Đang tải... (xem toàn văn)
Đề tài này được tiến hành với mục tiêu nhằm đánh giá vai trò của phương pháp cắt lạnh trong phẫu thuật Soave xuyên hậu môn của bệnh hirschsprung thông qua tính chính xác và nhanh chóng. Nghiên cứu tiền cứu 55 mẫu tươi được lấy từ những vị trí nghi ngờ ở bệnh nhân có đại tràng to. Đối chiếu với kết quả giải phẫu bệnh của cắt thường để đưa ra chẩn đoán chính xác.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ Số * 2007 Nghiên cứu Y học VAI TRỊ CỦA SINH THIẾT TỨC THÌ TRONG PHẪU THUẬT SOAVE XUYÊN HẬU MÔN TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƢƠNG HUẾ Phạm Nguyên Cường* TÓM TẮT Mục tiêu: Nhằm đánh giá vai trò phương pháp cắt lạnh phẫu thuật Soave xun hậu mơn bệnh Hirschsprung thơng qua tính xác nhanh chóng Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu 55 mẫu tươi lấy từ vị trí nghi ngờ bệnh nhân có đại tràng to Đối chiếu với kết giải phẫu bệnh cắt thường để đưa chẩn đốn xác Kết quả: Bệnh nhân nhỏ tuổi ngày tuổi, lớn tuổi tuổi Nam/nữ 3/1 Độ nhạy phương pháp cắt lạnh 100%, độ đặc hiệu 83,3% Kết luận: Cắt lạnh trở thành phương pháp có giá trị việc hỗ trợ phẫu thuật viêntrong chẩn đoán điều trị bệnh Hirschsprung .ABSTRACT THE ROLE OF FROZEN SECTION IN TRANSANAL SOAVE PROCEDURE OPERATION IN HUE CENTRAL HOSPITAL Pham Nguyen Cuong * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 11 – Supplement of No - 2007: 101 - 105 Purpose: Evaluating the role of the frozen section method in Transanal Soave procedure operation through its accuracy and rapidity Materials and methods: Prospective study on 55 fresh samples taken from the suspective position of Megacolon patients during operation and after that compare with the post-operation result (H.E staining) to confirm the accuracy of the diagnosis Results: 55 patients were assigned into study, the youngest: day-old, the oldest: y.o Male/ female: 3/1 Age under month: 58,2% Sensitivity of frozen section is 100%, specificity is 83,3% Conclusion: The method of frozen section is valuable to the Transanal Soave procedure operation because of its accuracy and rapidity, therefore, it had played a very important role in diagnosing and treating the Hirschprung’ Disease trực tr|ng v| đại tr|ng xích ma ĐẶT VẤN ĐỀ lên đến hết đại tr|ng, phần ruột non v| Bệnh Hirschsprung l| rối loạn bẩm chí kéo d|i từ trực tr|ng đến t{ tr|ng(7) sinh thường gặp khoảng 1/5000 trẻ sơ sinh, trẻ Điều n|y dẫn tới đoạn ruột phía dãn to, em trai nhiều trẻ em g{i với tỷ lệ nam/nữ thành dày (phình đại tr|ng) đoạn = 4/1, 80-90% trường hợp bệnh nh}n có phía có kích thước nhỏ bình thường biểu thời kì sơ sinh(2,5,7) Bệnh Biến chứng quan trọng l| tắc ruột v| Hirschsprung l| dị tật đặc trưng tắc viêm ruột cấp tính Chẩn đốn xác định bệnh ruột ho|n to|n không ho|n to|n Hirschsprung dựa v|o hình ảnh mơ bệnh học