NGHIÊN cứu đặc điểm và HƯỚNG xử TRÍ THAI CHẾT lưu 12 đến 28 TUẦN tại BỆNH VIỆN sản NHI NGHỆ AN năm 2018

BỆNH VIỆN SẢN NHI -o0o -

PHẠM GIA CẢNHTRẦN THỊ NGỌC HÀ

NGÔ VÂN THANH

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM VÀ HƯỚNG XỬ TRÍ THAI CHẾT LƯU 12 ĐẾN 28 TUẦN TẠI BỆNH VIỆN

PHẠM GIA CẢNHTRẦN THỊ NGỌC HÀ

NGÔ VÂN THANH

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM VÀ HƯỚNG XỬ TRÍ THAI CHẾT LƯU 12 ĐẾN 28 TUẦN TẠI BỆNH VIỆN

SẢN NHI NGHỆ AN NĂM 2018

ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ

NGHỆ AN - 2018ch÷ viÕt t¾t

BV : BÖnh viÖn

CLS : Cận lâm sàng CTC : Cổ tử cung

ĐMRRTLM : Đông máu rải rác trong lòng mạchLS : Lâm sàng

NST : Nhiễm sắc thểPG : ProstaglandinRLĐM : Rối loạn đông máuSPK : Sản phụ khoaSSH : Sinh sợi huyếtTC : Tử cungTCL : Thai chết lu

TCLTTC : Thai chết lu trong tử cungTSHNP : Tiêu sợi huyết nguyên phátVMC : Vết mổ cũ

1.4 Tìm hiểu các yếu tố liên quan tới TCLTTC 5

1.4.1 Sơ lợc sự thụ tinh, làm tổ và các giai đoạn phát triển phôi thai trongtử cung 5

1.4.2 Các yếu tố liên quan tới TCLTTC 6

1.5 Giải phẫu bệnh lý TCLTTC 14

1.5.1 Thai bị tiêu đi 14

1.5.2 Thai bị teo đét: 14

1.5.3 Thai bị ủng mục: 15

1.5.4 Thai thối rữa 15

1.6 Chẩn đoán thai chết lu 15

Chơng 2: Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 29

2.1 Đối tợng nghiên cứu 29

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 29

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 29

2.1.3 Cỡ mẫu 29

2.2 Phơng pháp nghiên cứu 29

2.2.1 Loại hình nghiên cứu 29

2.2.2 Tiến hành nghiên cứu 29

2.2.3 Các tiêu chuẩn có liên quan đến nghiên cứu 30

Chơng 3 Dự kiến kết quả nghiên cứu 32

3.1 Đặc điểm của đối tợng nghiên cứu 32

Bảng 3.1.1 Tỷ lệ TCL so với tổng số đẻ 32

Bảng 3.1.2 Tuổi của thai phụ TCL 32

Bảng 3.1.3 Nghề nghiệp của thai phụ TCL 32

Bảng 3.2.1 Số lần đẻ của thai phụ 33

Bảng 3.2.2 Tiền sử thai chết lu 33

Bảng 3.2.3 Số lần sẩy, nạo hút của thai phụ 34

Bảng 3.4.2 Chiều cao tử cung theo tuổi TCL 36

Bảng 3.5.1 Tiến triển xử trí TCL chung 37

Bảng 3.5.2 Tiến triển TCL theo tuổi thai 37

Bảng 3.5.3 Các biện pháp chỉ định gây sẩy, đẻ theo tuổi thai 38

Bảng 3.5.4 Kết quả xử trí gây sẩy đẻ 38

Bảng 3.5.5 Kết quả dùng Misoprostol theo các cách khác nhau 39

Bảng 3.5.6 Liều dùng Misoprostol theo tuổi thai 39

Bảng 3.5.7 Thời gian thai ra theo 2 phơng pháp xử trí 40

Bảng 3.6.1 Biến chứng, tai biến theo tuổi thai 40

Bảng 3.6.2 Truyền máu và SSH 40

Bảng 3.7.1 Tình hình chảy máu cần phải truyền máu, transamine và tuổi thai 41

Bảng 3.7.2 Nguyên nhân chảy máu và điều trị 41

Bảng 3.7.3 Các phơng pháp điều trị ngoại khoa trong TCL 42

Bảng 3.7.4 Nguyên nhân mổ lấy thai và cắt tử cung 42

Đặt vấn đề

Thai chết lu trong tử cung (TCLTTC) là một bệnh lý sản khoa, còn gặpvới tần suất khá cao ở các nớc đang phát triển, trong đó có Việt Nam Bệnh lýnày có thể xảy ra cho bất kỳ một thai phụ nào và ở bất kỳ thời điểm nào củaquá trình mang thai Tình trạng thai chết lu ảnh hởng đến tâm lý cả vợ lẫnchồng, ảnh hởng đến hạnh phúc gia đình Thai chết lu (TCL) có thể gây ranhững biến chứng phức tạp trong xử trí, sẩy, đẻ nh: chảy máu, nhiễm trùng ảnh hởng xấu đến sức khỏe, tơng lai sản khoa, mà còn nguy hại đến tính mạngngời bệnh, điều đó đặt ra cho ngời thầy thuốc sản phụ khoa (SPK) trong côngtác quản lý, chăm sóc thai nghén tốt, nhằm hạn chế những nguyên nhân, nguycơ dẫn đến thai chết lu Mặt khác phát hiện sớm bệnh để đặt ra một phơng h-ớng giải quyết tối u nhất cho bệnh nhân, trớc khi nguy cơ rối loạn đông máuxảy ra

