Vai trò của test lợi tiểu Lasix trong phẫu thuật nội soi sau phúc mạc điều trị hẹp khúc nối bể thận niệu quản tại Bệnh viện Việt Đức nhân 11 trường hợp

Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc (NSSPM) điều trị hẹp khúc nối bể thận - niệu quản (BT-NQ) được áp dụng khá rộng rãi trên thế giới. Tuy nhiên vai trò của Lasix giúp phát hiện chính xác vị trí hẹp, nguyên nhân gây hẹp chưa được các tác giả nhắc tới. Nghiên cứu của chúng tôi nhằm mục tiêu đánh giá vai trò của test Lasix trong khi thực hiện phẫu thuật nội soi SPM điều trị UPJO tại khoa Tiết niệu Bệnh viện Việt Đức.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học VAI TRÒ CỦA TEST LỢI TIỂU LASIX TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI SAU PHÚC MẠC ĐIỀU TRỊ HẸP KHÚC NỐI BỂ THẬN NIỆU QUẢN TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC NHÂN 11 TRƯỜNG HỢP Nguyễn Huy Hoàng*, Đỗ Trường Thành*, Nguyễn Đức Minh*, Đỗ Ngọc Sơn*, Nguyễn Nhật An* TÓM TẮT Mục tiêu: Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc (NSSPM) điều trị hẹp khúc nối bể thận - niệu quản (BT-NQ) áp dụng rộng rãi giới Tuy nhiên vai trò Lasix giúp phát xác vị trí hẹp, nguyên nhân gây hẹp chưa tác giả nhắc tới Nghiên cứu nhằm mục tiêu đánh giá vai trò test Lasix thực phẫu thuật nội soi SPM điều trị UPJO khoa Tiết niệu Bệnh viện Việt Đức Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Mô tả tiến cứu 11 bệnh nhân (BN) mổ NSSPM điều trị hẹp khúc nối BT - NQ từ tháng 1/2016 đến tháng 8/2017 mà có cần thiết phải sử dụng Lasix mổ Kết quả: Nghiên cứu có 7/11 BN nam chiếm tỷ lệ 63,6% nữ chiếm 36,4% Độ tuổi trung bình 32,4 ± 15,7 tuổi (17 - 57 tuổi) Can thiệp bên phải BN bên trái BN Thời gian mổ trung bình: 95,42 ± 21,67 phút (55 - 130) Tiêm tĩnh mạch Lasix 1ống 20mg, thời gian chờ đợi tác dụng lasix trung bình 15phút (830 phút) Lượng máu mổ trung bình: 33.15 ml (10 - 90) Thời gian nằm viện trung bình: 3.8 ± 1.3 ngày (3 - 6) Có 10 trường hợp phát hẹp khúc nối nguyên nhân nội bên vị trí nối bể thận niệu quản cần phải cắt nối tạo hình/JJ, có trường hợp mạch máu nhỏ bất thường chèn ép sau cắt mạch bất thường khơng phải cắt nối NQ tạo hình GPB đoạn hẹp sau mổ 10 bệnh nhân cắt nối: 100% có viêm xơ hẹp đoạn khúc nối Kết luận:Test Lasix cần thiết số trường hợp định, giúp cho phẫu thuật viên đánh giá xác vị trí hẹp, xác định nguyên nhân gây hẹp từ có thái độ xử trí phù hợp Từ khóa: Hẹp khúc nối bể thận - niệu quản, phẫu thuật nội soi sau phúc mạc Test Lasix ABSTRACT THE ROLL OF LASIX TEST IN RETROPERITONEAL LAPAROSCOPIC TREATMENT UPJO AT VIỆT NAM - GERMANY HOSPITAL OF 11 CASES Nguyen Huy Hoang, Do Truong Thanh, Nguyen Duc Minh, Do Ngoc Son, Nguyen Nhat An * Ho Chi Minh City Journal Of Medicine * Supplement of Vol 22 - No 4- 2018: 25 – 30 Introduction: Retroperitoneal Laparoscopic repair of UPJO was widely applied to the world However, the role of Lasix helps to detect precisely the narrow