khơng có tế b|o hạch thần kinh đoạn cuối Đ}y l| bệnh lý ngoại khoa chiếm tỷ lệ ống tiêu ho{ v| lan rộng lên phía hàng đầu c{c mức độ kh{c Đoạn vô hạch thường * Khoa Giải Phẫu Bệnh - Bệnh Viện Trung ương Huế Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh – Tế Bào Bệnh Học 101 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ Số * 2007 Phương ph{p cắt lạnh (frozen section) sử dụng thường quy để kiểm tra tồn hay không tồn tế b|o hạch thần kinh xác định mức độ cắt ruột phẫu thuật(2,3) Đ}y l| phương ph{p có gi{ trị chẩn đốn giúp cho hướng xử trí phẫu thuật x{c kịp thời Tuy nhiên, Miền Trung Việt Nam v| Bệnh Viện Trung ương Huế chưa có cơng trình n|o nghiên cứu đầy đủ gi{ trị phương pháp Vì chúng tơi tiến h|nh nghiên cứu n|y với mục tiêu: Đ{nh gi{ vai trò sinh thiết tức việc chẩn đo{n bệnh Hirschsprung phẫu thuật Soave xun hậu mơn thơng qua tính xác tính nhanh nhậy Nhận xét số đặc điểm dịch tễ bệnh Hirschsprung - Mẫu mơ cắt c{c l{t có độ dày 3-5 m, d|n tiêu - C{c tiêu nhuộm phương pháp H-E - Kết đ{nh gi{ kính hiển vi quang học có c{c độ phóng đại kh{c (từ 300 – 600 lần) Thời gian từ mẩu mô lấy khỏi thể bệnh nh}n đến có kết khoảng 15-20 phút - Mẫu mơ lại cố định, chuyển đúc v| cắt nhuộm thường quy để kiểm định độ x{c chẩn đo{n sinh thiết tức Kết hợp với đoạn đại tr|ng tổn thương mổ cắt sau mổ, chuyển đúc l|m sinh thiết nến để đưa kết luận cuối Địa điểm nghiên cứu ĐỐI TƢỢNG -PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Chúng tiến h|nh nghiên cứu đề t|i khoa GPB bệnh viện Trung Ương Huế Đối tƣợng Xử lý số liệu Gồm 55 bệnh nhi mổ cắt đoạn đại tr|ng mắc bệnh Hirschsprung Bệnh viện Trung ương Huế theo phương ph{p Soave đường hậu môn Tất c{c số liệu nghiên cứu thu xử lý theo phương ph{p thống kê v| phần mềm Epi-Info 6.0 Tính độ nhạy, độ đặc hiệu cắt lạnh Phƣơng pháp KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Chúng tiến h|nh phương pháp nghiên cứu tiến cứu Phân bố tuổi bệnh Hirschsprung Lâm sàng C{c bệnh nh}n ghi nhận đầy đủ c{c thông tin l}m s|ng: tuổi giới, vị trí bị bệnh v| số xét nghiệm kh{c Chẩn đốn Sinh thiết tức - Bệnh phẩm C{c vùng nghi ngờ tổn thương bấm sinh thiết phẫu thuật - Bệnh phẩm tươi (không cố định formol 10%) cắt mảnh v| l|m lạnh gel Tissue-tek (của hãng Sakura-Nhật) m{y cắt lạnh (Microtome cryostal HM505E) nhiệt độ -30oC 102 Bảng 1: Phân bố nhóm tuổi mắc bệnh Hirschsprung < tháng 1-3 tháng – 12 tháng > 12 tháng Tổng Số trường hợp 32 16 55 Tỉ lệ % 58,2% 3,6% 29% 9% 100% Nhận xét: Độ tuổi sơ sinh chiếm tỉ lệ lớn (58,2%) Bệnh nh}n thấp tuổi l| ng|y tuổi, lớn tuổi l| tuổi Phân bố theo giới Bảng 2: Phân bố theo giới Giới Số trường hợp Tỉ lệ % Nam 43 78% Nữ 12 22% Tổng 55 100% Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh – Tế Bào Bệnh Học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ Số * 2007 Nhận xét: Phần