. Xử trớ:
4.3. Cận lõm sàng và cỏc phương phỏp thăm dũ chẩn đoỏn
4.3.1. Cụng thức mỏu.
* Hematocrit:
- Chỉ số thường được quan tõm nhất là hematocrit vỡ nú biểu hiện tỡnh trạng mất mỏu. Tuy nhiờn trờn thực tế nú cũng chỉ phản ỏnh được tỡnh trạng thiếu mỏu mà khụng biết được thiếu mỏu từ khi nào, nguyờn nhõn thiếu mỏu từ đõu. Như vậy nú khụng cú giỏ trị chẩn đoỏn mà chỉ cú giỏ trị tiờn lượng và gợi ý thầy thuốc cần tỡm nguyờn nhõn chảy mỏu tương xứng. Kết quả tại bảng 3.13 cho thấy với khoảng tin cậy 95% hematocrit trung bỡnh của nhúm nghiờn cứu là 34.97-39.40 và khụng cú sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ giữa 2 nhúm tổn thương tạng đăc và tạng rỗng.
* Hồng cầu:
Đỏnh giỏ về hồng cầu trong mỏu ngoại vi, chỳng tụi thấy trong số 62 trường hợp nghiờn cứu chỉ cú 4 trường hợp hồng cầu < 2,5 triệu/mm3 (6,4%), trong khi đú cú tới 56 trường hợp (90,4%) hồng cầu > 3 triệu/mm3, cao nhất là 5.37 triệu/mm3. Với với khoảng tin cậy 95% trung bỡnh hụng cầu là :3.88- 4.33 triệu/mm3 , cũng khụng cú sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ giữa 2 nhúm tổn thương tạng đăc và tạng rỗng
Qua kết quả này chỳng tụi cho rằng giỏ trị hồng cầu trong mỏu ngoại vi khụng phản ỏnh được sự cú mặt của tổn thương tạng cũng như mức độ tổn thương tạng dẫn đến tỡnh trạng mất mỏu. Nhiều trường hợp lõm sàng biểu hiện rừ tổn thương tạng, huyết ỏp tụt, mạch nhanh, da nhợt nhưng khi xột nghiệm hồng cầu vẫn ở mức bỡnh thường, thậm chớ tăng nhẹ là do hiện tượng cụ đặc mỏu.
Kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi phự hợp với nhận xột của Nguyễn Thanh Long [12], Nguyễn Cụng Bằng [2]. Theo chỳng tụi hồng cầu khụng cú giỏ trị chẩn đoỏn chảy mỏu trong mà chỉ cú giỏ trị để theo dừi tiến triển.
-Trong CTBK, VTTB bạch cầu thường tăng cao trong tỡnh trạng mất mỏu cấp, nhiễm trựng . Trong nghiờn cứu của chỳng tụi chỉ số bạch cầu trung bỡnh là 14.5±5.6 . Bạch cầu tăng cũng khụng giỳp cho việc chẩn đoỏn. Trong nghiờn cứu, bạch cầu ở cả BN cú vỡ tạng đặc và BN cú tạng rỗng đều tăng nhưng khụng cú sự khỏc biệt. Một số tỏc giả nhận xột trong cỏc trường hợp vỡ lỏch bạch cầu tăng rất cao, tuy nhiờn cũng chỉ cú giỏ trị gợi ý mà thụi [10].
Điều này chứng tỏ rằng khụng những tổn thương tạng rỗng cú bạch cầu tăng mà cả tổn thương tạng đặc bạch cầu cũng tăng cao, đặc biệt đối với tổn thương gan, lỏch, điều này hoàn toàn phự hợp với những tỏc giả khỏc [17], [23].
4.3.2. Chụp bụng khụng chuẩn bị
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi (bảng 3.14) 48 trường hợp được chụp bụng khụng chuẩn bị khi đến viện chiếm 77.42%. Cú tới 13 trường hợp khụng cú hỡnh ảnh liềm hơi dưới cơ hoành nhưng cú tổn thương tạng rỗng (õm tớnh giả), 2 trường hợp cú hơi trong ổ bụng nhưng khụng tổn thương tạng rỗng vỡ lỳc này ổ bụng đó thụng thương với mụi trường bờn ngoài, khớ vào ổ bụng qua vết thương(dương tớnh giả)[17].