position and narrow cause not mentioned by the authors Our study aims to assess the role of Lasix test while performing retroperitoneal laparoscopic surgery for UPJO urology at Urology Department of Viet Duc hospital Methods: Descriptive study on 11 patients was operated to repair of UPJO by retroperitoneal laparoscopy approach during the period from January 2016 to August 2017 which required the use of Lasix in surgery Results: 11patients include males accounted for 63.6% and women accounted for36.4% The average age was 32.4 ± 15.7years (17-57 years) The right has patients and in the left Average operation time: 95.42 ± 21.67 minutes (55-130) Injections of Lasix tube 20mg, the average duration of action of lasix is 15 minutes (830 minutes) The mean amount of bloodlost during surgery: 33.15ml (10-90) Average length ofhospital stay: 3.8 * Khoa Phẫu Thuật Tiết Niệu – BV Việt Đức Tác giả liên lạc BS Nguyễn Huy Hoàng Chuyên Đề Thận – Niệu ĐT: 0977135086 Email: hoangnt35@gmail.com 25 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 ± 1.3 days (3-6) Eight cases of UPJO were found due to intra-intrinsic causes at the uretero-pelvic junction location need to pyeloplasty/ JJ One case is due to abnormal small blood vessels squeezed, after abnormal ablation does not have to pyeloplasty Postoperative pathology in 10 patients: 100% with fibrotic stenosis Conclusions: The Lasix test is needed in certain cases, which allow the surgeon to evaluate accurately the narrow position, identifying the cause of the stenosis, and thus the appropriate management behavior Keywords: Ureteropelvic Junction Obstruction, Retroperitoneal laparoscopic surgery, Lasix test khơng nhiều, sau giải phóng tổ chức ĐẶT VẤN ĐỀ xơ SPM cắt mạch máu nhỏ bất thường chèn Hẹp khúc nối bể thận - niệu quản (BT ép mà quan sát thấy BT không giãn thời NQ) dị tật bẩm sinh mà nguyên nhân điểm chúng tơi cho hẹp ngun nhân giải phẫu chức gây chít hẹp khúc bên ngồi chèn ép định gỡ dính nối làm cản trở lưu thông nước tiểu từ bể thận cắt mạch khơng tạo hình Theo dõi xuống niệu quản gây nên ứ nước thận, lâu dài BN sau thấy phần dẫn đến suy giảm chức thận Hiện nay, lớn phải đặt JJ ngược dòng sớm sau mổ sau phát triển chẩn đốn sớm trước sinh đa phần phải mổ mở lại để cắt nối tạo hình giúp cho tỉ lệ phát bệnh trẻ em BT-NQ Thứ có số BN bể thận giãn rõ ràng cải thiện phần lớn trường hợp bệnh hơn, định cắt nối tạo hình diễn biến âm ỉ nên triệu chứng bệnh lý trục BT-NQ thẳng khó cho chúng thường biểu tuổi niên, trung niên tơi phát xác ranh giới đoạn lành hoăc chí muộn hơn(3) Điều trị hẹp khúc đoạn hẹp để tiến hành cắt bỏ Từ hai vấn đề nối BT - NQ phẫu thuật mở dựa trên chúng tơi nhìn nhận lại cần phải có ngun tắc tạo hình theo phương pháp biện pháp để xác định xác vị trí hẹp, Anderson - Hynes biết đến với tỉ lệ nguyên nhân gây hẹp gì, từ bên hay bên thành cơng 90%(1) Tuy nhiên bệnh nhân ngồi Và nghiệp pháp