nghiên cứu đặc điểm lâm sàng hỉnh ảnh vữa xơ hẹp tắc động mạch trong sọ trên phim cộng hưởng 3.0 Tesla ở bệnh nhân nhồi máu não

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Đột quỵ não nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ ba giới sau bệnh tim mạch ung thư Theo thống kê Hoa Kỳ tỷ lệ mắc đột quỵ não 794/100.000 dân, khoảng 700.000 người mắc, 160.000 trường hợp tử vong năm, đột quỵ thiếu máu não chiếm khoảng 80-85% Ở Việt Nam, theo tổng kết Hoàng Khánh, Nguyễn Minh Hiện miền Nam: tỷ lệ mắc 416/100.000 dân; tỷ lệ mắc 152/100.000 dân; tỷ lệ tử vong 36/100.000 dân, miền Bắc miền Trung: tỷ lệ mắc khoảng 115/100.000 dân; tỷ lệ mắc 28/100.000 dân; tỷ lệ tử vong 21/100.000 dân Chỉ có khoảng 26% trở lại cơng việc ban đầu, số cịn lại tử vong để lại di chứng nặng nề Vì tổn thất kinh tế tinh thần đột quỵ não gánh nặng lớn cá nhân, gia đình tồn xã hội [2],[6],[16] Ba ngun nhân hàng đầu gây đột quỵ nhồi máu não theo phân loại TOAST bệnh lý vữa xơ mạch máu lớn (LAA), tắc mạch từ tim (CE) bệnh lý tắc mạch máu nhỏ (SVD) [66] Trong bệnh lý vữa xơ mạch máu lớn nguyên nhân quan trọng chiếm tỷ lệ cao gây nên nhồi máu não Theo nghiên cứu tổng quát Christine năm 2013, bệnh lý vữa xơ mạch máu lớn nguyên nhân đột quỵ thiếu máu não chiếm tỷ lệ cao nước châu Á với tỷ lệ từ 30% - 40% sau bệnh lý mạch máu nhỏ khoảng 30% tắc mạch từ tim khoảng 20% Ngược lại châu Âu Bắc Mỹ tỷ lệ nhồi máu bệnh lý vữa xơ mạch máu lớn thấp từ 10% - 15% [52] Bệnh lý vữa xơ mạch máu lớn bao gồm vữa xơ hẹp động mạch sọ (ECAS) vữa xơ hẹp động mạch sọ (ICAS) Các nghiên cứu khẳng định có khác biệt đáng kể bệnh lý vữa xơ động mạch sọ bệnh lý vữa xơ động mạch sọ dịch tễ, chủng tộc, yếu tố nguy cơ, chế đột quỵ thiếu máu não, tiên lượng tái phát điều trị dự phòng Trong bệnh lý vữa xơ hẹp động mạch sọ chủ yếu gặp người châu Âu Bắc Mỹ (người da trắng) bệnh lý vữa xơ hẹp động mạch sọ gặp chủ yếu người châu Á, người da đen người Hispanics [164] Với giới gần tỷ người người châu Á chiếm tới 60%, người châu Âu Bắc Mỹ khoảng 11% dân số giới nói “vữa xơ hẹp động mạch sọ nguyên nhân lớn đột quỵ thiếu máu não giới, vữa xơ hẹp động mạch sọ nguyên nhân thường thấy nhóm chủng tộc định người da trắng” [33], [76] Việt Nam đất nước với 90 triệu dân, vị trí nằm khu vực đơng nam châu Á - khu vực bệnh lý vữa xơ động mạch sọ Trong nước khác khu vực có nhiều nghiên cứu bệnh lý vữa xơ động mạch sọ Nhật Bản, Hàn Quốc, Trung Quốc, Singapore, Thái Lan Việt Nam nghiên cứu bệnh lý vữa xơ hẹp tắc động mạch sọ nhồi máu não chưa đề cập nhiều Hiện trung tâm y tế nghiên cứu chuyên sâu nước ta trang bị phương tiện chẩn đốn hình ảnh đại cho phép việc thăm dị chẩn đốn bệnh lý động mạch sọ dễ dàng thực hành lâm sàng Cộng hưởng từ, đặc biệt cộng hưởng từ có độ phân giải cao với ưu vượt trội chẩn đốn tổn thương nhu mơ não kỹ thuật hình mạch máu não cho phép xác định xác nguyên nhân chế có biện pháp điều trị điều trị dự phòng phù hợp đột quỵ thiếu máu não Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh vữa xơ hẹp tắc động mạch sọ phim cộng hưởng từ 3.0 Tesla bệnh nhân nhồi máu não” với mục tiêu: Mô tả đặc điểm hình ảnh, giá trị cộng hưởng từ mạch 3.0 Tesla chẩn đoán vữa xơ hẹp tắc động mạch sọ đối chiếu với chụp mạch số hóa xóa Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng số yếu tố nguy bệnh nhân nhồi máu não vữa xơ hẹp tắc động mạch sọ Chƣơng TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Khái niệm đột quỵ não Đột qụy thiếu mãu não q trình bệnh lý, động mạch não bị hẹp bị tắc, lưu