Trong những thập niên gần đây, nhờ những tiến bộ khoa học kỹ thuật ởtrên thế giới đặc biệt trong các ngành: Y học - Dợc học - Sinh học phân tử đã xác định đợc một số nguyên nhân, và những yếu tố nguy cơ gây nên bệnhlý TCL [1, 2 , 3, 4] Với ứng dụng siêu âm, Xquang và các xét nghiệm cận lâmsàng hiện đại khác, giúp cho ngời thầy thuốc chẩn đoán sớm, nhanh, chínhxác bệnh Các phơng pháp xử trí, điều trị TCL cũng đã đợc các thầy thuốctrong và ngoài nớc lu tâm dành nhiều thời gian nghiên cứu và áp dụng[5, ,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15, 16 ].

Tại Bệnh Viện Sản nhi Nghệ An tiếp nhậnn hàng nghìn ca thai chết lu từtuần tuổi thai từ 5 tuần đến 42 tuần với nhiều nguyên nhân khác nhau đợcphân ra từng nhóm thuộc quý 1, quý 2 hay quý 3 thai kì Từ đó hớng xử trícũng khác nhau tùy thuộc từng nhóm.Tuy nhiên nhóm thai chết lu quý 2nguyên nhân còn cha rõ ràng, hớng xử trí phức tạp Tại Nghệ An cha có đề tàinào nghiên cứu về vấn đề này, việc nghiên cứu tình hình thai chết lu sẽ phầnnào tìm hiểu đợc nguyên nhân và thống nhất một số cách xử trí với từng độtuần tuổi thai Nhng quan trọng nhất là có thể khuyến cáo đợc cho ngời bệnhlu ý cho những thai kì tiếp theo để hạn chế tỷ lệ thai lu với những nhóm cónguy cơ và nguyên nhân Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tàinày với 02 mục tiêu:

1 Nghiên cứu tình hình thai chết lu từ tuần 12 đến 28 tại bệnh việnsản Nhi Nghệ An năm 2018

2 Các phơng pháp xử trí TCLTTC tuỳ theo tuổi thai.

Chơng 1Tổng quan1.1 Sơ lợc lịch sử TCLTTC

- Năm 1840: Christopher Bane, ở ý đã phẫu thuật lấy thai đã chết lu trênngời mẹ còn sống [17].

- Năm 1927: Stein, đã nghiên cứu tình trạng TCLTTC sau khi bơm hơi ổbụng kết hợp với chụp tử cung có cản quang [18], ông là ngời nêu phơng phápxử trí TCL: Stein.

- Năm 1928: Ascheim và Zondek, định lợng Gonado Tropin nớc tiểu ời mang thai bình thờng và thai chết lu [18].

ng Năm 1940: Hertig và Edmond, đã nêu lên TCL trong 2 tuần đầu.

- Năm 1946: Robertin (1946), Gallimainini 1947, đã nêu phơng phápphản ứng sinh vật ếch đực để xác định thai sống và TCL.

- Năm 1950: Weiner, ngời đầu tiên đề cập đến vấn đề rối loạn đông máu(RLĐM) trong TCLTTC [19].

- Năm 1955: Prichard và Ratnoff, so sánh rau bong non và TCL [20].- Năm 1957: Tricomi và Kohn, chăm sóc TCL và theo dõi sinh sợi huyếttrong 3 tháng đầu kể từ khi thai chết [20].

- Năm 1960: Gaudefroy và Jackson, đã nêu TCL sau sinh thiết niêm mạctử cung [6].

- Năm 1963: Lê Văn Điển, tổng kết kinh nghiệm áp dụng phơng phápStein trong TCL [6].

- Năm 1966: Kozina và Beslev, nêu nguyên nhân của TCLTTC là do cácbệnh của mẹ chủ yếu là nhiễm độc thai nghén (NĐTN) chiếm phần lớn trongcác nguyên nhân TCLTTC, bên cạnh đó các dị dạng của thai, chủ yếu là dịdạng hệ thần kinh trung ơng cũng là nguyên nhân của TCLTTC [19].

- Năm 1968: Mukherjee, nêu phơng pháp gây chuyển dạ và gây sẩy cáctrờng hợp TCLTTC bằng quinine tĩnh mạch [24].

- Năm 1976: Moc N, truyền Prostaglandin F2 (PGF2) gây chuyển dạTCLTTC (16)

1.2 Định nghĩa về thai chết lu trong tử cung

Hiện nay định nghĩa về TCLTTC giữa các nớc cha đợc thống nhất:

- Việt Nam: TCLTTC bao gồm tất cả các trờng hợp thai chết lu lại trongtử cung trên 48 giờ [22, 23, 24].

- WHO (Tổ chức Y tế Thế giới): TCL bao gồm tất cả những tr ờnghợp thai chết lu trong quá trình thai nghén, trớc khi sổ thai ra ngoài tửcung [1].

- ở Mỹ: TCL chỉ tính thai trên 20 tuần chết trong tử cung mà thôi [1].- Một số nớc khác còn quy định rõ thêm về cân nặng từ 350 - 500gr [1].- Hiện nay nhiều nớc quy định TCL kể từ tuần lễ 28 trở đi [1].

