0

nghiên cứu xây dựng chỉ định và quy trình kỹ thuật điều trị chấn thương lông ngực bằng phẫu thuật nội soi

59 545 1

Đang tải.... (xem toàn văn)

Tài liệu hạn chế xem trước, để xem đầy đủ mời bạn chọn Tải xuống

Tài liệu liên quan

Thông tin tài liệu

Ngày đăng: 16/01/2015, 07:13

đặt vấn đề Chấn thương lồng ngực là một trong số các cấp cứu ngoại khoa thường gặp. Theo Nguyễn Hữu Ước chấn thương ngực chiêm khoảng 8% các cấp cứu ngoại khoa tại các cơ sở cấp cứu ngoại khoa có chuyên khoa PT lồng ngực – nh BV Việt Đức. Chấn thương ngực làm ảnh hưởng trực tiếp đến các cơ quan quan trọng nh bộ máy hô hấp và tuần hoàn nên chấn thương ngực có thể nhanh chóng làm tử vong nạn nhân. Do đó đây là một cấp cứu ưu tiên số 1 trong chẩn đoán, vận chuyển và điều trị. Chấn thương ngực thường nằm trong bệnh cảnh đa chấn thương nên khi thăm khám, cấp cứu ban đầu phải tuân thủ nguyên tắc khám toàn diện, tỉ mỉ, chi tiết tránh bỏ sót tổn thương. Chấn thương ngực bao gồm các chấn thương ngực kín và chấn thương ngực hở + Chấn thương ngực kín : Thành ngực tuy bị tổn thương nhưng khoang màng phổi vẫn kín không thông khí với không khí bên ngoài. Gồm một số thể bệnh hay gặp như: Tràn máu – tràn khí màng phổi, tràn máu màng phổi, mảng sườn di động + Vết thương ngực hở: Thành ngực bị thủng làm khoang màng phổi thông với không khí bên ngoài. Thường do các vật sắc nhọn, dao, kéo hay đạn bắn vào ngực gây nên. Gồm một số thể bệnh gay gặp như: VTNH đơn thuần, vết thương ngực bụng, máu cục màng phổi, vết thương tim và các mạch máu lớn… Tại khoa PT Tim mạch – Lồng ngực Bệnh viện Việt Đức để điều trị chấn thương ngực đang áp dụng các phương pháp: + Dẫn lưu màng phổi tối thiểu hút liên tục. + Treo cố định mảng sườn di động. 1 + Thở máy điều trị chấn thương ngực có mảng sườn di động. + Phẫu thuật mở lồng ngực để giải quyết nguyên nhân chấn thương, lấy máu cục màng phổi. + Phẫu thuật nội soi lồng ngực để giải quyết nguyên nhân chấn thương, lấy máu cục màng phổi. Trong các phương pháp điều trị thì “Phẫu thuật nội soi lồng ngực để giải quyết nguyên nhân chấn thương, lấy máu cục màng phổi” là phương pháp mới được áp dụng và để được áp dụng đúng, rộng rãi phương pháp nay cần có Những nguyên tắc chỉ định ,quy trình kỹ thuật cụ thể. Với mục đích này chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu xây dùng chỉ định và quy trình kỹ thuật điều trị CTLN ngực bằng phẫu thuật nội soi”. Với mục tiêu: 1. Đưa ra được chỉ định áp dụng phẫu thuật nội soi trong điều trị Chấn thương và Vết thương ngực. 2. Xây dựng được quy trình kỹ thuật của phẫu thuật nội soi áp dụng trong điều trị Chấn thương và Vết thương ngực. 2 Chương 1 Tổng quan 1.1. Định nghĩa và các khai niệm cơ bản về phẫu thuật nội soi lồng ngực 1.1.1. Định nghĩa: 1.1.1.1. Định nghĩa về phẫu thuật nội soi (endoscopic surery) Phẫu thuật nội soi là một phương pháp phẫu thuật xâm lấn tối thiểu sử dụng các ống kính nội soi và các dụng cụ nọi soi chuyên dụng đi qua các lỗ nhỏ hay các lỗ tự nhiên trên cơ thể nhằm mục đích chẩn đoán và điều trị bệnh. Một thuật ngữ khác của phẫu thuật nội soi được dùng rộng rãi là phẫu thuật xâm lấn tối thiểu (minimally invasive surgery). 