lượng tuần hồn não động mạch phân bố giảm trầm trọng gây hoại tử, rối loạn chức năng, biểu hội chứng triệu chứng thần kinh khu trú phù hợp với vùng não bị tổn thương [54] 1.2 Phân loại đột quỵ thiếu máu não - Phân loại theo đặc điểm lâm sàng (phân loại theo dự án đột quỵ cộng đồng Oxford - Oxfordshire Community Stroke Project Classification - OCSPC 1991) [28] + Nhồi máu não lỗ khuyết: lâm sàng biểu đột quỵ vận động đơn thuần, cảm giác đơn thuần, đột quỵ vận động cảm giác, hội chứng bàn tay vụng, liệt mặt đơn thất điều 1/2 người đơn Đặc điểm tổn thương: nhồi máu kích thước nhỏ thường vùng vỏ thân não kích thước đường kính ổ nhồi máu < 1,5 cm + Nhồi máu não toàn hệ tuần hoàn não trước: lâm sàng kết hợp triệu chứng tổn thương vùng vỏ não nhân xám vỏ gồm triệu chứng tổn thương vỏ não rối loạn ngơn ngữ vận động, rối loạn khả tính tốn, rối loạn thị trường mức độ, kết hợp với lâm sàng tổn thương thần kinh liệt vận động và/hoặc cảm giác 1/2 người với liệt mặt Đặc điểm tổn thương: nhồi máu kết hợp vùng vỏ não (nhánh vỏ não) + nhân xám vỏ (nhánh động mạch xiên) + Nhồi máu não phần hệ tuần hoàn trước: lâm sàng biểu phần nhồi máu tồn hệ tuần hồn trước triệu chứng tổn thương vỏ não rối loạn ngôn ngữ vận động, rối loạn khả tính tốn, khả nhận thức mức độ Hoặc triệu chứng tổn thương nhân xám vỏ liệt vận động và/hoặc cảm giác 1/2 người Đặc điểm tổn thương: tổn thương nhồi máu vùng nhân xám vỏ phần vỏ não + Nhồi máu hệ tuần hoàn não sau: lâm sàng hội chứng giao bên với tổn thương thần kinh sọ não bên tổn thương liệt vận động 1/2 người bên đối diện Hoặc triệu chứng rối loạn vận nhãn, triệu chứng rối loạn chức tiểu não kết hợp tổn thương khuyết thị trường đồng danh bên tổn thương Đặc điểm tổn thương: nhồi máu thân não kích thước lớn vùng tủy (thân não, thùy nhộng tiểu não) vùng vỏ não (tiểu não, thùy chẩm, phần thùy thái dương) Ưu điểm phân loại theo Oxfordshire: nhanh, không cần phương tiện chẩn đoán đại ngoại trừ máy CT scan Tuy nhiên không nêu lên nguyên nhân chế gây đột quỵ khơng xác định đắn việc điều trị dự phòng - Phân loại theo nghiên cứu Organon điều trị đột quỵ nhồi máu não cấp (TOAST - Trial of Organon in Acute Stroke Treatment 1997) [66] + Bệnh lý vữa xơ mạch máu lớn (large atherosclerosis artery- LAA) o Chắc chắn nhồi máu có nguyên nhân từ bệnh lý vữa xơ mạch máu lớn Lâm sàng: liệt 1/2 người với liệt vận động cảm giác Xét nghiệm: CT scan sọ não: tổn thương nhồi máu não Siêu âm Doppler có tổn thương hẹp > 95% động mạch cảnh trong, chụp động mạch có hẹp 80% động mạch não với hình ảnh tắc nhánh động mạch Điện tim nhịp xoang, siêu âm tim khơng có bệnh lý van tim o Phần nhiều nguyên nhân nhồi máu não từ bệnh lý vữa xơ mạch máu lớn Lâm sàng: liệt vận động cảm giác 1/2 người kết hợp triệu chứng vỏ não Xét nghiệm: CT scan có tổn thương nhồi máu não Siêu âm Doppler có hẹp > 60% động mạch não Chụp động mạch não hẹp < 50% động mạch não biểu tắc nhánh động mạch Điện tim nhịp xoang, siêu âm tim khơng có bệnh lý van tim + Bệnh lý mạch máu nhỏ (small vessel disease - SVD) Lâm sàng: hội chứng ổ khuyết, với liệt vận động cảm giác đơn Xét nghiệm: CT scan sọ não nhồi máu não đường kính < 1,5cm Siêu âm Doppler có hẹp < 50% động mạch não Khơng thấy tổn thương hẹp tắc động mạch chụp động mạch Điện tim nhịp xoang, siêu âm tim bình thường + Tắc mạch từ tim (cardioembolism-CE) o Chắc chắn nhồi máu não có nguyên nhân huyết khối từ tim Lâm sàng: liệt vận động, cảm giác 1/2 người Xét nghiệm: CT scan sọ não có hình ảnh tổn thương nhồi máu não Siêu âm Doppler hẹp < 50% động