Mục đích nghiên cứu của luận án nhằm Đánh giá kết quả điều trị vi phẫu thuật u não thất bên. Phân tích một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật. Mời các bạn cùng tham khảo để nắm chi tiết nội dung của luận án.
1 ĐẶT VẤN ĐỀ U não thất bên khối u nằm não thất bên phát triển từ tổ chức não xung quanh xâm lấn vào não thất bên U chiếm khoảng 0,8-1,6% u não, trẻ em gặp nhiều người lớn Các loại hay gặp u não thất bên u màng não, u tế bào thần kinh trung ương, u màng não thất U đa số lành tính, tiến triển chậm khơng có triệu chứng đặc hiệu nên thường phát muộn to, chèn ép vào đường dẫn dịch não-tủy gây tăng áp lực nội sọ Với phát triển phương tiện chẩn đoán chụp cắt lớp vi tính (CLVT), chụp cộng hưởng từ (CHT), việc chẩn đoán u não thất bên dễ dàng có độ xác cao Tuy nhiên, việc lấy u triệt để thách thức với phẫu thuật viên tính chất phức tạp giải phẫu khối u vùng Vi phẫu thuật phương pháp điều trị lựa chọn để lấy bỏ u, phục hồi chức thần kinh bình thường Từ trước đến nay, việc nghiên cứu lâm sàng, chẩn đoán điều trị u não thất bên đề cập đến nhiều nghiên cứu, báo cáo tác giả trên giới Tuy nhiên, Việt Nam, chưa có nghiên cứu cách hệ thống vấn đề này; nữa, nhiều quan điểm chưa thống điều trị như: sinh thiết xạ trị, phẫu thuật lấy u kết hợp xạ trị, hay hóa liệu pháp chọn lọc Xuất phát từ thực tế trên, tiến hành đề tài nghiên cứu nhằm mục tiêu sau: Mơ tả đặc điểm lâm sàng chẩn đốn hình ảnh u não thất bên Đánh giá kết điều trị vi phẫu thuật u não thất bên Phân tích số yếu tố liên quan đến kết phẫu thuật Đóng góp luận án: Đây nghiên cứu có tính chất hệ thống chẩn đoán, điều trị vi phẫu thuật u não thất bên Việt Nam Một số đóng góp luận án: - Nêu đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng thường gặp u não vùng não thất bên - Nêu đặc điểm giá trị xét nghiệm chẩn đốn hình ảnh CLVT, CHT chẩn đoán điều trị u não thất bên - Nêu kết sau phẫu thuật (mức độ lấy u, kết gần, xa…) số yếu tố liên quan đến kết phẫu thuật với thời gian theo dõi dài (5 năm) Bố cục luận án: luận án gồm 139 trang, có 42 bảng, 55 hình biểu đồ Phần đặt vấn đề (2 trang); Chương 1: tổng quan tài liệu (44 trang); Chương 2: đối tượng phương pháp nghiên cứu (20 trang); Chương 3: kết nghiên cứu (32 trang); Chương 4: bàn luận (38 trang); Kết luận (2 trang); Kiến nghị (1 trang); danh mục công trình cơng bố kết nghiên cứu đề tài luận án (1 trang); Tài liệu tham khảo (145 tài liệu gồm tài liệu tiếng Việt, tài liệu tiếng Anh); Các phụ lục CHƢƠNG TỔNG QUAN 1.1 Tình hình nghiên cứu u não thất bên giới Việt Nam 1.1.1 Trên giới Năm 1854, Shaw tác giả đưa báo cáo sớm u não thất bên (sau xác định u màng não vùng não thất bên bên trái) Các nghiên cứu cho phương pháp lựa chọn điều trị u não thất bên phẫu thuật Trong đó, “vi phẫu” thuật ngữ dùng sớm từ năm 1892 Các công bố kết phẫu thuật cho thấy có cải thiện đáng kể tỉ lệ lấy toàn u (từ 38,4% vào năm 1998 tăng lên 86,13%) tỉ lệ tử vong (từ năm gần đây) 1.1.2 Ở Việt Nam Hiện nay, có đề tài nghiên cứu riêng biệt u não thất bên Việt Nam Một số