Đánh giá tai biến tổn thương đường mật trong phẫu thuật nội soi cắt túi mật tại Bệnh viện Bình Dân từ 2008-2013

5 99 0
Đánh giá tai biến tổn thương đường mật trong phẫu thuật nội soi cắt túi mật tại Bệnh viện Bình Dân từ 2008-2013

Đang tải... (xem toàn văn)

Thông tin tài liệu

Xác định tỷ lệ tai biến TTĐM, đánh giá các thương tổn đó theo phân loại của Strasberg và đánh giá kết quả sớm của các phương pháp xử trí TTĐM.

Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 ĐÁNH GIÁ TAI BIẾN TỔN THƯƠNG ĐƯỜNG MẬT TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT TÚI MẬT TẠI BỆNH VIỆN BÌNH DÂN TỪ 2008-2013 Bùi Minh Thanh*, Bùi Mạnh Cơn** TĨM TẮT Tổng quan: Phẫu thuật nội soi (PTNS) cắt túi mật trở thành phẫu thuật tiêu chuẩn điều trị bệnh lý sỏi túi mật Phương pháp có nhiều thuận lợi tiềm tàng nguy tăng tỷ lệ tai biến tổn thương đường mật (TTĐM) gây nhiều tổn hại cho bệnh nhân (BN) Mục tiêu: Xác định tỷ lệ tai biến TTĐM, đánh giá thương tổn theo phân loại Strasberg đánh giá kết sớm phương pháp xử trí TTĐM Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu mô tả, báo cáo hàng loạt ca Kết quả: Từ 2008-2013, BV Bình Dân mổ 13,118 ca PTNS cắt túi mật có 29 ca có tai biến TTĐM Tỷ lệ tai biến TTĐM 0,22% Trong tổn thương Strasberg A, D 41,38% 31,03%, riêng Strasberg E chiếm 24,14% Xử trí chủ yếu tốn thương loại A,D làm ERCP mổ khâu lại chỗ dò và/hoặc dẫn lưu Kehr Xử trí tổn thương kiểu Strasberg E nối mật ruột theo Roux-en-Y nối tận-tận Tỷ lệ rò mật hẹp miệng nối sau điều trị thương tổn 24,14% Khơng có ca tử vong nhóm khảo sát Kết luận: Tổn thương đường mật tai biến đáng sợ PTNS cắt túi mật.Do cần tránh phải phát sớm tổn thương để xử trí kịp thời Từ khóa:Tổn thương đường mật, Phẫu thuật nội soi cắt túi mật ABSTRACT EVALUATING OF BILIARY COMPLICATIONS AFTER LAPAROSCOPIC CHOLECYSECTOMY IN BINH DAN HOSPITAL FROM 2008-2013 Bui Minh Thanh, Bui Manh Con * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 20 - No - 2016: 52 - 56 Background: Laparoscopic cholecystectomy (LC) is the treatment of choice for gallbladder stones It has many conveniences but it can be associated with higher incidence of bile duct injury Objectives: Find out the new incidence of bile duct injury, organize its injury using Strasberg’s classification and estimate the early results of its management Methods: Retrospective review, case series Results: There were 29 bile duct injury cases on total 13118 laparoscopic cholecystectomies in Binh Dan Hospital from 2008-2013 The incidence of this event was 0.22% Type A, D of Strasberg’s classification was 41.38% and 31.03%, respectively Type E had 24.14%, properly Type A and D were mainly treated by using ERCP or suture at the area-leak with or without Kehr tube Roux-en-Y hepaticojejunostomy or end-to-end anastomosis was chosen for type E lesion Bile leak or occlusion after treatment presented at 24.14% patients and there was no case of death Conclusion: Bile duct injury during LC is still fearful and potentially life-threatening complication It should be prevented or early recognized to have a significant treatment * Bộ môn Ngoại trường ĐH Y khoa Phạm Ngọc Thạch - Khoa Ngoại Tổng Quát Bệnh viện Nhân dân 115 ** Bệnh viện An Bình – Thành phố Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: ThS BS Bùi Minh Thanh ĐT: 0936037127 Email: thanhbm.bmngoai@pnt.edu.vn 52 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện An Bình năm 2016 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học Key word: Bile duct injury , Laparoscopic cholecystectomy nội soi cắt túi mật gây nội soi chuyển mổ TỔNG QUAN hở trước bóc tách tam giác Calot.Tổn thương Phẫu thuật nội soi (PTNS) cắt túi mật ngày đường mật cắt túi mật nội soi từ trung tâm y ứng dụng rộng rãi Phẫu thuật có tế khác chuyển đến để sửa chữa.Phẫu thuật nội nhiều ưu điểm thuận lợi cho bệnh nhân soi cắt túi mật có mở ống mật chủ để lấy sỏi đau sau mổ, thời gian nằm viện ngắn, trở lại lao đường mật động sớm tính thẩm mỹ cao sẹo nhỏ Cỡ mẫu Tuy nhiên phương pháp cắt túi mật qua nội soi Lấy tất ca cắt túi mật nội soi xác gây gia tăng tỷ lệ tổn thương đường mật định có tai biến tổn thương đường mật (TTĐM) cao so với mổ hở cắt túi mật từ 2,5 đến lần(3,10,5,8,9) Phương pháp xử lý số liệu Tại Việt nam áp dụng kỹ thuật mổ nội soi cắt túi mật 20 năm Các nghiên cứu Việt nam giai đoạn đầu báo cáo tỷ lệ TTĐM vào khoảng 0,83-0,93%(5,10,2,8,9) Nghiên cứu nhằm xác định lại xem tỷ lệ tai biến tổn thương đường mật 06 năm gần (2008-2013) liệu có thay đổi so với năm đầu ứng dụng phương pháp phẫu thuật cắt túi mật nội soi Dùng phần mềm SPSS 16.0 xử lý số liệu thực test thống kê Mục tiêu Xác định tỷ lệ tai biến tổn thương đường mật phẫu thuật nội soi cắt túi mật đánh giá thương tổn theo phân loại Strasberg Đánh giá kết sớm xử trí tổn thương đường mật phẫu thuật nội soi cắt túi mật ĐỐITƯỢNG–PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU KẾT QUẢ Tỷ lệ tổn thương đường mật chung Trong khoảng thời gian từ 01/01/2008 đến 31/12/2013 Bệnh viện Bình Dân tiến hành 13,118 ca cắt túi mật nội soi Sau chúng tơi lọc 29 ca có tai biến liên quan đến tổn thương đường mật khoảng thời gian Tỷ lệ tổn thương đường mật năm khảo sát 0,22% Trong có 12 bệnh nhân nam 17 bệnh nhân nữ BN lớn tuổi 74 tuổi nhỏ 23 tuổi Tuổi trung bình 44,39 ± 13,32 tuổi Bảng 1: Tần suất tổn thương đường mật theo năm Thiết kế nghiên cứu Năm Hồi cứu mô tả, báo cáo hàng loạt ca (case series) 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Tổng Địa điểm Bệnh viện Bình Dân Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn bệnh Bệnh nhân xác định có tai biến tổn thương đường mật cắt túi mật nội soi nằm khoảng thời gian từ 01/01/2008 đến 31/12/2013 Tiêu chuẩn loại trừ Tổn thương đường mật không phẫu thuật Số ca mổ túi mật nội soi 2405 2275 2284 2054 1945 2155 13118 Số ca tổn thương đường mật 11 29 Tỷ lệ (%) 0,46 0,17 0,09 0,34 0,20 0,05 0,22 Nhận xét: Số ca mổ cắt túi mật nội soi qua năm không chênh lệch nhiều, có khoảng 2000 ca/năm Nhưng tỷ lệ tổn thương đường mật có thay đổi qua năm Năm 2008 2011 có tỷ lệ tai biến 0,46% 0,34%, cao so với năm lại Năm 2013 có ca Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện An Bình năm 2016 53 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học tai biến tổn thương đường mật 2155 ca cắt túi mật nội soi, chiếm tỷ lệ 0,05% Tổn thương đường mật theo phân loại Strasberg Phân bố ca TTĐM khảo sát theo biểu đồ sau: vị trí rò nên xếp vào nhóm khơng xác định(KXĐ) vị trí rò mật Khơng có TTĐM thuộc phân loại B,C theo nhóm phân loại Strasberg đợt khảo sát Thời gian phát tổn thương đường mật loại tổn thương Có 17 ca rò mật phát lúc hậu phẫu (58,62%), ca (24,14%) sau xuất viện phải nhập viện trở lại phát TTĐM Chỉ có ca TTĐM phát mổ (17,24%).Trong nghiên cứu có ca tắc mật nhóm BN phát tai biến sau mổ (4,17%), lại gần tất tai biến liên quan đến vấn đề rò mật lúc hậu phẫu (23/24 ca) Biểu đồ 1:Biểu đồ phân bố số ca tổn thương đường mật theo Strasberg Ta nhận thấy tổn thương loại A D rò mật nhỏ từ ống cổ túi mật ống Luska tổn thương phần đường mật chính- chiếm tỷ lệ nhiều (21 ca, chiếm 72,41%) Tổn thương đường mật loại E- cắt ngang hẹp hồn tồn đường mật chínhchiếm 21,14% (7 ca) Có ca rò mật 100-300 ml/ngày khơng xác định xác Hiệu điều trị ERCP định 12 ca có ca thất bại khơng thơng nhú Vater, ca chẩn đốn vị trí tổn thương sau phải mổ can thiệp tiếp Can thiệp qua ERCP thành cơng có ca có ca can thiệp lần đầu, lại ca can thiệp thành cơng sau có lần mổ can thiệp trước bị rò mật tái phát Bảng 2: Phân loại cách xử trí tổn thương hiệu điều trị Loại can thiệp Số ca Strasberg Kẹp khâu chỗ tổn thương trực tiếp Khâu chỗ tổn thương + đặt Kehr Nối OMC tận- tận 15 A,D A,D E1,E2 Nối mật ruột theo Roux-en-Y D,E1, E2,E3 ERCP đặt stent Nội khoa Tổng cộng 1 29 Tỷ lệ thất bại 20% 25% 50% ca can thiệp lại 24,14% 33,3% Xử trí ERCP ca Chuyển viện ca Mổ lại nong OMC Mổ lại lần Mổ lại lần (sau tái phát lần nhiễm trùng đường mật) A KXĐ Như vậy, với 29 ca có tai biến tổn thương đường mật xử trí lần đầu có tất ca có biến chứng rò mật hẹp miệng nối cần phải can thiệp lại, chiếm 24,14%.Sau kẹp khâu trực tiếp chỗ TTĐM có 3/15 ca có rò mật (20%) tất can thiệp thành công qua ERCP Nối ống mật chủ trực tiếp nguy hẹp đường mật cao (50%) Các ca tổn thương đường mật (loại D E) cần nối 54 Tái phát sau can thiệp ca rò mật rò mật ca hẹp rò mật rò + hẹp miệng nối mật ruột theo Roux-en-Y có đến 2/6 ca (33,3%) có rò mật sau mổ cần phải mổ lại Khơng có ca tử vong nhóm khảo sát tổn thương đường mật BÀN LUẬN Trong năm từ 2008 đến 2013, Bệnh Viện Bình Dân thực 13,118 ca cắt túi mật nội soi, nghĩa gần 2200 ca /năm Chúng Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện An Bình năm 2016 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 khảo sát lại hồ sơ có 29 ca ghi nhận có tai biến tổn thương đường mật liên quan đến phẫu thuật, chiếm tỷ lệ 0,22% So sánh với nghiên cứu tác giả nước Strasberg(6,7) (1995-0,5%), Krahenbuhl(4) (20010,3%) nước Nguyễn Hoàng Bắc(5) (1998-0,92%), Đỗ Kim Sơn(2) (2003-0,9%), Văn Tần(9)(2008-0,83%) tỷ lệ TTĐM chúng tơi thấp dù số lượng ca mổ lớn nhiều so với tác giả Đây tín hiệu khả quan cho thấy vấn đề tổn thương đường mật cắt túi mật nội soi giảm đến lần so với giai đoạn đầu thực phẫu thuật Việt Nam Trong nhóm chúng tơi tổn thương loại A,D (được gọi tổn thương đường mật nhỏ) chiếm đến 71,43%, có nhiều so với nghiên cứu Ajay KS(1) (69 ca-4,9%), Võ Văn Hùng(10) (21 ca-28,57%), Trà Quốc Tuấn(8) (53 ca47,18%) tỷ lệ tổn thương đường mật dạng cắt ngang chít hẹp hồn tồn đường mật (loại E – 21,14%) lại thấp tác giả nêu AjayKS (94,20%), Võ Văn Hùng (71,42%), Trà Quốc Tuấn (52,82%).Điều khác biệt quần thể (tác giả Ajay K.S) khác biệt chọn mẫu (tác giả Võ Văn Hùng chọn nhóm có điều trị phẫu thuật, tác giả Trà Quốc Tuấn chọn nhóm BV Chợ Rẫy trung tâm khác đưa đến) Đặc biệt nghiên cứu khơng có dạng tổn thương E4 E5 tổn thương đến động mạch nuôi gan năm khảo sát Tổn thương đường mật xử trí cách điều trị khơng mổ (nội khoa, chọc dò dẫn lưu ERCP) can thiệp phẫu thuật Trong nhóm chúng tơi điều trị nội khoa khơng mổ thành công 29 ca (6,89%) bao gồm ca rò mật tự hết xuất viện ngày hậu phẫu thứ 12, ca ERCP can thiệp đặt stent thành công Nghiên cứu Y học Các ca tổn thương đường mật mổ (5 ca-17,24%) sửa chữa đầu Hậu phẫu ca tổn thương phát xử trí mổ kết khả quan, có rò mật cung lượng thấp 10-20ml/ ngày tự hết Các bệnh nhân xuất viện mà khơng có thêm biến chứng khác Chúng nhận thấy với loại tai biến nhỏ đường mật (nhóm A,D) khâu trực tiếp chỗ thương tổn và/hoặc có đặt thêm ống Kehr tỷ lệ thành cơng 15/19 ca (78,95%) có ca có rò mật Với loại rò mật can thiệp tiếp qua ERCP tỷ lệ hết rò 75% (3 ca) Riêng ca rò mật xin chuyển viện lý BN khơng can thiệp qua ERCP (do không vào nhú Vater) BN không đồng ý phẫu thuật lại Nối OMC tận-tận tỷ lệ hẹp đường mật cao nghiên cứu chứng minh điều đó, có ca nối OMC tận tận có ca hẹp tái phát sau năm phải mổ lại nong đường mật Nối mật ruột theo Roux-en-Y kết có khả quan hơn(4/6 ca thành công66,7%) tỷ lệ biến chứng cao, có đến 33,3% số ca cần phải mổ lại biến chứng rò hẹp miệng nối gây nhiễm trùng đường mật kéo dài Như có đến 3/8 ca (37,5%) cần phải mổ lại để can thiệp vấn đề hẹp hay rò mật lần xử trí trước Con số cao với tác giả Nguyễn Hoàng Bắc(5) 2/10 ca can thiệp lại thất bại lần phẫu thuật trước Nhóm tác giả Trà Quốc Tuấn, Nguyễn Tấn Cường(8) cho kết tốt khảo sát 53 ca TTĐM loại tỷ lệ rò mật có ca (7,55%) tất điều trị bảo tồn thành công Tuy nhiên lô nghiên cứu nhóm tác giả có đến ca tử vong (3,77%) hôn mê gan nhiễm trùng nhiễm độc sau mổ Tác giả Ajay(1) có ca tử vong lơ ơng (1,45%), 17% ca có biến chứng sau mổ nối mật ruột, tỷ lệ tổn hại lô nghiên cứu ông lên đến 30% Như vậy, khảo sát cho thấy tỷ lệ tai biến đường mật có thấp nghiên cứu trước, hiệu xử trí tổn thương tỷ lệ rò tắc mật cần phải can (3,2,7) Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện An Bình năm 2016 55 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 thiệp lại cao lên đến 24,14% Khơng có ca tử vong nhóm khảo sát KẾT LUẬN Tổn thương đường mật biến chứng đáng sợ phẫu thuật nội soi cắt túi mật.Tỷ lệ tai biến có xu hướng giảm xuống tốt nên phòng tránh khơng để xảy tổn thương Xử trí tổn thương cần cân nhắc đến tính hiệu phương pháp sữa chữa đường mật TÀI LIỆU THAM KHẢO 56 Ajay KS, Chow SC, Dixon E(2010) Bile duct injuries associated with laparoscopic cholecystectomy: Timing of repair and long-term outcomes Ann Surg 145(8) , pp.757-763 Đỗ Kim Sơn, Nguyễn Thanh Long (2003) Nghiên cứu nguyên nhân phương pháp xử lý tai biến biến chứng phẫu thuật cắt túi mật nội soi Bệnh viện Việt Đức Tạp chí ngoại khoa 53(3), tr 9-14 Gigot JF (2003) Bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy: Risk factors, mechanisms, type, severity and immediate detection Acta Chir Belg (103), pp 154-160 Krahenbuhl L, Buchler MV (2001) Incidence, risk factors, and prevention of biliary tract injuries during laparoscopic 10 cholecystectomy in Switzerland World J Gastrointest Surg 25, pp 1325-1330 Nguyễn Hoàng Bắc, Bùi An Thọ (1998) Tổn thương đường mật phẫu thuật cắt túi mật nội soi.Y học TPHCM , tr 1-9 Strasberg SM (1995) An analysis of the problem of biliary injury during laparoscopic cholecystectomy J Am Coll Surg 180 , pp.101-125 Strasberg SM(2007) Reconstruction of Bile Duct Injuries In Clavien PA,ed Atlas of upper gastrointestional and hepatopancreatobiliary surgery Heidelberg, SpringerInc, pp 631-641 Trà Quốc Tuấn, Nguyễn Tấn Cường (2008) Tổn thương đuờng mật cắt túi mật: phương pháp kết xử trí.Y học TPHCM 12(1) , tr 1-7 Văn Tần (2006) Tiến cắt túi mật qua nội soi ổ bụng bệnh viện Bình Dân.Y học TPHCM 1(10):, tr 368-378 Võ Văn Hùng, Nguyễn Cao Cương, Văn Tần (2006) Kết điều trị phẫu thuật tổn thương đường mật Y học TPHCM 1(12) , tr 61-70 Ngày nhận báo: 03/08/2016 Ngày phản biện nhận xét báo: 10/08/2016 Ngày báo đăng: 05/10/2016 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện An Bình năm 2016 ... tỷ lệ tai biến tổn thương đường mật phẫu thuật nội soi cắt túi mật đánh giá thương tổn theo phân loại Strasberg Đánh giá kết sớm xử trí tổn thương đường mật phẫu thuật nội soi cắt túi mật ĐỐITƯỢNG–PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU... cholecystectomy nội soi cắt túi mật gây nội soi chuyển mổ TỔNG QUAN hở trước bóc tách tam giác Calot .Tổn thương Phẫu thuật nội soi (PTNS) cắt túi mật ngày đường mật cắt túi mật nội soi từ trung tâm... chuẩn chọn bệnh Bệnh nhân xác định có tai biến tổn thương đường mật cắt túi mật nội soi nằm khoảng thời gian từ 01/01/2008 đến 31/12/2013 Tiêu chuẩn loại trừ Tổn thương đường mật không phẫu thuật

Ngày đăng: 14/01/2020, 23:17

Từ khóa liên quan

Tài liệu cùng người dùng

  • Đang cập nhật ...

Tài liệu liên quan