Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị chấn thương gan tại một số bệnh viện tỉnh miền núi phía bắc tt

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 PHẠM TIẾN BIÊN NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG GAN TẠI MỘT SỐ BỆNH VIỆN TỈNH MIỀN NÚI PHÍA BẮC Chun ngành : Ngoại tiêu hóa Mã số : 62720125 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hà Nội - 2020 CƠNG TRÌNH ĐƯỢC HỒN THÀNH TẠI VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 Người hướng dẫn khoa học: GS.TS Trịnh Hồng Sơn Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện 3: Luận án bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Viện vào hồi: … … , ngày … tháng … năm … Có thể tìm hiểu luận án tại: Thư viện Quốc Gia Thư viện Viện NCKH Y Dược lâm sàng 108 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CƠNG BỐ CĨ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN Phạm Tiến Biên, Nguyễn Hoàng Diệu, Trịnh Hồng Sơn (2020), “Nghiên cứu chẩn đoán chấn thương gan số Bệnh viện Đa khoa tỉnh miền núi phía Bắc”, Tạp chí Y học Việt Nam, (2), tr 13-16 Phạm Tiến Biên, Nguyễn Hoàng Diệu, Trịnh Hồng Sơn (2020), “Nghiên cứu điều trị chấn thương gan số Bệnh viện Đa khoa tỉnh miền núi phía Bắc”, Tạp chí Y học Việt Nam, (2), tr 29-32 ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương gan (CTG) chấn thương tạng đặc hay gặp chấn thương bụng kín chiếm tỷ lệ 15 – 20% Theo thống kê, 31% trường hợp (TH) đa chấn thương có chấn thương bụng kín, 16% ghi nhận có CTG Ngày nay, với hiểu biết sâu sắc giải phẫu, sinh lý, chế chấn thương, đời phát triển cắt lớp vi tính tạo bước đột phá chẩn đoán điều trị CTG Về điều trị, trước định mổ CTG rộng rãi Ngày nay, với tiến gây mê hồi sức, kỹ thuật mổ,xu hướng điều trị bảo tồn không phẫu thuật BNCTG độ I, II, III có huyết động ổn định ngày tăng đạt kết tốt Nhiều nghiên cứu gần cho thấy khoảng 70 - 90% CTG điều trị bảo tồn với kết thành công 85 - 94% Các tỉnh miền núi phía Bắc địa phương có kinh tế chậm phát triển, đời sống khó khăn, hệ thống y tế chưa phát triển đồng bộ, nhân lực thiếu, trình độ hạn chế khơng đồng đều, thiếu trang thiết bị đại, khiến cho việc chẩn đoán điều trị bệnh lý ngoại khoa, có CTG gặp nhiều khó khăn Nghiên cứu Trịnh Hồng Sơn thấy quy trình chẩn đoán định điều trị chưa thống thiếu trang thiết bị chẩn đoán, thiếu bác sĩ chẩn đốn hình ảnh, nhiều phẫu thuật viên chưa có kinh nghiệm nhận định đánh giá tổn thương dẫn đến định sai, số kỹ thuật cầm máu diện vỡ gan, cắt gan tổn thương chưa thành thạo, làm tăng tỷ lệ tai biến, biến chứng Nhằm góp phần nâng cao hiệu chẩn đốn điều trị CTG bệnh viện tỉnh miền núi phía Bắc, tiến hành thực đề tài với mục tiêu: Nghiên cứu chẩn đoán CTG số Bệnh viện tỉnh miền núi phía Bắc Đánh giá kết sớm điều trị CTG số Bệnh viện tỉnh miền núi phía Bắc NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN Nghiên cứu tiến hành 124 bệnh nhân (BN) chẩn đoán CTG, điều trị 11 bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi phía Bắc thời gian từ tháng 11/ 2009 đến hết tháng 5/ 2013 - Về chẩn đốn CTG: 60,5% BN có huyết động ổn định vào viện 96,8% BN siêu âm ổ bụng, 85% phát tổn thương gan40,3% BN chụp cắt lớp vi tính BN chụp cắt lớp vi tính có tỷ lệ điều trị bảo tồn cao so với nhóm khơng chụp (69,4% so với 11,3%) Độ xác cắt lớp vi tính phát dịch ổ bụng 93,33%, phát tổn thương gan 100% - Về kết điều trị: 50% BN định điều trị bảo tồn 50% mổ cấp cứu 74,2% điều trị bảo tồn không mổ thành công 25,8% thất bại Nguyên nhân phải chuyển mổ nhóm điều trị bảo tồn thất bại chủ yếu bụng chướng tăng, đau nhiều, chiếm 43,75% Trong mổ ghi nhận vỡ gan độ IV (47,43%) Xử lý khâu gan chiếm 92,3% Tỷ lệ biến chứng liên quan đến phẫu thuật 24,4% Có (3,23%) BN tử vong điều trị tổng số 124 BN nhóm phẫu thuật - Đánh giá kết sớm: Nhóm điều trị bảo tồn 74,2% tốt Nhóm phẫu thuật: Tốt 67,9%, trung bình 26,9% 5,2% Những đóng góp có tính thiết thực, góp phần nêu thực trạng, qua nâng cao hiệu chẩn đốn điều trị CTG Bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi phía Bắc CẤU TRÚC CỦA LUẬN ÁN Luận án gồm 133 trang: đặt vấn đề trang, tổng quan 36 trang, đối tượng phương pháp nghiên cứu 23 trang, kết nghiên cứu 25 trang, bàn luận 43 trang, kết luận trang, kiến nghị trang cơng trình nghiên cứu, 39 bảng, 05 biểu đồ, 11 hình ảnh 158 tài liệu tham khảo Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu gan 1.1.1 Các phương tiện giữ gan chỗ 1.1.2.Động – TM gan đường mật 1.1.3.Phân chia gan Hiện cách phân chia thuỳ gan Tôn Thất Tùng sử dụng nhiều thuận tiện phẫu thuật gan nói chung, đặc biệt cắt gan 1.2 Chẩn đốn CTG 1.2.1.Lâm sàng Triệu chứng tồn thân: Chú ý tình trạng tồn thân, huyết động dấu hiệu sốc máu, sốc đa chấn thương Triệu chứng thực thể: - Khám bụng: Bụng chướng, xây xát da thành bụng, phản ứng thành bụng, chọc dò ổ bụng - Khám tồn diện, tránh bỏ sót tổn thương phối hợp 1.2.2 Cận lâm sàng 1.2.2.1 Xét nghiệm máu Công thức máu, transaminase (GOT, GPT), Bilirubin 1.2.2.2 Chẩn đốn hình ảnh - Siêu âm: xét nghiệm đơn giản, rẻ tiền, làm giường bệnh, tốn thời gian,Hầu hết bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi phía Bắc trang bị máy siêu âm màu đen trắng, xét nghiệm hình ảnh quan trọng, phù hợp với điều kiện bệnh viện trên, giúp đánh giá sơ định hướng chẩn đoán, theo dõi điều trị CTG.Siêu âm xác định dịch ổ bụng thời gian, có ý nghĩa cấp cứu BN có đa chấn thương, huyết động khơng ổn định, thay chọc dò ổ bụng Siêu âm có khả phát dấu hiệu trực tiếp tổn thương gan như: đụng dập nhu mô, đường vỡ, máu tụ nhu mô, tụ máu bao dấu hiệu gián tiếp: kích thước gan to, máu cục, dịch quanh gan, dịch ổ bụng, giúp định hướng tạng tổn thương - Chụp CLVT: Đối với BN có dấu hiệu sinh tồn ổn định, chụp CLVT ổ bụng toàn thân kỹ thuật hữu ích để phát nhanh tất tổn thương lần chụp cho phép bác sĩ đánh giá dịch, khí ổ bụng; tổn thương tạng đặc, ống tiêu hóa, đường xuất,phát kịp thời tổn thương phối hợp với độ nhạy độ xác cao, tiên lượng từ đưa định điều trị bảo tồn phẫu thuật BN đa CT Các hình ảnh tổn thương gan CT bụng CLVT: Dịch ổ bụng, hình ảnh tổn thương gan (Tụ máu bao gan, rách hay vỡ nhu mô, đụng dập tụ máu nhu mơ) Phân độ vỡ gan theo CLVT: Có nhiều cách phân loại tổn thương gan chấn thương bụng kín Trong hệ thống phân loại CTG Hội phẫu thuật chấn thương Hoa Kỳ AAST năm 1994 áp dụng rộng rãi Hệ thống phân loại dựa tổn thương giải phẫu gan Theo AAST-1994, CTG phân thành độ, dựa loại tổn thương thương gan, vị trí tổn thương, diện tích bề mặt tổn thương tổn thương liên quan khác - Chụp mạch máu - Chụp đường mật qua nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) - Chụp cộng hưởng từ (MRI) 1.3 Điều trị CTG 1.3.1.Lịch sử 1.3.2.Điều trị phẫu thuật Chỉ định - BN vào viện tình trạng sốc máu nặng (cần chuyển thẳng lên phòng mổ) huyết động không ổn định, không đáp ứng với hồi sức bù dịch, máu - Chỉ định mở bụng tổn thương phối hợp thủng tạng rỗng số TH đa chấn thương có chấn thương bụng kèm - Điều trị bảo tồn không mổ qua theo dõi thấy tiếp tục chảy máu vỡ gan khơng kiểm sốt được, viêm phúc mạc Xử trí tổn thương mổ - Cầm máu tạm thời: Ép gan tay, thủ thuật Pringle, chèn gạc cầm máu,kẹp động mạch chủ chẹn động mạch chủ hoành - Cầm máu triệt để: Đốt điện khâu cầm máu, thắt động mạch gan chọn lọc, cắt gan 1.3.3 Điều trị bảo tồn không mổ Hầu hết tác giả cho điều trị bảo tồn cho BN có huyết động ổn định, TH vào viện tình trạng sốc có tỷ lệ phải mổ cấp cứu cao Ngoài ra, cần loại trừ tổn thương phối hợp ổ bụng cần phải mổ, tổn thương thủng, vỡ tạng rỗng có định mổ cấp cứu Một số điều kiện khác cần có định theo dõi điều trị bảo tồn: + Có điều kiện theo dõi sát, liên tục lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đốn hình ảnh (siêu âm, CLVT, chụp mạch cấp cứu) + Cơ sở có khả phẫu thuật lúc nào, đội ngũ phẫu thuật viên có kinh nghiệm phẫu thuật gan, kể cắt gan lớn 1.4 Thực trạng khả chẩn đoán CTG số BV tỉnh miền núi phía Bắc 1.4.1 Những nét địa lý, kinh tế dân cư Các tỉnh miền núi phía Bắc nhiều khó khăn kinh tế xã hội: có diện tích rộng, địa hình phức tạp, có nhiều dãy núi cao, độ dốc lớn, giao thơng hạn chế cách thủ đô Hà Nội xa, địa bàn chủ yếu rừng núi lợi tài nguyên thương mại, dân cư chủ yếu dân tộc thiểu số, kinh tế nơng nghiệp, thu nhập bình qn đầu người thấp Ảnh hưởng nhiều đến chẩn đốn điều trị CTG nói riêng bệnh lý ngoại khoa nói chung 1.4.2 Nguồn nhân lực phương tiện chẩn đoán CTG Sự thiếu hụt nguồn nhân lực hệ thống thiết bị làm hạn chế phát triển kỹ thuật chẩn đoán: chụp CLVT, chụp cộng hưởng từ, siêu âm nội soi, số bệnh chẩn đốn chưa đầy đủ, đặc biệt TH đa chấn thương, chấn thương bụng kín có nhiều tổn thương phối hợp 1.4.3 Tình hình chẩn đốn CTG tỉnh miền núi phía Bắc Nghiên cứu Trịnh Hồng Sơn 40 BN CTG chẩn đoán điều trị 12 bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi phía Bắc: 47,5% BN người dân tộc thiểu số (dân tộc H.Mông 20%) Nguyên nhân dẫn đến CTG chủ yếu tai nạn giao thông (35%), CLVT thực cho 9/40 (22,5%) BN, chọc rửa ổ bụng thực 5/40 (12,5%) BN 1.5 Thực trạng khả điều trị CTG số BV tỉnh miền núi phía Bắc Do thiếu nguồn nhân lực chuyên phẫu thuật tiêu hóa, trang thiết bị chẩn đốn hình ảnh Các kỹ thuật đo thể tích gan hay can thiệp chẩn đốn hình ảnh chưa chuyển giao áp dụng BV tỉnh miền núi phía Bắc, dẫn tới tỷ lệ phải phẫu thuật điều trị CTG cao Hầu hết bệnh viện thực kỹ thuật chèn gạc cầm máu, khâu cầm máu, nhiên cắt gan phẫu thuật CTG kỹ thuật khó, chưa áp dụng rộng rãi Nghiên cứu Trịnh Hồng Sơn có 2,5% BN định điều trị bảo tồn không mổ, 39 BN (97,5%) định mổ Các định mổ cấp cứu gồm sốc (23,0%), bụng chướng tăng (51,3%), viêm phúc mạc (7,7%); BN (18%) có huyết động ổn định lý mổ đơn phát tổn thương gan Có BN (18%) CTG độ I, II đơn 22 BN (56,4%) CTG độ III định mổ 19 BN (51,4%) có lượng máu ổ bụng < 500ml Xử trí tổn thương gan mổ: khâu gan vỡ PT chủ yếu (84,4%), cắt gan thực BN (10,4%) Biến chứng sau mổ: chảy máu 5,2%, BN nhiễm trùng vết mổ (7,7%), BN áp xe hoành (2,6%) BN rò mật (2,6%); tỉ lệ tử vong 7,7% Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Tất BN chẩn đoán CTG điều trị 11 bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi phía Bắc (Lai Châu, Điện Biên, Sơn La, Hà Giang, Cao Bằng, Lào Cai, Tuyên Quang, Bắc Kạn, Lạng Sơn, Bắc Giang, Quảng Ninh), thời gian từ tháng 11/ 2009 đến tháng 5/ 2013 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn: - BN chẩn đoán xác định vỡ gan chấn thương bụng kín điều trị 11 bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi phía Bắc Bao gồm BN điều trị phẫu thuật bảo tồn không mổ - Hồ sơ bệnh án đầy đủ, BN đồng ý tham gia nghiên cứu 2.1.2 Tiêu chuẩn lọai trừ - BN CTG vết thương thấu bụng tử vong tử vong trước nhập viện; BN có tiền sử mắc bệnh lý gan mật từ trước u gan, xơ gan, nang gan, sỏi mật; BN không đồng ý tham gia nghiên cứu, hồ sơ không đủ thông tin 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu quan sát mô tả hồi cứu kết hợp tiến cứu Thời gian nghiên cứu: từ tháng 11/ 2009 đến hết tháng 5/ 2013 - Hồi cứu: Từ tháng 11/ 2009 đến hết tháng 11/ 2011 có 81 BN - Tiến cứu: Từ tháng 12/ 2011 đến hết tháng 5/ 2013 có 43 BN 2.2.2 Cỡ mẫu cách chọn mẫu: Lựa chọn mẫu thuận tiện 2.2.3 Quy trình chẩn đốn điều trị CTG nghiên cứu: theo đề tài Khoa học công nghệ cấp Nhà nước mã số ĐTĐL.2009G/49 2.2.3.1 Quy trình chẩn đốn: (1) Chẩn đốn lâm sàng chẩn đoán xác định CTG  (2) Chẩn đoán xác định mức độ CTG  (3) Chẩn đoán tổn thương phối hợp  (4) Chẩn đoán khả điều trị 2.2.3.2 Hồi sức ban đầu 10 Kết mổ: Đường mổ, phân độ vỡ gan, mức độ máu, phương pháp xử lý tổn thương Kết chung: Tử vong, biến chứng sớm, thời gian nằm viện Đánh giá kết sớm Nhóm điều trị bảo tồn (Theo tác giả Nguyễn Ngọc Hùng): + Tốt: BN điều trị bảo tồn khơng mổ thành cơng, khơng có biến chứng trình theo dõi điều trị + Trung bình: BN có biến chứng q trình điều trị bảo tồn điều trị nội khoa ổn định can thiệp xâm lấn, khơng phải mổ + Kém: BN điều trị bảo tồn thất bại phải chuyển mổ biến chứng mổ thăm dò xử trí tổn thương gan tạng phối hợp Nhóm phẫu thuật (Theo tác giả Nguyễn Hải Nam): + Tốt: BN phẫu thuật xử lý thương tổn gan, hậu phẫu thuận lợi khơng có tai biến biến chứng, viện phục hồi chức tốt; BN xử lý phẫu thuật có biến chứng nhẹ điều trị nội khoa thành công mà can thiệp phẫu thuật lại + Trung bình: BN có biến chứng phẫu thuật can thiệp thủ thuật xử lý ổn định Hồi phục chức bình thường + Kém: Tử vong sau mổ: Có biến chứng nặng can thiệp phẫu thuật hay thủ thuật, có diễn biến nặng gia đình xin 2.2.5 Thu thập xử lý số liệu 2.2.6 Đạo đức nghiên cứu 11 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung Tuổi trung bình: 25,74 ± 11,36 tuổi (2 - 62) Nam chiếm 78,2% 3.2 Chẩn đoán CTG 3.2.1 Lâm sàng 3.2.1.1 Nguyên nhân - Nguyên nhân chấn thương tai nạn giao thông chiếm đa số 61,3% - 69,35% BN đưa đến viện trước 3.2.1.2 Dấu hiệu tồn thân Bảng 3.1 Tình trạng huyết động vào viện Tình trạng huyết động Số BN Tỷ lệ % Ổn định 75 60,5 Không ổn định 40 32,2 Khơng ổn định, sau ổn định 7,3 Nhận xét: Tình trạng huyết động BN vào viện đa phần ổn định, chiếm 60,5% Có BN (7,3%) huyết động không ổn định 3.2.1.3 Triệu chứng lâm sàng - Đa số BN (54,03%) vào viện tình trạng da, niêm mạc nhợt - Đa số BN vào viện có dấu hiệu bầm tím, xây xát da thành bụng (80,65%) bụng chướng (83,87%) -98 BN (79,03%) không chọc dò ổ bụng - 26 BN (20,97%) chọc dò ổ bụng, 18,55% có máu khơng đơng, đa phần nhóm BN mổ cấp cứu (17,74%) 3.2.2 Cận lâm sàng 3.2.2.1 Xét nghiệm công thức máu: Đaphần BN có xét nghiệm bình thường, chiếm 50% 12 BN (9,78%) thiếu máu nặng 3.2.2.2 Xét nghiệm men gan Men gan trung bình nhóm BN CTG cao Nhóm CTG độ IV có men gan trung bình cao so với nhóm khác 3.2.2.3 Siêu âm ổ bụng 12 - 120 BN siêu âm ổ bụng vào viện, chiếm 96,8% - 94,2% BN ghi nhận có dịch ổ bụng qua siêu âm Trong lượng dịch nhiều chiếm 39,2%.Đa số TH siêu âm phát tổn thương đụng dập nhu mô gan, chiếm 57,5% Siêu âm phát tổn thương gan nói chung với độ xác 76,0% 3.2.2.4 Chụp CLVT ổ bụng Bảng 3.2 BN chụp CLVT vào viện Nhóm điều trị Nhóm mổ cấp p Chụp CLVT bảo tồn (n = 62) cứu (n = 62) Không Số BN (%) 19(30,6%) 55(88,7%) < 0,05 Có Số BN(%) 43(69,4%) 7(11,3%) Nhận xét:Có 50/124 BN (40,3%) chụp CLVT ổ bụng vào viện BN chụp CLVT có tỷ lệ điều trị bảo tồn cao so với nhóm khơng chụp (69,4% so với 11,3%) (p < 0,05) - 80,0% TH chụp CLVT phát dịch ổ bụng 100% TH ghi nhận tổn thương gan qua chụp CLVT ổ bụng Trong đa số đụng dập nhu mơ gan (46,0%) Độ xác CLVT phát dịch ổ bụng 93,33%, CLVT phát tổn thương gan nói chung với độ xác 100% Bảng 3.3 Phân độ vỡ gan qua CLVT theo AAST 1994 Nhóm điều trị bảo tồn Nhóm mổ Tổng Phân độ vỡ Thành Chuyển cấp cứu (n = 50) gan qua CLVT công mổ Độ II n (%) 16(32,0%) 2(4,0%) 1(2,0%) 19(36,0%) Độ III n (%) 18(36,0%) 4(8,0%) 3(6,0%) 25(50,0%) Độ IV n (%) 1(2,0%) 2(4,0%) 3(6,0%) 6(12,0%) Tổng n (%) 35(70,0%) 8(16,0%) 7(14,0%) 50(100%) Nhận xét: Có 25 TH (50,0%) vỡ gan độ III, 19 vỡ gan độ II (36,0%) Đa số TH vỡ gan độ II, III CLVT điều trị bảo tồn thành công 3.3 Kết điều trị 3.3.1 Chỉ định điều trị ban đầu 13 - Có 62 BN (50%) định điều trị bảo tồn 62 BN (50%) mổ cấp cứu - Chỉ định mổ cấp cứu từ đầu đa phần BN sốc, tụt huyết áp chiếm 59,7% TH (12,9%) mổ tổn thương tạng phối hợp 3.3.2 Kết điều trị bảo tồn 25,8% Thành công 74,2% Thất bại phải chuyển mổ Biểu đồ 3.1 Kết điều trị bảo tồn Nhận xét: Có 46/ 62 BN (74,2%) điều trị bảo tồn không mổ thành công 25,8% điều trị bảo tồn thất bại phải chuyển mổ Bảng 3.4 Lý điều trị bảo tồn thất bại phải chuyển mổ Lý điều trị bảo tồn thất bại Số BN (n = 16) Tỷ lệ % Sốc, tụt huyết áp 31,25 Bụng chướng tăng, đau nhiều 43,75 Tổn thương tạng phối hợp cần PT 18,75 Chọc dò ổ bụng máu khơng đơng 6,25 Nhận xét: Nguyên nhân phải chuyển mổ nhóm điều trị bảo tồn thất bại chủ yếu bụng chướng tăng, đau nhiều (43,75%) Bảng 3.5 Liên quan chụp CLVT với kết điều trị bảo tồn Kết điều trị bảo tồn Tổng Chụp CLVT Thành công Chuyển mổ Không chụp Số BN 11 19 (n = 19) Tỷ lệ % (57,9%) (42,1%) (100%) Có chụp Số BN 35 43 (n = 43) Tỷ lệ % (81,4%) (19,6%) (100%) P < 0,01 Nhận xét: Tỷ lệ điều trị bảo tồn thành cơng nhóm BN chụp CLVT (81,4%) cao nhóm BN khơng chụp CLVT (57,9%) (p < 0,01) 14 3.3.3 Kết mổ Do có 62 BN định mổ cấp cứu từ đầu 16 BN điều trị bảo tồn thất bại phải chuyển mổ, tính chung nhóm BN phải phẫu thuật 78 BN để đánh giá kết mổ - 66 TH (84,6%) sử dụng đường mổ rốn TH (2,6%) phẫu thuật nôi soi Bảng 3.6 Phân độ vỡ gan mổ Nhóm điều Tổng Phân độ vỡ gan Nhóm mổ trị bảo tồn (n = 78) mổ cấp cứu chuyền mổ Độ II n (%) (6,41%) (5,13%) (11,54%) Độ III n (%) 21 (26,92%) (6,41%) 26 (33,33%) Độ IV n (%) 31 (39,74%) (7,69%) 37 (47,43%) Độ V n (%) (6,41%) (1,28%) (7,69%) Nhận xét: Trong mổ ghi nhận vỡ gan độ IV chiếm đa số với 37 BN (47,43%) Có TH vỡ gan độ V, chiếm 7,69% - Đa số BN có lượng máu mổ từ 500-1000 ml, chiếm 39,7% 19 TH (24,4%) có lượng máu > 2000 ml Bảng 3.7 Phương pháp xử lý tổn thương gan Xử lý tổn thương gan Số BN(n = 78) Tỷ lệ % Tổn thương gan tự cầm máu 7,7 Đốt điện cầm máu 3,8 Khâu gan 72 92,3 Khâu gan có miếng đệm 1,3 Cắt gan 10,3 Chèn gạc 16 20,5 Nhận xét: Xử trí tổn thương chủ yếu khâu gan chiếm 92,3% 3.3.4 Kết chung 3.3.4.1 Tử vong Có BN tử vong điều trị (3,23%) nhóm phẫu thuật 3.3.4.2 Biến chứng 15 Ở nhóm điều trị bảo tồn thành cơng, khơng có TH xảy biến chứng trình theo dõi điều trị Tỷ lệ biến chứng liên quan đến phẫu thuật CTG 24,4%, đa số nhiễm khuẩn vết mổ với BN (11,5%) 3.3.4.3 Thời gian nằm viện Thời gian nằm viện nhóm bảo tồn thành cơng (7,39 ± 2,71) ngắn nhóm mổ cấp cứu (12,44 ± 8,13) nhóm điều trị bảo tồn thất bại phải chuyển mổ (16,0 ± 11,92) Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01 3.3.4.4 Đánh giá kết sớm Bảng 3.8 Đánh giá kết điều trị bảo tồn không mổ Đánh giá kết điều trị Số BN Tỷ lệ % bảo tồn không mổ (n = 62) Tốt 46 74,2 Trung bình 0 Kém 16 25,8 Nhận xét: Nhóm điều trị bảo tồn đa số đạt kết tốt, chiếm 74,2% Có 16 BN (25,8%) kết điều trị bảo tồn thất bại phải chuyển mổ Bảng 3.9 Đánh giá kết điều trị phẫu thuật Đánh giá kết điều trị phẫu thuật Số BN (n = 78) Tỷ lệ % Tốt 53 Trung bình 21 Kém Nhận xét: Nhóm điều trị phẫu thuật: 67,9% BN đạt BN (26,9%) trung bình BN (5,2%) kết 67,9 26,9 5,2 kết tốt, 21 16 Chương BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm chung Tuổi trung bình BN 25,74 ± 11,36 tuổi BN nam giới chiếm 78,2% Nhiều nghiên cứu khác cho thấy tuổi BN CTG dao động từ 20 đến 30 tuổi, BN nam chiếm ưu 4.2 Chẩn đoán CTG 4.2.1 Lâm sàng 4.2.1.1 Nguyên nhân chấn thương Nghiên cứu thấy nguyên nhân CTG chủ yếu tai nạn giao thông (61,3%), tiếp sau tai nạn sinh hoạt (25,8%) thấp tai nạn lao động (12,9%) Tỷ lệ tương đương với nghiên cứu tác giả khác.Đa số BN (69,35%) đưa đến viện trước Trong 30 BN (24,19%) điều trị bảo tồn không mổ thành công 50 BN (40,32%) phải mổ cấp cứu 30 BN (24,19%) nhập viện khoảng từ – 24 Chúng thấy rằng, BN CTG đến sớm, tỷ lệ điều trị bảo tồn không mổ thành cơng cao nhóm đến muộn, mặt khác, TH CTG phẫu thuật sớm giảm tỷ lệ biến chứng tử vong 4.2.1.2 Dấu hiệu toàn thân Đaphần BN vào viện tình trạng huyết động ổn định, chiếm 60,5%, có 40 BN (32,2%) huyết động khơng ổn định BN (7,3%) lúc vào có huyết động không ổn định, sau hồi sức, bù dịch, huyết động trở lại mức bình thường 4.2.1.3 Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng toàn thân: Nghiên cứu có 91,13% BN vào viện tình trạng tỉnh, 45 BN (36,29%) điều trị bảo tồn thành công BN (5,65%) hôn mê BN (1,61%) định mổ cấp cứu Chúng thấy rằng, TH CTG vào viện tình trạng kích thích, lơ mơ mê dấu hiệu quan trọng sốc giảm thể tích tuần hồn sốc đa CT, cần đánh giá nhanh tình trạng, có tổn thương tràn máu ổ bụng (siêu âm, CLVT, chọc dò 17 ổ bụng) cần mổ cấp cứu Triệu chứng thực thể: thường gặp bụng chướng (83,87%) xây xát da thành bụng vùng hạ sườn phải (80,65%) Ngoài ra, nghiên cứu có BN (5,65%) có co cứng thành bụng Đây dấu hiệu quan trọng giúp chẩn đoán tổn thương tạng rỗng phối hợp, bắt buộc phải mổ cấp cứu tổn thương gan điều trị bảo tồn 4.2.2 Cận lâm sàng 4.2.2.1.Xét nghiệm công thức máu Tất BN xét nghiệm cơng thức máu vào viện, theo đa phần BN có xét nghiệm bình thường, chiếm 50% 21 BN (16,94%) thiếu máu mức trung bình 9,78% thiếu máu nặng Kết tương tự Nguyễn Ngọc Hùng 4.2.2.2.Xét nghiệm men gan Nghiên cứu thấy mức độ tăng men gan tỷ lệ thuận với mức độ tổn thương gan Theo bảng 3.11, đối chiếu với mức độ vỡ gan cho thấy mức tăng men gan trung bình BN CTG độ II 362,7 ± 282,9 268,2 ± 180,3; CTG độ III mức tăng AST ALT trung bình 425,9 ± 312,0 382,6 ± 245,0; CTG độ IV mức tăng men gan 654,0 ± 499,4 401,8 ± 225,4 Tuy nhiên CTG độ V có mức tăng men gan tương ứng 486,9 ± 350,8 352,8 ± 215,1 thấp so với độ IV BN đến viện thời điểm khác sau CT cỡ mẫu nhóm CT độ V nhỏ, chưa đủ để đánh giá tồn diện 4.2.2.3.Siêu âm ổ bụng Nghiên cứu có120 BN (96,8%) siêu âm ổ bụng vào viện Do BV đa khoa tỉnh Biên giới miền núi phía Bắc Việt Nam nơi gặp nhiều khó khăn điều kiện kinh tế trang thiết bị đại chẩn đoán điều trị CTG Vì siêu âm xét nghiệm hình ảnh quan trọng, áp dụng thường quy, phù hợp với điều kiện BV trên, cho phép đánh giá sơ cách nhanh chóng, định hướng chẩn đốn, theo dõi điều trị CTG Ngồi BN (3,2%) không siêu âm BN vào viện 18 tình trạng sốc đa CT, CT bụng kín, bụng chướng, nắn đau nhiều, chọc dò ổ bụng có máu khơng đơng 94,2% TH ghi nhận có dịch ổ bụng qua siêu âm Trong lượng dịch nhiều chiếm 39,2%, BN (5,8%) siêu âm khơng có dịch ổ bụng Chúng ghi nhận siêu âm phát tổn thương gan 96/120 TH (80%), đa số đụng dập nhu mô gan (57,5%), đường vỡ gan (16,67%), tụ máu bao 5,83% Tỷ lệ phát tổn thương gan thấp nghiên cứu Nguyễn Ngọc Hùng 95,5%, Nguyễn Quang Duy 83,62% 4.2.2.4.Chụp CLVT ổ bụng Theo kết bảng 3.14, nghiên cứu có 50 BN (40,3%) chụp CLVT ổ bụng vào viện BN chụp CLVT có tỷ lệ điều trị bảo tồn cao so với nhóm khơng chụp (69,4% so với 11,3%), nhóm BN mổ cấp cứu, có đến 88,7% BN khơng chụp CLVT Qua thấy vai trò quan trọng chụp CLVT việc đánh giá toàn diện mức độ tổn thương gan tổn thương tạng khác CT bụng kín, qua lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp với tình trạng BN 80,0% TH ghi nhận có dịch ổ bụng qua CLVT Trong lượng dịch chiếm 42,0% Đa số TH khơng có dịch ổ bụng, lượng dịch trung bình điều trị bảo tồn không mổ thành công 100% TH ghi nhận tổn thương gan qua chụp CLVT ổ bụng Trong 46,0% đụng dập nhu mơ gan (46,0%) Ngồi ra, dấu hiệu đường vỡ gan phim CLVT phát 18 TH (36,0%), BN điều trị bảo tồn thành công, BN phải mổ cấp cứu BN điều trị bảo tồn thất bại phải chuyển mổ Độ xác CLVT phát đường vỡ gan 69,23% Độ xác CLVT so với phẫu thuật phát dịch ổ bụng 93,33%, CLVT phát tổn thương gan nói chung với độ xác 100,0% Tuy nhiên, độ xác CLVT phát tổn thương đụng dập đường vỡ gan 40,0% 69,23% Tỷ lệ thấp hầu hết tác giả, điều giải thích đa số 19 máy chụp CLVT BV đa khoa tỉnh miền núi phía Bắc máy hệ cũ, bên cạnh đó, thiếu hụt nhân lực kinh nghiệm bác sĩ đọc phim CLVT dẫn đến kết sai lệch nhiều Phân độ vỡ gan qua CLVT theo AAST 1994:Có 25 TH (50,0%) vỡ gan độ III, 19 vỡ gan độ II (36,0%) Đa số TH vỡ gan độ II, III CLVT điều trị bảo tồn thành công, 5/6 BN vỡ gan độ IV phải can thiệp phẫu thuật 4.3 Kết điều trị 4.3.1 Chỉ định điều trị ban đầu Nghiên cứu có 62 BN (50,0%) định phẫu thuật cấp cứu, nguyên nhân đa phần BN sốc, tụt huyết áp chiếm 59,7% TH (12,9%) mổ tổn thương tạng phối hợp cần can thiệp TH mổ chọc dò ổ bụng máu khơng đơng Chúng tơi có nhận định với Trịnh Hồng Sơn, thiếu hụt nhân lực trang thiết bị hồi sức theo dõi, nhiều phẫu thuật viên chưa có kinh nghiệm theo dõi điều trị bảo tồn CTG, với tâm lý sợ bỏ sót tổn thương chẩn đốn hình nhiều hạn chế, dẫn tới tỷ lệ phẫu thuật cao hầu hết nghiên cứu khác Việt Nam giới 4.3.2 Kết điều trị bảo tồn không mổ Về điều trị, trước định mổ CTG rộng rãi Ngày nay, với tiến gây mê hồi sức, kỹ thuật mổ áp dụng can thiệp nội mạchđã làm giảm tỉ lệ tử vong CTG Xu hướng điều trị bảo tồn không phẫu thuật BN CTG độ I, II, III có huyết động ổn định ngày tăng đạt kết tốt Nhiều nghiên cứu gần cho thấy khoảng 70 - 90% CTG điều trị bảo tồn với kết thành công 85 - 94% Trong nghiên cứu chúng tơi, có 62 BN (50%) định điều trị bảo tồn, 46 BN điều trị bảo tồn thành công (74,2%) 16 BN điều trị bảo tồn thất bại phải chuyển mổ (25,8%) So với nghiên cứu khác, tỷ lệ điều trị bảo tồn chúng tơi cònthấp Điều đặc điểm sở, trang thiết bị chẩn đốn hình ảnh hồi sức 20 BV đa khoa miền núi phía Bắc nhiều hạn chế, không thực thủ thuật nút mạch can thiệp Quy trình theo dõi điều trị bảo tồn BV đa khoa miền núi phía Bắc chủ yếu hồi sức ban đầu, bù dịch, cho BN nằm nghỉ ngơi giường theo dõi sát diễn biến lâm sàng, cận lâm sàng BN Điều trị bảo tồn chuyển mổ Điều trị bảo tồn coi thất bại cần phải phẫu thuật để thăm dò ổ bụng ổn định huyết động, giảm mức độ huyết sắc tố, dấu hiệu lâm sàng viêm phúc mạc, tổn thương tạng khác cần phải phẫu thuật Nghiên cứu có 16/62 BN (25,8%) điều trị bảo tồn thất bại phải chuyển mổ Nguyên nhân chuyển mổ chủ yếu bụng chướng tăng, đau nhiều, chiếm 43,75% Có TH chọc dò ổ bụng máu không đông (6,25%) Đặc biệt có BN (18,75%) q trình theo dõi phát tổn thương phối hợp (2 TH vỡ hỗng tràng, vỡ tụy) phải chuyển mổ cấp cứu Trong TH này,có TH chụp CLVT, huyết động ổn định cho chụp CT ca phát tổn thương đứt đôi đầu tuỵ, TH phát khí tự ổ bụng vỡ tạng rỗng, nên ngày hôm sau đãchỉ định chuyển phẫu thuật;1 TH lại có siêu âm, đến ngày thứ chuyển phẫu thuật viêm phúc mạc, mổ bụng có dịch máu đen khơng đơng lẫn dịch tiêu hoá vỡ hỗng tràng, tổn thương gan máu ngừng chẩy Qua đây, chúng tơi nhận thấy vai trò quan trọng CLVT việc chẩn đoán theo dõi điều trị bảo tồn Kết nghiên cứu thấy tỷ lệ điều trị bảo tồn thành cơng nhóm BN chụp CLVT (81,4%) cao nhóm BN khơng chụp CLVT (57,9%) Tỷ lệ thất bại điều trị bảo tồn không mổ vỡ gan CT bụng kín theo nghiên cứu từ 11 – 15% Ajai k.Malhotra điều trị bảo tồn không mổ cho 560 BN CTG, tỷ lệ thất bại 7,5% Tỷ lệ điều trị bảo tồn thất bại cao hầu hết nghiên cứu khác đa phần bác sĩ chưa có nhiều kinh nghiệm theo dõi hồi sức TH CTG, nhiều TH lo sợ bỏ sót tổn thương 21 thay đổi huyết động chọc dò ổ bụng máu không đông, bác sĩ định mổ 4.3.3 Kết mổ 4.3.2.1 Đường mổ Theo kết bảng 3.25, đa phần TH sử dụng đường mổ rốn, chiếm 84,6%, TH phải mở ngực phối hợp (1,3%) TH nội soi chẩn đoán 4.3.2.2 Phân độ vỡ gan mổ Trong mổ ghi nhận vỡ gan độ IV chiếm đa số với 37 BN (47,43%), độ III chiếm 33,33%, độ II 11,54% 7,69% vỡ gan độ V Nghiên cứu Trịnh Hồng Sơn gặp CTG độ I, II: 41%, độ III: 37%, độ IV: 0%, độ V: 22% 4.3.2.3 Lượng máu ổ bụng Trong nghiên cứu, BN định phẫu thuật chúng tơi, đa số BN có lượng máu mổ từ 500-1000 ml, chiếm 39,7% 19 TH (24,4%) có lượng máu > 2000 ml 4.3.2.4 Phương pháp xử lý tổn thương gan Theo bảng 3.28, xử trí tổn thương chủ yếu khâu gan 72 TH, chiếm 92,3% Các phương pháp kết hợp khác bao gồm chèn gạc cầm máu (20,5%), đốt điện (3,8%), khâu gan có miếng đệm (1,3%), cắt gan (10,3%) Ngồi ra, có TH (7,7%) mổ vào ổ bụng thấy tổn thương gan độ I, II tự cầm máu 4.3.4 Kết chung 4.3.3.1 Tử vong Nghiên cứu có BN tử vong (3,23%), nhóm mổ cấp cứu Tất TH trẻ, vào viện tình trạng sốc, CT bụng kín với nhiều CT tạng đặc (gan, lách, thận), siêu âm nhiều dịch máu ổ bụng (lượng máu 2500 - 4000 ml) Theo nhận định chúng tơi, ngun nhân tử vong bác sĩ chưa có nhiều kinh nghiệm tiếp nhận BN ban đầu, sở vật chất thiếu máy siêu âm giường, thiếu bác sĩ phẫu thuật, nhiều TH phải mời phẫu thuật viên từ nhà vào với quãng đường xa, dẫn tới việc BN mổ muộn (sau vào viện giờ) 22 4.3.3.2 Biến chứng Tỷ lệ biến chứng chung nghiên cứu điều trị bảo tồn CTG Antonio Brillantino 7,4% (13/175 BN) Ở nhóm điều trị bảo tồn thành cơng, chúng tơi khơng có TH xảy biến chứng Kết đa phần TH điều trị bảo tồn chúng tơi vào viện tình trạng CTG nhẹ độ I - II (đụng dập, tụ máu bao gan) khơng có nhiều tổn thương phối hợp Tỷ lệ biến chứng liên quan đến phẫu thuật CTG nghiên cứu 24,4%, đa số nhiễm khuẩn vết mổ với BN (11,5%) Có TH (6,5%) biến chứng khơng liên quan đến CTG bao gồm viêm phổi (1,3%), tràn dịch màng phổi (1,3%), suy hô hấp (1,3%), suy thận cấp (1,3%) viêm hoại tử vết thương tầng sinh môn (1,3%) 4.3.3.3 Thời gian nằm viện Nghiên cứu thấy thời gian nằm viện nhóm bảo tồn thành cơng (7,39 ± 2,71) ngắn nhóm mổ cấp cứu (12,44 ± 8,13) nhóm điều trị bảo tồn thất bại phải chuyển mổ (16,0 ± 11,92) Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01 4.3.3.4 Đánh giá kết sớm Theo kết bảng 3.32, nhóm điều trị bảo tồn đa số đạt kết tốt, chiếm 74,2% Có 16 BN (25,8%) kết điều trị bảo tồn thất bại phải chuyển mổ Các tác giả cho điều trị bảo tồn không mổ CTG phương pháp điều trị an toàn hiệu cho CT nhẹ nặng, đạt tỷ lệ thành công cao với tỷ lệ biến chứng chấp nhận Ở nhóm điều trị phẫu thuật, nghiên cứu có 67,9% BN đạt kết tốt, 26,9% trung bình 5,2% (chính BN tử vong) Kết tương tự Nguyễn Văn Sơn 23 KẾT LUẬN Chẩn đoán CTG số Bệnh viện tỉnh miền núi phía Bắc Tuổi trung bình 25,74 ± 11,36 Nam giới chiếm 78,2% Nguyên nhân tai nạn giao thông chiếm 61,3% 69,35% BN đưa vào viện trước kể từ tai nạn 60,5% BN có huyết động ổn định vào viện 91,13% BN vào viện tình trạng tỉnh Triệu chứng thực thể thường gặp bầm tím, xây xát da thành bụng (80,65%) bụng chướng (83,87%) 120 BN (96,8%) siêu âm ổ bụng, 85% phát tổn thương gan Độ xác siêu âm phát dịch ổ bụng 98,67% Có 50/124 BN (40,3%) chụp cắt lớp vi tính ổ bụng vào viện BN chụp cắt lớp vi tính có tỷ lệ điều trị bảo tồn cao so với nhóm khơng chụp (69,4% so với 11,3%) Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Độ xác cắt lớp vi tính phát dịch ổ bụng 93,33%, phát tổn thương gan nói chung 100,0%, phát tổn thương đụng dập đường vỡ gan 40,0% 69,23% Kết điều trị số Bệnh viện tỉnh miền núi phía Bắc Chỉ định điều trị ban đầu: Có 62 BN (50%) định điều trị bảo tồn 62 BN (50%) mổ cấp cứu Chỉ định mổ cấp cứu từ đầu đa phần BN sốc, tụt huyết áp chiếm 59,7% TH (12,9%) mổ tổn thương tạng phối hợp cần can thiệp Kết điều trị bảo tồn 46/62 BN (74,2%) điều trị bảo tồn không mổ thành công 25,8% điều trị bảo tồn thất bại phải chuyển mổ Nguyên nhân phải chuyển mổ nhóm điều trị bảo tồn thất bại chủ yếu bụng chướng tăng, đau nhiều, chiếm 43,75% Có TH chọc dò ổ bụng máu khơng đơng (6,25%) Đa số TH có huyết động ổn định điều trị bảo tồn không mổ thành cơng, chiếm 83,7% Trong nhóm BN có huyết động khơng ổn định, tỷ lệ điều trị bảo tồn thất bại 100% (p < 0,05) Tỷ lệ 24 điều trị bảo tồn thành cơng nhóm BN chụp CLVT (81,4%) cao nhóm BN khơng chụp CLVT (57,9%) Kết mổ 84,6% đường mổ trên, rốn Trong mổ ghi nhận vỡ gan độ IV (47,43%) Khâu gan chiếm 92,3% Các phương pháp kết hợp khác bao gồm chèn gạc cầm máu (20,5%) Kết sớm Tỷ lệ biến chứng liên quan đến phẫu thuật chấn thương gan 24,4%, đa số nhiễm khuẩn vết mổ với BN (11,5%) Có BN tử vong điều trị (3,23%) nhóm phẫu thuật Thời gian nằm viện nhóm bảo tồn thành cơng (7,39 ± 2,71 ngày), nhóm mổ cấp cứu (12,44 ± 8,13 ngày) Đánh giá kết sớm Nhóm điều trị bảo tồn đa số đạt kết tốt, chiếm 74,2% Có 16 BN (25,8%) kết điều trị bảo tồn thất bại phải chuyển mổ Nhóm phẫu thuật: Tốt 67,9%, trung bình 26,9% 5,2% KIẾN NGHỊ Chẩn đoán điều trị chấn thương gan vấn đề phức tạp, cần phải có phối hợp đồng nhiều chun khoa chẩn đốn hình ảnh, hồi sức cấp cứu bác sĩ có nhiều kinh nghiệm phẫu thuật tiêu hóa nói chung phẫu thuật gan mật nói riêng Để nâng cao chất lượng điều trị chấn thương gan Bệnh viện đa khoa tỉnh có đặc điểm sở vật chất, trang thiết bị, nhân lực tương đồng tỉnh miền núi biên giới phía Bắc, cần: - Tiếp tục triển khai ứng dụng quy trình chẩn đốn điều trị chấn thương gan thuộc đề tài cấp Nhà nước mã số: ĐTĐL.2009G/49 - Tăng cường tập huấn, đào tạo nguồn nhân lực bác sĩ chẩn đốn hình ảnh, phẫu thuật viên chuyên ngành tiêu hóa phẫu thuật gan mật.Tăng cường trang thiết bị chẩn đốn hình ảnh máy chụp CLVT đa dãy, thay thiết bị cũ, hỏng ... viện tỉnh miền núi phía Bắc, chúng tơi tiến hành thực đề tài với mục tiêu: Nghiên cứu chẩn đoán CTG số Bệnh viện tỉnh miền núi phía Bắc Đánh giá kết sớm điều trị CTG số Bệnh viện tỉnh miền núi phía. .. Nghiên cứu điều trị chấn thương gan số Bệnh viện Đa khoa tỉnh miền núi phía Bắc , Tạp chí Y học Việt Nam, (2), tr 29-32 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương gan (CTG) chấn thương tạng đặc hay gặp chấn thương. .. TH đa chấn thương, chấn thương bụng kín có nhiều tổn thương phối hợp 1.4.3 Tình hình chẩn đốn CTG tỉnh miền núi phía Bắc Nghiên cứu Trịnh Hồng Sơn 40 BN CTG chẩn đoán điều trị 12 bệnh viện đa