1. Trang chủ
  2. » Luận Văn - Báo Cáo

Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị vi phẫu thuật u vùng tuyến tùng

30 98 0

Đang tải... (xem toàn văn)

Tài liệu hạn chế xem trước, để xem đầy đủ mời bạn chọn Tải xuống

THÔNG TIN TÀI LIỆU

Thông tin cơ bản

Định dạng
Số trang 30
Dung lượng 537,97 KB

Nội dung

Mục tiêu của đề tài là: Mô tả đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh u não vùng tuyến tùng; đánh giá kết quả điều trị vi phẫu thuật u não vùng tuyến tùng. Sau đây là bản tóm tắt của luận án.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO             BỘ QUỐC PHỊNG HỌC VIỆN QN Y               NGUYỄN VĂN HƯNG NGHIÊN CỨU CHẨN ĐỐN VÀ ĐIỀU TRỊ  VI PHẪU THUẬT U VÙNG TUYẾN TÙNG Chun ngành: Ngoại thần kinh – Sọ não Mã số: 62.72.01.27 TĨM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC                                          HÀ NỘI ­ 2015 CƠNG TRÌNH ĐƯỢC HỒN THÀNH  TẠI HỌC VIỆN QN Y Người hướng dẫn khoa học: 1. PGS.TS. ĐỒNG VĂN HỆ  2. PGS.TS. TRẦN MẠNH CHÍ  Phản biện 1: GS. Dương Chạm Un Phản biện 2: GS.TS. Phạm Minh Thơng Phản biện 3: PGS.TS. Nguyễn Cơng Tơ Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án  cấp trường tại Học viện Qn y Vào hồi:         giờ          ngày         tháng       năm 2015 Có thể tìm hiểu luận án tại: Thư viện Quốc Gia Thư viện Học viện Qn y ĐẶT VẤN ĐỀ Thuật   ngữ   u   não   vùng   tuyến   tùng   (Pineal   region   tumors)   được dùng để  chỉ  các u xuất phát từ tuyến tùng và các thành phần   cấu trúc xung quanh tuyến tùng. Theo nhiều nghiên cứu, u não vùng   tuyến tùng ít gặp chỉ chiếm 0,4­1% u não ở người lớn, 3­8% ở trẻ  em ở Châu Âu và Châu Mỹ, nhưng Châu Á chiếm 3­9% u trong sọ Sinh lý tuyến tùng chưa rõ ràng nhưng có liên quan tới trạng  thái thức ­ ngủ, các rối loạn về nội tiết, cảm nhận ánh sáng của mắt   và một số chức năng khác còn chưa rõ, u não vùng này rất đa dạng,  nhưng  chủ  yếu là u tế  bào mầm, u tế  bào tuyến tùng lành tính, u  ngun   bào   tuyến   tùng   ác   tính,   u   quái,   u   tế   bào   thần   kinh   đệm  (glioma), u màng não, u nhú, u da bì, nang tuyến   tùng…Cho đến nay,  phẫu thuật (PT) vẫn là thách thức lớn nhất đối với phẫu thuật viên Đã có một số  nghiên cứu về  điều trị  phẫu thuật u não vùng   tuyến tùng nói chung tại Việt Nam. Tuy nhiên, việc nghiên cứu  một cách tổng qt về dịch tễ, đặc điểm lâm sàng, chẩn đốn hình  ảnh, kết quả  PT u não vùng tuyến tùng chưa được đề  cập nhiều   Với mục đích góp phần chẩn đốn sớm, điều trị  PT u não vùng   tuyến tùng, nghiên cứu sinh thực hiện đề  tài:  “Nghiên cứu chẩn  đốn và điều trị vi phẫu thuật u vùng tuyến tùng”. Mục tiêu của  đề tài là: 1. Mơ tả  đặc điểm lâm sàng, chẩn đốn hình  ảnh u não vùng   tuyến tùng 2. Đánh giá kết quả  điều trị  vi phẫu thuật u não vùng tuyến   tùng Đóng góp mới của luận án: Đây là nghiên cứu có tính chất  hệ  thống về  chẩn đốn, điều trị  vi phẫu thuật u não vùng tuyến  tùng ở Việt Nam.  Một số đóng góp mới của luận án: ­ Nêu ra được một số đặc điểm dịch tễ, các triệu chứng lâm  sàng thường gặp của u não vùng tuyến tùng ­ Nêu được giá trị  của xét nghiệm chẩn đốn, các hình  ảnh  CLVT, CHT, hoạch định kế hoạch PT ­  Với   thời   gian  theo  dõi   dài   (trung bình 21,7± 11,6 tháng)   nghiên cứu đã đưa ra được kết quả sau PT (mức độ  PT triệt để u,   kết quả gần, xa…) Bố  cục của luận án: luận án gồm 147 trang, trong đó có 54   bảng, 52 hình và 5 biểu đồ. Phần đặt vấn đề  (2 trang); Chương 1:  tổng quan tài liệu (45 trang); Chương 2: đối tượng và phương pháp  nghiên cứu (20 trang); Chương 3: kết quả  nghiên cứu (38 trang);   Chương 4: bàn luận (41 trang); Kết luận (2 trang); Kiến nghị  (1   trang); danh mục các cơng trình cơng bố kết quả nghiên cứu của đề  tài luận án (1 trang); Tài liệu tham khảo (145 tài liệu gồm 21 tài   liệu tiếng Việt, 124 tài liệu tiếng Anh); Các phụ lục CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1. Lịch sử  nghiên cứu bệnh u não vùng tuyến tùng trên thế  giới và Việt Nam 1.1.1. Bệnh u não vùng tuyến tùng theo y văn thế giới Năm 1763, Gibson là người đầu tiên đưa ra thuật ngữ tuyến  tùng (Pineal gland). Cho tới nay có nhiều nghiên cứu về  PT u não  vùng tuyến tùng. Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tử vong u não vùng   tuyến tùng sau mổ 4­70%, gần đây chỉ dưới 4% 1.1.2. Các nghiên cứu u não vùng tuyến tùng ở Việt Nam Một số nghiên cứu về u não vùng tuyến tùng tại Việt Nam: ­   Nghiên   cứu   hồi   cứu     Dương   Minh   Mẫn   (2002)   28   trường hợp u não vùng tuyến tùng được sinh thiết dưới định vị  thần kinh.  ­ Nghiên cứu của Lý Ngọc Liên, Đồng Văn Hệ  (2010), hồi   cứu 82 u não vùng tuyến tùng được PT tại Bệnh viện Việt Đức từ  2002 đến 2009 1.2. Giải phẫu định khu vùng tuyến tùng ­ Phơi thai học tuyến tùng: phát triển từ  phần đi của não  thất ba khoảng tuần thứ 7 của q trình phát triển bào thai ­ Tuyến tùng có chứa 2 loại tế  bào phổ  biến 95% là tế  bào  neuron thần kinh hoặc pinealocyte, 5% là tế bào hình sao (astrocytes) Giới hạn xung quanh của tuyến tùng: * Phía trước: Là phần sau của đáy não thất ba, nằm giữa 2 đồi  thị được kéo dài bởi kênh não trung gian * Phía trên: Là phần lồi của thể chai có các cột sau tạo thành   hình tam giác, với đám mái mạch mạc tới phần trên của não thất   ba * Phía sau: Là phần lồi của thể  chai, đỉnh của phần khuyết   của lều tiểu não, phần trên thùy nhộng.  * Phía dưới: Là một màng mỏng với bốn trụ * Phía ngồi: Là phần ngồi phía sau của đồi thị ­ Các thành phần trong vùng tuyến tùng: gồm tuyến tùng, bể  dịch não tủy củ não sinh tư, động tĩnh mạch vùng tuyến tùng, phần  lồi thể chai, bờ tự do của lều tiểu não, thùy chẩm 1.3. Đặc điểm chung u não vùng tuyến tùng ­ Khái niệm u vùng tuyến tùng: Là thuật ngữ dùng để  chỉ  các  khối u tuyến tùng và thành phần cấu trúc xung quanh tuyến tùng ­ Tần suất: u não vùng tuyến tùng chiếm: 0,4 ­1% ở người lớn,   3­9% ở trẻ em. U tuyến tùng hay gặp nhất là u tế bào mầm chiếm  37­45% (u tế bào mầm vùng yên chiếm 27­35%, u tế bào mầm xuất   hiện cả  trên yên và vùng tuyến tùng chiếm 10%). U tế  bào mầm   trong sọ là hỗn hợp nhiều loại u không đồng nhất được chia ra u tế  bào mầm và u không thuộc tế bào mầm. U không thuộc tế bào mầm   gồm u qi  (18­20%), u  tế  bào nội mạc (3­5%), u đám rối màng  mạch và u tế bào túi nỗn hồng (3­4%), u tế bào mầm vùng tuyến  tùng chiếm tới 40­65% tổng số u tế bào mầm trong cơ thể. U xuất   phát từ  tế  bào nhu mơ tuyến tùng chiếm khoảng 0,2% các u não  trong sọ và chiếm khoảng 14­27% u não vùng tuyến tùng, trong đó u  tế bào tuyến tùng chiếm 30­57%, và u nguyên bào tuyến tùng chiếm  23­50%  U của tế bào nâng đỡ và cấu trúc lân cận:  chiếm 10­ 35% u   vùng tuyến tùng (10,5%   Nhật Bản, 35%   các nước khác) như  các u thần kinh đệm, u sao bào, u tế bào màng ống nội tủy, u màng   não, u mạch tế  bào quanh mao mạch,  u di căn tới tuyến tùng rất  1.4. Giải phẫu bệnh Theo phân loại của TCYTTG (2000, 2007), u não vùng tuyến  tùng được chia ra 4 bậc: u tế  bào mầm (độ  II, III, IV), u tế  bào  tuyến tùng (độ I), u tế bào nhu mơ tuyến tùng (độ  II,III), u ngun   bào tuyến tùng (độ IV), u nhú tuyến tùng (độ II,III), u tổ chức xung   quanh tuyến tùng (độ  I,II,III,IV). Trong đó, trên 40% u não vùng   tuyến tùng là u lành tính 1.5. Chẩn đốn u não vùng tuyến tùng Các triệu chứng u não vùng tuyến tùng thường diễn biến   chậm từ nhiều tuần đến nhiều năm trong bệnh sử, các triệu chứng  nổi bật là hội chứng não úng thủy và rối loạn thị  lực, thị  trường   của mắt . Các xét nghiệm chỉ thị đánh dấu u và xét nghiệm nội tiết  trong máu và dịch não tủy giúp định hướng chẩn đốn tính chất lành  hay ác tính của u và vạch ra kế  hoạch điều trị.  Nếu trên hình  ảnh  cộng hưởng từ, các đặc điểm cận lâm sàng và hình  ảnh phù hợp  với một u ác tính tuyến tùng, có thể chụp thêm cộng hưởng từ cột  sống để  khảo sát mức độ  di căn xuống tủy sống trước khi quyết  định phẫu thuật.  Khái qt vai trò của các biện pháp chẩn đốn hình  ảnh  trong chẩn đốn u não vùng tuyến tùng: ­ Chụp CLVT có vai trò trong chẩn đốn xác định vị trí, kích   thước, mật độ của khối u ­ Chụp CHT có giá trị  hơn hẳn CLVT trong việc xác định  tính chất, mật độ, phạm vi của khối u, mức độ  xâm lấn, mức độ  phù não quanh u. Đặc biệt CHT có giá trị dự đốn u lành tính hay u  ác tính ­ Chụp mạch não có giá trị xác định nguồn mạch ni khối u 1.6. Điều trị u não vùng tuyến tùng Mục tiêu điều trị Theo Stein việc điều trị phải đạt được:  ­  Kiểm sốt việc giãn não thất ­  Lấy bỏ các u lành tính ­ Xác định mơ học u, nếu khơng thể cắt bỏ hết cần kết hợp   xạ trị và hóa trị Các phương pháp điều trị giãn não thất Có hai kỹ thuật thường đề cập để điều trị giãn não thất là đặt   dẫn lưu não thất ổ  bụng và nội soi phá sàn não thất ba bể đáy, gần   đây nội soi phá sàn não thất ba bể đáy được lựa chọn, qua nội soi có   thể  lấy dịch não tủy để  làm xét nghiệm hoặc sinh thiết u, kỹ  thuật  này ngày càng trở nên phổ biến Phương pháp sinh thiết có định vị hỗ trợ Sinh thiết u là một sự can thiệp rất nhỏ, tuy nhiên với sự đa   dạng của các mạch máu vùng này, sự  biến đổi giải phẫu, sự  tăng  sinh các mạch máu,  sự  phức tạp của hệ  thống tĩnh mạch quan  trọng, làm cho sinh thiết gặp nhiều khó khăn. Tỷ lệ tai biến do sinh  thiết có định vị  hỗ  trợ  rơi vào khoảng 7% ­ 10%, tỷ  lệ  tử  vong   khoảng 1,3% ­ 9,5%, độ  chính xác trong chẩn đốn mơ bệnh học  tới 94% Các đường mổ vào u não vùng tuyến tùng Cho đến nay theo Ryuichi Tanaka (2003), Konovalov (2003),  Rengachary (2005), Kobayashi (2009), Paolo Cipriano (2012), 7 đường  mổ u vùng tuyến tùng gồm: +  Đường mổ xuyên phần sau thể chai của Dandy (3) +  Đường mổ qua não thất của Van Wagenen (4) + Đường mổ  trên lều xuyên lều tiểu não của  Foerster và  Poppen, Đường mổ đỉnh chẩm xuyên lều tiểu não với tư thế nằm  sấp đầu nghiêng 3/4  của Ausman (2) +  Đường mổ dưới lều trên tiểu não của Krause, Stein (1) + Đường mổ  qua phần trước của thể chai vào não thất của  Sano (5) với những u não vùng tuyến tùng rất lớn xâm lấn vào 1/3  trước của não thất ba, và đường mổ qua mảnh cùng phía trước (6),   đường mổ qua não thất bốn đi lên (7) Các phương pháp điều trị kết hợp Phần lớn các trường hợp cần phẫu thuật lấy bỏ  u, một số  loại u ác tính như u tế bào mầm hoặc các dạng khác của u tế bào  mầm thường nhạy cảm với tia xạ, điều trị xạ trị và hóa trị, tốt với   u tế bào mầm tuyến tùng Tuy nhiên cho đến nay phương pháp điều trị  bằng xạ  tr ị  vẫn là vấn đề  còn đượ c tranh luận. Với u tế  bào mầm và các   dạng u tế bào mầm thì liều xạ  trị là 50 Gy, có khoảng 10% u sẽ  tái phát sau xạ trị  Hóa trị  Hóa trị là phương pháp điều trị hỗ trợ, tăng cường hiệu quả  điều trị phẫu thuật và xạ trị.  Hóa trị có lợi ích đáng kể đã được chứng minh với các loại u   ác tính vùng tuyến tùng (u tế bào mầm ác tính). Các thuốc sử dụng    trị   liệu   bao   gồm   Daunorubicin,   Vincristin,     Bleomycin,  nhưng hiệu quả có nhiều hạn chế .   CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu Gồm những bệnh nhân được chẩn đốn, phẫu thuật và có  kết quả  mơ bệnh học là u não vùng tuyến tùng tại Khoa Phẫu  thuật Thần kinh Bệnh viện Việt Đức và Bệnh viện 103 trong thời   gian từ tháng 07/2010 đến tháng 8/2013 2.2. Phương pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả, tiến cứu, không đối chứng Số lượng bệnh nhân nghiên cứu là 60 bệnh nhân 2.2.2. Cỡ mẫu Cỡ mẫu dựa vào công thức: n = Z²(α /2)  p(1­p) d2 Trong đó: n: số  BN cần nghiên cứu;  α: hệ  số  tin cậy   mức xác   xuất 95% cho kết quả  nghiên cứu (α  = 0,05); p: tỷ  lệ  thành công    phương   pháp  PT  đối   với   u  não  vùng  tuyến  tùng   (ước   tính   khoảng 92%, theo Kobayashi, Konovalov, Kortmann, Radovanovic);   d: sai số ước lượng tỷ lệ sống 0,08 Theo cơng thức, số BN cần nghiên cứu ít nhất là 45. Trên thực tế,   số BN tiến hành nghiên cứu là 60 2.3. Nội dung nghiên cứu Mục tiêu 1: 2.3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu ­ Tần suất u não vùng tuyến tùng/ u nội sọ ­ Thời gian phát hiện bệnh, tuổi, giới, tỷ lệ Nam, Nữ ­ Phân bố theo nghề nghiệp, địa dư 14 Có sự  liên quan giữa u có dạng hình cánh bướm với u tế  bào mầm Bảng 3.23 Bảng   3.20   u   kích   thước   lớn   (4­6cm   đường   kính)   chiếm  48,4%. 100% u có kích thước trên 3cm đường kính. Bảng 3.21 có  95% u vùng tuyến tùng xâm lấn vào thể chai và não thất bên, 3,3%  u có cả vùng trên n và tuyến tùng Bảng 3.22 và bảng 3.23 những u có mặt cả  vùng n hoặc   xâm lấn vào vùng trên n đều là những u ác tính 13,3%, u có hình  cánh bướm trên CHT đều là u tế  bào mầm có ý nghĩa thống kê   (p0,05) 3.3. Điều trị phẫu thuật 3.3.1. Điều trị giãn não thất Bảng 3.25: Dẫn lưu não thất  ổ  bụng 5,0%, 43,3% dẫn lưu   não thất ra ngồi, nội soi phá sàn não thất ba bể  đáy 25,0% trước  mổ lấy u trên 1 tháng 3.3.2. Đường mổ sử dụng Bảng 3.26 Có 66,7% mổ với tư thế nằm sấp và nằm nghiêng.  Đường rạch da hình thẳng chiếm 51,7%, 48,3% là đường rạch da hình   cung cho đường mổ xun thể chai, qua não thất. Đường mổ trên lều  xun lều tiểu não chiếm 53,3% (Bảng 3.27) 3.3.3. Mức độ lấy u 15 Bảng 3.28 Có 91,7% lấy gần tồn bộ u, 40,0% lấy tồn bộ u,   u   lớn     4cm   đường   kính   phải   truyền   nhiều   máu       khơng có sự  tương quan giữa lượng máu truyền với kích thước   khối u (p>0,05) (bảng 3.29) 16 3.4. Kết quả mơ bệnh học u não vùng tuyến tùng Bảng 3.30 gặp nhiều nhất là u màng não và u tế  bào thần  kinh đệm chiếm 25,0%, u tế  bào tuyến tùng 15%, u tế  bào mầm  11,7%, u qi vùng tuyến tùng 13,3%. Có 31,7% u là của tuyến  tùng, 68,3% u xuất phát từ vùng xung quanh tuyến tùng.  Bảng 3.31 u lành tính và ác tính thấp vùng tuyến tùng (Độ  I+II) chiếm 90%, Độ  I chiếm 53,3%, u ác tính cao chiếm 10,0%.  Bảng 3.32 có sự khác biệt rõ rệt về tính chất ác tính giữa hai nhóm   dưới 30 tuổi với nhóm trên 30 có ý nghĩa thống kê (p0,05).  3.5. Biến chứng sau mổ Bảng 3.36: 11,7% khơng tỉnh sau mổ, 2 phù não sau mổ, hơn  mê tử vong chiếm 4,2%. Có 21,1% chảy máu trong ổ mổ, trong não,  ngồi   màng   cứng,     màng   cứng   Bán   manh   61,7%,   nhìn   mờ  55%, liệt vận động 45% Bảng 3.36: liệt sau mổ  gặp nhiều nhất   nhóm đường mổ  qua vỏ  não, não thất (45%) khác biệt với nhóm còn lại, sự  khác  biệt có ý nghĩa thống kê (P

Ngày đăng: 16/01/2020, 17:04

TỪ KHÓA LIÊN QUAN

TÀI LIỆU CÙNG NGƯỜI DÙNG

  • Đang cập nhật ...

TÀI LIỆU LIÊN QUAN

w