Mục tiêu của đề tài là: Mô tả đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh u não vùng tuyến tùng; đánh giá kết quả điều trị vi phẫu thuật u não vùng tuyến tùng. Sau đây là bản tóm tắt của luận án.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHỊNG HỌC VIỆN QN Y NGUYỄN VĂN HƯNG NGHIÊN CỨU CHẨN ĐỐN VÀ ĐIỀU TRỊ VI PHẪU THUẬT U VÙNG TUYẾN TÙNG Chun ngành: Ngoại thần kinh – Sọ não Mã số: 62.72.01.27 TĨM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI 2015 CƠNG TRÌNH ĐƯỢC HỒN THÀNH TẠI HỌC VIỆN QN Y Người hướng dẫn khoa học: 1. PGS.TS. ĐỒNG VĂN HỆ 2. PGS.TS. TRẦN MẠNH CHÍ Phản biện 1: GS. Dương Chạm Un Phản biện 2: GS.TS. Phạm Minh Thơng Phản biện 3: PGS.TS. Nguyễn Cơng Tơ Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp trường tại Học viện Qn y Vào hồi: giờ ngày tháng năm 2015 Có thể tìm hiểu luận án tại: Thư viện Quốc Gia Thư viện Học viện Qn y ĐẶT VẤN ĐỀ Thuật ngữ u não vùng tuyến tùng (Pineal region tumors) được dùng để chỉ các u xuất phát từ tuyến tùng và các thành phần cấu trúc xung quanh tuyến tùng. Theo nhiều nghiên cứu, u não vùng tuyến tùng ít gặp chỉ chiếm 0,41% u não ở người lớn, 38% ở trẻ em ở Châu Âu và Châu Mỹ, nhưng Châu Á chiếm 39% u trong sọ Sinh lý tuyến tùng chưa rõ ràng nhưng có liên quan tới trạng thái thức ngủ, các rối loạn về nội tiết, cảm nhận ánh sáng của mắt và một số chức năng khác còn chưa rõ, u não vùng này rất đa dạng, nhưng chủ yếu là u tế bào mầm, u tế bào tuyến tùng lành tính, u ngun bào tuyến tùng ác tính, u quái, u tế bào thần kinh đệm (glioma), u màng não, u nhú, u da bì, nang tuyến tùng…Cho đến nay, phẫu thuật (PT) vẫn là thách thức lớn nhất đối với phẫu thuật viên Đã có một số nghiên cứu về điều trị phẫu thuật u não vùng tuyến tùng nói chung tại Việt Nam. Tuy nhiên, việc nghiên cứu một cách tổng qt về dịch tễ, đặc điểm lâm sàng, chẩn đốn hình ảnh, kết quả PT u não vùng tuyến tùng chưa được đề cập nhiều Với mục đích góp phần chẩn đốn sớm, điều trị PT u não vùng tuyến tùng, nghiên cứu sinh thực hiện đề tài: “Nghiên cứu chẩn đốn và điều trị vi phẫu thuật u vùng tuyến tùng”. Mục tiêu của đề tài là: 1. Mơ tả đặc điểm lâm sàng, chẩn đốn hình ảnh u não vùng tuyến tùng 2. Đánh giá kết quả điều trị vi phẫu thuật u não vùng tuyến tùng Đóng góp mới của luận án: Đây là nghiên cứu có tính chất hệ thống về chẩn đốn, điều trị vi phẫu thuật u não vùng tuyến tùng ở Việt Nam. Một số đóng góp mới của luận án: Nêu ra được một số đặc điểm dịch tễ, các triệu chứng lâm sàng thường gặp của u não vùng tuyến tùng Nêu được giá trị của xét nghiệm chẩn đốn, các hình ảnh CLVT, CHT, hoạch định kế hoạch PT Với thời gian theo dõi dài (trung bình 21,7± 11,6 tháng) nghiên cứu đã đưa ra được kết quả sau PT (mức độ PT triệt để u, kết quả gần, xa…) Bố cục của luận án: luận án gồm 147 trang, trong đó có 54 bảng, 52 hình và 5 biểu đồ. Phần đặt vấn đề (2 trang); Chương 1: tổng quan tài liệu (45 trang); Chương 2: đối tượng và phương pháp nghiên cứu (20 trang); Chương 3: kết quả nghiên cứu (38 trang); Chương 4: bàn luận (41 trang); Kết luận (2 trang); Kiến nghị (1 trang); danh mục các cơng trình cơng bố kết quả nghiên cứu của đề tài luận án (1 trang); Tài liệu tham khảo (145 tài liệu gồm 21 tài liệu tiếng Việt, 124 tài liệu tiếng Anh); Các phụ lục CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1. Lịch sử nghiên cứu bệnh u não vùng tuyến tùng trên thế giới và Việt Nam 1.1.1. Bệnh u não vùng tuyến tùng theo y văn thế giới Năm 1763, Gibson là người đầu tiên đưa ra thuật ngữ tuyến tùng (Pineal gland). Cho tới nay có nhiều nghiên cứu về PT u não vùng tuyến tùng. Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tử vong u não vùng tuyến tùng sau mổ 470%, gần đây chỉ dưới 4% 1.1.2. Các nghiên cứu u não vùng tuyến tùng ở Việt Nam Một số nghiên cứu về u não vùng tuyến tùng tại Việt Nam: Nghiên cứu hồi cứu Dương Minh Mẫn (2002) 28 trường hợp u não vùng tuyến tùng được sinh thiết dưới định vị thần kinh. Nghiên cứu của Lý Ngọc Liên, Đồng Văn Hệ (2010), hồi cứu 82 u não vùng tuyến tùng được PT tại Bệnh viện Việt Đức từ 2002 đến 2009 1.2. Giải phẫu định khu vùng tuyến tùng Phơi thai học tuyến tùng: phát triển từ phần đi của não thất ba khoảng tuần thứ 7 của q trình phát triển bào thai Tuyến tùng có chứa 2 loại tế bào phổ biến 95% là tế bào neuron thần kinh hoặc pinealocyte, 5% là tế bào hình sao (astrocytes) Giới hạn xung quanh của tuyến tùng: * Phía trước: Là phần sau của đáy não thất ba, nằm giữa 2 đồi thị được kéo dài bởi kênh não trung gian * Phía trên: Là phần lồi của thể chai có các cột sau tạo thành hình tam giác, với đám mái mạch mạc tới phần trên của não thất ba * Phía sau: Là phần lồi của thể chai, đỉnh của phần khuyết của lều tiểu não, phần trên thùy nhộng. * Phía dưới: Là một màng mỏng với bốn trụ * Phía ngồi: Là phần ngồi phía sau của đồi thị Các thành phần trong vùng tuyến tùng: gồm tuyến tùng, bể dịch não tủy củ não sinh tư, động tĩnh mạch vùng tuyến tùng, phần lồi thể chai, bờ tự do của lều tiểu não, thùy chẩm 1.3. Đặc điểm chung u não vùng tuyến tùng Khái niệm u vùng tuyến tùng: Là thuật ngữ dùng để chỉ các khối u tuyến tùng và thành phần cấu trúc xung quanh tuyến tùng Tần suất: u não vùng tuyến tùng chiếm: 0,4 1% ở người lớn, 39% ở trẻ em. U tuyến tùng hay gặp nhất là u tế bào mầm chiếm 3745% (u tế bào mầm vùng yên chiếm 2735%, u tế bào mầm xuất hiện cả trên yên và vùng tuyến tùng chiếm 10%). U tế bào mầm trong sọ là hỗn hợp nhiều loại u không đồng nhất được chia ra u tế bào mầm và u không thuộc tế bào mầm. U không thuộc tế bào mầm gồm u qi (1820%), u tế bào nội mạc (35%), u đám rối màng mạch và u tế bào túi nỗn hồng (34%), u tế bào mầm vùng tuyến tùng chiếm tới 4065% tổng số u tế bào mầm trong cơ thể. U xuất phát từ tế bào nhu mơ tuyến tùng chiếm khoảng 0,2% các u não trong sọ và chiếm khoảng 1427% u não vùng tuyến tùng, trong đó u tế bào tuyến tùng chiếm 3057%, và u nguyên bào tuyến tùng chiếm 2350% U của tế bào nâng đỡ và cấu trúc lân cận: chiếm 10 35% u vùng tuyến tùng (10,5% Nhật Bản, 35% các nước khác) như các u thần kinh đệm, u sao bào, u tế bào màng ống nội tủy, u màng não, u mạch tế bào quanh mao mạch, u di căn tới tuyến tùng rất 1.4. Giải phẫu bệnh Theo phân loại của TCYTTG (2000, 2007), u não vùng tuyến tùng được chia ra 4 bậc: u tế bào mầm (độ II, III, IV), u tế bào tuyến tùng (độ I), u tế bào nhu mơ tuyến tùng (độ II,III), u ngun bào tuyến tùng (độ IV), u nhú tuyến tùng (độ II,III), u tổ chức xung quanh tuyến tùng (độ I,II,III,IV). Trong đó, trên 40% u não vùng tuyến tùng là u lành tính 1.5. Chẩn đốn u não vùng tuyến tùng Các triệu chứng u não vùng tuyến tùng