Đánh giá ban đầu kỹ thuật lọc máu với catheter tĩnh mạch chôn dưới da tại Bệnh viện Bình Dân từ 01/2015-06/2015

Bài viết đánh giá kết quả lọc máu bằng catheter chôn dưới da trên bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối (CRF) có chỉ định cấp cứu khi cầu nối động tĩnh mạch chưa trưởng thành hay cần lọc máu thời gian dài.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU KỸ THUẬT LỌC MÁU VỚI CATHETER TĨNH MẠCH CHƠN DƯỚI DA TẠI BỆNH VIỆN BÌNH DÂN TỪ 01/2015-06/2015 Nguyễn Mạnh Tiến*, Phạm Hữu Đương*, Nguyễn Chí Phong* TĨM TẮT Mục đích: đánh giá kết lọc máu catheter chôn da bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối (CRF) có định cấp cứu cầu nối động tĩnh mạch chưa trưởng thành hay cần lọc máu thời gian dài Đối tượng phương pháp: bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối (CRF) cần lọc máu cấp cứu bệnh viện Bình Dân từ 1/2015 đến 6/2015 Kết quả: tỷ lệ thành công 93% (13 số 14 trường hợp thành công) Tác dụng phụ xuất sớm phát 7% (1 trường hợp thất bại) Khơng có biến chứng muộn.Vận tốc lọc cathter chôn da đạt 300ml/p so với vận tốc lọc đùi # 200ml/p Kết luận: lọc máu qua catheter chôn da an toàn hiệu đơn giản Từ khóa: catheter tĩnh mạch cảnh ABSTRACT OUTCOME OF USING SUBCUTANEOUS HAEMODIALYSIS CATHETER AT BINH DAN HOSPITAL FROM 1/2015 TO 6/2015 Nguyen Manh Tien, Pham Huu Duong, Nguyen Chi Phong * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 20 - No - 2016: 562 – 569 Purpose: to review the outcome of using subcutaneous haemodialysis catheter on patients with chronic renal failure (CRF) indicated by urgent haemodialysis, without accessible arteries or with immature arteries Objects and methods: patients with CRF with indications of urgent haemodialysis, admitted to Haemodialysis department of Binh Dan hospital from 1/2015 to 6/2015 Results: the success rate was 93% (13 out of 14 case were successful) Early onset adverse effects were found in 7% (1 case failed) No late complication is noticed The output attaints to 300ml/mn in comparison with 200 ml/mn in femoral catheter Conclusion: subcutaneous haemodialysis catheter is a safe and efficacious and rather simple Key words: Internal carotid vein catheter ĐẶT VẤN ĐỀ Trong năm gần đây, số lượng BN suy thận mạn giai đoạn cuối thực biện pháp thay thận suy giới nước ngày gia tăng Điều phần nhờ tiến khoa học lọc máu thận, đời sống BN lọc máu kéo dài hơn, tỷ lệ tử vong giảm điều quan trọng phát triển kinh tế mà * Bệnh viện Bình Dân Tác giả liên lạc: BS.Nguyễn Mạnh Tiến 562 nhiều BN thận suy có điều kiện tiếp cận với phương pháp Hiện có ba phương pháp điều trị thay thận suy ghép thận, thận nhân tạo thẩm phân phúc mạc (1) Lọc máu thận nhân tạo phương pháp điều trị thay thận suy chủ yếu Việt nam nhiều nước giới Ở Mỹ, năm 1995 có khoảng 250.000 người BN suy thận giai đoạn cuối gần 200.000 người lọc ĐT: 0909.355.449 Email: tien902003@yahoo.