nghiên cứu Nguyễn Kim Chung CS, đánh giá kết phẫu thuật 31 bệnh nhân u não thất bên chẩn đoán điều trị phẫu thuật Khoa Phẫu thuật thần kinh, Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 1/2015 đến tháng 6/2016 1.2 Giải phẫu học vùng não thất bên 1.2.1 Cấu trúc não thất bên Có hai não thất bên nằm bán cầu đại não Mỗi não thất bên gồm năm phần, phần có thành trong, thành ngồi, sàn trần Ngoài ra; sừng trán, sừng thái dương ngã ba não thất cịn có thêm thành trước Sừng trán: nằm phía trước lỗ Monro Thân não thất bên (phần trung tâm): nằm dọc theo sừng trán, chạy sau từ lỗ Monro đến tận vách suốt Ngã ba não thất bên: thân não thất loe rộng xuống dưới, sau tạo thành Sừng chẩm (sừng sau): sừng bé nhất, khơng có bên Sừng thái dương (sừng dưới): phần trước ngã ba não thất, chạy trước xuống qua phía trước đồi thị, nằm dọc theo khe Bichat 1.2.2 Hệ thống mạch máu Hệ thống động mạch: động mạch (ĐM) mạch mạc trước, ĐM mạch mạc sau ĐM mạch mạc sau Hệ thống tĩnh mạch chia thành ba nhóm: TM nhóm ngồi, TM nhóm TM nhóm mạch mạc 1.3 Đặc điểm chung u não thất bên - Khái niệm: thuật ngữ khối u xuất phát từ cấu trúc bên não thất bên, u từ nhu mô não cấu trúc thần kinh lân cận phát triển bên não thất bên - Tần suất: 0,8-1,6% tổng số u não Tuổi gặp trung bình 29 (từ 8-67 tuổi), hay gặp trẻ em người lớn - Các loại u não thất bên hay gặp thực tế lâm sàng: u màng não, u màng não thất, u tế bào thần kinh, u đám rối mạch mạc , với tỉ lệ từ 5,3-19,3% 1.4 Giải phẫu bệnh u não thất bên TCYTTG chia u não thất bên làm độ từ I - IV, tương đương với độ ác tính lâm sàng, dựa vào mức độ biệt hoá giảm biệt hóa tế bào u Phân loại năm 2016 TCYTTG có bổ sung thơng số phân tử học kết hợp với mô học phân loại u Phần lớn u não thất bên lành tính có độ ác tính thấp 1.5 Chẩn đốn u não thất bên Dựa vào triệu chứng lâm sàng chẩn đốn hình ảnh, CLVT CHT phương pháp có giá trị chẩn đoán xác định u não thất bên - Triệu chứng lâm sàng: bật hội chứng TALNS (nhức đầu, nôn/buồn nôn, phù gai thị), dấu hiệu thần kinh khu trú: động kinh, rối loạn vận động ngôn ngữ, dấu hiệu khác tuỳ vị trí khối u: rối loạn thăng bằng, giảm trí nhớ, thay đổi tính cách - Chụp CLVT CHT phương pháp có giá trị để chẩn đốn xác định u não thất bên CLVT cho biết vị trí, kích thước, hình dạng u, mức độ phù não, choán chỗ khối u, đánh giá mức độ cấp máu u với CLVT nhiều lớp cắt Chụp CHT có ưu điểm CLVT việc xác định hình ảnh, tính chất, mật độ, phạm vi khối u, mức độ xâm lấn, mức độ phù não quanh u Đặc biệt, CHT có giá trị dự đốn u lành tính hay u ác tính giúp phát u giai đoạn sớm đậm độ thấp 1.6 Điều trị u não thất bên 1.6.1 Điều trị giãn não thất Mổ dẫn lưu dịch não-tủy xuống ổ bụng trước phẫu thuật lấy u cho bệnh nhân bị giãn não thất khối u chèn ép lưu thông dịch não tủy 1.6.2 Vi phẫu thuật lấy u Mục tiêu: lấy bỏ u, lập lại lưu thông dịch não-tủy, xác định mô bệnh học khối u Nếu khơng thể lấy tồn u, cần kết hợp xạ trị hóa trị Nguyên tắc: sớm cắt bỏ nguồn cấp máu khối u; bộc lộ dần, lấy u mảnh nhỏ; cân nhắc kỹ lợi ích, mức độ nguy hiểm