lớn nam giới mắc bệnh Hirshprung, chiếm 78% Tỉ lệ nam/nữ l| 3,6 Đối chiếu chẩn đoán STTT sinh thiết nến sau phẫu thuật Bảng 3: Đối chiếu chẩn đoán STTT sinh thiết nến sau phẫu thuật STTT ST nến Dương tính N Chính xác 55 100% 55 N Âm tính Chính xác 83,3% Nhận xét: kết dương tính x{c 100%, kết }m tính x{c 83,3% Số lần làm sinh thiết tức cho bệnh nhân Bảng 4: Số lần làm sinh thiết tức cho bệnh nhân Số lần Số trường hợp Tỉ lệ % 50 90,9 7,3 1,8 Nhận xét: Có trường hợp phải lấy mẫu lần 2, lấy mẫu lần v| l|m tiếp sinh thiết tức BÀN LUẬN Một số đặc điểm lâm sàng: Trong nghiên cứu (bảng 1), 55 bệnh nhi phẫu thuật điều trị bệnh Hirschsprung theo phương pháp Soave có độ tuổi từ 20 ng|y tuổi đến tuổi Teeraratkul v| cs (2003) thấy tuổi mắc bệnh mở rộng từ th{ng tới tuổi(6) Trong nghiên cứu Thepcharoennirund cs (2004) độ tuổi mắc bệnh từ th{ng tuổi đến 10 tuổi v| từ ng|y tới 14 tuổi theo nghiên cứu Elhalaby v| cs (2004)(1,8) Như độ tuổi mắc bệnh nghiên cứu tương tự với nghiên cứu c{c t{c giả Chúng nhận thấy nam giới thường mắc bệnh cao nữ giới, tỷ lệ nam/nữ nghiên cứu l|: 3/1 Một số t{c giả nước ngo|i đồng ý tỷ lệ mắc bệnh Hirschsprung nam giới lên tới 80%(2,5) Theo nghiên cứu Thepcharoennirund v| cs (2004) nam giới mắc bệnh nhiều nữ giới, tỷ Nghiên cứu Y học lệ nam/nữ l| 2,2 v| 3,5 nghiên cứu Elhalaby cs (2004)(1,8) Kết nghiên cứu phù hợp với kết nghiên cứu c{c t{c giả v| ngo|i nước l| nam giới mắc bệnh Hirschsprung chiếm ưu Chẩn đoán Sinh thiết tức Bệnh Hirschsprung l| dị tật bẩm sinh thường gặp, đặc trưng tắc ruột ho|n to|n khơng ho|n to|n khơng có tế b|o hạch thần kinh đoạn cuối ống tiêu ho{ v| lan rộng lên phía c{c mức độ kh{c Đoạn vô hạch thường trực tr|ng v| đại tr|ng xích ma lên đến hết đại tr|ng, phần ruột non v| chí kéo d|i từ trực tr|ng t{ tr|ng(7) Điều n|y dẫn tới đoạn ruột phía dãn to, th|nh d|y (phình đại tr|ng) nhỏ dần chuyển tiếp đột ngột đến đoạn phía có kích thước nhỏ bình thường Vùng chuyển tiếp có hình dáng đặc biệt giống phễu Th|nh ruột phía đoạn vơ hạch d|y phì đại, phù nề Ph}n tích tụ th|nh khối rắn lòng đại tr|ng bị dãn dẫn tới biến chứng quan trọng bệnh l| tắc ruột v| viêm ruột cấp(2,5) Hình ảnh vi thể đặc trưng bệnh l| khơng có tế b|o hạch (aganglionosis) đ{m rối đoạn đại tr|ng Điều n|y kết hợp với c{c sợi thần kinh giao cảm v| phó giao cảm bị myelin, rối loạn tổ chức v| bị qu{ dưỡng đoạn khơng có tế b|o hạch, qu{ sản sợi thần kinh th|nh ruột(2,5) Tuỳ thuộc v|o phạm vi v| vị trí đoạn khơng có tế b|o hạch, bệnh chia l|m nhiều thể: - Thể kinh điển: đoạn tế b|o hạch bắt đầu đoạn đại trực tr|ng xa v| lan rộng khoảng đ{ng kể tới đoạn ruột gần bị dãn gần kề - Thể đoạn ngắn: đoạn khơng có tế b|o hạch liên quan tới trực tr|ng v| trực đại tr|ng xích ma khoảng v|i cm, khoảng 3cm đoạn đại tr|ng xa bị ảnh hưởng (thể phổ biến nhất) Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh – Tế Bào Bệnh Học 103 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ Số * 2007 - Thể đoạn cực ngắn: biến thể n|y, đoạn khơng có tế b|o hạch hẹp chẩn đốn bị nhầm sinh thiết lấy qu{ cao - Thể đoạn d|i: bất thường rộng hơn, liên quan tới hầu hết tất đại tr|ng v| lan tới ruột non C{c bệnh nh}n n|y biểu c{c triệu chứng tắc ruột khơng có megacolon Khơng có tế b|o hạch đại tr|ng vùng: Chỉ đoạn đại tr|ng ngắn bị ảnh hưởng Ngược lại với c{c thể trên, biến thể n|y c{c tế b|o hạch có khơng m| đoạn khơng có hạch Để chẩn đo{n bệnh Hirshprung cần sinh thiết th|nh d|y trực tr|ng v| kiểm tra có mặt tế b|o hạch đ{m rối myenteric Vì tế b|o hạch bình thường nằm rải r{c gần thắt hậu môn Theo chuẩn mực, sinh thiết nên lấy điểm c{ch van hậu môn cm trẻ nhỏ v| cm trẻ lớn, chí v|i t{c giả tin sinh thiết c{ch van hậu môn 1-1,5 cm đủ chẩn đo{n Nếu sinh thiết có biểu mơ vảy biểu mơ chuyển tiếp sinh thiết l| qu{ thấp(2,6,9,10) Cắt lạnh (frozen section) sử dụng thường quy để kiểm tra khơng có tế b|o hạch v| x{c định mức độ cắt ruột phẫu thuật Sinh thiết mảnh to|n bề d|y th|nh ruột v| cần bấm vng góc để tổ chức định vị thích hợp Để đ{nh giá độ tin cậy cắt lạnh, mảnh sinh thiết kiểm tra nên d|i 4mm v| nên cắt h|ng loạt nhiều mảnh(2) Trong nghiên cứu c{c bệnh nhi bấm mảnh sinh thiết để chẩn đo{n sinh thiết tức Đ}y l| quy trình có lợi ích lớn, giúp cho qu{ trình chẩn đốn x{c v| giúp phẫu thuật viên đưa hướng xử trí thích hợp Kết nghiên cứu chúng tơi (bảng v| 4) cho thấy 55 bệnh nhi kết sinh thiết tức dương tính phù hợp với kết sinh thiết nến, chiếm tỷ lệ 100% Tuy nhiên với trường 104 hợp kết }m tính, có trường hợp sinh thiết nến cho kết dương tính, tỷ lệ x{c l| 83,3% Sự kh{c biệt tỷ lệ chẩn đốn dương tính sinh thiết tức v| sinh thiết nến nghiên cứu chúng tơi khơng có ý nghĩa thống kê, với p>0,05 Trong nghiên cứu Hồ Hữu Thiện v| cs (2006) có bệnh nhi, chiếm tỷ lệ 10% sinh thiết tức lần }m tính, cần phải sinh thiết lại lần 2(4) Chúng nhận thấy với tỷ lệ chẩn đốn dương tính sinh thiết tức bệnh Hirshprung có vai trò quan trọng xử lý phẫu thuật cắt đoạn ruột cho bệnh nh}n Chính nhờ xử lý kịp thời v| mực n|y đem lại cho bệnh nh}n kết phẫu thuật tốt Tỉ lệ }m tính giả nghiên cứu chúng tơi c{c yếu tố như: - Kỹ thuật đặt bệnh phẩm gel chưa chiều, phụ thuộc v|o số mảnh cắt l|m tiêu - Kỹ thuật chất lượng v| đặc điểm thuốc nhuộm, kỹ thuật nhuộm, v| nhiệt độ, gel chuyển - Điều quan trọng để tr{nh tượng }m tính giả chẩn đo{n sinh thiết tức bệnh Hirshprung l| bấm sinh thiết c{c nh| l}m s|ng cần phải x{c định vùng nghi ngờ tổn thương khơng có hạch giao cảm v| kỹ thuật sinh thiết cần phải chuẩn mực kỹ thuật Phẫu thuật viên nên sinh thiết mảnh to|n th|nh bấm vng góc để tổ chức định vị thích hợp Để đ{nh giá độ tin cậy cắt lạnh, mảnh sinh thiết kiểm tra nên d|i 4mm v| nên