Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh vữa xơ hẹp tắc động mạch trong sọ trên phim cộng hưởng từ 3.0 Tesla ở bệnh nhân nhồi máu não

Header Page of 148 B GIO DC V O TO B QUC PHềNG VIN NGHIấN CU KHOA HC Y DC LM SNG 108 *** Lấ èNH TON NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, HìNH ảNH VữA XƠ HẹP TắC ĐộNG MạCH TRONG Sọ TRÊN PHIM CộNG HƯởNG Từ 3.0 TESLA BệNH NHÂN NHồI MáU NãO Chuyờn ngnh: Thn kinh Mó s: 62.72.01.47 TểM TT LUN N TIN S Y HC H Ni 2016 Footer Page of 148 Header Page of 148 Cụng trỡnh c hon thnh ti: Vin NCKH Y Dc lõm sng 108 Ngi hng dn khoa hc: GS.TS Nguyn Vn Thụng PGS.TS Nguyn Hong Ngc Phn bin 1: Phn bin 2: Phn bin 3: Lun ỏn s c bo v ti Hi ng chm lun ỏn cp Vin hp ti: Vin Nghiờn cu Khoa hc Y Dc lõm sng 108 Vo hi gi ngy thỏng nm 2013 Cú th tỡm hiu lun ỏn ti: Th vin Quc gia Th vin BV TWQ 108 Footer Page of 148 Header Page of 148 T VN t qu nóo l nguyờn nhõn t vong ng hng th ba trờn th gii sau tim mch v ung th Ba nguyờn nhõn hng u gõy t qu nhi mỏu nóo theo phõn loi TOAST l bnh lý va x mch mỏu ln (LAA), tc mch t tim (CE) v bnh lý tc mch mỏu nh (SVD) Trong ú bnh lý va x mch mỏu ln l nguyờn nhõn quan trng chim t l cao gõy nờn nhi mỏu nóo Theo nghiờn cu tng quỏt ca Christine A nm 2013 thỡ bnh lý va x mch mỏu ln l nguyờn nhõn ca t qu thiu mỏu nóo chim t l cao nht cỏc nc chõu vi t l t 30% - 40% sau ú l bnh lý mch mỏu nh khong 30% v tc mch t tim khong 20% Ngc li chõu u v Bc M t l nhi mỏu bnh lý va x mch mỏu ln thp hn ch t 10% - 15% Bnh lý va x mch mỏu ln bao gm va x ng mch ngoi s (ECAS) v va x ng mch s (ICAS) Cỏc nghiờn cu ó khng nh cú s khỏc bit ỏng k gia bnh lý va x ng mch ngoi s v bnh lý va x ng mch s v dch t, chng tc, yu t nguy c, c ch t qu thiu mỏu nóo, tiờn lng tỏi phỏt v iu tr d phũng Trong bnh lý va x hp ng mch ngoi s ch yu gp ngi chõu u v Bc M (Caucasians) thỡ bnh lý va x hp ng mch s gp ch yu ngi chõu (Asians), ngi da en (Blacks) v ngi Hispanics Vi mt th gii gn t ngi thỡ ngi chõu chim ti hn 60%, ngi chõu u v Bc M ch khong 11% dõn s th gii thỡ cú th núi rng va x hp ng mch s l nguyờn nhõn ln nht ca t qu thiu mỏu nóo trờn th gii, v va x hp ng mch ngoi s l nguyờn nhõn thng thy hn mt nhúm chng tc nht nh nh ngi da trng Vit Nam l mt t nc vi trờn 90 triu dõn, v trớ nm khu vc ụng nam chõu - khu vc ca bnh lý va x ng mch s Trong cỏc nc khỏc khu vc ó cú nhiu nghiờn cu v bnh lý va x ng mch s nh Nht Bn, Hn Quc Trung Quc, Singapor, Thỏi Lan thỡ ti Vit Nam nghiờn cu v bnh lý va x hp tc ng mch s v nhi mỏu nóo cha c cp nhiu Hin ti cỏc trung tõm y t nghiờn cu chuyờn sõu nc ta ó c trang b cỏc phng tin chn oỏn hỡnh nh hin i cho phộp vic thm dũ v chn oỏn bnh lý ng mch s d dng hn thc hnh lõm sng Cng hng t, c bit cng hng t cú phõn gii cao vi u th vt tri v chn oỏn tn thng nhu mụ nóo v cỏc k thut hin hỡnh mch mỏu nóo cho phộp xỏc nh chớnh xỏc nguyờn nhõn c ch Footer Page of 148 v cú bin phỏp iu tr v iu tr d phũng phự hp t qu thiu mỏu nóo Vỡ vy chỳng tụi tin hnh nghiờn cu ti Nghiờn cu c im lõm sng, hỡnh nh va x hp tc ng mch s trờn phim cng hng t 3.0 Tesla bnh nhõn nhi mỏu nóovi mc tiờu: Mụ t c im hỡnh nh, giỏ tr ca cng hng t mch 3.0 Tesla chn oỏn va x hp tc ng mch s i chiu vi chp mch s húa xúa nn Nhn xột c im lõm sng, cn lõm sng v mt s yu t nguy c bnh nhõn nhi mỏu nóo va x hp tc ng mch s B CC LUN N Lun ỏn gm 135 trang, ú: - t : trang - Tng quan ti liu: 40 trang - i tng v phng phỏp nghiờn cu: 10 trang - Kt qu nghiờn cu: 41 trang - Bn lun: 40 trang - Kt lun: 02 trang - Kin ngh: 01 trang TI LIU THAM KHO Gm 169 ti liu tham kho ú: - Ting Vit: 19 ti liu - Ting Anh: 150 ti liu NHNG ểNG GểP MI CA TI Xỏc nh va x hp ng mch s l nguyờn nhõn hang u gõy t qu nhi mỏu nóo vi t l 59,4% nhi mỏu nóo va x hp tc ng mch s, 11,6% nhi mỏu nóo va x hp tc ng mch ngoi s T l va x hp ng mch s / va x hp ng mch ngoi s l 5/1 Giỏ tr ca cng hng t mch MRA TOF 3.0 Tesla chn oỏn bnh lý va x hp tc ng mch s - Mc hp 50-99%: nhy 72,7%, c hiu 100%, giỏ tr chn oỏn dng tớnh 100%, giỏ tr chn oỏn õm tớnh 95,62% - Mc tc hon ton 100%: nhy 81,81%, c hiu 96,47%, giỏ tr chn oỏn dng tớnh 64,28%, giỏ tr chn oỏn õm tớnh 98,56% c im lõm sng v yu t nguy c nhi mỏu nóo va x ng mch s Lõm sng Header Page of 148 Footer Page of 148 - Hi chng t qu va x ng mch s cú 45,1% t qu l khuyt, 29,3% nhi mỏu mt phn vựng cp mỏu ng mch v 29,3% nhi mỏu ton b vựng cp mỏu ng mch - Hỡnh thỏi tn thng c trng hn ca nhi mỏu va x ng mch nóo gia l nhi mỏu di v khụng l khuyt v l khuyt nhiu Nhi mỏu va x ng mch cnh on s l nhi mỏu ton b vựng cp mỏu ng mch - Tỏi phỏt t qu nhi mỏu nóo va x ng mch s thi gian nghiờn cu l 23,37%, t l tỏi phỏt cao nht thỏng u sau t qu (18,18%), nm u l 22,07% Tỏi phỏt t qu cú liờn quan n va x nhiu v trớ ng mch s Yu t nguy c - Tng huyt ỏp (OR 3,23; CI 95%: 1,27 8,20 ), ỏi thỏo ng type II (OR 4,29; CI 95%: 1,16 15,77) v hi chng chuyn húa (OR 3,29 CI 95%: 1,36 7,93) l nhng yu t nguy c ca nhi mỏu nóo va x ng mch s so vi nhi mỏu khụng cú va x mch - Hi chng chuyn húa l yu t nguy c ca nhi mỏu nóo va x ng mch s so vi nhi mỏu nóo va x ng mch ngoi s (OR:7,12; CI 95%: 1,88-27,01) - Hi chng chuyn húa l yu t nguy c ca nhi mỏu nóo va x ng mch s mc hp nhiờm trng v mc tc hon ton CHNG TNG QUAN TI LIU 1.5 c im nhi mỏu nóo va x hp ng mch s 1.5.1 Dch t va x hp ng mch s Va x hp ng mch s l nguyờn nhõn quan trng ca t qu thiu mỏu nóo trờn th gii Nhúm cng ng dõn c cú t l cao va x ng mch s gm ngi da en, ngi chõu , ngi Hispanic Ti M hng nm t l c oỏn khong 900 000 ngi t qu thiu mỏu nóo hoc cn thiu mỏu cc b tm thi Trờn 10% s ú cú nguyờn nhõn l va x ng mch s, v khong 15% s nhng bnh nhõn ny tỏi phỏt nm u tiờn [48] T l t qu thiu mỏu va x ng mch s M thp hn so vi thng kờ ca cỏc nc t chõu Ti Trung Quc va x s l nguyờn nhõn ca 33-50% t qu v trờn 50% TIA, Thỏi Lan 47% t qu, Hn Quc 28-60%, Singapor l 48% t qu M so sỏnh cỏc chng tc khỏc ngi ta thy va x ng mch s l nguyờn nhõn ca nhi mỏu nóo gp 5,0 ln ngi Hispanic, v 5,85 ln ngi da en so vi ngi da trng Nh vy trờn th gii cú s khỏc gia nguyờn nhõn gõy t qu nhi mỏu nóo, ngi chõu , chõu Phi v Hispanic va x hp ng mch s l Header Page of 148 Footer Page of 148 nguyờn nhõn chim u th, trỏi ngc li ngi chõu u (ngi Caucasian) thỡ va x hp ng mch ngoi s chim u th Va x ng mch s khụng triu chng (asymptomatic intracranial atherosclerosis) Tng kt cỏc nghiờn cu cho bit t l va x ng mch s khụng triu chng cng ng chim khong t 3% - 15% tựy tng nghiờn cu Wong v cng s nghiờn cu va x ng mch s khụng triu chng la tui trung niờn cho t l va x hp ng mch s (ICAS) l 6,9%, qua phõn tớch phỏt hin cỏc yu t nguy c ca ICAS l tng huyt ỏp, ỏi thỏo ng type II, bnh lý tim mch, tin s gia ỡnh t qu [157] Nghiờn cu ti Nht ca Uehara tui t 37-83 tui vi tui trung bỡnh 63 bng MRI v MRA vi bng chng khụng cú triu chng lõm sng v tn thng nóo trờn MRA phỏt hin cú ICAS l 14,7%, v ECAS l 11,5% Cỏc yu t nguy c ca va x ng mch s l tui cao v tng huyt ỏp Nghiờn ca Park v cng s Hn Quc t 29 n 85 tui, tui trung bỡnh l 53 vi chn oỏn hỡnh nh bng MRA cho thy cú 3% ICAS v 0,48% ECAS Tui cao v tng huyt ỏp l yu t nguy c ca ICAS Va x ng mch s nhúm cú nguy c cao i vi nhúm qun th cú nguy c cao tc l cú cỏc bnh lý v huyt ỏp, ỏi thỏo ng, ri lon chuyn húa lipid, bnh lý mch vnh nhiờn cha cú t qu hoc tin s t qu v TIA Nghiờn cu ca Wong v cng s trờn qun th ngi cú ớt nht mt cỏc yu t nguy c tim mch nh tng huyt ỏp, ỏi thỏo ng, ri lon chuyn húa lipid cho kt qu cú 12,6% va x MCA, t l ny tng lờn cú nhiu yu t nguy c kt hp 7,2 % cú mt yu t nguy c v 29,6% cú cỏc yu t nguy c kt hp Va x hp ng mch s cng cú t l cao hn nhúm bnh nhõn cú bnh lý ng mch vnh Nghiờn cu cỏc bnh nhõn cú bnh lý mch vnh ó c phu thut ni ch vnh (coronary artery bypass graft surgery - CABG) cng cho thy cú t l cao cú bnh lý va x hp ng mch nóo Ti Nht Bn nghiờn cu bng MRA trờn nhng bnh nhõn cú tin s bnh lý mch vnh cho thy hp trờn 50% ECAS l 16,6% v hp trờn 50% ICAS l 21,2%, nghiờn cu ny cng cho thy ICAS kt hp vi hi chng chuyn húa v va x quai ng mch ch cú liờn quan n tng t l bnh lý mch vnh [143] Tuy nhiờn mt nghiờn cu khỏc ti Hn Quc trờn 246 bnh nhõn cú bnh lý mch vnh cho thy va x ECAS cú liờn quan mnh hn ICAS n bnh lý ng mch vnh Header Page of 148 Footer Page of 148 Va x ng mch s cú triu chng (nhi mỏu nóo hoc TIA va x hp tc ng mch s) T l ny dao ng t 45 60% bnh nhõn nhi mỏu nóo va x ng mch s c bit cao cỏc nc chõu , v chng tc ngi da en, ngi Hispanic Chõu : mt nghiờn cu bnh nhõn nhi mỏu nóo h tun hon trc cho thy cú 83% va x hp ng mch nghiờm trng cú liờn quan n ng mch s bnh nhõn nhi mỏu nóo ngi Nht Bn, trỏi ngc li nhúm bnh nhõn da trng tn thng hp ng mch nghiờm trng cú ti 85% l va x hp ng mch ngoi s Mt nghiờn cu ti Hawaii trờn 296 bnh nhõn nhi mỏu ngi M da trng v ngi Nht Hawaii cho thy t l va x hp ng mch cnh ngoi s l nguyờn nhõn ch yu ca nhi mỏu nóo bnh nhõn da trng v va x hp ng mch s l nguyờn nhõn ch yu ca ngi Nht v Nht - Hawaii Mt nghiờn cu so sỏnh gia ngi Trung Quc sng ti M v ngi M cho thy 43% nhi mỏu nóo l va x MCA ngi Trung Quc v ch cú 14% l ngi M da trng Trỏi ngc li 50% ngi M da trng nhi mỏu nóo l ECAS v ch cú 9% ECAS l nguyờn nhõn nhi mỏu nóo ngi Trung Quc Cỏc nghiờn cu ti chõu ch rng ngi chõu va x ng mch s cú t l cao bnh nhn nhi mỏu nóo Nghiờn cu ca Kim v cng s trờn 1167 bnh nhõn t qu ngi Hn Quc thm dũ ng mch bng MRA cho thy cú 49% va x ng mch ln l nguyờn nhõn ca nhi mỏu nóo, ú t l va x ICAS/ECAS l 7:3 Nghiờn cu ti n cho thy va x ng mch ln (LAA) l nguyờn nhõn ca nhi mỏu nóo cú t l 41%, nhi mỏu l khuyt l 18% v nguyờn nhõn t tim l 29% Cú s khỏc bit v t l va x mch mỏu ln l nguyờn nhõn ca nhi mỏu nóo gia ngi chõu u v chõu ú c bit l t l gia ICAS v ECAS ú ICAS chim t l cao ngi chõu v ECAS chim t l cao hn ngi chõu u Nghiờn cu bng MRA trờn 108 bnh nhõn nhi mỏu ngi i Loan Trung quc cú 24% nhi mỏu ECAS, 26% ICAS n thun v 17,6% ECAS + ICAS Nghiờn cu ti Trung quc cho thy cú t 30-67% nhi mỏu nóo ICAS trỏi ngc vi nhi mỏu ECAS ch 19,0% Mt nghiờn cu khỏc bng TCD cho thy cú 33-66% va x ICAS l nguyờn nhõn ca nhi mỏu nóo trỏi ngc vi 6% ECAS Nghiờn cu khỏc Hong Kong trờn 705 bnh nhõn Trung Quc nhi mỏu nóo cú 37% ICAS, 10% ICAS + ECAS ch cú 2% l ECAS Túm li bnh lý va x mch mỏu ln ngi chõu l nguyờn nhõn ca nhi mỏu nóo thỡ 75% l va x ICAS 20% l kt hp ICAS v ECAS ch cú 5% ECAS n thun Khi so sỏnh chung ICAS chim Header Page of 148 Footer Page of 148 khong 47% v ECAS 12% nguyờn nhõn t qu nhi mỏu ngi chõu Chõu u v Bc M Phn ln cỏc nghiờn cu ti chõu u ch chỳ trng n va x ng mch cnh ngoi s, l bnh lý va x ng mch ph bin ngi Caucasians Mt s nghiờn cu v va x hp ng mch s nh nghiờn cu GESICA, nghiờn cu ti c ca R Weber trờn 13584 bnh nhõn t qu nóo ca 19 trung tõm t qu nóo cho thy t l nhi mỏu nóo ICAS ch l 2,24% Vit Nam Mi ch chỳ trng n cỏc nghiờn cu v bnh lý va x hp ng mch cnh ngoi s nh Nguyn Anh Ti, Phm Thng, Nguyn Cụng Hoan, Nguyn Hong Ngc Nghiờn cu ca Nguyn Hong Ngc so sỏnh va x hp ng mch cnh ngoi s t hp nh n tc hon ton gia hai nhúm bnh nhõn nhi mỏu nóo ngi Phỏp v ngi Vit Nam cho thy nhi mỏu nóo va x ng mch cnh ngoi s chim 42,16% bnh nhõn ngi Phỏp, ú nhi mỏu nóo va x hp tc ng mch cnh ngoi s t hp nh n tc hon ton ch 14,58% Kt qu nghiờn cu cho thy Vit Nam cng ging nh cỏc nc chõu khỏc nhi mỏu nóo bnh lý va x mch mỏu ngoi s cú t l thp hn so vi ngi chõu u (ngi Phỏp) S khỏc gia yu t nguy c va x ng mch v ngoi s Mt s nghiờn cu ó cho thy rng cú s khỏc v yu t nguy c ca va x ng mch s v va x ng mch ngoi s Kuller v cng s thy rng tng huyt ỏp l yu t nguy c ca ICAS, ngc li bnh lý ng mch vnh v tng lipid mỏu l yu t nguy c ca ECAS Nghiờn cu ti Nht bnh nhõn t qu bng MRA cho thy ri lon chuyn húa lipid l yu t nguy c ca va x ECAS v tng huyt ỏp l yu t nguy c ca ICAS Nhng nghiờn cu ny cho thy cú s khỏc v yu t nguy c ca va x ICAS v ECAS Nhiu nghiờn cu hin cho kt qu hi chng chuyn húa l yu t nguy c rừ rt gõy ca va x ng mch s so vi cỏc yu t nguy c khỏc Hi chng chuyn húa v va x ng mch s Trỏi ngc vi nhiu ý kin khỏc trỏi chiu v cỏc yu t nguy c trờn i vi va x ng mch s Cỏc nghiờn cu gn õy ó chng minh rng hi chng chuyn húa cú liờn quan mt thit n va x ng mch s Trỏi ngc vi phõn tớch mt yu t riờng l s Header Page of 148 Footer Page of 148 khụng cú mi liờn quan n va x ng mch s, thỡ cú ba, bn hay yu t nguy c kt hp hi chng chuyn húa thỡ nguy c ICAS s tng tng ng t 2,5 n 3,8 ln 4,0 ln v t 5,9-6,4 ln so vi khụng cú yu t nguy c no - Hi chng chuyn húa tng nguy c t qu nóo núi chung, c bit l cng ng ngi chõu , da en v ngi Hispanic (nghiờn cu NOMAS) - Hi chng chuyn húa l yu t nguy c ca va x ng mch s khụng triu chng hn l ngoi s khụng triu chng (nghiờn cu Barcelona AsIA) - Hi chng chuyn húa l yu t nguy c ca nhi mỏu nóo va x ng mch s hn l so vi cỏc yu t nguy c khỏc (Nghiờn cu NOMAS, nghiờn cu ti Hn Quc, Nht Bn ) Cỏc c ch t qu nóo va x hp ng mch s C ch t qu nhi mỏu nóo hoc TIA va x hp ng mch s bao gm 1) huyt ti ch, 2) tc mch mch, 3) gim huyt ng, 4) bnh lý tc ng mch nhỏnh, 5) kt hp tt c cỏc c ch trờn Bng1.1 C ch v c im nhi mỏu nóo bnh nhõn nhi mỏu nóo va x ng mch s Header Page of 148 C ch t qu c im tn xut Huyt tc mch ti ch t gp Tc mch mch Bnh lý tc ng mch nhỏnh C ch huyt nggim ti mỏu Thng gp Thng gp t gp Kiu nhi mỏu Hỡ nh thỏi nhi mỏu Nhi mỏu di v (thng gp) Nhi mỏu vựng giao thy (ớt hn) Nhi mỏu ton b vựng cp mỏu (him) Nhi mỏu nh vựng v nóo Nhi mỏu di v Nhi mỏu nh di v Ging nhi mỏu l khuyt Mt n c Nhi mỏu nóo rng (ớt gp) Nhi mỏu g iao thy, hoc khụng thy tn thng Nhi mỏu a Nhi mỏu a Nhi mỏu mt CHNG II I TNG V PHNG PHP NGHIấN CU 2.1 i tng nghiờn cu 138 bnh nhõn t qu nhi mỏu nóo cỏc bnh nhõn u c iu tr ni trỳ ti trung tõm t qu nóo Bnh vin Trung ng quõn i 108 t Footer Page of 148 nm 2011 n nm 2014 Tt c cỏc bnh nhõn u c theo dừi dc trong thi gian nghiờn cu 2.1.1 Tiờu chun la chn bnh nhõn nghiờn cu - Lõm sng + nh ngha t qu nóo ca T chc Y t Th gii (1990) [53] + Chp cng hng t s nóo cú hỡnh nh nhi mỏu nóo 2.1.2 Tiờu chun loi tr - Nhi mỏu nóo cú, bnh lý van tim, ri lon nhp tim rung nh lon nhp hon ton ó rừ tin s biu hin trờn in tim, nhi mỏu c tim vũng thỏng - Bnh nhõn nhi mỏu cú t mỏy to nhp hoc cỏc yu t khụng chp c cng hng t - Nhi mỏu nóo th phỏt (sau chy mỏu di nhn) - Nhi mỏu nóo c cú im Rankin ci biờn trc vo vin trờn - Bnh nhõn cú nhiu bnh ton thõn nng: suy tim, suy thn, x gan 2.2 Phng phỏp nghiờn cu 2.2.1 Thit k nghiờn cu - Nghiờn cu tin cu mụ t ct ngang cú theo dừi dc v phõn tớch - Thụng tin nghiờn cu c thu thp theo mt mu bnh ỏn thng nht 2.2.2 Mu nghiờn cu Cụng thc: Z1 - /2 (1-p) p t s c oỏn n = -sai s tng i p (Thay s:Z - /2 =1,96; p = 0,5 (50%); = 20% ) n = 96 S bnh nhõn nghiờn cu: 138 bnh nhõn 2.2.3 K thut v phng phỏp thu thp thụng tin - Khỏm xột lõm sng bnh thn kinh: ỏnh giỏ mc lit v thang im t qu NIHSS - Thu thp cỏc kt qu xột nghim + Xột nghim thng quy ỏnh giỏ cỏc yu t nguy c: glucose mỏu, HbA1C, cholesteron ton phn, triglycerit, HDL-C, LDL-C + Siờu õm duplex ng mch cnh ngoi s: ỏnh giỏ va x hp ng mch cnh chung v ng mch cnh on ngoi s + Cng hng t (MRI) v cng hng t mch mỏu nóo (MRA): ỏnh giỏ c im tn thng nhi mỏu nóo v c im va x hp tc ng mch s Header Page 10 of 148 Footer Page 10 of 148 Header Page 25 of 148 húa Hỳt thuc lỏ Nghin ru Tin s t qu (8,3%) (16,7%) 23 7(17,1%) (17,1%) 24,1%) (24,1%) p > 0,05 p > 0,05 (* s khỏc bit cú ý ngha thng kờ) Nhn xột: - Hi chng chuyn húa l yu t nguy c ICAS mc hp nng (61,0%) v tc hon ton (75,9%) cú t l cao hn cú ý ngha so vi mc hp va (33,3%) - Khụng cú s khỏc bit v yu t nguy c cũn li v mc hp tc ng mch s Bng 3.40 Yu t nguy c bnh nhõn nhi mỏu nóo hp ng mch s theo tớnh cht va x Yu t nguy c Nam Tui trờn 65 Tng huyt ỏp T type II RLCH lip id Tng ChoE Tng LDL-C Tng TG Gim HDL-C HC chuyn húa Nghin hỳt thuc lỏ Nghin ru Tin s t qu Hp v trớ (n = 50) 35 (70,0%) 27 (54,0%) 40 (80%) 17 (34,0%) 29(58,0%) 18 (36,0%) 13 (26,0%) (18,0%) 16 (32,0%) 29(58,0%) 17 (34,0%) (12,0%) (12,0%) Hp nhiu v trớ (n = 32) 27 (84,4%) 23 (71,9%) 28 (87.5%) 12(37.0%) 18(58,2%) 12 (37,5%) 8(25,0%) (28,1%) `12(37,0%) 22(68,8%) 12 (37,4%) (28,1%) 10(31,2%) OR (CI 95% ) 0,4(0,14-1,3) 0,45 (0,11,2) 1,75 (0,55,9) 1,1 (0,4-3,4) 0,9(0,3-2,2) 1,0(0,4-2,6) 0,9(0,3-2,6) 1,7 (0,6-5,1) 1,2(0,5-3,2) 1,1(0,4-2,9) 1,1 (0,462,9) 2,8 (0,9-9,0) 3,3 (1,010,3) p p > 0,05 p > 0,05 p > 0,05 p > 0,05 p > 0,05 p > 0,05 p > 0,05 p > 0,05 p > 0,05 p > 0,05 p > 0,05 p > 0,05 p