phẫu thuật lấy u Đường mổ, kỹ thuật mổ: có nhiều đường tiếp cận vào vùng não thất bên để lấy u nghiên cứu ứng dụng: - Đường qua vỏ não: đường mổ phổ biến qua thùy trán (frontal transcortical), thùy đỉnh (parietal transcortical), thùy thái dương (temporal transcortical) thùy chẩm (occipital transcortical) - Đường qua thể chai liên bán cầu phía trước: áp dụng với trường hợp khơng giãn não thất, khơng có cản trở đường lưu thông não thất khối u hai bên não thất - Đường qua thể chai liên bán cầu phía sau: Dandy thực năm vào năm 1921, đường mổ an toàn để lấy u thân ngã ba não thất bên 1.6.3 Các phương pháp điều trị khác Phẫu thuật nội soi: định mổ sinh thiết, mổ lấy u có đường kính < cm, chảy máu; mở thơng khối u dạng nang vào não thất Phẫu thuật áp dụng trường hợp não thất không giãn Xạ phẫu (radiosurgery): hệ thống xạ phẫu Gamma Knife cho trường hợp u lại sau mổ, u tái phát; có u, đường kính ≤ cm; điểm Karnofski ≥ 60 Hệ thống robot xạ phẫu thuật Cyber Knife: điều trị khối u nơi thể có định xạ trị, khối u lớn khơng hạn chế kích thước Các phương pháp điều trị bổ trợ: gây tắc mạch trước mổ; tia xạ, hóa chất sau mổ để tăng hiệu phẫu thuật trường hợp u tái phát Chƣơng ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu Gồm bệnh nhân chẩn đoán vi phẫu thuật lấy u não thất bên Khoa Phẫu thuật Thần kinh - Bệnh viện Việt Đức thời gian từ tháng 01/2011 đến tháng 12/2015 2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu: mô tả, tiến cứu, không đối chứng Số lượng bệnh nhân nghiên cứu: 57 bệnh nhân 2.2.2 Cỡ mẫu Được tính dựa theo cơng thức: n= Z²(α/2) p(1-p) d2 Trong đó: n số bệnh nhân cần nghiên cứu; Z: hệ số tin cậy mức xác suất 95%; p: tỉ lệ bệnh nhân sống qua trình điều trị, vào nghiên cứu trước giới (ước lượng 92%); d: sai số ước lượng tỉ lệ sống (0,08); α: mức ý nghĩa thống kê y học, thường áp dụng α = 0,05, tương ứng với độ tin cậy 95% Số bệnh nhân cần nghiên cứu 45 bệnh nhân Chúng nghiên cứu 57 bệnh nhân thời gian từ tháng 01/2011 đến tháng 12/2015 2.3 Nội dung nghiên cứu Mục tiêu 2.3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu - Tuổi, giới, nghề nghiệp, địa dư - Lý vào viện - Thời gian từ có triệu chứng lâm sàng đến vào viện 2.3.2 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân * Đánh giá tình trạng lâm sàng vào viện: thống kê triệu chứng hội chứng lâm sàng, tiền sử cá nhân gia đình Tri giác: đánh giá theo thang điểm Glasgow (3-15 điểm) Từ 3-8 điểm: hôn mê, 9-12: lơ mơ, 13-15: bệnh nhân tỉnh * Đánh giá tình trạng lâm sàng trước sau mổ: - Tình trạng tri giác trước mổ: theo thang điểm Glasgow - Thể trạng bệnh nhân trước sau điều trị: theo thang điểm Karnofsky (KPS), chia làm nhóm: + Nhóm 1: 80 - 100 điểm + Nhóm 2: 60 - 70 điểm + Nhóm 3: 40 - 50 điểm + Nhóm 4: - 30 điểm - Kết điều trị sau mổ: chia thành nhóm: + Tốt: nhóm (tương ứng KPS 60 -100 điểm) + Kém: nhóm (tương ứng KPS - 50 điểm) 2.3.3 Đặc điểm hình ảnh u phim chụp CLVT, CHT * Chụp CLVT: vị trí, kích thước, ranh giới u (rõ hay khơng rõ), tính chất u (tăng tỉ trọng, đồng tỉ trọng, hỗn