mạch não Điện tim có rung nhĩ loạn nhịp hồn tồn Siêu âm tim có huyết khối buồng tiểu nhĩ trái o Phần nhiều nhồi máu não có nguyên nhân huyết khối từ tim Lâm sàng: liệt vận động, cảm giác 1/2 người Xét nghiệm: CT san sọ não có hình ảnh nhồi máu não Điện tim rung nhĩ, siêu âm tim không thấy huyết khối buồng tiểu nhĩ trái + Đột quỵ không xác định nguyên nhân o Đột quỵ nhiều nguyên nhân: bệnh nhân lâm sàng nhồi máu não kết hợp nguyên nhân bệnh lý vữa xơ động mạch (hẹp động mạch cảnh > 70% siêu âm Doppler, chụp động mạch hẹp 80% động mạch não tắc động mạch nhánh) Đồng thời với nguyên nhân từ tim (điện tim rung nhĩ loạn nhịp hoàn toàn, siêu âm tim huyết khối buồng nhĩ trái) o Đột quỵ hồn tồn khơng tìm ngun nhân: lâm sàng nhồi máu não liệt vận động cảm giác 1/2 người CT scan sọ não nhồi máu não rộng vùng cấp máu Siêu âm Doppler hẹp < 50% động mạch não Điện tim siêu âm tim bình thường + Đột quỵ nguyên nhân khác: rối loạn đông máu Ý nghĩa phân loại theo TOAST: xác định nguyên nhân gây đột quỵ thiếu máu từ tìm biện pháp điều trị dự phịng phù hợp Tuy nhiên cần phải có phương pháp thăm dị hình ảnh học thăm dị tồn hệ động mạch nuôi não 1.3 Động mạch nuôi não [12],[18],[117] Não cấp máu hệ động mạch: hệ động mạch cảnh hệ động mạch đột sống thân 1.3.1 Hệ động mạch cảnh: cấp máu cho 2/3 bán cầu đại não - Động mạch cảnh đoạn sọ + Động mạch cảnh chung + Động mạch cảnh đoạn ngồi sọ Tính từ chỗ phân chia động mạch cảnh đến động mạch chui vào hộp sọ, động mạch cảnh đoạn ngồi sọ khơng phân nhánh - Động mạch cảnh đoạn sọ + Động mạch cảnh đoạn sọ (ICA) Theo phân loại Fisher năm 1938 ICA đoạn sọ gồm đoạn o Đoạn màng não gồm: C1 từ thông sau đến chỗ phân chia động mạch não não trước C2 từ chỗ phân chia động mạch mắt - chỗ phân chia động mạch thông sau o Đoạn xoang hang gồm: C3 đoạn gối (carotid knee) C4 đoạn nằm ngang (horizotal segment) C5 đoạn xuống (ascending segment) Các đoạn C2, C3, C4 tạo thành siphon động mạch cảnh Các ngành bên quan trọng ICA đoạn sọ o Động mạch mắt o Động mạch thông sau o Động mạch màng mạch trước + Động mạch não (MCA) Động mạch não phân chia làm bốn đoạn từ M1 đến M4 o Đoạn M1: đoạn ngang, kéo dài từ gốc động mạch não đến chỗ phân đơi phân ba rãnh Sylvius Có nhánh xuyên động mạch đậu – vân cấp máu cho nhân đậu, nhân đuôi phần bao o Đoạn M2: đoạn thùy đảo, đoạn gối động mạch não chia nhánh đảo, đoạn vòng lên đảo ngang sang bên để thoát khỏi rãnh Sylvius Ở đoạn động mạch não cho nhánh động mạch trán, động mạch rãnh Rolando trước sau, nhóm động mạch đỉnh trước sau, nhóm động mạch thái dương trước, sau o Đoạn M3, M4: nhánh động mạch não từ chỗ thoát rãnh Sylvis phân nhánh lên bề mặt bán cầu đại não, cấp máu cho phần thùy chẩm nối với số nhánh tận động mạch não sau + Động mạch não trước o Đoạn A1 từ chỗ phân chia đến vị trí tách động mạch thơng trước o Động mạch viền trai gồm đoạn lại động mạch não trước từ A2 đến A5 Nghành bên quan trọng động mạch não trước o Động mạch thông trước o Nhánh xuyên sâu: động mạch quặt ngược Heubner 1.3.2 Hệ động mạch đốt sống thân nền: cấp máu cho 1/3 sau bán cầu đại não - Đoạn sọ + Động mạch đốt sống đoạn sọ (từ đoạn V1 đến V3) Động mạch đốt sống xuất phát từ động mạch đòn bên, lên lỗ mỏm ngang đốt sống cổ từ đốt cổ C6 lên đến đốt đội (C1) Đến cuối đoạn sọ động mạch đốt sống qua lỗ lớn xương chẩm vào sọ - Đoạn sọ + Động mạch đốt sống đoạn sọ (đoạn V4) Vào sọ động mạch đốt sống nằm hoàn toàn khoang nhện, kết thúc nơi hai động mạch đốt sống nhập lại thành động mạch thân nền, ngang bờ cầu não Ngành bên