng lúc mổ: 1 Chuyển dạ 2 Chưa ch/dạ + ra máu 3 Mổ chủ động Ngôi thai: 1 Đầu 2 Mông 3 Vai Tuổi thai mổ………tuần Phương pháp vô cảm: 1 TTS 2 NKQ Đường mổ tử cung: Vị trí rau bám: (∆ sau mổ) 1 Ngang đoạn dưới 2 Dọc thân 1 Mặt trước 2 Mặt sau 1 RTĐKTT 2 RTĐTT Rau cài răng lược (∆ sau mổ) 1 Có (Bóc rau … ) Cầm máu 1 Xử trí nội khoa 2 Khâu chữ X,U trong mổ: 4 Thắt động mạch hạ vị 0 Không 3 Thắt ĐMTC 5 Cắt TCBP thấp/ cắt TCHT Thiếu máu: Hb trước mổ……… Hb sau mổ………… Truyền máu: Trước mổ…………… Sau mổ…………… HTTĐL…………… Yếu tố đông máu khác…… Biến chứng sau mổ: Chảy máu 1 Có 0 Không Tụ máu 1 Có (……… … ) 0 Không Mổ lại 1 Có (sau… …giờ) 0 Không Tổn thương tạng 1 Có (……….……) 0 Không Nhiễm trùng 1 Có (……….……) 0 Không ... tiến hành nghiên cứu ? ?Nghiên cứu chẩn đốn xử trí phẫu thuật rau tiền đạo bệnh viện Sản Nhi Tỉnh Vĩnh Phúc? ?? với hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán rau tiền đạo sản phụ... Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Những sản phụ mổ lấy thai chẩn đoán xác định sau mổ rau tiền đạo Bệnh viện Sản Nhi Tỉnh Vĩnh Phúc thời gian nghiên cứu từ 01/01/2016... thai bệnh viện Sản Nhi Tỉnh Vĩnh Phúc từ tháng 01/2016 đến tháng 12/2018 Nhận xét kết phương pháp cầm máu phẫu thuật rau tiền đạo 3 Chương TỔNG QUAN 1.1 Rau tiền đạo 1.1.1 Định nghĩa Rau tiền đạo