hợp tỉ trọng, giảm tỉ trọng), vơi hóa, chảy máu u, phù quanh u, tình trạng chốn chỗ, xâm lấn, mức độ ngấm thuốc cản quang, giãn não thất * Chụp CHT: - Trước tiêm thuốc đối quang từ: hình dạng, vị trí, kích thước, tính chất, bờ khối u; đặc điểm tín hiệu T1W, T2W; phù quanh u, vơi hóa, dấu hiệu tụt kẹt não; giãn não thất; xâm lấn u vào mạch máu, vùng chức quan trọng xung quanh - Sau tiêm thuốc đối quang từ: mức độ ngấm thuốc đối quang từ (có ngấm thuốc, khơng ngấm thuốc); hình ảnh ngấm thuốc hay không đều; dấu hiệu chảy máu hoại tử u… Mục tiêu 2.3.4 Đánh giá kết vi phẫu thuật - Kết điều trị giãn não thất trước mổ lấy u - Mức độ lấy u phẫu thuật - Tai biến mổ - biến chứng sau mổ - Mức độ hồi phục lâm sàng sau mổ - Kết mô bệnh học * Kết tuần sau mổ: cải thiện triệu chứng lâm sàng, cải thiện chức thần kinh theo thang điểm Karnofsky: từ 60-100 điểm: kết tốt; KPS từ 0-50 điểm: kết Ghi nhận đánh giá biến chứng Chụp CLVT CHT * Kết xa tháng sau mổ, 12 tháng sau mổ sau năm lần Đánh giá lâm sàng: kết phục hồi thể trạng, cải thiện chất lượng sống theo Karnofsky; diễn biến triệu chứng, biến chứng Chụp CLVT CHT đánh giá: u tồn dư, tái phát sau mổ Mục tiêu 2.3.5 Phân tích yếu tố liên quan đến kết phẫu thuật - Tuổi bệnh nhân, thời gian mắc bệnh - Kích thước, vị trí, phân loại u - Mức độ lấy u phẫu thuật - Kết mô bệnh học 2.4 Xử lý số liệu Thống kê mơ tả, gồm: biến số định tính (tần số, tỉ lệ phần trăm); biến số định lượng (tính giá trị lớn nhất, nhỏ nhất, trung bình độ lệch chuẩn) Thống kê phân tích: dùng phép kiểm χ2 so sánh tỉ lệ, dùng Fisher’s exact, χ2 McNemar để khảo sát yếu tố liên quan Sử dụng phương pháp Kaplan-Meier để ước tính thời gian sống thêm so sánh khác biệt Log-ranks test Ngưỡng có ý nghĩa thống kê chọn p < 0,05 Chƣơng KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu 3.1.1 Tần suất mắc bệnh Tần suất u não thất bên: 57 bệnh nhân/5 năm 3.1.2 Tuổi giới Tuổi (Bảng 3.1, Biểu đồ 3.1): tuổi trung bình 35,1±16,2, nhóm tuổi 20-29 chiếm tỉ lệ cao (24,6%) Giới: tỉ lệ nam/nữ 0,8/1 (nam giới 45,6%; nữ 54,5%) 3.2 Các đặc điểm chẩn đoán u não thất bên 3.2.1 Đặc điểm lâm sàng - Lý vào viện: hay gặp giảm thị lực 28,2%, nhức đầu 19,3% Có 42% bệnh nhân gặp dấu hiệu nặng như: liệt/yếu nửa người 14,0%, rối loạn thăng 10,4%, động kinh 5,3%, hôn mê lơ mơ 7% rối loạn tâm thần 3.5%, (Bảng 3.4) - Thời gian từ có triệu chứng lâm sàng đến chẩn đoán bệnh thường muộn: 33,3% sau 12 tháng, muộn sau 10 năm (1,8%) 10 - Triệu chứng lâm sàng (Bảng 3.6) hay gặp nhức đầu (89,5%), nôn/buồn nôn (73,7%), giảm thị lực (63,6%) Rối loạn tâm thần, tập trung, rối loạn trí nhớ gặp (19,3-29,9%) Các triệu chứng thần kinh phối hợp: liệt nửa người 21,1%, run chân tay 19,3%, động kinh 10,4% Hội chứng TALTS điển hình 63,3% - Tri giác bệnh nhân trước mổ theo thang điểm Glasgow (Bảng 3.7): 93% bệnh nhân tỉnh táo, 7,0% hôn mê lơ mơ - Điểm Karnofsky trước mổ (Biểu đồ 3.3): 13 bệnh nhân nhóm I (22,8%), 07 bệnh nhân nhóm II (12,3%), 33 bệnh nhân nhóm III (57,9%) 04 bệnh nhân nhóm IV (7,0%) 3.2.2 Đặc điểm