quan trọng: o Động mạch tủy sống trước o Động mạch tiểu não sau o Động mạch tủy sống sau + Động mạch thân (BA) Chạy bể trước cầu não, dọc suốt chiều dài cầu não sau chia đơi để tạo thành hai động mạch não sau Ngành bên quan trọng o Động mạch tiểu não trước o Động mạch tiểu não + Động mạch não sau o Đoạn P1 từ chỗ phân chia động mạch thân đến chỗ tách động mạch thơng sau o Đoạn vịng cung: sau động mạch thông sau động mạch não sau tạo thành phần vòng cung động mạch não sau, gồm đoạn P1, P2, P3 Ngành bên quan trọng o Động mạch thông sau 1.4 Đặc điểm nhồi máu não vữa xơ hẹp động mạch sọ 1.4.1 Dịch tễ vữa xơ hẹp động mạch sọ Vữa xơ hẹp động mạch sọ nguyên nhân quan trọng đột quỵ thiếu máu não giới Nhóm cộng đồng dân cư có tỷ lệ cao vữa xơ động mạch sọ gồm, người châu Á, người da đen, người Hispanic Tại Mỹ hàng năm tỷ lệ ước đoán khoảng 900 000 người đột quỵ thiếu máu não thiếu máu cục tạm thời Trên 10% số có nguyên nhân vữa xơ động mạch sọ, khoảng 15% số bệnh nhân tái phát năm [48] Tỷ lệ đột quỵ thiếu máu vữa xơ động mạch sọ Mỹ thấp so với thống kê nước từ châu Á Tại Trung Quốc vữa xơ sọ nguyên nhân 33-50% đột quỵ 50% TIA, Thái Lan 47% đột quỵ, Hàn Quốc 28-60%, Singapore 48% đột quỵ Ở Mỹ so sánh chủng tộc khác người ta thấy vữa xơ động mạch sọ nguyên nhân nhồi máu não gấp 5,0 lần người Hispanic, 5,85 lần người da đen so với người da trắng Như giới có khác nguyên nhân gây đột quỵ nhồi máu não, người châu Á, châu Phi Hispanic vữa xơ hẹp động mạch sọ nguyên nhân chiếm ưu thế, trái ngược lại người châu Âu Bắc Mỹ (người Caucasian) vữa xơ hẹp động mạch sọ chiếm ưu [164]  Vữa xơ hẹp động mạch sọ không triệu chứng (asymptomatic intracranial atherosclerosis) Tổng kết nghiên cứu cho biết tỷ lệ vữa xơ động mạch sọ không triệu chứng cộng đồng chiếm khoảng từ 3% - 15% tùy nghiên cứu Wong cộng nghiên cứu vữa xơ động mạch sọ không triệu chứng lứa tuổi trung niên cho tỷ lệ vữa xơ hẹp động mạch sọ 6,9%, qua phân tích phát yếu tố nguy vữa xơ hẹp động mạch sọ tăng huyết áp, đái tháo đường type 2, bệnh lý tim mạch, tiền sử gia đình đột 10 quỵ [160] Nghiên cứu Nhật Uehara tuổi từ 37-83 tuổi với tuổi trung bình 63 cộng hưởng từ (MRI) cộng hưởng từ mạch (MRA) với chứng khơng có triệu chứng lâm sàng tổn thương não MRA phát có vữa xơ hẹp động mạch sọ 14,7%, vữa xơ hẹp động mạch sọ 11,5% [147] Các yếu tố nguy vữa xơ động mạch sọ tuổi cao tăng huyết áp Nghiên cứu Park cộng Hàn Quốc từ 29 đến 85 tuổi, tuổi trung bình 53 với chẩn đốn hình ảnh MRA cho thấy có 3% vữa xơ hẹp động mạch sọ 0,48% vữa xơ hẹp động mạch sọ Tuổi cao tăng huyết áp yếu tố nguy vữa xơ hẹp động mạch sọ [121]  Vữa xơ hẹp động mạch sọ nhóm có nguy cao Đối với nhóm quần thể có nguy cao tức có bệnh lý huyết áp, đái tháo đường type 2, rối loạn chuyển hóa lipid, bệnh lý mạch vành nhiên chưa có đột quỵ tiền sử đột quỵ TIA Nghiên cứu Wong cộng quần thể người có yếu tố nguy tim mạch tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn chuyển hóa lipid cho kết có 12,6% vữa xơ hẹp động mạch não giữa, tỷ lệ tăng lên có nhiều yếu tố nguy kết hợp 7,2% có yếu tố nguy 29,6% có yếu tố nguy kết hợp [161] Vữa xơ hẹp động mạch sọ có tỷ lệ cao nhóm bệnh nhân có bệnh lý động mạch vành Nghiên cứu bệnh nhân có bệnh lý mạch vành cho thấy có tỷ lệ cao có bệnh lý vữa xơ hẹp động mạch não Tại Nhật Bản nghiên cứu bệnh nhân có tiền sử bệnh lý mạch vành cho thấy hẹp 50% vữa xơ hẹp động mạch sọ 16,6% hẹp 50% vữa xơ hẹp động mạch sọ 21,2%, [146] Tuy nhiên nghiên cứu khác Hàn Quốc 246 bệnh nhân có bệnh lý mạch vành cho thấy vữa