Kết quả trờn cho thấy chụp bụng khụng chẩn bị là phương phỏp thăm dũ
chẩn đoỏn ban đầu trong chấn thương bụng núi chung và VTTB núi riờng. Đõy là phương phỏp đơn giản, dễ thực hiện, giỳp phỏt hiện tổn thương tạng trong ổ bụng: dấu hiệu cú dịch trong ổ bụng (ổ bụng mờ, thành quai ruột dầy), hoặc cú hơi trong ổ bụng (liềm hơi), hơi sau phỳc mạc (vỡ tỏ tràng)... Tuy nhiờn giỏ trị chẩn đoỏn của phương phỏp này trong VTTB khụng cao vỡ những hỡnh ảnh trờn phim chụp bụng khụng chuẩn bị khụng mang tớnh chất đặc hiệu.
4.3.3. Siờu õm
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi cú 52/62 trường hợp được làm siờu õm chẩn đoỏn chiếm 83,87%, số cũn lại chẩn đoỏn dựa vào khỏm lõm sàng và
cỏc phương phỏp thăm dũ khỏc hoặc tỡnh trạng bệnh nhõn cú sốc khụng thể vận chuyển bệnh nhõn được. Dấu hiệu quan trọng nhất, giỏ trị nhất mà siờu õm phỏt hiện được là dịch ổ bụng. Tổn thương tạng phỏt hiện được trờn siờu õm chỉ cú 2 trường hợp vết thương gan và 1 trường hợp phỏt hiện vết thương bàng quang.
Theo kết quả của chỳng tụi (bảng 3.15) với chẩn đoỏn cú tổn thương bất thường trong ổ bụng( dịch, khớ ổ bụng hoặc tạng tổn thương) siờu õm cú độ nhạy là 67,35%, độ đặc hiệu 100%, giỏ trị tiờn đoỏn dương tớnh 100%, giỏ trị tiờn đoỏn õm tớnh 15.8%, tỷ lệ chẩn đoỏn đỳng %. Đỏng chỳ ý là cú tới 16 trường hợp (84,21%) õm tớnh giả, siờu õm khụng thấy hỡnh ảnh tổn thương nhưng lại cú tổn thương trong ổ bụng, đa phần cỏc trường hợp này chỉ tổn thương tạng rỗng đơn thuần nờn siờu õm khụng phỏt hiện được thương tổn. Phạm Minh Thụng [26] khi nghiờn cứu về giỏ trị của siờu õm trong chẩn đoỏn vỡ gan, vỡ lỏch do chấn thương đó cho thấy siờu õm cú độ nhạy 84,1%, độ đặc hiệu 90,8%. Udobi [73] đó nghiờn cứu về vai trũ của siờu õm trong VTTB, tỏc giả cho thấy siờu õm cú độ nhạy 46%, độ đặc hiệu 94%, giỏ trị tiờn đoỏn dương tớnh 90%, giỏ trị tiờn đoỏn õm tớnh 60%. Từ đú tỏc giả kết luận rằng nếu siờu õm cho hỡnh ảnh tổn thương thỡ rất đỏng tin cậy, nếu siờu õm khụng thấy hỡnh ảnh tổn thương thỡ cần tiến hành cỏc phương phỏp thăm dũ khỏc. Giỏ trị chẩn đoỏn của siờu õm trong nghiờn cứu của chỳng tụi hoàn toàn phự hợp với kết luận này.
Chỳng tụi cho rằng siờu õm là phương phỏp chẩn đoỏn rất cú giỏ trị trong VTTB, dễ thực hiện, giỏ thành khụng cao, khụng nguy hiểm, cú thể làm nhiều lần trờn 1 bệnh nhõn. Tuy nhiờn trong VTTB ổ bụng cú thể cú hơi hoặc chỉ tổn thương tạng rỗng đơn thuần nờn siờu õm rất khú phỏt hiện tổn thương, do vậy khi siờu õm khụng thấy hỡnh ảnh tổn thương thỡ chưa thể loại trừ được mà cần theo dừi tiếp, siờu õm nhắc lại và thực hiện cỏc phương phỏp thăm dũ khỏc.
4.3.4. CT Scanner
Chụp CT Scanner là phương phỏp chẩn đoỏn hiện đại, phỏt hiện tổn thương tạng trong chấn thương bụng cú hiệu quả cao, nhờ CT chỳng ta cú thể đỏnh giỏ tương đối đỳng, chớnh xỏc mức độ tổn thương tạng đặc biệt là tạng đặc( gan, lỏch, thận). Ngày nay, với sự tiến bộ của chụp CT ổ bụng đó làm thay đổi khụng nhỏ việc đỏnh giỏ mức độ tổn thương tạng đặc cũng như quan điểm chỉ định phẫu thuật chấn thương bụng.