lasix giúp (BN) phải chịu vết mổ lớn gây ảnh hưởng giải vấn đề cách hiệu thẩm mỹ, sang chấn lớn tâm lý Chúng thực nghiên cứu nhằm phẫu thuật mở thời gian hậu phẫu kéo dài mục tiêu: Đánh giá vai trò nghiệp pháp lasix Phẫu thuật nội soi ổ bụng tạo hình hẹp BTtrong điều trị bệnh lý UPJO phẫu thuật nội NQ mô tả lần năm 1993 soi sau phúc mạc Schuessler Kavoussi(6,7) Năm 1996, ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Janetschek G báo cáo lần sử dụng Đối tượng nghiên cứu nội soi sau phúc mạc(NSSPM) tạo hình BT11BN chẩn đốn hẹp khúc nối BT-NQ NQ(4) Ngày nay, phương pháp với đầy đủ liệu lâm sàng đánh giá áp dụng rộng rãi giới lựa mức độ tổn thương bệnh lý chụp cắt lớp vi chọn tốt thay phương pháp mổ mở truyền tính (CLVT) 64 dãy dựng hình điều trị thống(2,10) kỹ thuật mổ nội soi sau phúc mạc có sử Kỹ thuật mổ NSSPM điều trị hẹp khúc nối dụng test Lasix mổ BT-NQ thực khoa Tiết niệu bệnh Nghiên cứu không bao gồm BN hẹp khúc viện Việt Đức từ năm 2007 thu thành nối BT - NQ có chống định mổ NSSPM cơng ban đầu đáng khích lệ Trong q trình hẹp BT - NQ mắc phải sau phẫu thuật thực phẫu thuật cho nhiều BN Phương pháp nghiên cứu nhận thấy có vấn đề phát sinh Thứ số Mô tả tiến cứu 11 bệnh nhân hẹp BT - NQ BN phim chụp CT trước mổ BT có giãn 26 Chuyên Đề Thận – Niệu Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 điều trị phẫu thuật NSSPM sử dụng test Lasix mổ khoa Tiết niệu Bệnh viện Việt Đức thời gian từ 1/2016 đến tháng 8/2017 Quy trình thực Nghiên cứu Y học có hẹp xác vị trí hẹp(Bệnh nhân số 1,2) Cắt đoạn hẹp gửi GPB Nếu hình thái BT khơng thay đổi, khơng giãn chúng tơi chờ đợi tối đa 30phút định khơng tạo hình (Bệnh nhân số 3) Đánh giá trước mổ Tuổi, giới, bên khúc nối BT – NQ bị hẹp Qui trình PTNSSPM BN nằm nghiêng 90 độ phía đối diện, độn gối hố thắt lưng Gây mê nội khí quản Phẫu thuật viên người phụ đứng sau lưng bệnh nhân Đặt Trocar thứ 10mm đường nách giữa, cách mào chậu 1cm Tạo khoang sau PM ngón tay găng bơm 500 - 800ml, bơm áp lực 12mmHg Sau đặt tiếp trocar (5mm) đường nách trước mào chậu bờ sườn, trocar (10mm) bờ xương sườn 12, đặt trocar góc xương sườn 12 Bộc lộ BT - NQ bờ ngồi thắt lưng chậu Khi phẫu tích vào tìm BT NQ 11 BN chúng tơi nhận thấy BT từ đầu không giãn tương xứng phim chụp giãn ít, khó để nhận thấy chỗ hẹp cách rõ ràng Sau gỡ dính xơ, cắt dây chằng, cắt mạch bất thường(nếu có) BT khơng có nhiều thay đổi.Chúng tiêm tĩnh mạch ống Lasix 20mg cho BN đồng thời cho truyền dịch nhanh HTM9%, chờ đợi trung bình 15 phút (830), nhanh hay chậm tuỳ BN Sau quan sát thay đổi hình thái BT Trong mổ ghi nhận thời gian mổ, mạch máu bất thường, lượng máu biến chứng mổ Đánh giá kết mổ Nếu BT giãn to sau cho lasix, thấy rõ vị trí hẹp chúng tơi định cắt nối tạo hình, cắt NQ chúng tơi cắt NQ phần thấp vị trí nhận định hẹp, sau cắt quan sát lưu lượng nước tiểu qua chỗ hẹp thấy BT giãn căng nước tiểu gần không chảy qua chỗ cắt chảy rỉ rỉ giọt, xác