1.3 Tỷ lệ TCLTTC:

* Việt Nam: Các thống kê trớc đây - Viện BVBMTSS : 1,5 - 2% [22]

- Bệnh viện Từ Dũ: 1% [23]Theo các tác giả:

Nguyễn Huy Cận 1960, tỷ lệ 1,26% Viện C.

Trần Ngọc Kính 1984: tỷ lệ 1,5% BV Phụ sản Hà Nội Lê Văn Thơng 1994: tỷ lệ 6,11% tại Bệnh viện Trung ơng Huế.Nguyễn Đức Hinh 1995: tỷ lệ 4,4% tại Viện BVBMTSS* Nớc ngoài: Theo các tác giả nớc ngoài:

- Verow 3% - Merger 7,6%- Brochier 1% - Arnaud 0,8%Năm 1993 J Melchior (Paris) 0,76%.

Sự chênh lệch rõ rệt tỷ lệ TCL giữa các tác giả là do những quy định vềtiêu chuẩn TCL của các nớc không thống nhất Ngoài ra còn có những nguyênnhân khác nh: Trình độ dân trí, chế độ dinh dỡng, chủng tộc, khoa học kỹthuật

1.4 Tìm hiểu các yếu tố liên quan tới TCLTTC

Sự phát triển của bào thai liên quan đến tất cả các yếu tố từ cơ sở vật chấtdi truyền, trứng, tinh trùng, sự thụ tinh, làm tổ trong buồng tử cung đến sứckhỏe ngời mẹ Những bất thờng các yếu tố trên, đều có thể dẫn đến TCLTTC

1.4.1 Sơ lợc sự thụ tinh, làm tổ và các giai đoạn phát triển phôi thai trongtử cung: [22], [23]

* Sự thụ tinh: Hiện tợng thụ tinh thờng diễn ra 1/3 ngoài vòi trứng Trứng

và tinh trùng chứa số nhiễm sắc thể (NST) đơn bội (23NST) Khi thụ tinh đầu

tinh trùng xâm nhập vào trứng tạo thành hợp tử (Bộ NST lỡng bội 46 NST)trứng di chuyển vào tử cung mất khoảng 4 - 6 ngày, trên đờng di chuyển trứngtiếp tục phân bào nguyên nhiễm.

* Sự làm tổ: Sau khi đến buồng tử cung, trứng còn tự do khoảng 48 giờ

nữa, trớc khi chìm vào bề dày niêm mạc tử cung Trong thời kỳ này phôi dâutiếp tục hoạt động phân bào, lớn lên về thể tích, cuối cùng chìm vào nội mạctử cung khi ở giai đoạn phôi nang.

* Các giai đoạn phát triển phôi thai học

 Giai đoạn tiền phôi:

- Giai đoạn hợp tử: Tồn tại thời gian rất ngắn, sau khi tinh trùng xâmnhập vào trứng tạo thành bộ NST hoàn chỉnh, giai đoạn này có hiện tợng hợptử chết sớm thờng do trứng hoặc bất thờng tinh trùng gây nên.

- Giai đoạn phân bào: Hợp tử phân bào nguyên nhiễm thành 2 - 4 - 8 tếbào tạo thành "phôi bào" hay phôi dâu.

 Giai đoạn phôi:

Bắt đầu từ tuần thứ 3 sau khi thụ tinh đến cuối tuần thứ 8 Đây là giaiđoạn tạo mầm cơ quan Những tác nhân bất lợi tác động giai đoạn này sẽ tạocác bất thờng về hình thái [25].

 Giai đoạn thai:

Bắt đầu từ tuần thứ 9 - 40 Đây là giai đoạn các cơ quan hoàn thiện chứcnăng Những tác nhân bất lợi tác động vào giai đoạn này sẽ tạo ra các bất th-ờng về chức năng, nếu bị tác động quá mạnh thờng dẫn đến TCL [25].

1.4.2 Các yếu tố liên quan tới TCLTTC

Ngày nay nhờ những tiến bộ khoa học kỹ thuật y học hiện đại, đã pháthiện đợc những nguyên nhân TCLTTC, nhng cũng có khoảng 30% TCL chatìm đợc nguyên nhân [22, 23, 24].

1.4.2.1 Các yếu tố liên quan từ ngời mẹ* Tuổi ngời mẹ:

Nguy cơ TCL có biến đổi theo nhóm tuổi, theo Nguyễn Huy Cận [26]tuổi từ 21-35 TCL chiếm tỷ lệ 68,12%.

Nguyễn Thiện Thái [27] thai phụ tuổi từ 26 - 30 chiếm tỷ lệ TCL caonhất 43,6% và từ 21 - 30 tuổi chiếm 66,7%.

Nguyễn Đức Hinh [28] thai phụ dới 35 tuổi chiếm tỷ lệ TCL 72,1% Cáctác giả cũng đã giải thích tỷ lệ cao này do độ tuổi sinh đẻ, hoạt động xã hội,lao động trong nhiều môi trờng khác nhau và tiếp xúc liên hệ nhiều trong xãhội.