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV Bình Dân năm 2016 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 máu nhân tạo, 12.000 người ghép thận, lại lọc màng bụng(2) Ở Việt nam nay, số BN suy thận ngày tăng Mặc dù điều tra chưa đầy đủ, Bộ Y Tế thông báo tỉ lệ mắc suy thận Việt nam ước tính 6,73% dân số, khoảng 4,5 triệu người Riêng số bị suy thận giai đoạn cuối cần điều trị thay thận khoảng 72.000 người(3) BN suy thận mạn giai đoạn cuối lọc màng bụng ghép thận chưa nhiều lọc máu nhân tạo phương pháp chủ yếu trì sống họ Để thực kỹ thuật thận nhân tạo cần có đường vào mạch máu tốt Đường mạch máu dùng cho BN suy thận tạm thời vĩnh viễn Đường mạch máu dùng vài vài tháng Đường mạch máu tạm thời thiết lập cách luồn catheter da vào tĩnh mạch lớn tĩnh mạch cảnh trong, tĩnh mạch đùi, tĩnh mạch đòn (ít dùng) Đường mạch máu vĩnh viễn sử dụng nhiều tháng đến nhiều năm, đáp ứng lưu lượng đủ dùng chạy thận, tuổi thọ đường mạch máu cao, tỷ lệ biến chứng thấp(5) Khoa Lọc Máu BV Bình Dân trước hỗ trợ lọc máu cấp cứu vấn đề BN bị bệnh lý ngoại khoa đường tiết niệu Hiện có khoa Nội thận, số lượng BN có bệnh lý thận nội hay BN suy thận mạn giai đoạn cuối tiên lượng sống khoảng năm có định lọc máu cấp cứu tăng nên catheter chôn da lọc máu thường dùng cấp cứu hay BN có mạch máu chưa trưởng thành cần lọc máu qua catheter Tuy catheter chơn da ưa thích, song lại đường mạch máu dùng cho việc bắt đầu chạy thận Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu Nghiên cứu Y học Chọn bệnh Những bệnh nhân bệnh lý thận nội, suy thận mạn có định lọc máu cấp cứu khoa lọc máu Chống định: Nhiễm trùng da vị trí đặt Nhiễm trùng huyết Rối loạn đơng máu Dò động-tĩnh mạch nơi vị trí đặt Tiểu cầu 20.000/m3 Đường tĩnh mạch: Chỉ định: Sử dụng thời gian ngắn: BN suy thận cấp BN dùng thuốc liều hay ngộ độc, cần chạy thận nhân tạo BN suy thận mạn có định chạy thận nhân tạo cấp cứu chưa có đường mạch máu đường mạch máu chưa trưởng thành Tắc, bán tắc dò động tĩnh mạch Sử dụng thời gian dài BN chưa mổ tạo dò động-tĩnh mạch BN tiên lượng sống năm Bn đái tháo đường bị bệnh mạch máu nặng, béo phì Bn can thiệp mổ đường mạch máu động – tĩnh mạch nhiều lần Các loại catheter: Mục tiêu nghiên cứu Đánh giá tính hiệu catheter tĩnh mạch chơn da để lọc máu điều trị BN suy thận mạn chưa có đường mạch máu đường lọc máu chưa trưởng thành từ 01/2015 – 06/2015 ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Thiết kế nghiên cứu Hình 1: Catheter tĩnh mạch Mơ tả loạt trường hợp Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV Bình Dân năm 2016 563 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Hình 2: Tĩnh mạch đùi chọn lựa ưu tiên cần chạy thận nhân tạo (đặc biệt BN bị phù phổi cấp), lọc hấp phụ, thay huyết tương với khoảng thời gian lưu catheter tuần Catheter tĩnh mạch đùi nên lưu thời gian ngắn nằm nội trú BN không lại Catheter không cuff điều trị thay thận cấp cứu, catheter tĩnh mạch trung tâm dùng làm mạch máu nhanh nhất, dễ dàng Catheter có cuff làm chất nỉ làm tổ chức xơ phát triển catheter dính chặt vào tổ chức da giúp giảm tần suất nhiễm trùng liên quan đường vào từ catheter giảm dịch chuyển catheter Thiết kế catheter tĩnh mạch nòng bên – bên, đồng trục (hiện dùng), bậc thang Ngồi có loại cathter phủ chất diệt khuẩn, kháng đông nhằm giảm nghẽn cục máu đơng Chất liệu catheter làm Silicon (dẻo, không sát trùng Iod), Polyurethane, carbothane (dẻo, bền Silicon sát trùng được) Chiều dài catheter: tùy thuộc vị