xơ động mạch ngồi sọ lại có liên quan mạnh vữa xơ hẹp động mạch sọ đến bệnh lý động mạch vành [27] BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÕNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƢỢC LÂM SÀNG 108 LÊ ĐÌNH TỒN NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, HìNH ảNH VữA XƠ HẹP TắC ĐộNG MạCH TRONG Sọ TRÊN PHIM CộNG HƯởNG Từ 3.0 TESLA BệNH NHÂN NHồI MáU NÃO Chuyờn ngành: Nội thần kinh Mã số: 62 720147 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: GS.TS Nguyễn Văn Thơng PGS.TS Nguyễn Hồng Ngọc HÀ NỘI - 2016 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tơi, tất số liệu tơi thu thập kết luận án chưa có cơng bố cơng trình nghiên cứu khác Tơi xin đảm bảo tính khách quan, trung thực số liệu kết xử lý số liệu nghiên cứu Hà Nội, ngày tháng năm 2016 Tác giả luận án Lê Đình Tồn LỜI CẢM ƠN Để hồn thành luận án này, tơi xin bày tỏ l ng biết ơn sâu sắc đến: Ban Giám đốc, Phòng Sau đại học Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình nghiên cứu hồn thành luận án Trung tâm đột quỵ não, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 giúp đỡ, động viên tạo điều kiện thuận lợi cho suốt q trình học tập, cơng tác, thực nghiên cứu hồn thành luận án GS.TS Nguyễn Văn Thơng, Chủ nhiệm Bộ môn Thần kinh học Viện nghiên cứu Y Dược lâm sàng 108, PGS.TS Nguyễn Hoàng Ngọc, Giám đốc Trung tâm Đột quỵ Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 tận tình hướng dẫn, giúp đỡ, động viên tơi q trình học tập PGS.TS Lâm Khánh, Phó Giám đốc Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 giúp đỡ cho lời khuyên quý giá từ giai đoạn đầu thực nghiên cứu Tôi xin chân thành cảm ơn: Tập thể Bác sỹ, điều dưỡng viên, công vụ, Trung tâm đột quỵ não Bệnh viện Trung ương quân đội 108 động viên, giúp đỡ cho thực nghiên cứu hoàn thành luận án Bạn bè, đồng nghiệp, người thân u gia đình động viên, khích lệ tạo điều kiện thuận lợi cho tơi suốt q trình thực nghiên cứu hoàn thành luận án Các bệnh nhân đồng ý tham gia vào nghiên cứu tơi, để tơi hồn thành luận án Hà Nội, ngày tháng Tác giả luận án Lê Đình Tồn năm 2016 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ACA Động mạch não trước (Anterior cerebral artery) BA Động mạch thân (Basilar artery) BAD Bệnh lý vữa xơ động mạch nhánh (Brach atheromatous disease) CE Tắc mạch từ tim (Cardioembolisim) CTA Chụp mạch máu cắt lớp vi tính (Computor tomography angiogram) DSA Chụp mạch mã hóa xóa (Digital subtraction angiogram) DWI Cộng hưởng từ khuyết tán (Diffusion weighted imagine) ECAS Vữa xơ hẹp động mạch sọ (Extracranial athrosclerosis) HR MRI Cộng hưởng từ có độ phân giải cao (Hight resolution magnetic resonance angiogram) ICAS Vữa xơ hẹp động mạch sọ (Intracranial athrosclerosis) ICA Động mạch cảnh (Internal carotid artery) LAA Bệnh lý vữa xơ mạch máu lớn (Large atherosclerosis artery) LACI Nhồi máu lỗ khuyết (Lacuna infarct) MCA Động mạch não (Middle cerebral artery) MRA Chụp mạch cộng hưởng từ (Magnetic resonance angiogram) PCA Động mạch não sau (Posterior cerebral artery) PACI Nhồi máu phần tuần hoàn trước (Partial arterior circulation infarct) POCI Nhồi máu hệ tuần hoàn sau (Posterior circulation infacrt) OCSPC Phân loại đột quỵ cộng đồng Oxford năm 1991(Oxfordshire community stroke project classification 1991) SVD Bệnh lý mạch máu nhỏ (Small vessel disease) TACI Nhồi máu toàn hệ tuần hoàn trước (Total anterior circulation infarct) TCD Siêu âm xuyên sọ (Trancranial doppler) TIA Cơn thiếu máu não cục tạm thời (Transient ischemic attack) TOAST Thử nghiệm