cắt h|ng loạt nhiều mảnh KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 55 trường hợp Hirschsprung chẩn đo{n sinh thiết tức chúng tơi rút số kết luận sau: Bệnh nh}n nam chiếm ưu bệnh Hirschprung, tỉ lệ nam/nữ mắc bệnh l| 3/1 Độ tuổi mắc bệnh từ ng|y tuổi đến Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh – Tế Bào Bệnh Học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ Số * 2007 tuổi, nhóm tuổi thường gặp l| nhóm tuổi sơ sinh chiếm 58,2% Sinh thiết tức trở th|nh phương ph{p chẩn đo{n có gi{ trị giúp c{c Phẫu thuật viên v|o để tìm kiếm hạch thần kinh nhanh, mổ, chủ động cắt đủ c{c đoạn đại tr|ng vô hạch thần kinh bệnh nh}n Hischprung phẫu thuật Soave xuyên hậu môn, nhằm đem lại kết phẫu thuật tốt cho bệnh nh}n TÀI LIỆU THAM KHẢO Crocker NL et al (1991): Adult Hirschsprung's disease Clin Radiol;44(4):257-9 Elhalaby et al (2004): Transanal one-stage endorectal pullthrough for Hirschsprung's disease: a multicenter study J Pediatr Surg;39(3):345-51 Juan Rosai et al (2004): Rosai and Ackerman's Surgical Pathology Mosby; Vol 1: 777-9 10 11 Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh – Tế Bào Bệnh Học Nghiên cứu Y học Hồ Hữu Thiện v| cs (2006): Điều trị bệnh Hirschsprung trẻ sơ sinh phẫu thuật Soave đường hậu mơn thì: kinh nghiệm 30 trường hợp phẫu thuật liên tiếp Y học thực h|nh số 552;382-7 Kaymakcioglu N et al (2005): Role of anorectal myectomy in the treatment of short segment Hirschsprung's disease in young adults Int Surg; 90(2):109-12 Micheal M et al (2002): Gastrointestinal system in Differential Diagnosis In Surgical Pathology W.B Saunders Company: 162 Nguyễn S|o Trung (2000): bệnh Hischprung, bênh học tạng hệ thống- Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh, 226 Teeraratkul et al (2003): Transanal one-stage endorectal pullthrough for Hirschsprung's disease in infants and children; 38(2):184-7 Thepcharoennirun S et al (2004): Rehbein's procedure in 73 cases of Hirschsprung's disease J Med Assoc Thai;87(10):1188-92 Trần Mai Hạnh (1997): Megacolon,Từ điển giải nghĩa bệnh học,Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh, 377 Wheatley MJ et al (1990): Hirschsprung's disease in adolescents and adults 1990 Jul; 33(7):622-9 105 ... t|i khoa GPB bệnh viện Trung Ương Huế Đối tƣợng Xử lý số liệu Gồm 55 bệnh nhi mổ cắt đoạn đại tr|ng mắc bệnh Hirschsprung Bệnh viện Trung ương Huế theo phương ph{p Soave đường hậu môn Tất c{c... tính, cần phải sinh thiết lại lần 2(4) Chúng tơi nhận thấy với tỷ lệ chẩn đốn dương tính sinh thiết tức bệnh Hirshprung có vai trò quan trọng xử lý phẫu thuật cắt đoạn ruột cho bệnh nh}n Chính... Đề Giải Phẫu Bệnh – Tế Bào Bệnh Học Nghiên cứu Y học Hồ Hữu Thiện v| cs (2006): Điều trị bệnh Hirschsprung trẻ sơ sinh phẫu thuật Soave đường hậu mơn thì: kinh nghiệm 30 trường hợp phẫu thuật liên