trí đặt: Tĩnh mạch đùi: ≥ 20cm Tĩnh mạch cảnh phải: 15cm Hình 1: Vị trí đặt: tĩnh mạch cảnh lý tưởng nhất(4) tĩnh mạch đòn dùng tỷ lệ biến chứng cao tràn dịch-khí, chích vào động mạch đòn, tổn thương dây quặt ngược quản, hẹp tĩnh mạch trung tâm 564 Tĩnh mạch cảnh trái: 20cm Kỹ thuật Xác định mạch máu mốc giải phẫu học Rửa da rộng xà sát khuẩn chlorhexidine polividine, sát trùng lại Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV Bình Dân năm 2016 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 cồn 70 % polividine Nghiên cứu Y học KẾT QUẢ Trải săng lỗ vô trùng Đặc điểm bệnh nhân Gây tê da lidocaine 2% Chúng tơi có 15 BN có định lọc máu cấp cứu, 02 trường hơp suy thận sau thận bế tắc diễn tiến suy thận mạn khơng phục hồi chức thận, lại suy thận mạn bệnh lý thận nội khoa tăng huyết áp 10,03 BN suy thận mạn bệnh lý tiểu đường type Chích tĩnh mạch kim số 18 hướng dẫn siêu âm (nếu TMTT), xác định máu tĩnh mạch Đưa dây dẫn đường có đầu chữ J qua kim vào tĩnh mạch, tiến dần vào sâu tĩnh mạch, không dùng lực đẩy Rút kim, giữ dây dẫn cố định Cắt nhẹ da lỗ vào dây dẫn Dùng nong phần mềm da đến mạch máu theo dây dẫn với lực nhẹ vừa xoay, vừa đẩy Rút bỏ nong Đưa cathter vào mạch máu theo dây dẫn, luôn giữ dây dẫn nhô khỏi nhánh catheter Cố định Catheter, rút bỏ dây dẫn Thử máu vào catheter thông tốt, lưu kháng đông (Heparin 1000 – 5000 UI/ml) theo lượng qui định Bảng 1: Giới Giới tính Nam Nữ Tổng cộng Số bệnh nhân 13 02 15 Tỷ lệ (%) 86 14 100 Chúng thành công 93% (14 trường hợp), 7% (01 trường hợp thất bại) Tỷ lệ biến chứng sớm: 7% (01 trường hợp thất bại) Biến chứng muộn khơng có trường hợp nào, cung lượng máu chạy cho BN đạt vận tốc # 300ml/p so với catheter đùi # 200ml/p Thời gian mổ: 45 ± phút Đâm kim hướng dẫn siêu âm có trường hợp phải đâm lần Đau bầm chỗ: khơng có trường hợp Khâu cố định catheter, băng kín catheter với gạc vơ trùng Loạn nhịp tim: không gắn monitoring theo dõi nên không đánh giá Với catheter có cuff tạo đường hầm da nhớ cắt da lỗ vào dây dẫn # 1cm nằm ngang theo nếp da cổ Catheter nằm sai vị trí: 01 trường hợp bị gập góc, sau chụp Xquang phát chỉnh sửa lại sau 02 Tạo đường hầm da từ cổ đến trước ngực, cắt da tạo lỗ catheter exit site Thời gian hoạt động: 14 trường hợp lọc máu lưu lượng máu tốt, 01 trường hẹp catherter phải chỉnh sữa lại lần Đưa catheter từ exit site lên cổ, giữ cho cuff cách exit site # 1-2 cm Tổng kết mổ Thời gian mổ Tai biến, biến chứng lúc mổ Lượng máu Đánh giá kết sau mổ Thời kỳ hậu phẫu Tái khám sau tháng Tai biến sau mổ: 01 ca Lượng máu không đáng kể Đau hậu phẫu: phần lớn trường hợp đau mức độ vừa nơi bóc tách chôn cathter da Hậu phẫu:14 BN lọc máu ngay, 01 BN bị biến chứng hẹp gập góc catheter phải đặt lại Theo dõi tái khám: Bn lọc máu theo dõi cách ngày, tất BN hài lòng với kết phẫu thuật Phân độ thành công phẫu thuật Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV Bình Dân năm 2016 565 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Hình 3: Kỹ thuật mổ 566 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV Bình Dân năm 2016 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Khuyết điểm: Giá thành cao so với catheter dùng kim đùi Nghiên cứu Y học Không áp dụng trường hợp phù phổi cấp Hình 4: X- Quang sau đặt phía trên, tuân thủ theo cách chỗ nối khoảng 1,5BÀN LUẬN cm Với 15 BN suy thận mạn đặt catheter Có 02 trường hợp đặt cathter sau 01 tháng, TMTT có chơn da tỉ lệ tuổi chiếm 64.6% đường dò động tĩnh mạch hoạt động tốt, 50, giới tính 3:1,catheter TMTT chôn da dùng catheter để lọc, không rút tỉ lệ thấp điều trị 10%.tỷ lệ thành công bỏ 94% chọc kim tĩnh mạch cảnh hường Biến chứng lâu dài dẫn siêu âm (bắt buộc), 6% trường hợp phải chọc lần thứ vào tĩnh mạch, trường Catheter chức năng, huyết khối ngoại hợp BN bị tiểu đường biến chứng suy sinh (thành mạch, tâm nhĩ), nội sinh (trong thận, thành mạch xơ dầy, quan sát hình lòng catheter, huyết khối đầu catheter, vỏ bao siêu âm đâm kim khó nhận biết, máy Fibrin quanh catheter), hẹp tĩnh mạch trung tâm, siêu âm trắng đen nhiễu hình kinh nghiệm catheter bị dính vào thành mạch tĩnh mạch trung BS làm siêu âm tâm biến chứng làm giảm vận tốc lọc máu chưa có số liệu cần theo dõi thêm Các trường hợp thủng tĩnh mạch trung tâm hay loạn nhịp tim chúng tơi chưa gặp mẫu nghiên cứu chưa đủ số lượng, can thiệp khơng gắn monitoring theo dõi khó biết loạn nhịp tim Có 01 trường hợp bị gập góc catheter sau chụp xquang tim phổi thẳng phát hiện, lọc máu thông số chạy máy lọc báo phản ứng dội khơng đủ lưu lượng tuần hồn lọc, phải tạo lại đường hầm, cần có C-Arm kiểm sốt sau đặt catheter, bơm thuốc cản quang để biết catheter có máu đơng lòng catheter đầu hay bị chít hẹp lòng mạch, chúng tơi chưa có kinh nghiệm nhiều việc Để khắc phục tình trạng gập góc, chúng tơi làm giường cho cathetrer bóc tách rộng vùng da cổ lên Chăm sóc phòng ngừa nhiễm trùng theo tiêu chuẩn hướng dẫn(6) Chỉ dùng cathter lọc máu Điều dưỡng rửa tay thao tác với cathter hay exit site : đội mũ, mang trang, lau da nơi catheter vào thể, thay băng dung dịch chlorhexdin 2%,povidone iodone cồn 70% (khuyến cáo nhà sản xuất) Băng kín gạc vơ trùng, thay gạc vơ trùng BN đổ mồ hôi nhiều, exit site rỉ máu, thay băng băng bị ẩm, dơ, lỏng lẻo, băng dính thể giữ 01 tuần, hạn chế để hở lòng catheter Ngâm đầu catheter (vẫn đậy nắp) trước nối vào hay tháo khỏi dây máu Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV Bình Dân năm 2016 567 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 bắt đầu hay kết thúc lọc máu Che chắn catheter kỹ tắm Cần rút catheter tĩnh mạch có chơn da phát hiện: Tiêu chuẩn bảo lưu catheter khi(4): Triệu chứng toàn thân sốt cao, lạnh run Khó đặt catheter Huyết động khơng ổn định Máu vi trùng: 48-72 Không dấu hiệu nhiễm trùng đường hầm Không dấu hiệu nhiễm trùng lan xa Loại vi khuẩn điều trị thuốc Huyết động ổn định Nhiễm trùng exit sitte sưng, đỏ, đau, rỉ dịch hay mủ lỗ ra, giới hạn phần hầm sau cuff Nhiễm trùng đường hầm sưng to, đỏ đau, nóng dọc theo đường hầm da trung tâm (từ cuff đến tĩnh mạch) Cấy máu dương tính Hình 5: Các trường hợp lâm sàng 568 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV Bình Dân năm 2016 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Biến chứng nhiễm trùng lan xa: viêm xương tủy xương, viêm khớp nhiễm trùng, viêm nội tâm mạc, áp xe màng cứng Đường mạch máu chạy thận nhân tạo xem đường sống người suy thận giai đoạn cuối, lần chạy thận nhân tạo người bệnh cần đường mạch máu để kết nối với hệ thống máy lọc(7) Kỹ thuật đặt catheter chôn da lọc máu cần thực kíp bác sĩ đào tạo, có kinh nghiệm,mơi trường thực vơ trùng phòng mổ,áp dụng ngoại khoa,rửa tay,gants áo mũ trang Sau đặt hướng dẫn siêu âm bắt buộc nên chụp tim phổi thẳng đánh giá vị trí kiểm tra biến chứng tràn khí, máu màng phổi.Catheter có cuff luồn da có ưu điểm dùng ngay, không cần thời gian trưởng thành, dễ thay chi phí chấp nhận, sử dụng vài tháng tạo hội cho dò động tĩnh mạch trưởng thành Điểm yếu dễ huyết khối,nguy gây hẹp hay tắc tĩnh mạch trung tâm,lưu lượng máu nhiều thấp nên kéo dài thời gian lọc máu, chất lượng sống bị ảnh hưởng không thoải mái, không thẩm mỹ KẾT LUẬN Kỹ thuật lọc máu catheter chôn da giúp giảm đáng kể tỉ lệ nhiễm trùng, huyết khối so với catheter tạm thời cần thiết cho trường hợp lọc máu kéo dài tháng, chờ nơi tạo dò động tĩnh mạch phát triển, tiên lượng BN nặng khả sống < năm Vị trí catheter Nghiên cứu Y học lọc máu nơi nguy nhiễm khuẩn nên cần có tiêu chuẩn vô khuẩn nghiêm ngặt, biến chứng lâu dài hẹp dò động tĩnh mạch trung tâm, huyết khối nhiễm trùng cần có thời gian nghiên cứu với số lượng lớn thời gian dài hơn, phương pháp kỹ thuật không phức tạp giá thành chấp nhận điều kiện Việt Nam mang tính an tồn hiệu Áp dụng rộng rãi kỹ thuật giúp BN thích nghi thời gian lọc máu định kỳ, tái hòa nhập xã hội nhanh, di chứng TÀI LIỆU THAM KHẢO Đinh Thị Kim Dung (2001) Suy thận mạn tính Tài liệu đào tạo chuyên đề thận học Bệnh viện Bạch Mai.; tr 197 Đỗ Thị Liệu (2001) Suy thận cấp Tài liệu đào tạo chuyên đề thận học Bệnh viện Bạch Mai 2001 ; 178 Nguyễn Nguyên Khôi (2001) Thận nhân tạo Tài liệu đào tạo chuyên đề thận học Bệnh viện Bạch Mai; tr 168 Nguyễn Văn Xang (1999) Suy thận mạn Bài giảng bệnh học nội khoa Nhà xuất y học (tập 1), tr.78-93 Phạm Mỹ Hạnh (2010) Catheter dùng thận nhân tạo Khoa thận nhân tạo Bệnh viện Chợ Rẫy Weijmer MC, Vervloet MG, and Wee PMT (2004), Compared to tunnelled cuffed haemodialysis catheters, temporary untunnelled catheters are associated with more complications already within weeks of use, Nephrology Dialysis Transplantation, vol 19, no 3,pp 670-677 Zollo A., Cavatorta F, and Galli S (2001) Ultrasound-guided cannulation of the femoral vein for acute hemodialysis access with silicone catheter, Journal of Vascular Access, vol 2, no 2, pp 56-59 Ngày nhận báo: 22/11/2015 Ngày phản biện nhận xét báo: 22/12/2015 Ngày báo đăng 22/02/2016 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV Bình Dân năm 2016 569 ... mạch máu động – tĩnh mạch nhiều lần Các loại catheter: Mục tiêu nghiên cứu Đánh giá tính hiệu catheter tĩnh mạch chôn da để lọc máu điều trị BN suy thận mạn chưa có đường mạch máu đường lọc máu. .. định lọc máu cấp cứu tăng nên catheter chôn da lọc máu thường dùng cấp cứu hay BN có mạch máu chưa trưởng thành cần lọc máu qua catheter Tuy catheter chơn da ưa thích, song lại đường mạch máu. .. viễn Đường mạch máu dùng vài vài tháng Đường mạch máu tạm thời thiết lập cách luồn catheter da vào tĩnh mạch lớn tĩnh mạch cảnh trong, tĩnh mạch đùi, tĩnh mạch đòn (ít dùng) Đường mạch máu vĩnh