chẩn đốn hình ảnh Có 31/57 bệnh nhân (54,4%) chụp CLVT, tất 57 bệnh nhân (100%) chụp CHT - Chụp CLVT (Bảng 3.8 3.9): 68,8% u có kích thước cm Hình ảnh u phim CLVT: 100% có cấu trúc dạng đặc bắt thuốc cản quang, đa số hỗn hợp tỉ trọng (51,6%), vơi hóa 51,6%, giãn não thất 48,4% - Chụp CHT (Bảng 3.10 - 3.13): u chủ yếu nằm bên não thất (66,7%), 79% thân ngã ba não thất U > cm chiếm 77,2%, có 01 trường hợp u cm, u < cm 22,8% U thường có cấu trúc đặc kèm nang (63,1%), vơi hóa u 31,5%, chảy máu u 14% Đa số u có ranh giới rõ (84,2%), bắt thuốc mạnh (52,7%); tín hiệu hỗn hợp chiếm 63,1%, giãn não thất 57,8% U xâm lấn, với 86% u khu trú khoang não thất bên 3.3 Đánh giá kết vi phẫu thuật Điều trị giãn não thất: 04/57 bệnh nhân có tình trạng tri giác xấu mổ cấp cứu dẫn lưu dịch não-tủy Sau đó, 04 bệnh nhân tri giác tiến triển tốt, mổ kế hoạch lấy u 10 test was carried out for estimating survival time and comparing differences A p-value of 0.05 was considered significant CHAPTER - RESULTS 3.1 General characteristics of study patients 3.1.1 Frequency The frequency of the tumors was 57 patients/5 years 3.1.2 Age and sex Age (Table 3.1, Chart 3.1): the average age was 35.1±16.2, the common ages were under 30 (56.7%) The group of 20-29 years had the highest rate Gender: male/female ratio is 0.8/1 (male 45.6%, female 54.5%) 3.2 Diagnostic features of lateral ventricular 3.2.1 Clinical features - Reasons for hospitalization: the most common is visual defects (28.2%), followed by headache (19.3%) The other signs: paralysis in 14.0% of the patients, disorder of balance in 10.4%, coma and drowsiness 7%, mental disorders 3.5%, epilepsy 5.3%, (Table 3.4) - The time between onset of clinical symptoms and their admission (time to diagnosis) was often late: 33.3% after 12 months, the latest case was after 10 years (1.8%) - Clinical presentations: headache accounted for the highest rate (89.5%), then nausea/vomiting/in 73.7%, Blurred vision in 63.6% The other symptoms such as mental disorders, focal neurological distubances were less common (Table 3.6) - Preoperative perception based on Glasgow scale (Table 3.7): 93% of patients were conscious, 7.0% was comatose or unconscious 11 - Preoperative assessments of Karnofsky performance status (Chart 3.3): group I was 22.8%, group II 12.3%, group III 57.9%, and group IV 7.0% 3.2.2 Image features on CT scan and MRI There were 31 out of 57 patients (54.4%) receiving CT scan and all the 57 patients (100%) were examined by MRI - CT screening (Tables 3.8 and 3.9): 68.8% of the tumors had a size > cm in diameter Images of CT scan: solid formation and contrast enhancement were seen in 100% of tumors, calcification in 51.6%, and ventricular dilatation in 48.4% - MRI screening (Table 3.10 - 3.13): of 57 tumors, 14 (24.6%) were located in the right lateral ventricle, 24 (42.1%) were left-sided, and 19 (33.3%) were biventricular At specific location, 78.9% of tumors were observed in the body or atrium Tumors > cm of diameter accounted for 77.2%, and