thường diễn biến chậm từ nhiều tuần đến nhiều năm trong bệnh sử, các triệu chứng nổi bật là hội chứng não úng thủy và rối loạn thị lực, thị trường của mắt . Các xét nghiệm chỉ thị đánh dấu u và xét nghiệm nội tiết trong máu và dịch não tủy giúp định hướng chẩn đốn tính chất lành hay ác tính của u và vạch ra kế hoạch điều trị. Nếu trên hình ảnh cộng hưởng từ, các đặc điểm cận lâm sàng và hình ảnh phù hợp với một u ác tính tuyến tùng, có thể chụp thêm cộng hưởng từ cột sống để khảo sát mức độ di căn xuống tủy sống trước khi quyết định phẫu thuật. Khái qt vai trò của các biện pháp chẩn đốn hình ảnh trong chẩn đốn u não vùng tuyến tùng: Chụp CLVT có vai trò trong chẩn đốn xác định vị trí, kích thước, mật độ của khối u Chụp CHT có giá trị hơn hẳn CLVT trong việc xác định tính chất, mật độ, phạm vi của khối u, mức độ xâm lấn, mức độ phù não quanh u. Đặc biệt CHT có giá trị dự đốn u lành tính hay u ác tính Chụp mạch não có giá trị xác định nguồn mạch ni khối u 1.6. Điều trị u não vùng tuyến tùng Mục tiêu điều trị Theo Stein việc điều trị phải đạt được: Kiểm sốt việc giãn não thất Lấy bỏ các u lành tính Xác định mơ học u, nếu khơng thể cắt bỏ hết cần kết hợp xạ trị và hóa trị Các phương pháp điều trị giãn não thất Có hai kỹ thuật thường đề cập để điều trị giãn não thất là đặt dẫn lưu não thất ổ bụng và nội soi phá sàn não thất ba bể đáy, gần đây nội soi phá sàn não thất ba bể đáy được lựa chọn, qua nội soi có thể lấy dịch não tủy để làm xét nghiệm hoặc sinh thiết u, kỹ thuật này ngày càng trở nên phổ biến Phương pháp sinh thiết có định vị hỗ trợ Sinh thiết u là một sự can thiệp rất nhỏ, tuy nhiên với sự đa dạng của các mạch máu vùng này, sự biến đổi giải phẫu, sự tăng sinh các mạch máu, sự phức tạp của hệ thống tĩnh mạch quan trọng, làm cho sinh thiết gặp nhiều khó khăn. Tỷ lệ tai biến do sinh thiết có định vị hỗ trợ rơi vào khoảng 7% 10%, tỷ lệ tử vong khoảng 1,3% 9,5%, độ chính xác trong chẩn đốn mơ bệnh học tới 94% Các đường mổ vào u não vùng tuyến tùng Cho đến nay theo Ryuichi Tanaka (2003), Konovalov (2003), Rengachary (2005), Kobayashi (2009), Paolo Cipriano (2012), 7 đường mổ u vùng tuyến tùng gồm: + Đường mổ xuyên phần sau thể chai của Dandy (3) + Đường mổ qua não thất của Van Wagenen (4) + Đường mổ trên lều xuyên lều tiểu não của Foerster và Poppen, Đường mổ đỉnh chẩm xuyên lều tiểu não với tư thế nằm sấp đầu nghiêng 3/4 của Ausman (2) + Đường mổ dưới lều trên tiểu não của Krause, Stein (1) + Đường mổ qua phần trước của thể chai vào não thất của Sano (5) với những u não vùng tuyến tùng rất lớn xâm lấn vào 1/3 trước của não thất ba, và đường mổ qua mảnh cùng phía trước (6), đường mổ qua não thất bốn đi lên (7) Các phương pháp điều trị kết hợp Phần lớn các trường hợp cần phẫu thuật lấy bỏ u, một số loại u ác tính như u tế bào mầm hoặc các dạng khác của u tế bào mầm thường nhạy cảm với tia xạ, điều trị xạ trị và hóa trị, tốt với u tế bào mầm tuyến tùng Tuy nhiên cho đến nay phương pháp điều trị bằng xạ tr ị vẫn là vấn đề còn đượ c tranh luận. Với u tế bào mầm và các dạng u tế bào mầm thì liều xạ trị là 50 Gy, có khoảng 10% u sẽ tái phát sau xạ trị Hóa trị Hóa trị là phương pháp điều trị hỗ trợ, tăng cường hiệu quả điều trị phẫu thuật và xạ trị. Hóa trị có lợi ích đáng kể đã được chứng minh với các loại u ác tính vùng tuyến tùng (u tế bào mầm ác tính). Các thuốc sử dụng trị liệu bao gồm Daunorubicin, Vincristin, Bleomycin, nhưng hiệu quả có nhiều hạn chế . CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu Gồm những bệnh nhân được chẩn đốn, phẫu thuật và có kết quả mơ bệnh học là u não vùng tuyến tùng tại Khoa Phẫu thuật Thần kinh Bệnh viện Việt Đức và Bệnh viện 103 trong thời gian từ tháng 07/2010 đến tháng 8/2013 2.2. Phương pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả, tiến cứu, không đối chứng Số lượng bệnh nhân nghiên cứu là 60 bệnh nhân 2.2.2. Cỡ mẫu Cỡ mẫu dựa vào công thức: n = Z²(α /2) p(1p) d2 Trong đó: n: số BN cần nghiên cứu; α: hệ số tin cậy mức xác xuất 95% cho kết quả nghiên cứu (α = 0,05); p: tỷ lệ thành công phương pháp PT đối với u não vùng tuyến tùng (ước tính khoảng 92%, theo Kobayashi, Konovalov, Kortmann, Radovanovic); d: sai số ước lượng tỷ lệ sống 0,08 Theo cơng thức, số BN cần nghiên cứu ít nhất là 45. Trên thực tế, số BN tiến hành nghiên cứu là 60 2.3. Nội dung nghiên cứu Mục tiêu 1: 2.3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu Tần suất u não vùng tuyến tùng/ u nội sọ Thời gian phát hiện bệnh, tuổi, giới, tỷ lệ Nam, Nữ Phân bố theo nghề nghiệp, địa dư 14 Có sự liên quan giữa u có dạng hình cánh bướm với u tế bào mầm Bảng 3.23 Bảng 3.20 u kích thước lớn (46cm đường kính) chiếm 48,4%. 100% u có kích thước trên 3cm đường kính. Bảng 3.21 có 95% u vùng tuyến tùng xâm lấn vào thể chai và não thất bên, 3,3% u có cả vùng trên n và tuyến tùng Bảng 3.22 và bảng 3.23 những u có mặt cả vùng n hoặc xâm lấn vào vùng trên n đều là những u ác tính 13,3%, u có hình cánh bướm trên CHT đều là u tế bào mầm có ý nghĩa thống kê (p0,05) 3.3. Điều trị phẫu thuật 3.3.1. Điều trị giãn não thất Bảng 3.25: Dẫn lưu não thất ổ bụng 5,0%, 43,3% dẫn lưu não thất ra ngồi, nội soi phá sàn não thất ba bể đáy 25,0% trước mổ lấy u trên 1 tháng 3.3.2. Đường mổ sử dụng Bảng 3.26 Có 66,7% mổ với tư thế nằm sấp và nằm nghiêng. Đường rạch da hình thẳng chiếm 51,7%, 48,3% là đường rạch da hình cung cho đường mổ xun thể chai, qua não thất. Đường mổ trên lều xun lều tiểu não chiếm 53,3% (Bảng 3.27) 3.3.3. Mức độ lấy u 15 Bảng 3.28 Có 91,7% lấy gần tồn bộ u, 40,0% lấy tồn bộ u, u lớn 4cm đường kính phải truyền nhiều máu khơng có sự tương quan giữa lượng máu truyền với kích thước khối u (p>0,05) (bảng 3.29) 16 3.4. Kết quả mơ bệnh học u não vùng tuyến tùng Bảng 3.30 gặp nhiều nhất là u màng não và u tế bào thần kinh đệm chiếm 25,0%, u tế bào tuyến tùng 15%, u tế bào mầm 11,7%, u qi vùng tuyến tùng 13,3%. Có 31,7% u là của tuyến tùng, 68,3% u xuất phát từ vùng xung quanh tuyến tùng. Bảng 3.31 u lành tính và ác tính thấp vùng tuyến tùng (Độ I+II) chiếm 90%, Độ I chiếm 53,3%, u ác tính cao chiếm 10,0%. Bảng 3.32 có sự khác biệt rõ rệt về tính chất ác tính giữa hai nhóm dưới 30 tuổi với nhóm trên 30 có ý nghĩa thống kê (p0,05). 3.5. Biến chứng sau mổ Bảng 3.36: 11,7% khơng tỉnh sau mổ, 2 phù não sau mổ, hơn mê tử vong chiếm 4,2%. Có 21,1% chảy máu trong ổ mổ, trong não, ngồi màng cứng, màng cứng Bán manh 61,7%, nhìn mờ 55%, liệt vận động 45% Bảng 3.36: liệt sau mổ gặp nhiều nhất nhóm đường mổ qua vỏ não, não thất (45%) khác biệt với nhóm còn lại, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (P