Đề tài Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả phẫu thuật vá nhĩ của viêm tai giữa mạn tính

Header Page of 113 ĐỀ TÀI "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết phẫu thuật vá nhĩ viêm tai mạn tính" Footer Page of 113 Header Page of 113 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm tai mạn tính trình viêm toàn hệ thống hòm nhĩ-xương chũm, bệnh sinh nguyên đặc hiệu [10] Thông thường người ta nói viêm tai trở thành mạn tính thời gian chảy tai tai kéo dài ba tháng Tuy khoảng thời gian tính chất cố định, gặp viêm tai mạn tính từ tháng thứ hai [42] Đây bệnh phổ biến Việt Nam giới [14], [20], [42] Theo nghiên cứu sơ ngành Tai Mũi Họng nước ta, ước tính có khoảng 5% dân số bị viêm tai loại, chiếm khoảng 6-10% so với bệnh tai mũi họng [17] Tỷ lệ mắc bệnh viêm tai số phường Hà Nội 8,9% [1] Viêm tai mạn trẻ em bệnh có tần suất cao 6,86% [25] Theo tài nước, tỷ lệ viêm tai khoảng 10% trẻ em [4], [24] Theo thống kê Viện Tai Mũi Họng biến chứng viêm tai chiếm 60% bệnh cấp cứu tai mũi họng [13] Bệnh gặp lứa tuổi, giới, nơi gây nhiều biến chứng nguy hiểm đến tính mạng, không cứu chữa kịp thời đặc biệt trẻ em sức đề kháng trẻ yếu hơn: Viêm màng não, áp xe não, viêm tắc tĩnh mạch bên, liệt mặt… [4], [10], [14], [15], [20], [42] Viêm tai gây chảy mủ tai kéo dài, việc gây giảm sức nghe làm ảnh hưởng đến chất lượng sống, gây nhiều biến chứng nguy hiểm đến tính mạng Viêm tai mạn tính có triệu chứng lâm sàng đa dạng chia làm loại: Viêm tai mạn tính nhầy, bệnh tích khu trú niêm mạc viêm tai mạn tính mủ, bệnh tích vượt khỏi niêm mạc làm tổn thương đến xương [14], [42] Footer Page of 113 Header Page of 113 Vấn đề điều trị viêm tai mạn tính việc loại trừ bệnh tích nhằm đến bảo tồn phục hồi sức nghe cho bệnh nhân [19], [20], [23], [61] Có nhiều phương pháp phẫu thuật chỉnh hình tai giữa: Mổ vá nhĩ đơn thuần, mổ sào bào thượng nhĩ kèm vá nhĩ Phẫu thuật chỉnh hình tai điều trị viêm tai mạn tính giải bệnh tích, tránh biến chứng mà bảo tồn phục hồi sức nghe [19], [23], [5560], [60] Xuất phát từ tính quan trọng, thực tiễn, khoa học bệnh viêm tai mạn tính vấn đề điều trị viêm tai mạn tính phẫu thuật nêu trên, thực đề tài: "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết phẫu thuật vá nhĩ viêm tai mạn tính" nhằm hai mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm tai mạn tính Đánh giá kết phẫu thuật vá nhĩ phương diện giải phẫu sức nghe Footer Page of 113 Header Page of 113 Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 SƠ LƯỢC VỀ LỊCH SỬ Từ lâu người ta phát tai có màng nhĩ thủng tổn thương xương chũm xác có độ tuổi 2000 năm Ai Cập, họ phát lỗ khoan phá hủy xương chũm, người Iran tiền sử có chứng bệnh tai Viêm tai viêm tai xương chũm mô tả từ lâu, Hippocrate mô tả "Tai đau dội sốt kéo dài đe dọa gây rối loạn thần kinh cho bệnh nhân gây tử vong" [3], [4] Ông người nêu vai trò màng nhĩ chức nghe Phẫu thuật xương chũm bắt đầu thực từ kỷ 18 [4] Năm 1980, Stacke lần tiến hành mổ triệt từ sau trước Sau Zaufal tiến hành mổ triệt từ trước sau Cuối Schwartze hoàn chỉnh cách mổ Wolf mở rộng ống tai phía sau bắt đầu mở vào sào đạo, sau phát triển sào bào thượng nhĩ Còn Hautant đường đục hình cánh cung, lúc bào mỏng mặt hốc để mở đường vào hốc Trong gần thập kỷ qua, có nhiều cải tiến làm phong phú thêm phương pháp điều trị phẫu thuật tai xương chũm tạo hình màng nhĩ Từ năm 1908 xuất loại phẫu thuật bảo tồn, phẫu thuật tạo hình màng nhĩ sau trở thành thường quy vào thập niên 50 kỷ trước [4], [28] Từ năm 1952, Wullstein (Đức) Zollner (Đức) khởi xướng nguyên lý tạo hình tai vừa giải bệnh tích, vừa tăng cường sức nghe Năm 1956, House hoàn chỉnh kỹ thuật lấy biểu bì đặt mảnh ghép lên lớp sợi phần màng nhĩ lại, gọi kỹ thuật Overley Năm 1958, Heermann dùng cân thái dương làm mảnh ghép Năm 1960, Shea đề kỹ thuật đặt mảnh ghép tĩnh mạch mặt màng nhĩ gọi kỹ thuật Underley Năm 1961, Stors hoàn chỉnh kỹ thuật Underley với mảnh ghép cân thái dương phổ biến khắp Hoa kỳ Footer Page of 113 Header Page of 113 Năm 1962, Heermann dùng sụn nắp tai làm mảnh ghép [13], [28] Năm 1957, Hall Rytzner giới thiệu kỹ thuật cắt xương bàn đạp, dùng vật liệu ghép tự thân xương đe hay xương búa Năm 1958, Shea sử dụng vật liệu thay ống polyethylen Năm 1965, Guilford giới thiệu phổ cập kỹ thuật chỉnh hình chuỗi xương xương đe tự thân, kỹ thật áp dụng [5] Năm 1967, Mer người sử dụng ống nội soi để đánh giá cấu trúc tai [26] Năm 1998, Bùi Minh Đức thực vá nhĩ hoàn toàn qua ống nội soi [26] Ngày nay, phẫu thuật tai hướng dẫn nội soi cứng xu hướng phát triển chuyên khoa tai Ở nước ta có nhiều nơi áp dụng phẫu thuật nội soi phẫu thuật điều trị viêm tai mạn tính [19] Theo tháng ngày thuật bảo tồn phát triển thành phẫu thuật chỉnh hình tai với mục đích loại trừ bệnh tích, phục hồi tốt mặt giải phẫu chức cho bệnh nhân [19] Tình hình nghiên cứu nước: Nguyễn Hoàng Nam (1999) nghiên cứu cách có hệ thống khoa học việc ứng dụng nội soi tai tạo hình tai người lớn [46] Phan Văn Dưng (2000) nghiên cứu kết phẫu thuật vá nhĩ Bệnh Viện Trung Ương Huế, cho kết chung phẫu thuật là: Tốt (40%), (34%), xấu (26%) [13] Trương Tam Phong, Nguyễn Văn Cường, Phạm Tuấn Khoa cs (2002), qua nghiên cứu kết phẫu thuật tạo hình tai Bệnh Viện bưu điện II, nhận thấy màng nhĩ liền sau lần tái khám 86,54% [35] Trần Văn Khen, Nguyễn Tiến Dũng (2003) nghiên cứu kết phẫu thuật vá nhĩ kỹ thuật Underlay 131 bệnh nhân, Bệnh Viện Đa Khoa Tỉnh Khánh Hòa cho kết quả: Tỷ lệ thành công phương diện giải phẫu 87%, sức nghe trung bình tăng 20-30dB [17] Footer Page of 113 Header Page of 113 Phạm Ngọc Chất (2005) nghiên cứu tạo hình màng nhĩ nhóm tuổi nghỉ hưu, Bệnh Viện Đại Học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh Bệnh Viện Thiện Hạnh, có kết quả: Tỷ lệ lành màng nhĩ 92,6%; sức nghe phục hồi trung bình dB [5] Phạm Vũ Thanh Hải, Huỳnh Bá Tân (2008) nghiên cứu ứng dụng nội soi phẫu thuật vá nhĩ Bệnh Viện Đa Khoa Đà Nẵng, tác giả nhận xét: Kỹ thuật đặt mảnh ghép phù hợp với phương pháp nội soi kỹ thuật tạo vạt da ống tai màng nhĩ [16] Lê Trần Quang Minh, Lê Thị Hoa Tiên (2008) nghiên cứu phẫu thuật chỉnh hình màng nhĩ đơn qua nội soi Bệnh Viện Tai Mũi Họng thành phố Hồ Chí Minh cho thấy phẫu thuật chỉnh hình màng nhĩ đơn qua nội soi có nhiều ưu điểm so với kính hiển vi, nhờ khả quan sát lỗ thủng màng nhĩ qua nội soi, đánh giá đầy đủ, tiêu chí cần thiết cho phẫu thuật viên [26] Nguyễn Tấn Phong (2009) nghiên cứu nội soi chỉnh hình tai hốc mổ khoét chũm tiệt [37] Lương Hồng Châu (2009) nghiên cứu kết phẫu thuật kín bệnh nhân viêm tai xương chũm có cholesteatoma, với hai mục tiêu: Nghiên cứu tỷ lệ liền màng nhĩ lần phẫu thuật bệnh nhân viêm tai xương chũm có cholesteatom nghiên cứu tỷ lệ tái phát cholesteatom sau phẫu thuật kín [8] Tình hình nghiên cứu nước: - Ở Pháp Võ Quang Phúc (1993): Phẫu thuật vá nhĩ 82 bệnh nhân Bệnh Viện Dieu-Nantes với kết giải phẫu sau tháng 92,2%, tăng sức nghe trẻ em 5,6 ± 8,38 dB người lớn 14,5 ± 14,2 dB - Ở Mỹ Bùi Minh Đức (1993) Caliofornia: Tác giả trình bày số kinh nghiệm việc chuẩn bị theo dõi bệnh nhân trước sau mổ vá nhĩ, giai đoạn kỹ thuật cần ý để tạo điều kiện thuận lợi cho việc mổ vá nhĩ Footer Page of 113 Header Page of 113 Gersdorff-M (1995): Vá nhĩ có tỷ lệ thành công giải phẫu 87,7%, sức nghe 67,2% Tác giả đề nghị mổ vá nhĩ phối hợp tai ướt Perkins-R, Bui-HT (1996): Nghiên cứu phẫu thuật 113 bệnh nhân mổ vá nhĩ, dùng mảnh ghép cân thái dương, cố định formol, có kết 63% bệnh nhân tăng sức nghe từ 0-10 dB, có 97% bệnh nhân tăng sức nghe sau mổ từ 020 dB Tác giả kết luận phương pháp vá nhĩ có kết chức tốt biến chứng Lemon (1997) khảo sát 200 trường hợp bị viêm tai tái phát nhiều lần năm, cho thấy viêm VA nguyên nhân quan trọng viêm tai trẻ em, đặc biệt trẻ em bị viêm tai nhiều lần Các nguyên nhân khác như: Hở hàm ếch, khối u vòm mũi họng ảnh hưởng đến lỗ mở vòi nhĩ gây rối loạn thông khí tai ứ đọng dịch hòm nhĩ đưa đến viêm tai Từ năm 1950 nay, phẫu thuật chỉnh hình tai không ngừng phát triển qua nghiên cứu nước, góp phần nâng cao hiệu điều trị, ngày hoàn chỉnh kỹ thuật nhắm đến bảo tồn, phục hồi mặt giải phẫu chức cho bệnh nhân Những thành công thất bại giúp rút kết luận bổ ích Tuy nhiên phải biết chọn lọc phương pháp phù hợp với thực tiễn Việt Nam nói chung Thừa Thiên Huế nói riêng, phù hợp với người bệnh góp phần chăm sóc bảo vệ sức khỏe người dân ngày tốt 1.2 SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ TAI GIỮA Tai vừa quan thính giác, vừa quan điều chỉnh thăng cho thể bao gồm tai ngoài, tai tai Về mặt phôi thai học, tai tai xuất phát từ khe mang thứ 1, rãnh khe mang sinh hòm nhĩ vòi nhĩ, rãnh khe mang sinh ống tai vành tai, màng nhĩ hình thành hàn dính đáy rãnh rãnh [41] Footer Page of 113 Header Page of 113 Tai giữa: Gồm có hòm nhĩ nằm phần đá xương thái dương, hòm nhĩ gồm màng nhĩ, chuỗi xương con, khớp bầu dục Tai có phần phụ vòi nhĩ xương chũm Tai xương chũm thông sào đạo Tai có nhiệm vụ dẫn truyền điều chỉnh âm từ màng nhĩ đến tai [41], [50] Hình 1.1: Cơ quan thính giác (nguồn Chiristy Krames) 1.2.1 Hòm nhĩ Hòm nhĩ giống hộp dẹp có sáu thành, nằm mặt phẳng đứng dọc, chếch từ trước sau Hòm nhĩ chia làm tầng: Tầng gọi thượng nhĩ chứa chuỗi xương con, tầng gọi trung nhĩ [41] 1.2.1.1 Màng nhĩ  Vị trí kích thước Màng nhĩ thành hòm nhĩ, màu trắng bóng, hình bầu dục đường kính đứng khoảng 10 mm, đường kính ngang khoảng mm [27], [28], [38] Màng nhĩ Footer Page of 113 Header Page of 113 người trưởng thành nằm nghiêng hợp với mặt phẳng thành ống tai góc 1400 [27], [38] Màng nhĩ gồm phần:  Phần gọi phần chùng: Nhỏ, mỏng dính trực tiếp vào xương đá khuyết nhĩ  Phần gọi phần căng: Lớn, dày phần chùng, bám vào rãnh nhĩ vòng sụn sợi Hai phần ngăn cách nếp búa trước nếp búa sau Mặt màng nhĩ lõm cán xương búa kéo vào trong, nơi lõm gọi rốn nhĩ Ngoài có bóng cán xương búa mỏm xương búa Hình 1.2: Màng nhĩ phải nhìn qua phểu soi [33] 1: 1/4 sau trên; 2: 1/4 trước trên; 3: 1/4 sau dưới; 4: 1/4 trước Footer Page of 113 Header Page 10 of 113 10 Mấu ngắn xương búa Màng chùng (1/4 sau trên) Phần màng chùng (1/4 trước trên) Cán xương búa Nón sáng Rốn nhĩ 1/4 sau Một 1/4 trước Hình 1.3: Màng nhĩ Phải nhìn nội soi [61]  Cấu tạo màng nhĩ Màng nhĩ dày khoảng 0,1 mm cấu tạo lớp:  Lớp da: Liên tiếp với da ống tai  Lớp sợi: Gồm lớp tia lớp vòng, lớp phần chùng  Lớp niêm mạc: Liên tiếp với niêm mạc hòm nhĩ Màng nhĩ chia làm bốn khu hai đường thẳng: Một đường trùng với cán búa, đường vuông góc với đường Bốn khu là:  Góc trước trên, góc sau trên: góc liên quan chặt với xương thừng nhĩ  Góc sau góc trước [38], [41] Footer Page 10 of 113 Header Page 66 of 113 66 Đánh giá kết mặt chức Theo bảng 3.22: Kết chức sau mổ tháng, tính dựa theo hiệu Rinne: Tốt 6,2%, 28,1%, trung bình 62,5%, 3,1% Nhóm trung bình chiếm tỷ lệ cao nhất, với p1 năm 78,2%, cao tỷ lệ chảy tai ≤1 năm (21.8%) với p1 năm ý nghĩa thống kê với p>0,05 Về kích thước lỗ thủng kết giải phẫu Theo bảng 3.24, khác biệt kết giải phẫu nhóm thủng >4 mm thủng ≤4 mm ý nghĩa thống kê với p>0,05 Theo nghiên cứu Hồ Xuân Trung cs (2005) lỗ thủng 0,05 Đối với tính chất sát xương lỗ thủng đa số tác giả đề cập đến liên quan tính sát xương kỹ thuật mổ, đề cập đến mối liên quan tính sát xương kết phẫu thuật Về bờ lỗ thủng kết giải phẫu Đa số tác giả đề cập đến, nghiên cứu bảng 3.26, khác biệt kết giải phẫu nhóm bờ nhẵn nham nhở ý nghĩa thống kê, với p>0,05 Tất 32 ca nghiên cứu chúng tôi, lỗ thủng màng nhĩ làm tươi lấy bỏ vòng rìa quanh lỗ thủng (khoảng 0,5-1,5 mm) Nên tính chất nhẵn hay nham nhở không ảnh hưởng nhiều đến kết phẫu thuật Kết giải phẫu hình ảnh bệnh lý phim Schüllers Theo bảng 3.27, khác biệt kết giải phẫu hai nhóm mờ đặc mờ nhạt ý nghĩa thống kê, với p>0,05 Footer Page 66 of 113 Header Page 67 of 113 67 Kết giải phẫu bệnh tích xương chũm quan sát phẫu thuật Theo bảng 3.28, khác biệt kết giải phẫu nhóm nhiều xơ sùi xơ sùi có ý nghĩa thống kê với p1 năm chiếm tỷ lệ lớn 78,1% - Các triệu chứng sau mổ giảm so với trước mổ, với tỷ lệ trước sau mổ sau: Nghe (96,9%-62,5%); đau tai (40,6%-12,9%); ù tai (78,1%-28,1%) Chảy tai sau mổ 9,4% giảm so với 100% chảy tai tiền sử - Kích thước lỗ thũng màng nhĩ trước mổ: ≤4 mm 56,6%; >4 mm 34,4% - Vị trí thủng chiếm tỷ lệ cao thủng rộng (34,4%) - Phim Schüllers: Xương chũm loại thông bào chiếm tỷ lệ nhiều 56,3; Có hình ảnh mờ đặc 71,9%, mờ nhạt 28,1% - Mức độ nghe tai mổ trước mổ: Điếc nhẹ nhiều 50% Cường độ nghe trung bình trước mổ 41,8 ± 10,8 dB - Mức độ nghe tai mổ sau mổ tháng: Điếc nhẹ chiếm tỷ lệ cao (71,9%) Cường độ nghe trung bình sau mổ 32,7 ± 11 dB Sau mổ mức độ nghe trung bình cải thiện 9,1 dB so trước mổ - Khoảng Rinne trước mổ: 4 mm Footer Page 77 of 113 Tai trái Header Page 78 of 113 mm Kích thước lỗ thủng màng mm căng: Tình trạng sát xương lỗ thủng Không thủng màng căng Thủng không sát xương Thủng sát xương Thủng màng căng hay chùng: Không thủng màng căng, chùng Thủng màng căng đơn Thủng màng chùng đơn Thủng màng căng + màng chùng Bờ lỗ thủng: Nhẵn Nham nhở Niêm mạc đáy nhĩ (thủng nhĩ): Niêm mạc bình thường Niêm mạc viêm sùi Polyp tai Trơ xương Tình trạng hòm nhĩ (thủng nhĩ): Khô Có mủ Tình trạng vòi nhĩ: Thông tốt Thông vừa phải TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG TRƯỚC MỔ 5.1 Chẩn đoán hình ảnh phim Schullers: - Thể loại xương chũm (dựa vào hai tai): Thông bào  - Hình ảnh bệnh lý xương chũm: Tai phải Hình ảnh bệnh lý xương chũm Không thấy hình ảnh bệnh lý Mờ nhạt Mờ đặc Tiêu xương Footer Page 78 of 113 Xốp  Tai trái Đặc ngà  Header Page 79 of 113 5.2.Thính lực đồ trước mổ: Các số Tai phải Tần số (Hz) 500 1000 2000 4000 Khí đạo Cốt đạo BT Dẫn truyền Tiếp nhận Loại điếc Hỗn hợp (nặng DT, nặng TN) Mức độ điếc BT Nhẹ Vừa Nặng Sâu Tai trái 500 1000 2000 4000 BT Dẫn truyền Tiếp nhận Hỗn hợp (nặng DT, nặng TN) BT Nhẹ Vừa Nặng Sâu PHẪU THUẬT 6.1 Tình trạng tai mổ: Tai mổ tai bị bệnh  Tai mổ tai nhẹ tai  Tai mổ tai nặng tai  6.2 Tên phẫu thuật viên: 6.3 Phương pháp phẫu thuật: Mở sào bào thượng nhĩ + vá nhĩ theo phương pháp Wullstein II  6.4 Các chi tiết kỹ thuật mổ: 6.4.1 Đường rạch da: Đường rạch sau tai  Đường rạch Shamgbauch  6.4.2 Kết làm thông thoáng thượng nhĩ với sào bào: Thông tốt  Thông vừa  Không thông  6.4.3 Thứ tự việc đặt mảnh ghép spongel: Đặt mảnh ghép trước, đặt spongel hòm nhĩ sau  Đặt spongel hòm nhĩ trước, đặt mảnh ghép sau  6.5 Đánh giá bệnh tích xương chũm mổ: 6.5.1 Tình trạng xơ sùi xương chũm: Ít xơ sùi  Nhiều xơ sùi  6.5.2 Tình trạng di động chuỗi xương con: Di động tốt  Di động không tốt 6.6 Tai biến mổ: Chảy máu nhiều  Hở màng não  Hở TM bên  Đứt dây VII  Tai biến khác: 6.7 Biến chứng sau mổ: Chảy máu  Liệt mặt  Nhiễm trùng hốc mổ  Hẹp ống tai  Biến chứng khác: KẾT QUẢ SAU MỔ 3-6 THÁNG 7.1 Triệu chứng lâm sàng sau mổ: 7.1.1 Triệu chứng tai mổ: Đau tai  Chảy tai  Nghe  Chóng mặt  4.4 Triệu chứng thực thể tai mổ: Tai phải Ù tai  (trầm, cao, không xác định) Các triệu chứng khác: Triệu chứng thực thể tai mổ Đánh giá độ hẹp ống tai ngoài: Không hẹp Hẹp Footer Page 79 of 113 Tai trái Header Page 80 of 113 Hẹp nhiều Tình trạng chảy mủ tai Không chảy mủ tai Chảy mủ loãng Chảy mủ nhầy Chảy mủ đặc không thối Chảy mủ đặc thối Tình trạng mảnh ghép mm Liền kín Thủng trung tâm Hở góc trước Hở trước Hở góc sau Hở góc sau Kích thước lỗ hở mảnh ghép: Đánh giá kết sau mổ 3-6 tháng mặt giải phẫu: - Tốt (Tai khô Mảnh ghép liền kín) - Khá (Tai khô Mảnh ghép thủng 20 dB  Khá: 11-20 dB  Trung bình: 1-10 dB  Kém:  dB  Người điều tra Footer Page 80 of 113 ... viêm tai mạn tính vấn đề điều trị viêm tai mạn tính phẫu thuật nêu trên, thực đề tài: "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết phẫu thuật vá nhĩ viêm tai mạn tính" nhằm hai mục tiêu: Nghiên. .. tiêu: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm tai mạn tính Đánh giá kết phẫu thuật vá nhĩ phương diện giải phẫu sức nghe Footer Page of 113 Header Page of 113 Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1... TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu: 32 bệnh nhân viêm tai mạn tính, phẫu thuật vá nhĩ tái khám sau tháng, Bệnh Viện Trung Ương Huế Thời gian nghiên cứu: