Bài viết đánh giá vai trò của test Lasix trong phẫu thuật nội soi sau phúc mạc điều trị hẹp khúc nối bể thận-niệu quản tại Khoa Tiết niệu, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.
tạp chí y - dợc học quân số 6-2019 ĐÁNH GIÁ VAI TRÒ CỦA NGHIỆM PHÁP LASIX TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI SAU PHÚC MẠC ĐIỀU TRỊ HẸP KHÚC NỐI BỂ THẬN-NIỆU QUẢN Nguyễn Đức Minh1; Nguyễn Huy Hoàng1 Hồng Long1; Vũ Nguyễn Khải Ca1 TĨM TẮT Mục tiêu: đánh giá vai trò test Lasix phẫu thuật nội soi sau phúc mạc điều trị hẹp khúc nối bể thận-niệu quản Khoa Tiết niệu, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức Đối tượng phương pháp: mô tả tiến cứu 60 bệnh nhân mổ nội soi sau phúc mạc điều trị hẹp khúc nối bể thận-niệu quản từ tháng - 2012 đến - 2017, đó, 20 bệnh nhân cần sử dụng test Lasix mổ Kết quả: bệnh nhân nam chiếm 65% nữ chiếm 35% Độ tuổi trung bình 32,4 ± 15,7 (16 - 57 tuổi) Can thiệp bên phải bệnh nhân bên trái 11 bệnh nhân Thời gian mổ trung bình 105,42 ± 21,67 phút (55 - 130 phút) Tiêm tĩnh mạch lasix ống 20 mg, thời gian chờ đợi tác dụng lasix trung bình 15 phút (8 - 30 phút) Lượng máu mổ trung bình 33,15 ml (10 - 90 ml) Thời gian nằm viện trung bình 3,8 ± 1,3 ngày (3 - ngày) 14 trường hợp phát hẹp khúc nối nguyên nhân nội bên vị trí nối bể thận-niệu quản cần phải cắt nối tạo hình JJ, trường hợp mạch máu nhỏ bất thường chèn ép sau cắt mạch bất thường cắt nối niệu quản tạo hình Giải phẫu bệnh đoạn hẹp sau mổ 14 bệnh nhân cắt nối: 100% có viêm xơ hẹp đoạn khúc nối Kết luận: test Lasix cần thiết số trường hợp định, giúp phẫu thuật viên xác định nguyên nhân gây hẹp, đánh giá xác vị trí hẹp, từ có thái độ xử trí phù hợp * Từ khóa: Hẹp khúc nối bể thận-niệu quản; Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc; Test Lasix ĐẶT VẤN ĐỀ Hẹp khúc nối bể thận-niệu quản (BT-NQ) dị tật bẩm sinh, nguyên nhân giải phẫu chức gây chít hẹp khúc nối làm cản trở lưu thông nước tiểu từ bể thận xuống niệu quản, gây tượng ứ nước thận, lâu dài dẫn đến suy giảm chức thận Hiện nay, phương pháp chẩn đoán sớm trước sinh phát triển cải thiện tỷ lệ phát bệnh trẻ em phần lớn trường hợp bệnh diễn biến âm ỉ nên triệu chứng bệnh lý thường biểu tuổi niên, trung niên chí muộn [3] Điều trị hẹp khúc nối BT-NQ phẫu thuật mở dựa nguyên tắc tạo hình theo phương pháp Anderson - Hynes biết đến với tỷ lệ thành công > 90% [1] Tuy nhiên, bệnh nhân (BN) phải chịu vết mổ lớn, gây ảnh hưởng thẩm mỹ, sang chấn lớn tâm lý phẫu thuật mở thời gian hậu phẫu kéo dài Bên cạnh đó, phẫu thuật nội soi niệu quản xẻ rộng khúc nối hẹp sử dụng để điều trị bệnh lý tỷ lệ thành công thấp mổ mở 10 - 20%, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Đức Minh (hienminh28bvvd@gmail.com) Ngày nhận bài: 25/06/2019; Ngày phản biện đánh giá báo: 28/07/2019 Ngày báo đăng: 05/08/2019 77 Tạp chí y - dợc học quân số 6-2019 đặc biệt trường hợp thận ứ nước đài bể thận giãn to chức thận giảm nhiều Ngồi ra, phương pháp chống định trường hợp có mạch máu bất thường chèn ép nguy chảy máu sau mổ xác định xác vị trí hẹp nguyên nhân gây hẹp gì, từ bên hay bên ngồi Và nghiệm pháp Lasix giúp giải vấn đề cách hiệu Chúng thực nghiên cứu nhằm: Năm 1993, Schuessler Kavoussi lần đầu mô tả phẫu thuật nội soi ổ bụng tạo hình hẹp BT-NQ [6, 7] Năm 1996, Janetschek G báo cáo lần sử dụng nội soi sau phúc mạc (NSSPM) tạo hình BT-NQ [4] Ngày nay, phương pháp áp dụng rộng rãi giới lựa chọn tốt thay phương pháp mổ mở truyền thống [2, 10] - Đánh giá vai trò nghiệm pháp Lasix điều trị bệnh lý hẹp khúc nối BT-NQ phẫu thuật NSSPM - Chỉ định tạo hình khúc nối BT-NQ mổ NSSPM Kỹ thuật mổ NSSPM điều trị hẹp khúc nối BT-NQ thực Khoa Tiết niệu, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức từ năm 2007 thu thành công ban đầu đáng khích lệ Trong q trình thực phẫu thuật cho nhiều BN, nhận thấy vấn đề phát sinh Thứ nhất, số BN phim chụp CT trước mổ bể thận có giãn khơng nhiều, phẫu tích thấy trục BT-NQ thẳng, sau giải phóng tổ chức xơ sau phúc mạc cắt mạch máu nhỏ bất thường chèn ép quan sát thấy bể thận khơng giãn nữa, thời điểm chúng tơi cho hẹp nguyên nhân bên định gỡ dính cắt mạch máu khơng tạo hình Theo dõi BN sau, chúng tơi thấy phần lớn phải đặt JJ ngược dòng sớm sau mổ, sau đa phần phải mổ mở lại để cắt nối tạo hình BT-NQ Thứ hai, số BN bể thận giãn rõ ràng chút, trục BT-NQ thẳng khó phát xác ranh giới đoạn lành đoạn hẹp để tiến hành cắt bỏ Từ hai vấn đề nhận thấy cần có biện pháp 78 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 60 BN chẩn đoán hẹp khúc nối BT-NQ với đầy đủ liệu lâm sàng đánh giá mức độ tổn thương bệnh lý chụp cắt lớp vi tính 64 dãy dựng hình, điều trị kỹ thuật mổ NSSPM, 20 BN có sử dụng test Lasix mổ * Tiêu chuẩn loại trừ: BN hẹp khúc nối BT-NQ có chống định mổ NSSPM hẹp BT-NQ mắc phải sau phẫu thuật Phương pháp nghiên cứu Mô tả tiến cứu 20 BN hẹp BT-NQ điều trị phẫu thuật NSSPM sử dụng test Lasix mổ Khoa Tiết niệu, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức từ - 2012 đến - 2017 * Quy trình thực hiện: - Đánh giá trước mổ: tuổi, giới, bên khúc nối BT-NQ bị hẹp - Quy trình phẫu thuật NSSPM: BN nằm nghiêng 90o phía đối diện, độn gối hố thắt lưng Gây mê nội khí quản Phẫu thuật viên người phụ ng sau lng BN tạp chí y - dợc học qu©n sù sè 6-2019 Đặt trocar thứ 10 mm đường nách giữa, cách mào chậu cm Tạo khoang sau phúc mạc ngón tay găng bơm 500 - 800 ml, bơm áp lực 12 mmHg Sau đặt tiếp trocar thứ (5 mm) đường nách trước mào chậu bờ sườn Đặt trocar thứ (10 mm) bờ xương sườn 12, đặt trocar thứ góc xương sườn 12 Bộc lộ BT-NQ bờ thắt lưng chậu Khi phẫu tích vào tìm bể thận niệu quản 20 BN này, nhận thấy bể thận từ đầu không giãn tương xứng phim chụp giãn ít, khó nhận thấy chỗ hẹp rõ ràng Sau giải phóng niệu quản, cắt tổ chức xơ dây chằng, cắt mạch bất thường (nếu có), bể thận khơng có nhiều thay đổi Tiêm tĩnh mạch ống lasix 20 mg cho BN, đồng thời cho truyền dịch nhanh huyết mặn 9%, chờ trung bình 15 phút (8 - 30 phút), nhanh hay chậm tùy BN Sau quan sát thay đổi hình thái bể thận Trong mổ ghi nhận thời gian mổ, mạch máu bất thường, lượng máu biến chứng mổ - Đánh giá kết mổ: + Nếu bể thận giãn to sau cho lasix thấy rõ vị trí hẹp, định cắt nối tạo hình, cắt niệu quản phần thấp vị trí nhận định hẹp, sau cắt quan sát lưu lượng nước tiểu thấy qua chỗ hẹp bể thận giãn căng, nước tiểu gần không chảy qua chỗ cắt chảy giọt Như vậy, xác định xác có hẹp vị trí hẹp (BN 1, 2) Cắt đoạn hẹp gửi làm giải phẫu bệnh + Nếu hình thái bể thận khơng thay đổi, không giãn, chờ tối đa 30 phút định khơng tạo hình (BN 3) BN 1: Trước tiêm lasix Sau tiêm lasix BN 2: Trước tiêm lasix Sau tiờm lasix 79 Tạp chí y - dợc học qu©n sù sè 6-2019 BN 3: Trước tiêm lasix - Đánh giá kết sau mổ: Sau mổ, BN sử dụng kháng sinh, rút thông tiểu viện sau - ngày Đánh giá thời gian nằm viện, thời gian đặt dẫn lưu ổ mổ, biến chứng sau mổ, thời gian rút ống thông JJ Hẹn khám lại kiểm tra lần đầu tháng sau mổ BN siêu âm hệ tiết niệu, chụp niệu đồ tĩnh mạch, trường hợp cần thiết chụp cắt lớp vi tính chụp NQ-BT ngược dòng để kiểm tra Khám lại lần sau mổ tháng Khám lại lần sau mổ 12 tháng Phẫu thuật đạt kết tốt BN hết triệu chứng lâm sàng, siêu âm kiểm tra giảm độ giãn đài bể thận, chụp phim thấy thuốc cản quang xuống niệu quản cải thiện hình thể chức thận chụp cắt lớp vi tính đa dãy Sau cắt mạch vắt ngang tiêm lasix - Mạch bất thường 16 BN (21,7%) - Dải xơ chèn ép BN (3,3%) - Can thiệp bên phải BN bên trái 11 BN - 14 BN sau tiêm lasix từ - 15 phút, bể thận giãn to rõ, vị trí hẹp thể xác, chúng tơi cắt nối tạo hình BT-NQ, BN sau đợi 30 phút, hình thái bể thận khơng thay đổi, khơng giãn thêm, chúng tơi định gỡ dính khơng cắt nối tạo hình - Giải phẫu bệnh sau mổ: 14 BN (100%) có viêm xơ hẹp đoạn khúc nối - Thời gian phẫu thuật trung bình 105,42 ± 21,67 phút (55 - 130 phút) - Lượng máu mổ trung bình 33,15 ± 18,72 ml (10 - 90 ml) Không gặp trường hợp chảy máu sau mổ - Khơng có BN sốt sau mổ KẾT QUẢ - Trong 60 BN mổ NSSPM, 20 BN phải sử dụng test Lasix mổ - Nghiên cứu có 13 BN nam (65%) BN nữ (35%) - Thời gian rút dẫn lưu hố thận trung bình 2,5 ngày (2 - ngày) - Thời gian nằm viện trung bình 3,8 ± 1,3 ngày (3 - ngày) * Đặc điểm kết phẫu thuật 20 BN sử dụng test Lasix: - Tất BN khám lại sau tháng, cho kết ban đầu tốt siêu âm rút ống thông JJ - Độ tuổi trung bình 32,4 ± 15,7 (16 - 57 tuổi) - 20 BN khám lại sau tháng, kết tốt 95%, BN hết triệu 80 t¹p chí y - dợc học quân số 6-2019 chng lâm sàng, siêu âm bể thận nhỏ trước mổ, cắt lớp vi tính đa dãy thấy thuốc lưu thơng qua chỗ nối BT-NQ thận cải thiện chức năng, BN khơng có triệu chứng lâm sàng siêu âm chụp cắt lớp vi tính thận giãn - 19/20 BN khám lại sau 12 tháng, kết tốt 95%, BN hết triệu chứng lâm sàng, siêu âm thận có kết tốt BÀN LUẬN Cho đến phẫu thuật mở điều trị hẹp khúc nối BT-NQ áp dụng rộng rãi với tỷ lệ thành công cao (khoảng 95%) [3] xem tiêu chuẩn vàng điều trị bệnh lý Tuy nhiên, BN phải chịu vết mổ lớn gây ảnh hưởng thẩm mỹ, sang chấn lớn tâm lý phẫu thuật thời gian hậu phẫu kéo dài Phẫu thuật nội soi niệu quản xẻ rộng khúc nối có ưu điểm thời gian phẫu thuật thời gian nằm viện ngắn, tỷ lệ thành công phương pháp thấp mổ mở 10 - 20% Ngồi ra, biến chứng chảy máu sau mổ gặp trường hợp có mạch máu bất thường Sau thời gian theo dõi xa, tỷ lệ thành công thấp nguy tái phát cao Chỉ định phương pháp theo số tác giả khác nên áp dụng cho BN già yếu, có chống định với mổ nội soi ổ bụng, đặc biệt trường hợp hẹp khúc nối BT-NQ tái phát Phương pháp mổ nội soi ổ bụng điều trị hẹp khúc nối BT-NQ đời phát triển nhằm khắc phục nhược điểm phương pháp Phẫu thuật nội soi qua phúc mạc sau phúc mạc có đầy đủ ưu điểm phẫu thuật xâm lấn giảm đau sau mổ, thời gian nằm viện ngắn, khắc phục vấn đề thẩm mỹ, tỷ lệ thành công theo nhiều báo cáo tương tự phẫu thuật mở Ngoài ra, theo dõi sau thời gian dài tỷ lệ thành công trì [5, 8, 10] Phẫu thuật nội soi ổ bụng điều trị hẹp khúc nối BT-NQ bắt đầu áp dụng từ năm 1993 ngày sử dụng rộng rãi Đa số báo cáo thời kỳ đầu đề cập đến nội soi qua phúc mạc khoang thao tác rộng, góc nhìn mở rộng Tuy nhiên, thao tác phúc mạc có nguy gây tổn thương tạng ổ bụng, đặc biêt ruột, khó khăn bộc lộ bể thận vào từ phía trước có động tĩnh mạch thận Hơn nữa, có biến chứng rò nước tiểu sau mổ, hậu cách xử trí khó khăn nhiều NSSPM áp dụng từ năm 1996 Mặc dù khoang làm việc sau phúc mạc hạn chế, cho phép tiếp cận trực tiếp với BT-NQ, rút ngắn thời gian phẫu thuật Thời gian phẫu thuật trung bình nghiên cứu 95 phút, tương đương kết số tác giả khác [8, 10] ngắn so với mổ theo đường phẫu thuật nội soi qua phúc mạc [5] Tại chúng tơi phải dùng lasix mổ? Điều hồn tồn xuất phát từ thực tiễn Đa số BN hẹp khúc nối BT-NQ sau bộc lộ rõ bể thận niệu quản thấy bể thận phía giãn to tương xứng phim chụp CT 64 dãy dựng hình và/hoặc góc gấp tạo trục bể thận niệu quản góc nhọn, BN cắt nối tạo hình mà khơng cần dùng test Lasix Sau phẫu tích, số BN bể thận không giãn rõ ràng trục bể thận niệu quản thẳng hàng, sau giải phóng BT-NQ, 81 Tạp chí y - dợc học quân số 6-2019 cắt mạch máu nhỏ bất thường tổ chức xơ sau phúc mạc, hình thái bể thận khơng thay đổi thay đổi Thời gian đầu, chúng tơi cho ngun nhân tác nhân bên ngồi chèn ép khơng cắt nối tạo hình, khám lại sau mổ cho BN đa số phải đặt lại JJ sớm sau mổ phải mổ mở lại để cắt nối tạo hình Điều đặt vấn đề phải có ngun nhân khác gây hẹp, cụ thể phải từ bên thành BT-NQ khơng đơn từ bên ngồi Nếu có ngun nhân từ bên bể thận lại khơng giãn? Vấn đề giải thích, tất BN mắc hội chứng hẹp khúc nối BT-NQ hẹp khơng hồn tồn, có lưu thơng nước tiểu xuống niệu quản, tốc độ chậm dòng chảy nhỏ so với bình thường Tuy nhiên, mức độ hẹp nhiều hay tùy trường hợp, BN có bể thận giãn to sau phẫu tích thường hẹp khít khơng có phải bàn cãi vấn đề cắt nối hay gỡ dính bảo tồn Những BN lại mức độ hẹp hơn, lưu thông tốt nên với lưu lượng nước tiểu tạo bình thường thể khơng rõ Chúng tơi sử dụng lasix 20 mg tiêm tĩnh mạch cho trường hợp này, kết hợp truyền nhanh natriclorit 0,9%, chờ trung bình 15 phút (8 - 30 phút) 14 BN sau tiêm lasix bể thận giãn to rõ, thấy chỗ chít hẹp, chúng tơi định cắt nối tạo hình Kết giải phẫu bệnh sau mổ cho thấy 100% BN có viêm xơ hẹp đoạn khúc nối BN có mạch bất thường chạy qua, cắt mạch bất thường tiêm lasix, sau chờ 30 phút hình thái bể thận khơng thay đổi, lưu lượng nước tiểu qua 82 tốt định khơng tạo hình Như vậy, vai trò lasix trường hợp vô cần thiết rõ ràng Ngồi ra, test Lasix định cho trường hợp khơng phải tạo hình phẫu thuật, làm rút ngắn đáng kể thời gian phẫu thuật Chúng không gặp biến chứng chảy máu sau phẫu thuật, lượng máu mổ < 100 ml Biến chứng nhiễm khuẩn tiết niệu gặp trường hợp, cần điều trị nội khoa Không gặp trường hợp rò nước tiểu sau mổ Điểm qua nghiên cứu khác, theo dõi sau phẫu thuật điều trị hẹp khúc nối qua nội soi xảy biến chứng nặng Theo số tác giả, biến chứng thường gặp rò nước tiểu kéo dài (12 20%) [4] Kết phẫu thuật đánh giá thành công BN hết triệu chứng lâm sàng, siêu âm giảm độ giãn đài bể thận thấy thuốc cản quang xuống niệu quản cải thiện hình thái chức thận chụp cắt lớp vi tính đa dãy Chúng khám lại sau tháng, tháng 12 tháng cho tất BN, thu kết bước đầu thành công 19/20 BN (95%) Theo tiêu chí trên, kết tương đương với số tác giả khác [8] KẾT LUẬN Kết nghiên cứu cho thấy vai trò việc sử dụng lasix cần thiết phẫu thuật NSSPM tạo hình hẹp khúc nối BT-NQ Phẫu thuật NSSPM đạt kết điều trị tương đương phẫu thuật mở, đồng thời giữ đầy đủ ưu điểm t¹p chÝ y - dợc học quân số 6-2019 ca phu thuật xâm lấn Đây phương pháp nên lựa chọn định điều trị hẹp khúc nối BT-NQ áp dụng rộng rãi điều kiện Jarrett T.W, Chan D.Y, Charambura T.C, Fugita O, Kavoussi L.R Laparoscopic pyeloplasty: The first 100 cases J Urol 2002, 167, pp.1253-1256 TÀI LIỆU THAM KHẢO Kavoussi L.R, Peters C.A Laparoscopic pyeloplasty J Urol 1993, 150, pp.1891-1894 Anderson J.C, Hynes W Retrocaval ureter: A case diagnosed preoperatively and treated successfully by a plastic operation Br J Urol 1949, 21, pp.209-211 Davenport K, Minervini A, Timoney A.G, Keeley F.X Jr Our experience with retroperitoneal and transperitoneal laparoscopic pyeloplasty for pelvi-ureteric junction obstruction Eur Urol 2005, 48, pp.973-977 Shuessler W.W, Grune M.T, Tecuanhuey L.V, Preminger G.M Laparoscopic dismembered pyeloplasty J Urol 1993, 150, pp.1795-1799 Soulie M, Salomen L, Patard J.J, Mouly P.A, Manunta A.N et al Extraperitoneal laparoscopic pyeloplasty: A multicenter studyof 55 procedures J Urol 2002, 166, pp.48-50 Jacob J.A et al Ureteropelvic junction obstruction in adults with previously normal pyelograms: A report of cases J Urol 1979, 121, p.242 Van Cangh P.J, Wilmart J.F, Opsomer R.J, Abi-Aad A, Wese F.X et al Long-term results and late recurrence after endoureteropyelotomy: A critical analysis of prognostic factors J Urol 1994, 151, pp.934-937 Janetschek G, Peschel R, Altarac S, Bartsch G Laparoscopic and retroperitoneoscopic repair of ureteropelvic junction obstruction Urology 1996, 47, pp.311-316 10 Zhang X, Li H.Z, Wang S.G, Ma X, Zheng T, Fu B et al Retroperitoneal laparoscopic dismembered pyeloplasty: Experience with 50 cases Urology 2005, 66 (5), pp.14-17 83 ... dụng nội soi sau phúc mạc (NSSPM) tạo hình BT-NQ [4] Ngày nay, phương pháp áp dụng rộng rãi giới lựa chọn tốt thay phương pháp mổ mở truyền thống [2, 10] - Đánh giá vai trò nghiệm pháp Lasix điều. .. nghiệm pháp Lasix điều trị bệnh lý hẹp khúc nối BT-NQ phẫu thuật NSSPM - Chỉ định tạo hình khúc nối BT-NQ mổ NSSPM Kỹ thuật mổ NSSPM điều trị hẹp khúc nối BT-NQ thực Khoa Tiết niệu, Bệnh viện Hữu... phương pháp theo số tác giả khác nên áp dụng cho BN già yếu, có chống định với mổ nội soi ổ bụng, đặc biệt trường hợp hẹp khúc nối BT-NQ tái phát Phương pháp mổ nội soi ổ bụng điều trị hẹp khúc nối