Lê Văn Thơng [29] thai phụ 26 - 30 tuổi tỷ lệ TCL 1/3 Dới 20 tuổi tỷ lệTCL 1,5% và trên 40 tuổi tỷ lệ TCL 7,6% điều này chứng tỏ phần nào tỷ lệmang thai quá sớm, quá muộn tỷ lệ TCL vẫn còn cao Theo tài liệu NguyễnHồng Phơng [30] về sinh lý khi ngời mẹ nhiều tuổi, ở thành động mạch tửcung chất Collagen dần dần thay thế lớp cơ bình thờng (Zhang và Savitz).Naey thấy rằng tổn thơng xơ hóa ở động mạch tử cung tăng từ 11% (17 - 19tuổi) tới 37% (20 - 29 tuổi), 61% (30 - 39 tuổi) và 83% (sau 39 tuổi) Nhữngtổn thơng này ngăn cản sự phân bố rộng rãi của động mạch, ngăn cản dòngmáu đến bánh rau.

* Nghề nghiệp của thai phụ:

Nghề nghiệp là yếu tố có liên quan tỷ lệ TCLTTC.

Nghiên cứu của Nguyễn Huy Cận [17] Nông dân chiếm tỷ lệ TCL43,85%; cán bộ tỷ lệ TCL 8,77% Nghề nghiệp nhiễm độc có tỷ lệ TCL0,42%, trong khi đó theo nghiên cứu Taussig tỷ lệ TCL 0,9%.

Nguyễn Xuân Quyền [24] đã có tổng kết, tỷ lệ TCL ở công nhân và nôngdân chiếm tỷ lệ khá cao 66,6%.

Lê Văn Thơng [29] đã lý giải những ngời nông dân có tỷ lệ TCL cao bởikinh tế còn khó khăn, điều kiện sống thấp, mức độ dân trí cha cao, hiểu biếtcủa nhân dân về sức khỏe và y tế còn hạn chế nên tỷ lệ thai chết lu có sựchênh lệch giữa các nghề.

còn do có sự liên quan truyền máu từ con sang mẹ khi sổ thai nên hiệu giákháng thể ở những lần có thai sau tăng hơn những lần có thai trớc và dẫn đếnTCLTTC lần này.

* Bệnh lý của ngời mẹ:

Kozina 1968 cho rằng 47,6% TCLTTC là do nguyên nhân từ mẹ.

- Mẹ bị các bệnh mãn tính: Viêm thận, suy gan, thiếu máu, lao phổi,bệnh tim, cao huyết áp dẫn đến thai thiếu máu, thiếu Oxy, nhiễm độc và gâytoan chuyển hóa [23]

- Mẹ bị các bệnh nội tiết:

Basedow gây bớu cổ bẩm sinh, loạn dỡng xơng.

Đái tháo đờng: gây biến chứng mạch máu thận ảnh hởng đến nhiễm độcthai nghén nặng, tiền sản giật [23].

- Nhiễm độc thai nghén (NĐTN) từ thể nhẹ đến thể nặng đều có thể gâyTCL Tỷ lệ TCL càng cao nếu NĐTN càng nặng và không đợc điều trị, hayđiều trị không đúng Bệnh kéo dài nhiều ngày làm cho thai suy dinh dỡng vàbị chết Tỷ lệ thai chết rất cao khi nhiễm độc thai nghén có biến chứng, tiềnsản giật, sản giật, rau bong non (RBN) [32].

- Mẹ bị các bệnh nhiễm ký sinh trùng, sốt rét, sốt rét ác tính, thai bị chếtgần nh 100% [23].

Nhiễm vi khuẩn giang mai, virus (viêm gan B) trong các trờng hợp nàythai có thể bị chết vì: [23]

Do tác động trực tiếp của nguyên nhân lên các giai đoạn phát triển củathai và bánh rau.

Mỗi khi ngời mẹ bị sốt vì bất kỳ nguyên nhân gì cũng dễ bị TCL, do khảnăng thải nhiệt của thai rất kém, hệ thống điều nhiệt của thai cha hoạt động.

Mẹ bị ngộ độc cấp hay mãn tính, ngời mẹ dùng một số thuốc chữa ungth khi đang mang thai

Tử cung ngời mẹ do bị dị dạng, nhi tính, tử cung kém phát triển gây làmtổ không tốt và nuôi dỡng kém, có thể dẫn đến TCL.

Theo thống kê một số tác giả tỷ lệ TCLTTC nguyên nhân từ bệnh lý mẹ:Nguyễn Huy Cận và Lê Văn Điển năm 1961 [26].

Bệnh lý ngời mẹ Số TCL Tỷ lệ % Nớc ngoàiNĐTN 53 11,93 13% Arnaud 1950 RBN 18 4,05 14% Grandin 1953Giang mai 30 6,73 6,6% Arnaud 1950

Nghề nghiệp 2 0,42 0,9% Taussig Các bệnh khác 18 4,04

Trần Ngọc Kính và Bùi Xuân Quyền ở Bệnh viện Phụ sản Hà Nội 1984[24] đã ghi nhận tỷ lệ TCL do mẹ chiếm  11%.

BS Nguyễn Huy Bạo Viện BVBMTSS [19] có số liệu về tỷ lệ TCL do mẹchiếm  8%.

1.4.2.2 Các yếu tố liên quan từ sự phát triển bào thai:

 Rối loạn NST: là nguyên nhân chủ yếu TCL dới 3 tháng [2, 3, 14], cóthể do di truyền từ bố mẹ, hoặc quá trình đột biến NST trong quá trình pháttriển phôi thai Trong giai đoạn hợp tử nếu bị chết sớm, thờng do bất thờngtrứng và tinh trùng ở ngời khoẻ mạnh về hình thái tinh trùng bình thờngkhoảng  30%, tỷ lệ tinh trùng sống > 70% [WHO - 1992].

- Bất thờng về trứng: Khi tuổi mẹ > 40 tuổi thì nguy cơ phân ly NST xảyra ở trứng càng tăng [25].

Tác giả Trơng Thị Xuân Bình, Nguyễn Khải [37] đã nghiên cứu đột biếnNST ở những ngời tiếp xúc lâu với thuốc trừ sâu ở Huế năm 1993 thấy rằng:Nhóm chứng không tiếp xúc với thuốc trừ sâu có tỷ lệ rối loạn NST 3,0-3,3%,nhóm có tiếp xúc thuốc trừ sâu có tỷ lệ rối loạn NST 12,8% - 32,9%, đãkết luận tỷ lệ các dạng đột biến NST tăng cao ở ng ời tiếp xúc với thuốc trừsâu Lê Văn Thơng cũng đã xác định môi trờng làm việc tiếp xúc với thuốctrừ sâu gây TCL chiếm 43% trong tổng số TCL đợc nghiên cứu [29]

Năm 2000 tác giả: Vanroose-G; de-Kruif - A; Van-soon - A đã nghiêncứu sự chết phôi sớm có thể là 70% do nguyên nhân không nhiễm trùng trongđó chủ yếu do NST

 Thai dị dạng: Theo lý thuyết ở mức độ cơ thể học, từ khi hợp tử hìnhthành, cho tới khi một trẻ ra đời trải qua nhiều giai đoạn ở mỗi thời điểm, mỗigiai đoạn, những hợp tử, phôi - thai bất thờng nhiều sẽ bị chết Điều đó lý giảirằng cho tới khi hình thành một cá thể, các bất thờng đã đợc loại bỏ và tỷ lệbất thờng càng ít đi (vì bất thờng lớn thì thai đã chết) [5] Thai dị dạng chết luchiếm một tỷ lệ 8,9% TCLTTC [19].

- Nghiên cứu tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội 1997 - 2000, Trần NgọcKính, Bùi Xuân Quyền cho rằng thai dị dạng chết lu chủ yếu do: Phù thai rau,vô sọ và đa dị dạng [31].

- Theo Nguyễn Huy Bạo [19], tỷ lệ TCL do dị dạng phù thai rau 7,4%;hội chứng Down 0,5%, thoát vị rốn 0,5%; sứt môi 0,5%.

Năm 1984 Knửrr nghiên cứu về thai dị dạng đã nêu những nguyên nhânchính gây thai dị dạng sau đây [36].

1 Yếu tố di truyền 20%2 Lạc NST 10%3 Nhiễm siêu vi trùng 10%

4 Các yếu tố ngoài và không rõ 60%Những loại dị dạng hay dẫn đến TCL:

- Hệ thần kinh : Não úng thủy, vô sọ, thoát vị não - Hệ tiêu hóa : Phù thai rau

- Hệ tiết niệu : Thận đa nang

Kozina và Beslev (1966) thấy rằng: Trong số TCLTTC do dị dạng thìchủ yếu là dị dạng hệ thống thần kinh trung ơng [19].

Năm 2000 các tác giả Azancot - A; Eydoux - P; Vuillard -E cũng đã nêunhững khuyết tật hệ tuần hoàn đặc biệt trong tứ chứng Fallot gây TCL [34].

- Sohail - Khattak [44], bác sỹ ở Bệnh viện Nhi và Đại học Toronto cùngđồng nghiệp đã nghiên cứu sự xuất hiện dị tật thai nhi ở 125 phụ nữ có thailàm việc với dung môi hữu cơ trong 3 tháng đầu của thai kỳ Các tác giả đãthông báo rằng: Dung môi hữu cơ hòa tan trong chất béo có thể qua các màngsinh vật, bao gồm cả rau thai, gây tăng tỷ lệ sẩy thai, dị tật tim mạch, hệ thầnkinh trung ơng, chết chu sinh.

- ở Pháp mỗi năm có khoảng 12.000-15.000 trẻ sơ sinh dị dạng vào khoảng2 - 3% những dị dạng nặng là nguyên nhân của 20% tử vong chu sinh [35].

Cho đến nay, không dễ dàng xác định nguyên nhân cụ thể: Bên cạnhnhững yếu tố di truyền, còn có những yếu tố khác nh là môi trờng, các yếu tốliên quan đến sự trao đổi chất giữa mẹ và con và những cơ chế của sự pháttriển bào thai mà ngời ta còn cha rõ [36].

 Bất đồng miễn dịch do yếu tố Rh.

Năm 1941 ông Landsteiner đã tìm ra yếu tố Rh, có trong một loại khỉMacaccus Rhecus và sau đó ông đã tìm ra yếu tố Rh ở ngời ở một số ngời tìmthấy yếu tố Rh ký hiệu Rh+, ngời không có Rh ký hiệu là Rh-.

Nếu mẹ có nhóm máu Rh- ngời bố có Rh+ khi mang thai, thai nhi có Rh+,cơ thể mẹ từ từ phát sinh kháng thể Rh gây nên hiện tợng tơng kỵ giữa mẹ vàcon Hậu quả gây nên TCL tần suất cao trong những lần mang thai kế tiếp, vìmức độ kháng thể chống Rh của mẹ cao dần.

- ở ngời da trắng 85% có yếu tố Rh+ trong máu và 15% có yếu tố Rhtrong máu [23]

ở ngời da vàng gần nh tất cả đều có yếu tố Rh+, vì vậy những biếnchứng đối với thai do yếu tố Rh ít quan trọng [23].