định xác Chuyên Đề Thận – Niệu A Hình 1A.BN1 trước tiêm lasix B Hình 1B.BN1 sau tiêm lasix A Hình 2A BN2 Trước tiêm lasix B Hình 2B BN2 sau tiêm lasix 27 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Can thiệp bên phải BN bên trái bệnh nhân A Hình 3A BN3 trước tiêm lasix Có 10 BN sau tiêm lasix từ 8-15 phút BT giãn to rò ràng, vị trí hẹp thể xác, chúng tơi định cắt nối tạo hình BT-NQ, có BN sau chờ đợi 30 phút hình thái BT khơng thay đổi, khơng giãn thêm chúng tơi định gỡ dính khơng cắt nối tạo hình GPB sau mổ 10 BN 100% có viêm xơ hẹp đoạn khúc nối Thời gian phẫu thuật trung bình 95.42 ± 21.67 phút (từ 55 đến 130 phút) Lượng máu mổ trung bình 33.15 ± 19.72 ml (từ 10 đến 90 ml) Không có trường hợp chảy máu sau mổ Khơng có BN sốt sau mổ B Hình 3B BN3 sau cắt mạch vắt ngang tiêm lasix Đánh giá kết sau mổ Sau mổ BN sử dụng kháng sinh, rút thông tiểu viện sau - ngày Đánh giá thời gian nằm viện, thời gian đặt dẫn lưu ổ mổ, biến chứng sau mổ, thời gian rút ống thông JJ Hẹn khám lại kiểm tra lần đầu tháng sau mổ BN siêu âm hệ tiết niệu, chụp niệu đồ tĩnh mạch, trường hợp cần thiết chụp cắt lớp vi tính chụp niệu quản - bể thận ngược dòng để kiểm tra Khám lại lần sau mổ tháng Phẫu thuật đạt kết tốt BN hết triệu chứng lâm sàng, siêu âm kiểm tra giảm độ giãn đài bể thận, chụp phim thấy thuốc cản quang xuống niệu quản niệu đồ tĩnh mạch cải thiện hình thể chức thận chụp CLVT đa dãy KẾT QUẢ Nghiên cứu có 7/11 BN nam chiếm tỷ lệ 63,6% nữ chiếm 36,4% Độ tuổi trung bình 32.4 ± 15.7 tuổi (từ 17 đến 57 tuổi) 28 Thời gian rút dẫn lưu hố thận trung bình 2.5 ngày (từ đến ngày) Thời gian nằm viện trung bình 3.8 ± 1.3 ngày (từ đến ngày) Tất BN khám lại sau tháng với 11 trường hợp cho kết ban đầu tốt siêu âm niệu đồ tĩnh mạch kiểm tra 11 BN khám lại sau tháng, kết đạt tốt chiếm 100% biểu BN hết triệu chứng lâm sàng, siêu âm bể thận nhỏ trước mổ, chụp niệu đồ tĩnh mạch thấy thuốc lưu thông qua chỗ nối BT - NQ BÀN LUẬN Cho đến phẫu thuật mở điều trị hẹp khúc nối BT - NQ áp dụng rộng rãi với tỉ lệ thành công cao khoảng 95%(3) xem tiêu chuẩn vàng điều trị bệnh lý Tuy nhiên, BN phải chịu vết mổ lớn gây ảnh hưởng thẩm mỹ, thời gian hậu phẫu kéo dài Phẫu thuật nội soi NQ xẻ rộng khúc nối có ưu điểm thời gian phẫu thuật thời gian nằm viện ngắn tỉ lệ thành công phương pháp thấp mổ mở 10 - 20% Ngoài biến chứng chảy máu sau mổ gặp trường hợp có mạch máu Chuyên Đề Thận – Niệu Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 bất thường Sau thời gian theo dõi xa tỉ lệ thành cơng thấp nguy tái phát cao Phương pháp nên áp dụng trường hợp bệnh nhân già yếu, có chống định với mổ nội soi ổ bụng đặc biệt trường hợp hẹp khúc nối BT - NQ tái phát Phương pháp mổ nội soi ổ bụng để điều trị hẹp khúc nối BT-NQ đời phát triển nhằm khắc phục nhược điểm phương pháp Phẫu thuật nội soi qua phúc mạc sau phúc mạc có đầy đủ ưu điểm phẫu thuật xâm lấn giảm đau sau mổ, thời gian nằm viện