Organon điều trị đột quỵ não cấp năm 1997 (Trial of Organon in acute stroke treatment 1997) VA Động mạch đốt sống (Vertebral artery) 3D TOF Chụp mạch cộng hưởng từ thời gian bay dựng mạch ba bình MRA diện (Three digital time of flight magnetic resonance angiogram) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Khái niệm đột quỵ não 1.2 Phân loại đột quỵ thiếu máu não 1.3 Động mạch nuôi não 1.3.1 Hệ động mạch cảnh 1.3.2 Hệ động mạch đốt sống thân 1.4 Đặc điểm nhồi máu não vữa xơ hẹp động mạch sọ 1.4.1 Dịch tễ vữa xơ hẹp động mạch sọ 1.4.2 Yếu tố nguy vữa xơ hẹp động mạch sọ 13 1.4.3 Cơ chế nhồi máu não vữa xơ hẹp động mạch sọ 18 1.4.4 Đặc điểm tổn thương nhồi máu não vữa xơ động mạch sọ 28 1.4.5 Tiến triển tái phát nhồi máu vữa xơ hẹp động mạch sọ 31 1.5 Cộng hưởng từ mạch máu vai trị cộng hưởng từ có độ phân giải cao chẩn đoán điều trị nhồi máu não vữa xơ động mạch sọ 33 1.5.1 Cộng hưởng từ mạch máu 33 1.5.2 Một số ứng dụng cộng hưởng từ có độ phân giải cao 35 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 42 2.1 Đối tượng nghiên cứu 42 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu 42 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 42 2.2 Phương pháp nghiên cứu 43 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 43 2.2.2 Mẫu nghiên cứu 43 2.2.3 Phương tiện công cụ thu thập thông tin 43 2.2.4 Kỹ thuật phương pháp thu thập thông tin 43 2.3 Nội dung nghiên cứu 44 2.3.1 Nghiên cứu lâm sàng 44 2.3.2 Nghiên cứu xét nghiệm 45 2.3.3 Nghiên cứu yếu tố nguy 48 2.4 Phân tích xử lý số liệu 50 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 52 3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 52 3.2 Đặc điểm hình ảnh, giá trị cộng hưởng từ 3.0 Tesla chẩn đoán bệnh lý vữa xơ hẹp động mạch sọ 55 3.2.1 Tỷ lệ, vị trí tính chất vữa xơ hẹp tắc động mạch sọ bệnh nhân nhồi máu não 55 3.2.2 So sánh giá trị chẩn đoán bệnh lý hẹp tắc động mạch sọ 3D TOF MRA 3.0T với DSA 58 3.3 Đặc điểm lâm sàng, yếu tố nguy bệnh nhân nhồi máu não hẹp động mạch sọ 61 3.3.1 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân nhồi máu não vữa xơ hẹp động mạch sọ 61 3.3.2 Nghiên cứu yếu tố nguy nhồi máu hẹp động mạch sọ 82 Chƣơng 4: BÀN LUẬN 90 4.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 90 4.2 Về đặc điểm hình ảnh giá trị cộng hưởng từ 3.0 Tesla chẩn đoán bệnh lý vữa xơ hẹp tắc động mạch sọ 95 4.2.1 Vị trí đặc điểm vữa xơ động mạch bệnh nhân nhồi máu não 95 4.2.2 So sánh giá trị chụp mạch MRA TOF 3D với DSA chẩn đoán hẹp tắc động mạch sọ 98 4.3 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân nhồi máu não vữa xơ hẹp động mạch sọ 100 4.3.1 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân nhồi máu não có vữa xơ động mạch sọ nhồi máu não không vữa xơ mạch 100 4.3.2 Đặc điểm lâm sàng nhồi máu não bệnh nhân vữa xơ động mạch sọ theo mức độ hẹp – tắc 102 4.3.3 Đặc điểm lâm sàng theo tính chất vữa xơ động mạch sọ 103 4.3.4 Đặc điểm lâm sàng nhồi máu não vữa xơ động mạch sọ hệ tuần hoàn trước 103 4.3.5 Đặc điểm lâm sàng nhồi máu não có vữa xơ động mạch sọ hệ tuần hoàn sau 109 4.3.6 Đặc điểm phục hồi bệnh nhân nhồi máu não vữa xơ động mạch sọ 110 4.3.7 Đặc điểm tái phát nhồi máu não bệnh nhân nhồi máu não vữa xơ động mạch sọ 112 4.3.8 Đặc điểm tử vong bệnh nhân nhồi máu não vữa xơ động mạch sọ 116 4.4 Yếu tố nguy bệnh nhân nhồi máu não vữa xơ hẹp động mạch sọ 118 4.4.1 Yếu tố nguy bệnh nhân nhồi máu não vữa xơ hẹp động mạch sọ nhồi máu não khơng có vữa xơ hẹp động mạch 118 4.4.2 Yếu tố nguy bệnh nhân nhồi máu não vữa xơ động mạch sọ nhồi máu não vữa xơ động mạch sọ 128 4.4.3 Yếu tố nguy theo mức độ vữa xơ động mạch sọ 131 4.4.4 Yếu tố nguy theo tính chất hẹp động mạch sọ 132 4.4.5 Yếu tố nguy theo vị trí vữa xơ động mạch sọ 132 KẾT LUẬN 134 KIẾN NGHỊ 136 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng1.1 Cơ chế đặc điểm nhồi máu não bệnh nhân nhồi máu não vữa xơ động mạch sọ 19 Bảng 3.1 Đặc điểm tuổi, giới 52 Bảng 3.2 Nhóm tuổi 52 Bảng 3.3 Đặc điểm thời gian khởi phát 53 Bảng 3.4 Thời gian vào viện 53 Bảng 3.5 Thời gian chụp cộng hưởng từ khảo sát mạch não 53 Bảng 3.6 Đặc điểm hội chứng đột quỵ thiếu máu não theo phân loại Oxfordshire 54 Bảng 3.7 Phân loại nhồi máu não theo TOAST 54 Bảng 3.8 Tỷ lệ vữa xơ động mạch bệnh nhân nhồi máu não 55 Bảng 3.9 Tỷ lệ vị trí vữa xơ hẹp tắc động mạch 56 Bảng 3.10 Mức độ hẹp động mạch sọ 57 Bảng 3.11 Tính chất vữa xơ hẹp động mạch sọ 58 Bảng 3.12 Vị trí mức độ hẹp DSA 58 Bảng 3.13 So sánh 3D TOF MRA với DSA mức độ hẹp tắc 59 Bảng 3.14 Giá trị MRA TOF 3D so với DSA mức độ hẹp 50 – 99% 60 Bảng 3.15 Giá trị MRA TOF 3D so với DSA mức độ tắc hoàn toàn 60 Bảng 3.16 Đặc điểm lâm sàng nhóm nhồi máu não vữa xơ động mạch sọ nhồi máu não không vữa xơ động mạch 61 Bảng 3.17 Đặc điểm lâm sàng nhóm nhồi máu não vữa xơ động mạch sọ nhồi máu não vữa xơ động mạch sọ 63 Bảng 3.18 Đặc điểm lâm sàng nhồi máu não vữa xơ hẹp đông mạch sọ theo mức độ hẹp 64 Bảng 3.19 Đặc điểm lâm sàng nhồi máu não vữa xơ động mạch sọ theo tính chất vữa xơ 65 Bảng 3.20 Đặc điểm lâm sàng nhồi máu não vữa xơ động mạch sọ hệ tuần hoàn não trước 66 Bảng 3.21 Đặc điểm tổn thương MRI bệnh nhân nhồi máu não vữa xơ MCA nhồi máu não vữa xơ ICA đoạn sọ 67 Bảng 3.22 Đặc điểm hình thái tổn thương nhồi máu não MRI vữa xơ MCA, ICA đoạn sọ nhồi máu khơng vữa xơ hệ tuần hồn trước 68 Bảng 3.23 Đặc điểm lâm sàng nhồi máu não có vữa xơ động mạch sọ hệ tuần hoàn não sau 69 Bảng 3.24 Đặc điểm tổn thương MRI nhồi máu não vữa xơ BA, PCA VA đoạn sọ 70 Bảng 3.25 Mức độ hồi phục bệnh nhân nhồi máu não vữa xơ hẹp động mạch sọ với nhồi máu não không vữa xơ động mạch 71 Bảng 3.26 Mức độ hồi phục bệnh nhân nhồi máu não vữa xơ hẹp động mạch sọ nhồi máu não vữa xơ động mạch sọ 72 Bảng 3.27 Mức độ hồi phục bệnh nhân nhồi máu não theo mức độ hẹp động mạch sọ 73 Bảng 3.28 Mức độ hồi phục theo tính chất hẹp động mạch sọ 74 Bảng 3.29 Mức độ phục hồi nhồi máu não vữa xơ động mạch sọ theo vị trí vữa xơ 75 Bảng 3.30 Tỷ lệ tái phát tử vong chung 76 Bảng 3.31 Tái phát tử vong bệnh nhân nhồi máu não ICAS nhồi máu não khơng có vữa xơ mạch 76 Bảng 3.32 So sánh tỷ lệ cộng dồn tái phát tử vong theo thời gian nhồi máu não ICAS nhồi máu não không vữa xơ mạch 77 Bảng 3.33 So sánh tỷ lệ tái phát tử vong bệnh nhân nhồi máu não ICAS nhồi máu não ECAS 78 Bảng 3.34 So sánh tái phát tử vong bệnh nhân nhồi máu não ICAS theo mức độ hẹp tắc 79 Bảng 3.35 Tái phát tử vong bệnh nhân nhồi máu não vữa xơ động mạch sọ theo tính chất vữa xơ 80 Bảng 3.36 Tái phát tử vong bệnh nhân nhồi máu não ICAS theo vị trí 81 Bảng 3.37 Yếu tố nguy nhồi máu não có vữa xơ hẹp động mạch sọ không vữa xơ hẹp động mạch 82 Bảng 3.38 Yếu tố nguy nhồi máu não vữa xơ hẹp động mạch sọ vữa xơ hẹp động mạch sọ 84 Bảng 3.39 Yếu tố nguy bệnh nhân nhồi máu não ICAS theo mức độ hẹp động mạch sọ 86 Bảng 3.40 Yếu tố nguy bệnh nhân nhồi máu não hẹp động mạch sọ theo tính chất vữa xơ 87 Bảng 3.41 Yếu tố nguy bệnh nhân nhồi máu não vữa xơ hẹp động mạch sọ hệ tuần hoàn trước hệ tuần hoàn sau 88 Bảng 3.42 Yếu tố nguy bệnh nhân nhồi máu não vữa xơ hẹp động mạch sọ theo vị trí vữa xơ 89 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân loại nhồi máu theo Oxfordshire 54 Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ vữa xơ động mạch sọ, sọ không vữa xơ 55 Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ vị trí vữa xơ động mạch ngồi sọ 56 Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ mức độ hẹp động mạch sọ 57 Biểu đồ 3.5 Mức độ lâm sàng nhồi máu não ICAS không vữa xơ 62 Biểu đồ 3.6 Hội chứng đột quỵ nhồi máu não ICAS không vữa xơ 62 Biểu đồ 3.7 Mức độ lâm sàng nhồi máu ICAS ECAS 63 Biểu đồ 3.8 Hội chứng đột quỵ nhồi máu ICAS ECAS 63 Biểu đồ 3.9 Đặc điểm lâm sàng nhồi máu não vữa xơ MCA ICA 66 Biểu đồ 3.10 Hội chứng đột quỵ nhồi máu não vữa xơ MCA ICA 66 Biểu đồ 3.11 Đặc điểm tổn thương nhồi máu vữa xơ ICA MCA 67 Biểu đồ 3.12 Điểm Rankin cải biên bệnh nhân nhồi máu não vữa xơ động mạch sọ nhồi máu não không vữa xơ mạch 71 Biểu đồ 3.13 Điểm Rankin cải biên bệnh nhân nhồi máu não vữa xơ động mạch sọ nhồi máu não vữa xơ động mạch sọ 72 Biểu đồ 3.14 Rankin cải biên bệnh nhân nhồi máu não theo mức độ vữa xơ động mạch sọ 73 Biểu đồ 3.15 Rankin cải biên bệnh nhân nhồi máu não theo tính chất vữa xơ động mạch sọ 74 Biểu đồ 3.16 Rankin cải biên bệnh nhân nhồi máu não theo vị trí ICAS 75 Biểu đồ 3.17 Kaplan Meier biến cố tử vong nhồi máu não ICAS 77 Biểu đồ 3.18 Kaplan Meier biến cố tái phát nhồi máu não ICAS 77 Biểu đồ 3.19 Kaplan Meier biến cố tử vong theo thời gian 78 Biểu đồ 3.20 Kaplan Meier với biến cố tái phát theo thời gian 78 Biểu đồ 3.21 Kaplan Meier biến cố tử vong bệnh nhân nhồi máu ICAS theo mức độ hẹp tắc 79 Biểu đồ 3.22 Kaplan Meier tái phát bệnh nhân nhồi máu ICAS theo mức độ hẹp tắc 79 Biểu đồ 3.23 Kaplan Meier biến cố tử vong ICAS hẹp hay nhiều vị trí 80 Biểu đồ 3.24 Kaplan Meier biến cố tái phát ICAS hẹp hay nhiều vị trí 80 Biểu đồ 3.25 Kaplan Meier với biến cố tử vong nhồi máu não ICAS tuần hoàn trước, sau 81 Biểu đồ 3.26 Kaplan Meier với biến cố tái phát nhồi máu não ICAS tuần hoàn trước, sau 81 Biểu đồ 3.27 Yếu tố nguy nhồi máu não ICAS nhồi máu não không vữa xơ mạch 83 Biểu đồ 28 Yếu tố nguy nhồi máu não ICAS nhồi máu não ECAS 85 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Nhồi máu huyết khối chỗ 19 Hình 1.2 Cơ chế tắc mạch – mạch 20 Hình 1.3 Nhồi máu não bệnh lý tắc động mạch nhánh vữa xơ hình thái vữa xơ động mạch nhánh khác bệnh lý mạch máu nhỏ 22 Hình 1.4 Xác định mảng vữa xơ chưa có hẹp động mạch 37 Hình 1.5 A Nhồi máu tắc động mạch não tín hiệu cộng hưởng từ GRE 38 Hình 1.6 Đánh giá xác tổn thương nhồi máu DWI từ xác định chế nhồi máu não 39 Hình 2.1 MRA TOF động mạch cảnh (ICA), động mạch não trước (ACA), động mạch não (MCA) 46 Hình 2.2 MRA TOF động mạch đốt sống (V4), động mạch thân (BA), động mạch não sau (PCA) 46 Mau 19,20,22,37-39,46,54-57,62,63,66,67,71-75,77-81,83,85 1-18,21,23-36,40-45,47-53,58-61,64,65,68-70,76,82,84,86-161 ... xơ hẹp động mạch sọ, 20% kết hợp vữa xơ hẹp động mạch sọ vữa xơ hẹp động mạch sọ có 5% vữa xơ hẹp động mạch sọ đơn Khi so sánh chung vữa xơ hẹp động mạch sọ chiếm khoảng 47% vữa xơ hẹp động mạch. .. khác vữa xơ hẹp động mạch sọ vữa xơ hẹp động mạch sọ Trong vữa xơ hẹp động mạch sọ tiến triển mức độ hẹp động mạch sọ thường gây nên nhồi máu tắc mạch – mạch huyết động Ngược lại vữa xơ hẹp 41 động. .. lệ vữa xơ mạch máu lớn nguyên nhân nhồi máu não người châu Âu châu Á đặc biệt tỷ lệ vữa xơ hẹp động mạch sọ vữa xơ hẹp động mạch sọ vữa xơ hẹp động mạch sọ chiếm tỷ lệ cao người châu Á vữa xơ hẹp