Theo các tác giả nớc ngoài tỷ lệ thai chết lu do yếu tố Rh [26]: Grandin(1953) 8,8%; Lacomme Bordoau 9,8%; Barmer và Bentler 24/190 trờng hợp.

 Thai già tháng: Một số tài liệu giải thích rằng trong thai già tháng bánhrau thoái hóa dần sẽ làm giảm cung cấp lợng Oxy và các chất dinh dỡng chothai nhi, trong khi nhu cầu thai nhi ngày càng tăng Hậu quả là thai suy dinh d-ỡng trờng diễn, sụt cân đặc biệt làm giảm lợng mỡ dới da và khối lợng cơ gâythai suy nặng có thể chết trong tử cung, tỷ lệ chiếm khoảng 2% [23].

 Đa thai: Hiện tợng truyền máu có thể xảy ra trong trờng hợp đa thai,thai cho máu dễ bị chết lu [19] Hiện tợng này có thể xảy ra sớm khi còn làphôi thai, phôi sẽ chết và tiêu đi mà không biểu hiện lâm sàng nào Thực tếsiêu âm đã chứng minh trong quá trình phát triển, bào thai giai đoạn sớm xácđịnh hai thai đến giai đoạn thai lớn chỉ còn lại một thai phát triển Các trờnghợp nh thế này không phải là hiếm.

Năm 1984 Nguyễn Huy Cận và Lê Văn Điển đã tổng kết tại Bệnh việnBạch Mai trong 7 năm (từ 1983 - 1984) đã thấy 26 trờng hợp song thaiTCLTTC chiếm tỷ lệ 5,85% Fabre và một số tác giả khác cũng đã nêu nguyênnhân TCL do song thai [26].

 Phần phụ của thai:

- Dây rau: Mọi bất thờng ở dây rau đều có thể làm cho TCL chiếm tỷ lệ4,3% [2] Có thể do dây rau thắt nút, dây rau ngắn tuyệt đối, dây rốn quấnquanh cổ, quanh thân, quanh chi, dây rau bị chèn ép, đặc biệt hay gặp trong tr-ờng hợp thiểu ối, dây rau xoắn quá mức hoặc có khối u.

Theo Lê Thiện Thái [27] nghiên cứu tại Viện BVBMTSS từ 1982 - 1984đã xác định TCL do dây rau:

Dây rau quấn quanh cổ 16 trờng hợp, tỷ lệ 7,8% Dây rau xoắn 6 trờng hợp, tỷ lệ 2,9%

Thoát vị rốn 1 trờng hợp tỷ lệ 0,5%

Theo nghiên cứu của Nguyễn Huy Bạo [19] tại Viện BVBMTSS trong hainăm 1990 - 1991 đã ghi nhận 8 trờng hợp TCL do dây rau quấn cổ, 4 trờnghợp dây rau thắt nút.

- Bánh rau: Bánh rau xơ hóa, bánh rau bị bong, u mạch máu màng đệmcủa bánh rau Sự mất thăng bằng tuần hoàn tại bánh rau trong sinh đôi đều cóthể dẫn đến TCLTTC.

- 100% TCL bánh rau mủn, vàng úa [27]- Bánh rau bị phù [19].

Nguyễn Huy Cận, thống kê tỷ lệ TCL do đa ối chiếm 3,37% và theoông nếu gộp TCL do đa ối và TCL do dị dạng thì có tỷ lệ 7,2%, trong khiđó Grandin có tỷ lệ 11% [26].

1.5 Giải phẫu bệnh lý TCLTTC [22,23]

Tuỳ theo thai chết ở giai đoạn nào của bào thai học (sắp xếp tổ chức hoặchoàn chỉnh tổ chức) tuỳ theo ối còn hoặc ối đã vỡ, ta có thể thấy các hình tháigiải phẫu bệnh sau đây:

1.5.1 Thai bị tiêu đi.

Trong giai đoạn rau toàn diện , bào thai có rất ít các chất muối khoángmà có rất nhiều nớc, nếu bị chết lu phôi thai bị tiêu đi Nếu tiêu hoàn toàn thìkhông còn dấu vết của phôi thai nữa, tất cả chỉ còn là một bọc nớc trong, hơivàng.

1.5.2 Thai bị teo đét:

Nếu thai chết vào tháng thứ 3 đến 4, thai sẽ teo đét và khô lại, các tổchức đông đặc, chắc lại Da xám nh màu đất, nhăn nheo bọc lấy xơng Nớc ốiđặc sánh lại, vẫn đục, cuối cùng sẽ khô đi chỉ để lại một lớp sáp trắng bệchxung quanh cái thai đã teo đét, co quắp, do sự co bóp và chèn ép của tử cung.

1.5.3 Thai bị ủng mục:

Sau 5 tháng thai chết sẽ bị ủng mục Lớp ngoại bì sẽ bị lột dần từ bànchân lên mắt cá, chi dới, bụng, lng, chi trên và mặt, đầu Các tổ chức bị huỷhoại, máu tan ra dần, lớp nội bì lột trần, thấm Hemoglobin nên có màu đỏ tím.Các phủ tạng nát rữa, gan mũn, óc nát ra Các xơng sọ chồng lên nhau,da đầu bong, ngực xẹp, bụng ỏng toàn bộ thai nhũn nát Rau phù mọng, xámlại, các màng thai úa, dây rau xẹp nhỏ lại.

Nớc ối sánh đặc nâu, vẩn nh nớc cống là môi trờng rất thuận tiện cho vikhuẩn phát triển Các gai rau thoái hoá dần Chính vì vậy, phần nhiều phải sau1 thời gian phản ứng sinh vật mới âm tính.

1.5.4 Thai thối rữa.

Nếu ối vỡ, vi khuẩn sẽ phát triển rất nhanh, các loại vi khuẩn kỵ khí cóthể gây ra hoại th sinh hơi ở tử cung Nhiễm khuẩn sẽ lan rất nhanh và gâynguy hiểm lớn cho ngời mẹ

Theo kết quả giải phẫu bệnh về hình thái nghiên cứu của Nguyễn HuyCận [26].

1.6 Chẩn đoán thai chết lu.

1.6.1 TCLTTC dới 20 tuần: Thờng chẩn đoán khó hơn

+ Có triệu chứng có thai: Tắt kinh, nôn nghén triệu chứng tăng rõ, song songvới lợng HCG tăng cao [13], xét nghiệm HCG (+), siêu âm chẩn đoán

+ Có các triệu chứng thai chết: - Hết triệu chứng nôn nghén.

- Ra máu đen tự nhiên ít một ở âm đạo Khi thai chết có sự thoái hoá củarau, bánh rau bị bong gây nên chảy máu âm đạo, hay gặp ở thai nhỏ [27].

- Tử cung nhỏ hơn tuổi thai.

- Xét nghiệm HCG từ dơng tính lúc đầu nay trở lại âm tính Tuy nhiên,thai mới chết lúc đầu tế bào rau còn sống thì xét nghiệm HCG vẫn dơng tính.

- Siêu âm: Là thăm dò có giá trị qua chẩn đoán sớm và chính xác NếuTCL siêu âm có hình ảnh buồng ối méo mó, không thấy âm vang và tim thai,có khi khó khăn phải siêu âm 3 lần thấy túi ối phát triển hay không [1,24].

1.6.2 TCLTTC trên 20 tuần: Chẩn đoán dễ dàng hơn [23, 38, 1, 24, 27, 39].

+ Đã có các dấu hiệu thai rõ ràng hơn:

- Thai máy, thai trên 23 tuần ngời mẹ đã có thể thể nhận biết đợc cửđộng của thai.

Theo Trần Bá Tín và Huỳnh Ngọc Khanh [39] thấy rằng triệu chứngtrong TCL có ra máu chiếm khoảng 69%, đau bụng tỷ lệ 19% Tử cung khônglớn tỷ lệ 30% là nguyên nhân thai phụ đi khám bệnh.

- Tim thai (-): Khi xác định bằng ống nghe gỗ hoặc máy Doppler hoặcMonitoring sản khoa đờng ghi tim thai là một đờng thẳng.

- Soi ối: Nớc ối màu đen, hoặc hồng nh có máu do thấm hemoglobin [2, 3].- Định lợng HCG giảm

- Sinh sợi huyết giảm thờng sau khi thai chết 4 tuần - 6 tuần theoPrichard [20].

- Siêu âm [1,24]

+ Dấu hiệu Spalding I (chồng khớp)+ Dấu hiệu Halo (hai vòng đầu)

+ Dấu hiệu Robertson (trong tim thai, hoặc trong động mạch lớn của thaicó chứa hơi, tạo phản xạ âm vang đậm và không có âm vang phía dới.

+ Nhìn thấy buồng tim nhng không thấy van tim hoạt động.+ Nớc ối có thể giảm so với tuổi thai.

- Estriol niệu giảm một cách đột ngột

- Tế bào âm đạo xuất hiện tế bào đáy có nhân nhuộm màu xanh (thời kỳhậu sản).

- Creatinin dịch ối tăng lên một cách bất thờng 5 - 9,5 sigma đv/1mltrung bình 0 - 3 sigma đv/ml (theo Stemple và cộng sự).

1.7 Tiến triển và biến chứng của TCLTTC

Nguyễn Huy Bạo [1] tỷ lệ TCLTTC sẩy đẻ tự nhiên có ở TCL bề caotử cung (BCTC) < 20cm sẩy thai tự nhiên 18,7%, BCTC > 20cm sẩy đẻ cótỷ lệ 72%.

Nguyễn Đức Hinh [7] tỷ lệ chuyển dạ đẻ TCL tự nhiên 32,2%.

+ Sẩy TCL: thờng là sẩy tự nhiên, sẩy một thì (trớc 3 tháng) ra một bọcnớc trong có lởn vởn mảnh rau thai; có thể sẩy 2 thì, thai ra rồi đến bánh rauthoái hóa, vàng úa, dễ chảy máu vì thiếu sinh sợi huyết.

+ Đẻ TCL: trong những tháng cuối, thai có thể ra với những đặc điểm:- Cơn co tử cung rất yếu, có khi phải dùng thuốc kích thích

- Đầu ối hình quả lê, màng thai "chết" thõng ra ngoài CTC thành một túimềm chứa đầy nớc đen sánh Túi ối đó không đủ làm mở hết CTC.

- Ngôi thai thờng bình chỉnh không tốt- Nếu ối vỡ rất dễ bị nhiễm trùng.