ngắn, khắc phục vấn đề thẩm mỹ cho tỉ lệ thành công theo nhiều báo cáo tương tự phẫu thuật mở Ngồi theo dõi sau thời gian dài tỉ lệ thành cơng trì(5,8,10) Phẫu thuật nội soi ổ bụng điều trị hẹp khúc nối BT - NQ bắt đầu áp dụng từ 1993 ngày sử dụng rộng rãi Tuy nhiên thao tác phúc mạc có nguy gây tổn thương tạng ổ bụng, khó khăn bộc lộ bể thận phía trước có động tĩnh mạch thận Hơn nữa, xảy rò nước tiểu sau mổ hậu cách xử trí khó khăn nhiều Nội soi sau phúc mạc áp dụng sau từ năm 1996 Mặc dù khoang làm việc hạn chế cho phép tiếp cận trực tiếp với BT - NQ rút ngắn thời gian phẫu thuật Thời gian phẫu thuật trung bình nghiên cứu 95 phút tương đương kết số tác giả khác (8,10) ngắn so với thời gian mổ theo đường phẫu thuật nội soi qua phúc mạc(5) Tại phải dùng Lasix mổ, điều hoàn toàn xuất phát từ thực tiễn Đa phần bệnh nhân UPJO sau bộc lộ rõ BT NQ thấy BT phía giãn to tương xứng phim chụp CT 64 dãy dựng hình và/hoặc góc gấp tạo trục BT NQ góc nhọn BN cắt nối tạo hình mà khơng cần dùng Lasix Nhưng Chuyên Đề Thận – Niệu Nghiên cứu Y học số có BN sau phẫu tích, BT khơng giãn rõ ràng trục BT NQ thẳng, sau giải phóng cắt mạch máu nhỏ bất thường tổ chức xơ sau PM hình thái BT khơng thay đổi, thời gian đầu BN nghĩ nguyên nhân tác nhân bên chèn ép khơng cắt nối tạo hình, khám lại sau mổ cho BN đa phần phải đặt lại JJ sớm sau mổ phải mổ mở lại để cắt nối tạo hình Từ chúng tơi suy nghĩ phải có ngun nhân khác gây hẹp mà cụ thể nguyên nhân từ bên thành BT-NQ khơng phải đơn từ bên ngồi Điều chúng tơi giải thích do: tất BN mắc hội chứng UPJO hẹp khơng hồn tồn, có lưu thơng nước tiểu xuống NQ tốc độ chậm dòng chảy nhỏ so với bình thường, nhiên mức độ hẹp nhiều hay lại tuỳ BN, BN mà có BT giãn to sau phẫu tích thơng thường hẹp khít khơng có phải bàn cãi vấn đề cắt nối hay gỡ dính bảo tồn Những BN lại mức độ hẹp hơn, lưu thơng tốt nên với lưu lượng nước tiểu tạo bình thường thể khơng rõ Chúng sử dụng Lasix 20mg tiêm tĩnh mạch cho trường hợp kết hợp với truyền nhanh natriclorit 0,9%, chờ đợi trung bình 15phút (830) Có 10BN sau tiêm Lasix BT giãn to rõ ràng, thấy chỗ chít hẹp chúng tơi định cắt nối tạo hình 100% GPB sau mổ 10BN có viêm xơ hẹp đoạn khúc nối Có BN có mạch bất thường chạy qua, chúng tơi cắt mạch bất thường tiêm Lasix, sau chờ đợi 30phút hình thái BT khơng thay đổi, lưu lượng nước tiểu qua tốt chúng tơi định khơng tạo hình Như vai trò Lasix trường hợp vô cần thiết rõ ràng Chúng không gặp biến chứng chảy 29 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 máu sau phẫu thuật, lượng máu mổ 100 ml Biến chứng nhiễm khuẩn tiết niệu gặp trường hợp cần điều trị nội khoa Nghiên cứu chúng tơi khơng gặp trường hợp rò nước tiểu sau mổ Điểm qua nghiên cứu khác, theo dõi sau phẫu thuật điều trị hẹp khúc nối qua nội soi xảy biến chứng nặng Biến chứng thường gặp rò nước tiểu kéo dài theo số tác giả chiếm tỷ lệ 12 - 20%(4) Kết phẫu thuật đánh giá thành công BN hết