1.1.1.2 Định nghĩa phẫu thuật nội soi lồng ngực Phẫu thuật nội soi lồng ngực là phương pháp phẫu thuật lồng nguwcjxaam nhập tối thiểu được thực hiện bởi tay và mắt qua trung gian là màn hình video cới sự trợ giúp của các dụng cụ nội soi chuyên dụng 1.1.2 Các khái niệm cơ bản. 1.1.2.1 Phẫu thuật nội soi lồng ngực kín (Close thoracoscopic surgery) Là phương pháp xâm nhập tối thiểu được tiến hành với sự hỗ trợ của ống kính nội soi và các dụng cụ phẫu thuật nội soi mà đường mở ngực là tối thiểu không quá 2 cm. 1.1.2.2. Phẫu thuật lồng ngực với sự hỗ trợ của video (Video assisted thoracic surgery) Là phẫu thuật lồng ngực với đường vào tối thiểu khồng quá 8 cm được thực hiện bởi ống soi và các dụng cụ phẫu thuật nội soi qua trung gian là màn hình video và các dụng cụ phẫu thuật phổ thông khác. 3 1.2. Lịch sử phát triển phẫu thuật nội soi lồng ngực. 1.2.1. Thời kỳ sơ khai - Phương pháp nội soi (endoscopy) được mieu tả đầu tiên bởi Hyppocrates (406-375 BC) ở Ai Cập: Ông giới thiệu dụng cụ soi trực tràng sơ khai. - Năm 1806: Dụng cụ nội soi sử dụng trong nghành Y khoa phát triển ở Đức do Phillipp Bozzini (1773-1809); dụng cụ có tên gọi Leihtleiter có nghĩa là ồng dẫn sáng. - Jonh D.Fisher (1798-1850) ở Boston dùng ống kính nội soi ban đầu trong sản khoa cải tiến dụng cụ này để sử dụng trong khám xét bàng quan và niệu quản. - Năm 1853 Antoine Jean Desormeaux giwois thiệu “Lichtleiter” của Phillipp Bozzini trên bệnh nhân. Dụng cụ gồm một hệ thống gương và các thấu kính với nguồn sáng được đốt bằng alcohol và nhựa thông. - Maximilian Nitze (1848-1906) cải tiến bóng điện của Edison và giới thiệu bóng điện có vai trò như nguồn sàng trong phương pháp nội soi, nhưng dụng cụ này chỉ sử dụng trong nội soi tiết niệu. - Năm 1883: Newman (Glasgow) sử dụng nguồn sáng thu nhá trong soi bàng quang. - Năm 1960: Harold H. Hopkins phát minh ra thấu kính hình que và sợi cáp quang. - Năm 1868: Bevan thực hiện thủ thuật nội soi thực quản - Năm 1870: Kussmaul tiến hành nội soi thực quản dạ dày. - Năm 1901: George Kelling thực hiện nội soi ổ bụng trên chó. 1.2.2. Sự phát triển của nội soi lồng ngực và PTNSLN * Trên thế giới: 4 - Năm 1910: Han Christian Jacobeus một nhà nội khoa làm việc tại một bệnh viện Lao tại Stockholm – Thụy Điển; lần đầu tiên dùng thuật ngữ “laparothorakscopie”, xuất bản những ghi chép của mình về nội soi ổ bụng và lồng ngực trên tạp chí Munchener Medizinische Wochenschrift. Khoảng 2 tháng sau đó Kelling đã có bài viết tranh luận với những bài viết của Jacobeus và cho rằng ông là người đầu tiên thực hiện nội soi ổ bụng trên người. Tuy nhiên bằng sự can thiệp của pháp luật đã công nhận Kelling là người đầu tiên thực hiện nội soi ổ bụng trên người nhưng thật không may mắn là ông đã không xuất bản những bài viết về những công việc của ông đã làm. - Năm 1921: Jacobeus công bố những kinh ngiệm của ông trong việc chản đoán các khối u phổi và màng phổi bằng nội soi trong 12 năm. - Năm 1928: Cova cho xuất bản cuốn atlas nội soi lồng ngực để chẩn đoán những bệnh của lồng ngực. - Năm 1946: Branco lần đầu tiên dùng nội soi lồng ngực để đánh giá vết thương thấu ngực. - Thập niên 1950 do sự phát triển của kháng sinh trong việc điều trị Lao nội soi lồng ngực tạm thời lắng xuống, Thời kỳ này nội soi lồng ngực đóng vai trò như một phương tiện trơ giúp cho chẩn đoán các bệnh của phổi và màng phổi. - Việc dùng nội soi lồng ngực trong chấn thương ngực đã được áp dụng những năm cuối của thế kỷ 20. - Jackson và Ferreira (1976), Feliciano và cộng sự (1989) sử dụng nội soi lồng ngực để chẩn đoán tổn thương cơ hoành. - Năm 1980: Boutin (Pháp) và cộng sự đã tổ chức hội nghị chuyên đề về nội soi lồng ngực lần đàu tiên tại Marseilles. 5 - Năm 1981: Jones và cộng sự đã dùng nội soi lồng ngực để chẩn đoán và sử trí những trường hợp chảy máu không cầm mức độ nhẹ trong chấn thương ngực. - Năm 1986: Phát minh ra minicamera có vi mạch điện toán gắn vào ống soi. - Năm 1987: Loddenkemper (Đức) và cộng đã tổ chức hội nghị chuyên đề nội soi lồng ngực lần thứ 2 tại Berlin. - Năm 1997: Liu và cộng sự thông báo thành công trong việc sử dụng nội soi lồng ngục để đánh giá 50 trường hợp chấn thương ngực (19 máu cục, 13 rách màng phổi, 4 rách nu mô phổi, 1 chấn thương ống ngực, 1 mủ màng phổi sau chấn thương). - Năm: 1999: Villavicencio và cộng sự nghien cứu đánh giá nội soi lồng ngực trên 500 bệnh nhân chấn thương ngực. * Tại Việt Nam: PTNSLN ứng dụng trong thực hành ngoại khoa từ năm 1992, cho tới nay đã được triển khai thành công ở nhiều trung tâm trong cả nước và đã có 1 số công trình nghiên cứu. - Từ tháng 05-2003 đến 01-2004 Văn Minh Trí và Nguyễn Hoài Nam đã phẫu thuật nội soi cho 14 trường hợp TMMP để lấy máu cục, cầm máu chảy tiếp diễn. Kết quả 2 trương hợp phải chuyển mổ mở, không có trường hợp nào xẹp phổi hay tử vong. - Qua tổng kết 54 trường hợp CTLN được mổ nội soi tại BV Bạch Mai từ 02-2002 đến 08-2008 của Nguyễn Ngọc Bích và Phan Thanh Lương. Kết quả dẫn lưu khoang màng phổi sau mổ 18 ca, TK-TMMP sau mổ 2 ca, nhiễm trùng 1 ca, thời gian nằm viện sau mổ trung bình 5,5 ngày. - “Nhận xét kết quả ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực cấp cứu tại bệnh viện Việt Đức” trên 28 bệnh nhân của Phạm Hữu Lư từ năm 2004-2005 6 1.3. Giải phẫu lồng ngực: Gồm 2 thành phần chính là thành ngực và các tạng trong lồng ngực 1.3.1 Thành ng c:ự Từ ngoài vào trong gồm các lớp: * Lớp ngoài: - Da: Dày và di động trừ da vùng trước xương ức. - Mỡ: Dày mỏng tùy vị trí và giới, vùng trước xương ức hầu như không có mỡ, vùng ngực trước của phụ nữ có 2 tuyến vú nên mô mỡ rất phát triển. - Mô dưới da và mạc nông: Trong lớp này có động mạch ngực ngoài và bó mạch thần kinh liên sườn - Các cơ thuộc lớp cơ nông thành ngực * Lớp giữa: Gồm khung xương sườn và các cơ liên sườn. * Líp trong: Gồm - Mạc nội ngực: Là mô liên kết lót mặt trong lớp liên sườn và mặt trên cơ hoành tăng cường độ dai chống lại áp lực từ bên ngoài. - Cơ ngang ngực. - Phế mạc thành: 1.3.1.1 Xương thành ngực gồm: - Xương ức: Là một xương xốp dẹt tạo nên phần giữa trước lồng ngực có chiều dài khoản 17 cm gồm nhiều mảnh xương độc lập dính lại với nhau có 3 phần chính là cán ức, thân xương ức và mome mũi kiếm. - Xương sườn: Là những xương dài, cong, dẹt liên kết cột sống ngực ở phía sau với xương ức ở phía trước. Có 12 đôi xương sườn chia làm 2 loại + Xương sườn thật gồm 7 đôi đầu tiên tiếp khớp với xương ức qua các sụn sườn. + Xương sườn giả gồm 5 đôI xương sườn cuối trong đó 3 đôi xương sườn VIII, IX, X tiếp xúc với xương ức qua sụn sườn VII. Xương sườn XI, XII không tiếp khớp với xương ức. 7 Các xương sắp xếp từ trên xuống dưới giữa chúng tạo nên các khoang gian sườn - Sụn sườn: Là các thanh sụn trong tiếp nối với đầu trước xương sườn với xương ức. 7 đôi sụn sườn đầu tiên tiếp nối trực tiếp với xương ức, các sụn sườn VIII, IX, X tiếp nối với xương ức gián tiếp qua sụn sườn 7, xương sườn XI và XII không tiếp nối với xương ức. - Cột sống ngực: Gồm 12 đốt sống từ D1 đến D12, các đốt sống này có kích thước tăng dần từ D1 đến D12. Mỗi đốt sống đều có các phần như: Thân, cuống, mảnh, mỏm gai, mặt khớp trên, mặt khớp dưới, mỏm ngang. Cột sống ngực tạo nên phần sau giữa lồng ngực. 1.3.1.2 Cơ thành ngực: * Nhóm nông: Gồm các cơ. • Cơ ngực lớn • Cơ ngực bé • Cơ dưới đòn • Cơ răng trước • Cơ nâng sườn * Nhóm giữa • Cơ gian sườn ngoài: Có 11 cơ mỗi bên căng giữa 2 xương sườn liên tiếp đI từ lồi củ xương sườn ở phía sau đến sụn sườn ở phía trước tạo thành 1 lá cân đến tận xương ức gọi là màng gian sườn ngoài. Các thớ cơ chạy theo chiều từ trên xuống dưới từ sau ra trước. • Cơ gian sườn trong: Mỗi bên gồm 11 cơ nằm trong khoang gian sườn kéo từ bờ bên xương ức tới góc sườn ở sau theo. Các thớ cơ chạy theo hướng từ trên xuống dưới từ trước ra sau. 8 • Cơ gian sườn trong nhất: Nằm sâu nhất bám vào mặt trong của 2 xương sườn liên tiếp các thớ cơ chạy song song với với các thớ của cơ gian sườn trong. Thần kinh chi phối các cơ gian sườn là các nhánh thần kinh gian sườn tương ứng. Động tác: Nhiều tác giả cho rằng cơ gian sườn là cơ thở trong đó cơ gian sườn ngoài nâng xương sườn lên, cơ gian sườn trong và trong cùng hạ xương sườn xuống. 9 * Nhóm sâu: • Các cơ dưới sườn: Phần dưới ngực các cơ này khá phát triển. Mỗi cơ bám từ mặt trong 1 xương sườn chạy xường bám vào mặt trong xườn sường thú 2 hay thứ 3 dưới nó. Các co này có tác dụng hạ thấp xương sườn. • Cơ ngang ngực: Nằm ở mặt trong thành ngực bám vào 1/3 dưới mặt trong xương ức và 3 hay 4 sụn sườn thật phía dưới các thớ cơ tỏa ra chạy lên bám vào bờ dưới mặt trong các xương sườn II, III, IV, V, VI Thần kinh chi phối là nhánh của các thần kinh liên sườn tương ứng Tác dụng kéo các sụn sườn xuống thấp. 1.3.1.3 Mạc nội ngực: Là lớp nội mạc lót mặt trong thành ngực dày mỏng tùy từng vị trí. Chỗ bọc trên cơ hoành gọi là mạc hoành màng phổi. Phần liên quan đến đỉnh màng phổi rất dày và tạo nên 1 lớp tách biệt hoàn toàn với đỉnh màng phổi gọi là màng trên màng phổi. 1.3.1.4 Bó mạch thần kinh liên sườn: Gồm; - 3 động mạch liên sườn: 1 động mạch liên sườn sau và 2 động mạch liên sườn trước. Các động mạch chia nhánh cấp máu cho các cơ liên sườn và các cơ thành ngực. - Tĩnh mạch liên sườn: Mỗi động mạch liên sườn sau đi với 1 tĩnh mạch liên sườn. 3 tĩnh mạch liên sườn sau phía trên hợp thành tĩnh mạch liên sườn trên bên trái đổ vào tĩnh mạch bán đơn phụ, bên phải đổ vào cung tĩnh mạch đơn. Các tĩnh mạch liên sườn còn lại bên phải đổ vào tĩnh mạch đơn, bên trái 5-6 tĩnh mạch liên sườn phía dưới đổ vào tĩnh mạch bán đơn, 3-4 tĩnh mạch gian sườn còn lại đổ vào tĩnh mạch bán đơn phụ. Các tĩnh mạch liên sườn trước đổ vào tĩnh mạch ngực trong. 10 [...]... qui định 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Phương pháp nghiên cứu * Phương pháp nghiên cứu hồi cứu và tiến cứu mô tả cắt ngang + Nghiên cứu hồi cứu : Tập hợp số liệu từ các bệnh án CTLN được mổ NS có số lưu trữ từ 01/01/05 đến 31/12/09 theo tiêu chuẩn lựa chọn - Nghiên cứu tiến cứu : Trực tiếp khám bệnh, làm bệnh án nghiên cứu theo mẫu có sẵn Chụp hình ghi lại phim X-quang ngực, CLVT ngực và tham gia điều. .. trị những bệnh nhân CTLN được điều trị bằng phẫu thuật nội soi tại bệnh viện Việt Đức từ 01/01/10 đến 31/12/10 33 2.2.2 Thu thập số liệu - Xây dựng bệnh án nghiên cứu thống nhất để thu thập các chỉ tiêu nghiên cứu đối với bệnh nhân tiến cứu - Số bệnh nhân hồi cứu lấy tư liệu từ hồ sơ bệnh án tại phòng lưu trữ hồ sơ của bệnh vi - Đánh giá kết qủa điều trị và theo dõi các biến chứng - Thống kê quy trình. .. kiềm… c Siêu âm tim: Xác định dịch màng ngoài tim trong chấn thương, vết thương tim d Soi phế quản: Được chỉ định khi nghi ngờ chấn thương khí – phế quản lớn, hút đờm dãi máu làm thông thoáng đường thở xẹp phổi e Siêu âm dịch màng phổi: 1.7 Điều trị CTLN: Tùy hình thái, mức độ tổn thương chúng ta có thể đưa ra những biện pháp điều trị khác nhau 1.7.1 Điều trị sơ cứu ngay sau khi bị thương - Nhanh chóng... Bệnh nhân thuộc cả 2 giới (nam và nữ), ở mọi lứa tuổi - Bệnh nhân có CTLN được xác định bằng chụp X-quang - Bệnh nhân được điều trị bằng PTNS lồng ngực tại Khoa Phẫu thuật Tim mạch – Lồng ngực ở Bệnh viện Việt Đức 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân - Bệnh nhân có CTLN không có chỉ định phẫu thuật - Bệnh nhân CTLN nặng có chỉ định mổ ngay - Bệnh nhân có bệnh lý lồng ngực được mổ NS 32 - Bệnh nhân không... 2.2.4 Các bước trong quá trình phẫu thuật + Xác định vị trí các troca trên thành ngực + Các thì phÉu thuật : - Thăm dò đánh giá tổn thương một cách toàn diện 36 - Xác định các phương pháp cần can thiệp - Xử trí tổn thương - Kiểm tra lại kết qwuar và tiến hành phồng phổi - Đặt dẫn lưu ngực dưới hướng dẫn của nội soi trước khi kết thúc phẫu thuật - Đóng các lỗ troca theo lớp giải phẫu tránh rò khí 2.2.5... + Xẹp phổi: Tích cực lý liệu pháp + Máu cục màng phổi: Phẫu thuật lấy máu cục + Áp xe màng phổi: Mổ làm sạch ổ áp xe dẫn lưu ổ áp xe + Dày dính màng phổi: Phẫu thật bóc màng phổi Chương 2 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 2.1 Đối tượng nghiên cứu Quần thể chọn mẫu : Bao gồm tất cả bệnh nhân tổn thương lồng ngực do chấn thương, vết thương điều trị tại bệnh viện Việt Đức từ tháng 1/2005 – 12/2010 2.1.1... nách sau + Troca 3 : KLS IV đường nách giữa c Kiểu III : - Chỉ định : + Những thương tổn nằm ở phân thùy 9 và 10 của thùy dưới 2 phổi 35 + Những tổn thương nằm ở phần dưới trung thất sau và tổn thương cơ hoành - Tư thế bệnh nhân và vị trí của phẫu thuật viên + Bệnh nhân nằm nghiêng 450-600 sang bên đối diện sau khi đã gây mê nội khí quản + Phẫu thuật viên đững trước bệnh nhân - Vị trí các troca + Troca... phế quản, tổn thương tim, tổn thương các mạch máu trong ngực Mục đích mở ngực: Lấy máu cục khoang màng phổi, cầm máu vết thương, giải quy t tổn thương các tạng trong ngực Đường mở ngực thường đi qua khoang liên sườn V trên nguyên tắc càng gần vết thương càng tốt c Cố định mảng sườn di động - Cố định trong: Cho bệnh nhân thở máy dưới áp lực - Cố định ngoài: + Dùng băng dính to bản dán cố định (hiện nay... đánh giá Sử dụng thư viết tay (theo địa chỉ trong bệnh án) hoặc gọi điện thoại (nếu có) mời bệnh nhân đến khám lại - Các chỉ tiêu đánh giá + Thời gian khám lại + Lâm sàng + X-quang ngực 2.2.6 Các chỉ tiêu nghiên cứu - Số liệu chung : Tuổi, giới, nghề nghiệp - Hoàn cảnh vào viện - Nguyên nhân chấn thương - Dẫn lưu màng phổi tối thiểu - Chỉ định và cách thức phẫu thuật - Phương pháp thông khí trong mổ... nguy cơ VT ngực – bông cao - Nếu do chấn thương: Thường thấy vùng xây xát da, tụ máu dưới da, cần đánh giá vị trí, tính chất của vùng này vì có tổn thương tương ứng bên trong (trước xương ức dễ chấn thương tim, vùng thấp bên phải dễ chấn thương gan, bên trái có thể chấn thương lách) - Biến dạng lồng ngực: Phồng lên do tràn khí, xẹp xuống do gãy nhiều xương sườn - Biên độ hô hấp giảm bên tổn thương - . dùng chỉ định và quy trình kỹ thuật điều trị CTLN ngực bằng phẫu thuật nội soi . Với mục tiêu: 1. Đưa ra được chỉ định áp dụng phẫu thuật nội soi trong điều trị Chấn thương và Vết thương ngực. 2 ngực. 2. Xây dựng được quy trình kỹ thuật của phẫu thuật nội soi áp dụng trong điều trị Chấn thương và Vết thương ngực. 2 Chương 1 Tổng quan 1.1. Định nghĩa và các khai niệm cơ bản về phẫu thuật nội. mỉ, chi tiết tránh bỏ sót tổn thương. Chấn thương ngực bao gồm các chấn thương ngực kín và chấn thương ngực hở + Chấn thương ngực kín : Thành ngực tuy bị tổn thương nhưng khoang màng phổi
- Xem thêm -

Xem thêm: nghiên cứu xây dựng chỉ định và quy trình kỹ thuật điều trị chấn thương lông ngực bằng phẫu thuật nội soi, nghiên cứu xây dựng chỉ định và quy trình kỹ thuật điều trị chấn thương lông ngực bằng phẫu thuật nội soi,

Từ khóa liên quan