+ Sổ rau: Trong những trờng hợp TCL giữ lại lâu trong buồng tử cung,sau sổ rau thờng có biến chứng chảy máu do thiếu sinh sợi huyết Thời gianTCL lu lại trong tử cung, theo Nguyễn Huy Cận và Lê Văn Điển từ 48 giờ - 1tuần có tỷ lệ 61%, từ 1 tuần - 1 tháng tỷ lệ 28%, 1 tháng - 3 tháng tỷ lệ 9,6%.

Năm 1957 nghiên cứu của Tricomi và Kohl phần lớn các thai đều sẩy đẻtự nhiên sau khi chết trong tử cung khoảng 75% TCL sẽ sẩy, đẻ tự nhiên vàocuối tuần thứ hai, và hơn 90% TCL sẩy đẻ tự nhiên vào cuối tuần thứ 3.

Các tác giả cũng thông báo rằng nếu TCL bị giữ lại trong tử cung lâu quá5 tuần thì ngời mẹ có thể bị đông máu rải rác trong lòng mạch (ĐM RRTLM).Nguyễn Đức Hinh [28] thời gian TCL lu lại dới 1 tháng hầu nh không có nguycơ rối loạn đông máu.

1.7.2 Biến chứng

1.7.2.1 Biến chứng RLĐM

Weiner 1950 là ngời đầu tiên đề cập đến vấn đề RLĐM trong TCLTTCvề sau các tác giả đã giải thích quá trình RLĐM Khi thai chết bị giữ lại trongtử cung lâu, thì ngời mẹ có thể bị đông máu rải rác trong lòng mạch(ĐMRRLM) Đây là kết quả của sự truyền các liều nhỏ nhng liên tiếpThromboplastin của phần bánh rau bị thoái hóa và từ thai bị chết sang tuầnhoàn của ngời mẹ Thông thờng đây là một quá trình chậm và hội chứng tiêuFibrin phát triển trong khoảng thời gian nhiều ngày, đến nhiều tuần theo

Pritchard 1995 [20] khi thai chết lu bị giữ lâu quá 5 tuần thì khả năngĐMRRTLM khoảng 1/4 trờng hợp Các tác giả Hodgkin, Thomson, Hodaritthì 25% bệnh nhân thai lu có giảm sinh sợi huyết [20]

Trong thập niên 60 các thầy thuốc lâm sàng và huyết học "Hardaway Koller - Reid - Page - Mackay - Smith - Wilson [40] đã thống nhất về cơ chếbệnh lý RLĐM trong thai chết lu, chia làm hai hội chứng:

- Hội chứng đông máu rải rác trong lòng mạch Hội chứng tiêu sợi huyết nguyên phát.

* Hội chứng đông máu rải rác trong lồng mạch (ĐMRRTLM): Năm 1965

các tác giả: Hardaway - Koller - Reid - Page - Schneider - Mackay 1965chứng minh rằng: Sự giải phóng vào tuần hoàn chất Throboplastin của các môTCL (rau thai nhi, nớc ối ) dới tác dụng của Thrombin xuất hiện dần dầnngày càng tăng Fibrinogen sẽ biến thành các cục Fibrin nhỏ đọng lại ở thànhmạch và các mao mạch, gây nên thiếu máu nội tạng Có 2 quá trình chống đốilại hiện tợng ĐMRRTLM:

- Quá trình thực bào bởi hệ thống liên võng nội mô để loại các cục máuđông cha có Fibrin (Lee 1962).

- Tiêu sợi huyết thứ phát trong các mạch máu do sự giải phóng tại chỗcác chất hoạt hoá mô tổ chức xảy ra khi có hiện tợng thiếu Oxy nhằm tiêu hủycục máu đông (Thrombin) Trớc khi các cục máu đông trở thành vĩnh viễn,các Thrombin ở các nội tạng đợc hình thành rải rác trong lòng mạch gây nênhội chứng ĐMRRTLM.

Sau này M.Gouanlt, Heiliman 1978; Mergen 1979 đã khẳng định trongRLĐM, quá trình ĐMRRTLM thờng xảy ra trớc quá trình tiêu sợi huyếtnguyên phát.

* Hội chứng tiêu sợi huyết nguyên phát (TSHNP).

Smith 1954- Wilson 1956 đã nêu quá trình tiêu sợi huyết thờng xảy ratiếp theo sau quá trình ĐMRRTLM Các Kinaza từ tổ chức sau ngoại sản mạc,nớc ối (hoặc các men tự nhiên), gây hoạt hoá plasminogen biến thànhplasmine Bản thân plasmine là men tiêu Fibrinogen, Fibrine và cả một số yếutố đông máu khác Prothrombine, Proconvertine.

Cơ chế RLĐM đợc tóm tắt sơ đồ sau [19, 20, 40].

- *FSP: (Fibrin Split Products) Các sản phẩm tách ra do tiêu Fibrin.

- FDP: (Fibrin Degradation Products) Các sản phẩm thoái hoá do tiêu Fibrin.

* Để phân biệt 2 hội chứng ĐMRRTLM và hội chứng TSHNP

- Tiểu cầu Bình thờng Giảm

- Nghiệm pháp Von Kaulla (+) (-)- Thời gian Quick Kéo dài Kéo dài- Yếu tố: V

Giảm nhiềuGiảm nhiềuGiảm nhiềuThromboplastin từ

tổ chức rau, ngoại sản mạc, n ớc ối

Đông máu

trong mạch Tăng khả năng ĐMRRTLM

Cơ địa chảy máu và các

biến cố huyết khối

Tiêu Fibrin và Fibrinogen

Hoạt hoáKinaza