triệu chứng lâm sàng, siêu âm giảm độ giãn đài bể thận chụp niệu đồ tĩnh mạch cho thấy thuốc cản quang xuống NQ cải thiện hình thái chức thận MSCT Chúng khám lại sau tháng tháng cho tất bệnh nhân thu kết bước đầu thành công 11BN, đạt tỷ lệ 100%.Theo tiêu chí kết tốt tương đương kết số tác giả khác(8) KẾT LUẬN Với kết rõ ràng giúp cho việc chẩn đốn xác thương tổn mổ, vai trò việc sử dụng Lasix cần thiết phẫu thuật nội soi sau phúc mạc tạo hình hẹp khúc nối BT – NQ PT nội soi SPM đạt kết điều trị tương đương phẫu thuật mở, đồng thời giữ đầy đủ ưu điểm phẫu thuật xâm lấn, phương pháp lựa chọnnên định để điều trị hẹp 30 khúc nối BT - NQ áp dụng rộng rãi điều kiện TÀI LIỆU THAM KHẢO Anderson JC, Hynes W (1949), Retrocaval ureter: a case diagnosed preoperatively and treated successfully by a plastic operation Br J Urol; 21: 209-11 Davenport K, Minervini A, Timoney AG, Keeley FX Jr (2005), Our experience with retroperitoneal and transperitoneal laparoscopic pyeloplasty for pelviureteric junction obstruction Eur Urol; 48: 973- 977 Jacob JA et al (1979), Ureteropelvic junction obstruction in adults with previously normal pyelograms: a report of cases J Urol; 121:242 Janetschek G, Peschel R, Altarac S, Bartsch G (1996), Laparoscopic and retroperitoneoscopic repair of ureteropelvic junction obstruction Urology; 47: 311–6 Jarrett TW, Chan DY, Charambura TC, Fugita O, Kavoussi LR (2002), Laparoscopic pyeloplasty: The first 100 cases J Urol; 167: 1253-56 Kavoussi LR, Peters CA (1993), Laparoscopic pyeloplasty J Urol; 150: 1891–4 Shuessler WW, Grune MT, Tecuanhuey LV, Preminger GM (1993), Laparoscopic dismembered pyeloplasty J Urol; 150: 1795-99 Soulie M, Salomen L, Patard JJ, Mouly PA, Manunta AN et al (2002), Extraperitoneal laparoscopic pyeloplasty: A multicenter studyof 55 procedures J Urol; 166: 48-50 Van Cangh PJ, Wilmart JF, Opsomer RJ, Abi-Aad A, Wese FX et al(1994), Long-term results and late recurrence after endoureteropyelotomy: A critical analysis of prognostic factors, J Urol; 151: 934-37 10 Zhang X, Li HZ, Wang SG, Ma X, Zheng T, Fu B et al (2005), Retroperitoneal laparoscopic dismembered pyeloplasty: experience with 50 cases, Urology; 66; 5: 14–7 Ngày nhận báo: 10/05/2018 Ngày phản biện nhận xét báo: 01/06/2018 Ngày báo đăng: 20/07/2018 Chuyên Đề Thận – Niệu ... hình điều trị thống(2,10) kỹ thuật mổ nội soi sau phúc mạc có sử Kỹ thuật mổ NSSPM điều trị hẹp khúc nối dụng test Lasix mổ BT-NQ thực khoa Tiết niệu bệnh Nghiên cứu không bao gồm BN hẹp khúc viện. .. mổ, vai trò việc sử dụng Lasix cần thiết phẫu thuật nội soi sau phúc mạc tạo hình hẹp khúc nối BT – NQ PT nội soi SPM đạt kết điều trị tương đương phẫu thuật mở, đồng thời giữ đầy đủ ưu điểm phẫu. .. nên áp dụng trường hợp bệnh nhân già yếu, có chống định với mổ nội soi ổ bụng đặc biệt trường hợp hẹp khúc nối BT - NQ tái phát Phương pháp mổ nội soi ổ bụng để điều trị hẹp khúc nối BT-NQ đời