Với điều kiện nước ta hiện nay, giỏ thành của mỗi lần chụp CT Scanner cũn tương đối cao, khụng phải tất cả cỏc cơ sở ngoại khoa đều được trang bị mỏy chụp CT. Mặt khỏc, đặc điểm tổn thương tạng trong vết thương bụng khụng giống như chấn thương bụng kớn. Tuy vậy hiện nay việc ỏp dụng CT trong chẩn đoỏn vết thương bụng cũng đó cho thấy những hiệu quả nhất định. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi cú 27/62 trường hợp được chụp CT ổ bụng khi nhập viện(43.55%). Tỷ lệ này trong nghiờn cứu của Nguyễn Cụng Bằng [2] trong 5 năm tại bệnh viện Việt Đức(1997 – 2001) là 0%
Chiu [34] (2001) đó ỏp dụng phương phỏp chụp CT để chẩn đoỏn trong VTTB và cho thấy hỡnh ảnh trờn phim chụp CT hoàn toàn quyết định được mổ hay khụng mổ ở 71/75 bệnh nhõn (95%). Tỏc giả cho rằng trong VTTB chụp CT cú thể chẩn đoỏn chớnh xỏc sự cần thiết phải mở bụng, loại trừ được những tổn thương phỳc mạc và phỏt hiện được những tổn thương khụng phải can thiệp trong vết thương gan. Theo Tom shires [71] với những vết thương vựng lưng, việc thăm dũ vết thương cú giỏ trị hạn chế, chụp CT rất cú giỏ trị, độ nhậy 88%. Cũng theo cỏc tỏc giả này, khi cú tổn thương tạng rỗng nếu chụp CT cú thuốc cản quang thỡ cú thể thấy thuốc thoỏt ra ngoài tạng, đồng thời CT cú thể phỏt hiện được khớ trong ổ bụng, nhưng khi cú khớ trong ổ bụng thỡ chưa thể chắc chắn cú tổn thương tạng rỗng vỡ lỳc này phỳc mạc đó
bị thủng, do vậy cũng như siờu õm khả năng phỏt hiện tổn thương tạng rỗng của CT khụng cao.
Trong nghiờn cứu của chỳng tụI CT chẩn đoỏn vết thương thấu bụng cú độ nhạy 88%, độ đặc hiệu:100%. đỏng chỳ ý cú 2 trường hợp nhờ chụp CT ổ bụng mà đó xỏc định mức độ tổn thương gan giỳp điều trị bảo dồn thành cụng. Kết quả này của chỳng tụi phự hợp với kết quả của cỏc tỏc giả trờn.
4.4. Cỏc hỡnh thỏi tổn thương
4.4.1. Định hướng tổn thương TẠNG .
Trước đõy thỏi độ xử trớ chung được thống nhất ỏp dụng ở nước ta cũng
như một số tỏc giả khỏc ở nước ngoài [2], [14], [27], [70] đối với VTTB là vết thương cú thủng phỳc mạc đều được mở bụng kiểm tra do vậy tỉ lệ mở bụng trắng và khụng cần thiết cũn cao. Việc định hướng trước tổn thương tạng trong vết thương thấu bụng ngoài nhằm làm giảm tỷ lệ mở bụng trắng, mở bụng khụng cần thiết thỡ cũn giỳp cho cỏc bỏc sỹ lõm sàng cú chiến lược điều trị thớch hợp. Khỏm lõm sàng và cỏc phương phỏp thăm dũ chẩn đoỏn như siờu õm, CTOB, thăm dũ vết thương, đều được ỏp dụng để phỏt hiện tổn thương trước khi mổ.
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi(bảng 3.17), nhờ cú siờu õm, chụp cắt lớp vi tớnh ổ bụng mà 11/62 trường hợp(17.7%) cú định hướng tổn thương tạng. Đỏng chỳ ý là hầu hết cỏc trường hợp cú định hướng rừ tổn thương đều là tổn thương tạng đặc ( 9 trường hợp tổn thương gan, 1 lỏch, 1 bàng quang).Cú 2 trường hợp trong số đú là vết thương gan được điều trị bảo tồn khụng mổ thành cụng. Đa số cỏc trường hợp cũn lại(82.3%) đều khụng cú định hướng tổn thương tạng
4.4.2. Tổn thương phỏt hiện trong mổ
Ở bảng 3.18, tổn thương trong mổ chỳng tụi phõn thành 3 loại đú là: tổn
thương cần can thiệp như cắt, khõu, nối chiếm 80%. Tổn thương khụng cần
can thiệp đú là những tổn thương như rỏch mạc treo khụng chảy mỏu, vết thương nhỏ ở cỏc tạng mà khụng cần can thiệp chiếm 5%. Mở bụng khụng cú tổn thương tạng chiếm 15%.
So sỏnh với cỏc tỏc giả khỏc kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi tương tự của : +Nguyễn Cụng Bằng [2] tổn thương cần can thiệp chiếm 84,1%. Tổn thương khụng cần can thiệp chiếm 7,5%, khụng tổn thương chiếm 8,4%.
+Henderson [50]: tổn thương cần can thiệp là 74%, khụng cần can thiệp 10%, khụng cú tổn thương tạng là 16%.
Theo Zantus [77] cho thấy tỷ lệ mở bụng khụng can thiệp là 10,2%, của Mc Intyre [59] là 35%, của Liebenberg [55] là 21%, của Guibeteau [79] là 30%. Cũn Monig [62] cho thấy tỷ lệ mở bụng trắng lờn đến 27%, Lờ Thương [27] là 19,2% trong điều trị VTTB do bạch khớ.
Nếu xột theo nguyờn nhõn của VTTB thỡ Tomshires [71] cho rằng trong vết thương do hỏa khớ 90% cỏc trường hợp cú tổn thương tạng, cũn vết thương do bạch khớ tỷ lệ tổn thương tạng chỉ 30 - 40%.
Cũng trong bảng 3.18 cũn cho thấy 9/11 trường hợp khụng tổn thương tạng và tổn thương tạng khụng cần can thiệp được phỏt hiện bằng nội soi ổ bụng. Điều đú cú nghĩa là nhờ cú nội soi ổ bụng đó giảm tỷ lệ mở bụng trắng, mở bụng khụng cần thiết xuống từ 20% cũn 5%.
Qua kết quả trờn chỳng tụi cho rằng với những trường hợp khụng rừ ràng mặc dự đó được làm đầy đủ cỏc dữ kiện lõm sàng và cận lõm sàng thỡ nờn để lại theo dừi và đỏnh giỏ lại nhiều lần cả về lõm sàng, xột nghiệm và cú thể chỉ định nội soi thăm dũ thăm dũ nếu thấy cần thiết và khụng cú chống chỉ đinh. Như thế mới vừa trỏnh được mở bụng trắng, mở bụng khụng cần thiết vừa trỏnh được mở bụng muộn những trường hợp cú tổn thương tạng cần can thiệp.
4.4.3. Phõn loại tổn thương tạng
Trong 62 trường hợp cú tổn thương tạng, tổn thương tạng rỗng đơn thuần là 43.4%, tổn thương tạng đặc đơn thuần là 41.5%, tổn thương phối hợp cả tạng đặc và tạng rỗng là 15,1% (bảng 3. 19), sự khỏc biệt về tần suất gặp tổn thương tạng đặc hay tạng rỗng khụng cú ý nghĩa thống kờ với p > 0,05.
Tổn thương tạng đặc đơn thuần thường dẫn đến tỡnh trạng mất mỏu cấp cần phải xử trớ nhanh cả về phẫu thuật và gõy mờ hồi sức, đõy là nhúm cú nguy cơ chảy mỏu sau mổ. Ngược lại nhúm chỉ cú tổn thương tạng rỗng đơn thuần thường dẫn đến tỡnh trạng nhiễm trựng nặng, đặc biệt khi cú vết thương đại tràng.
Tổn thương cả tạng đặc và tạng rỗng phối hợp là hỡnh thỏi tổn thương rất nặng vừa gõy tỡnh trạng mất mỏu cấp, vừa gõy ra tỡnh trạng nhiễm trựng, tỷ lệ tử vong ở nhúm này cao [68].
Xột riờng từng tạng tổn thương (bảng 3.22), chỳng tụi thấy ruột non và gan là tạng hay bị tổn thương nhất với tỷ lệ lần lượt là 16,7%; 14.6%, sau đú đến cơ hoành , dạ dày. Kết quả này tương đương với nghiờn cứu của Nguyễn Đức Ninh[17]. Chỳng tụi cho rằng cỏc tạng trờn hay bị tổn thương là do khối lượng của chỳng chiếm một diện tớch lớn trong ổ bụng.
Trờn mỗi tạng lại cú thể cú nhiều tổn thương cựng một lỳc như nhiều lỗ thủng ruột non, vết thương dạ dày xuyờn 2 mặt trước và sau, vết thương xuyờn 2 mặt gan... do vậy trong mổ cần đỏnh giỏ kỹ để trỏnh bỏ sút những tổn thương này.
Nghiờn cứu của Tom shires [71] cho thấy trong số tổn thương đường tiờu húa 80% tổn thương ruột non, 10% tổn thương dạ dày- tỏ tràng và 10% tổn thương đại tràng
4.4.4. Tổn thương phối hợp
Trong 62 bệnh nhõn nghiờn cứu, chỳng tụi thấy 26 bệnh nhõn(42%) cú tổn thương phối hợp với VTTB (bảng 3.20) trong đú nổi bật là vết thương ngực bụng chiếm 73,1%%, vết thương phần mềm chiếm 11.5%. Ngoài ra gặp 2 trường hợp kốm theo góy xương chậu(7,7%). 2 trường hợp kốm theo vết thương tầng sinh mụn(7,7%).
Chỳng tụi cho rằng hay gặp những tổn thương phối hợp trờn là do cú tỷ lệ cao về nguyờn nhõn bạo lực và với những hành như đõm, chộm đặc biệt cú trường hợp bị đõm nhiều nhỏt khụng những vào vựng bụng mà cũn ở ngực và tứ chi.
Tổn thương phối hợp khụng những làm nặng thờm tỡnh trạng bệnh mà cũn làm tăng tỷ lệ biến chứng sau mổ. Theo Weigelt [76] 53% bệnh nhõn cú tổn thương phối hợp cú biến chứng và chỉ 22% ở những bệnh nhõn khụng cú tổn thương phối hợp. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi sự khỏc biệt về tỷ lệ gặp biền chứng ở 2 nhúm cú và khụng cú tổn thương phối hợp khụng cú ý nghĩa thống kờ, cả 3 trường hợp tử vong đều cú tổn thương phối hợp.
4.5. Xử trớ
4.5.1. Chỉ định điều trị:
Kết quả được trỡnh bày ở bảng 3.21. Ngày nay, nhờ cú tiến bộ trong lĩnh vực chẩn đoỏn, theo dừi chăm súc cũng như những tiến bộ của phẫu thuật nội soi mà chỉ định điều trị trong vết thương thấu bụng cũng đó cú những thay đổi.
Trong số 62 bệnh nhõn, cú 2 trường hợp(3,2%) nhờ khỏm lõm sàng kết hợp chẩn đoỏn hỡnh ảnh xỏc định rừ vết thương gan đơn thuần, huyết động bệnh nhõn ổn định được chỉ định điều trị bảo tồn. Số trường hợp chỉ định mổ cấp cứu sau khi đó làm bilan chẩn đoỏn chiếm tỷ lệ cao nhất(50%) ; tiếp theo đến chỉ định mổ nội soi chẩn đoỏn trước chiếm 32,3%. Đặc biệt, cú 9/62 trường hợp (14,5%) khi vào viện trong tỡnh trạng sốc nặng, khỏm lõm sàng cỏc triệu trứng bụng rừ được đẩy thẳng nhà mổ mổ cấp cứu.
4.5.2. Xử trớ tổn thương ổ bụng (bảng 3.25).
Xử trớ tổn thượng tạng ổ bụng do VTTB hiện nay cú nhiều thay đổi, phương phỏp bảo tồn được ỏp dụng nhiều hơn nhờ sự tiến bộ về phẫu thuật và gõy mờ hồi sức. Tuy nhiờn theo chỳng tụi cần tuõn thủ theo nguyờn tắc nhất định:
+ Đường mổ rộng rói để kiểm soỏt toàn bộ ổ bụng.
+ Nghiờn cứu tỏc nhõn gõy thương tớch, vị trớ và hướng đi của tỏc nhõn
để xỏc định tổn thương cú thể xảy ra.
+ Liệt kờ tổn thương trong ổ bụng đầy đủ, trỏnh bỏ sút tổn thương trong
mổ. Khi mở bụng, kiểm tra toàn bộ ổ bụng, cần chỳ ý những vết thương do lưỡi lờ, đạn bắn cú thể gõy tổn thương nhiều tạng, hoặc trờn một tạng nhưng cú nhiều tổn thương.
Theo chỳng tụi, để trỏnh bỏ sút tổn thương thỡ điều quan trọng cần kiểm
