Bài viết Vai trò của sinh thiết tủy xương trong chẩn đoán và tiên lượng bệnh đa u tủy xương trình bày về: Bệnh lý đa u xương tủy, tổ chức học, hình thái tế bào, đặc điểm học của tương bào, vi môi trường tủy xương, hóa mô miễn dịch... Mời các bạn cùng tìm hiểu về bệnh đa u tủy xương được đề cập trong bài viết.
Tổng Quan Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 VAI TRÒ CỦA SINH THIẾT TỦY XƯƠNG TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ TIÊN LƯỢNG BỆNH ĐA U TỦY XƯƠNG Ngô Ngọc Ngân Linh*, Lê Thanh Tú*, Phù Chí Dũng* ĐẶT VẤN ĐỀ Đa u tủy xương bệnh lý ác tính dòng tế bào B biệt hóa Trong bệnh lý ung thư, đa u tủy chiếm tỉ lệ 1% Trong bệnh máu ác tính, đa u tủy xương chiếm khoảng 10% bệnh phổ biến đứng hàng thứ hai, sau bệnh lymphoma không-Hodgkin Sinh bệnh học bệnh ĐUTX bất thường nhiễm sắc thể tương tác tế bào tương bào yếu tố vi môi trường tủy xương Bệnh đặc trưng tăng sinh tích luỹ bất thường tế bào dòng tương bào tuỷ xương, xuất protein đơn dòng huyết nước tiểu, tổn thương quan đích Các đặc trưng tiêu chuẩn cho chẩn đoán xác định bệnh Phân biệt plasmocyte phản ứng hay plasmocyte ác tính đánh giá số lượng tế bào plasmocyte tuỷ xương bước quan trọng việc chẩn đoán theo dõi điều trị bệnh đa u tủy rối loạn tương bào khác Vì vậy, ln ln phải phân tích giải phẫu mơ bệnh học tủy xương (histopathology) Mặc dù dịch hút tủy xương (BMA) đủ để chẩn đoán vi thể hầu hết trường hợp(10,6) Tuy nhiên, có khác biệt đáng ý tương quan tương đối việc xác định tỷ lệ phần trăm tế bào plasma tủy xương BMA mẫu sinh thiết tủy xương (BMB)(16) Điều giải thích đa u tủy xương biểu ổ ảnh hưởng q trình xơ hóa tủy làm cho dịch tủy khó hút Nghiên cứu Sanja Stifter ghi nhận tỷ lệ phần trăm plasmocyte ước tính cao mẫu tủy sinh thiết (50%) so với mẫu tủy hút (29%)(26) Ngoài việc xác định số lượng plasmocyte, sinh thiết tủy xương kết hợp hóa mơ miễn dịch giúp phân * Bệnh viện Truyền máu – Huyết học Tác giả liên lạc: ThS BS Ngô Ngọc Ngân Linh, 78 biệt tế bào plasmocyte phản ứng hay ác tính Giải phẫu mơ bệnh học tủy xương cung cấp số đặc điểm mơ học hình thái học có ý nghĩa tiên lượng, cho biết số chi tiết đặc điểm vi môi trường tủy xương hoạt động tạo máu tủy xương Các đặc điểm mô bệnh học sinh thiết tủy xương vai trò chẩn đốn, theo dõi tiên lượng bệnh đa u tủy xương đề cập phạm vi chuyên đề TỔ CHỨC HỌC Bước q trình chẩn đốn mơ bệnh học để phân biệt tăng plasmocyte plasmocyte phản ứng hay plasmocyte ác tính Trong tăng plasmocyte phản ứng, tế bào tương bào (plasmocyte) nằm cụm tế bào nhỏ theo khe thường dọc theo mạch máu Tế bào plasmocyte ác tính (tế bào đa u tủy) thường diện thành đám, nốt lớn hơn(20) (Hình 1) Hình Sinh thiết tủy xương Đám tế bào tương bào tụ lại vùng tế bào mỡ tế bào tạo máu Hoạt động hủy cốt bào xương xốp Có ba kiểu tổn thương đa u tủy: - Theo gian kẽ, có khơng có tích tụ ĐT: 0902 778 222, Email: nganlinhnn@yahoo.com Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 tương bào bè xương (paratrabecular) Thấm nhập mô mỡ khoảng kẽ tế bào tạo máu liên quan đến trình diễn tiến âm thầm hủy xương từ từ Vị trí tế bào plasma nằm xung quanh mạch máu nhỏ thấy trường hợp ác tính trường hợp tăng plasmocyte phản ứng - Tập trung thành nốt dải rộng Thâm nhiễm dạng nốt có tương quan với tổn thương hủy xương đa ổ bệnh tiến triển(20,26) Hiếm thấy xâm nhập dạng nốt - Xâm nhập thành đám lớn lan tỏa tủy thâm nhiễm sarcomatous gặp trường hợp hủy xương lan tỏa với mật độ xương mỏng Kiểu xâm nhập số tác giả cho có tiên lượng xấu nhất(20,22,26) Hình Ba dạng khác tương bào; A trưởng thành, B trung gian H&E 600x Những đặc điểm tế bào tương bào khơng bình thường khơng đưa vào tiêu chí phân loại hình thái học tại, thực tế tế bào bất thường hình thái plasma diện đa u tủy, không phụ thuộc vào tỷ lệ phần trăm tế bào plasma Ghi nhận hình thái biến thể tế bào ung thư huyết tương, liên quan đến tiên lượng hơn, quan trọng để cảnh báo bác sĩ lâm sàng để nhận biết khối u ác tính tiến triển nhanh.(26) Xét theo khía cạnh này, ba đặc điểm tế bào học tế bào plasma quan trọng Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học Tổng Quan HÌNH THÁI TẾ BÀO Hình thái tế bào tế bào plasmocyte quan trọng có ý nghĩa tiên lượng Trong số bệnh nhân ghi nhận hình thái tế bào plasma đồng nhất, số khác ghi nhận biểu hình thái tế bào plasma khơng đồng giai đoạn khác bệnh Có thể gặp ba kiểu hình thái tế bào tương bào khác nhau: tế bào trưởng thành, tế bào trung gian tế bào chưa trưởng thành hay tế bào plasmablastic (hình 3) Các tế bào plasma chưa trưởng thành có liên quan với tăng sinh nhanh yếu tố tiên lượng xấu(22), ví dụ trường hợp tế bào plasma có nhân đa bội phân thùy nhiều Hình Ba dạng khác tương bào; Kiểu Plasmablastic H&E 600x Đặc điểm tế bào học tương bào Sự đa hình hạt nhân Đặc điểm xảy tế bào plasma phản ứng dấu tốt hướng đến bệnh ung thư Các tế bào bình thường cho thấy kiểu hình bánh xe lệch tâm (eccentric wheel-spoke) hạt nhân (Hình 4) Trong bệnh ác tính, kiểu hình thay đổi thành nhiều hình dạng khác thấy hình ảnh hạt nhân lớn Tế bào plasmocyte ác tính biểu số rối loạn hình thái ví dụ hình ảnh tế bào có nhân tròn có hình bánh xe nan hoa, thường lệch phía tế bào, nguyên sinh chất rộng, ưa base mạnh, có 79 Tổng Quan Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 thể có hình “ngọn lửa” Một số khác biệt hạt nhân mô tả y văn là: lõm tế bào chất vào hạt nhân, lõm màng hạt nhân vào bên trong, ghi nhận thể Dutcher, hạt nhân phân thùy nhiều hạt nhân (Hình 5) Sự phân thùy hạt nhân hình ảnh phân bào biểu bệnh tiến triển mặt lâm sàng(8,19,24,30)) Tương bào đa nhân cho biết hoạt động ribosome cho thấy chưa trưởng thành tế bào hoạt động tăng sinh tế bào tử kháng thể chuyển thành thể dạng cuối trước tiết Ở tế bào plasmocyte ác tính, thường ghi nhận bất thường tế bào chất qua thay đổi hình ảnh nhuộm tế bào chất Tế bào chất tế bào ác tính có chứa globulin miễn dịch tạo thành lưới endoplasmatic nhiều hình thức khác nhau: thể Russell, tế bào giống dấu ấn vòng nhẫn, tế bào nhỏ, tế bào Mott, tế bào flaming (tế bào chất eosinophilic có vùng rực đỏ “ngọn lửa” với màu eosinophilic), tế bào giống nòng nọc, tế bào giống Gaucher phân biệt được(11,13,27) (hình 6) Hình Các tế bào u tủy (tương bào ác tính) phân biệt với tế bào bình thường diện hạt nhân lớn, thường lệch tâm Hình Sự bất thường tế bào chất ; A Thể Russel, B Thể Gaucher , C Các TB giống nòng nọc H&E 600x Hình Sự đa hình hạt nhân; A Hạt nhân to bật, B Nhiều nhân C Hạt nhân phân thùy H&E 600x Tế bào chất Tế bào plasmocyte có bào tương lớn chứa mạng lưới nội bào dày đặc, mang nhiều hạt; nơi tổng hợp kháng thể, protein màng protein tiết Tương bào có phức hợp Golgi đặc biệt nằm quanh nhân nơi phân 80 Sự không đồng nhân tế bào chất Điều gặp hạt nhân chứa nhiều hạnh nhân bật có lan tỏa sợi nhiễm sắc tế bào chất trưởng thành bình thường (hình 7) Tiên lượng liên quan rõ rệt đến thay đổi hạt nhân đồng nhân nguyên sinh chất Khơng có giá trị tiên lượng biểu bất thường tế bào chất đơn độc(2) Theo Frisch Bartl, biến thể hình thái tế bào plasma tóm tắt thành ba lớp tiên lượng dựa kiểu tế bào plasma chiếm ưu thế: Marschalko độ ác thấp (tế bào nhỏ), trung gian (cắt, đa hình, khơng đồng bộ) độ ác cao (dạng blastic).(13) Các hình thái Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 plasmablastic tế bào ung thư xảy khoảng 10-15 % bệnh nhân đa u tủy giai đoạn đầu bệnh, tỷ lệ tăng vào thời điểm tái phát tủy xương bật tái phát ngồi tủy Rõ ràng điều có liên quan đến tiên lượng xấu(4,9,12,13,15,20,24) Tổng Quan tế bào u tủy, tích tụ tủy xương bệnh nhân đa u tủy nồng độ cao syndecan-1 huyết xem số tiên lượng xấu(29) Các phương pháp điều trị thuốc (như Bortezomib, Thalidomide hay thuốc điều hòa miễn dịch khác) có tác dụng trúng đích tế bào đa u tủy tác dụng vi môi trường tủy xương Vì mà điều trị thuốc khắc phục vấn đề kháng thuốc(3,18) Về giải phẫu bệnh, thay đổi khác xương tủy xương số hủy cốt bào cao, hình ảnh xơ hóa, suy tủy, rối loạn tạo máu, thối hóa bột, mạch tân sinh thứ phát (hình 9) Hình Sự không đồng Nhân & Nguyên sinh chất H&E 600x VI MÔI TRƯỜNG TỦY XƯƠNG Các tế bào B đơn dòng ác tính biệt hóa thành tế bào plasma tương tác với tế bào mô đệm, tế bào nội mô, với matrix ngoại bào tương tác với tế bào plasma ác tính khác Các phân tử kết dính chứng minh có tầm quan trọng đa u tủy xương đóng vai trò việc kết nối tương tác tất tế bào thành phần khác Các tế bào đa u tủy biểu thụ thể đặc hiệu cho interleukin-6, yếu tố tăng trưởng yếu tố sống tế bào đa u tủy Interleukin6 sản xuất tế bào vi môi trường tủy xương ví dụ tầm quan trọng tương tác vi môi trường tế bào khối u bệnh đa u tủy(4,7,21,23) Tế bào mô đệm ma trận ngoại bào kích hoạt tế bào khối u sản xuất cytokine, bao gồm IL-6, VEGF, IGF1, SDF-1 TNF-α, yếu tố tăng trưởng định, biệt hóa độ bám dính khối u điều tiết sống khối u, trưởng thành, di cư phát triển(14,17,18) Syndecan-1, số phân tử kết dính quan trọng Chun Đề Truyền Máu Huyết Học Hình Dự hậu tiên lượng xấu: Xơ hóa thơ Gomori 600x Hình Dự hậu tiên lượng xấu: Hủy cốt bào H&E 200x Các dòng tế bào sinh máu bình thường hồng cầu, bạch cầu, mẫu tiểu cầu bình thường, giảm sinh rối loạn hình thái nhẹ Mục tiêu trị liệu nhắm vào tương tác tế bào ác tính vi môi trường tủy xương(17) Sự không thống số lượng 81 Tổng Quan Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 tế bào plasmocyte ghi nhận tủy hút sinh thiết tủy xảy xơ hóa thâm nhiễm dạng nốt, làm cho khó hút tương bào dịch tủy hút Sự phát triển xơ hóa nhiều thường dự báo dự hậu tiên lượng xấu Ngoài ra, biểu nhiều hủy cốt bào hấp thu xương tiên lượng cho khối u tiến triển(1,28) Điều trị với bisphosphonate giúp giảm tái hấp thu hủy cốt bào kích thích sửa chữa tạo cốt bào(13) Những thay đổi không đặc hiệu điều trị xâm nhập mức độ nặng, tăng lymphocyte tế bào u hạt tủy xương HĨA MƠ MIỄN DỊCH Có thể phân biệt trường hợp Đa u tủy Plasmablastic với u lymphô thể immunoblastic ung thư biểu mơ khơng biệt hố Để chẩn đốn phân biệt, nhuộm hóa mơ miễn dịch hữu ích Trong hầu hết trường hợp, tương bào ác tính đa u tủy sản xuất paraproteins đại diện cho globulin miễn dịch chuỗi nặng globulin miễn dịch chuỗi nhẹ Trong 60% bệnh nhân, paraprotein tiết IgG; IgA tiết 20% bệnh nhân, 15-20% bệnh nhân, có chuỗi nhẹ sản xuất Các globulin miễn dịch đơn dòng phát huyết và/hoặc phát protein Bence-Jones nước tiểu Trên mẫu sinh thiết tủy chúng nhìn thấy nhờ kỹ thuật hóa mơ miễn dịch Trong bạch cầu cấp dòng tương bào nguyên phát, tế bào thường biểu chuỗi nhẹ, IgE IgD số lượng tuyệt đối tế bào tương quan với hoạt động bệnh Ngoài globulin miễn dịch thuộc tế bào chất, tế bào u tủy thường thể nhiều marker màng mà marker phát qua nhuộm hóa mơ miễn dịch Trong giai đoạn đầu bệnh CD38, CD79a, CD56, CD54 CD40 tìm thấy Thơng thường, dấu ấn pan-B, CD19, CD20 (L26) CD45, âm tính Đặc biệt sau điều trị, đánh giá immunophenotypic 82 quan trọng, kiểu hình polytypic bình thường tế bào plasma sau điều trị dự báo thời gian sống không bệnh tiến triển kéo dài(25) Tại thời điểm tái phát tủy, biểu CD28 xuất thời điểm tái phát ngồi tủy CD56 bị mất(4) Người ta ngày nhận thức nhiều tầm quan trọng phân tử kết dính sinh bệnh học bệnh lý ĐUTX Các phân tử giống CD44, CD56, CD58, VLA4, VLA5, RHAMM CD138 (syndecan-1) đóng vai trò việc dẫn đường, tăng trưởng, tồn lây lan tế bào đa u tủy(5) Việc phát phân tử trở nên ngày quan trọng việc dự đoán tiên lượng cung cấp mục tiêu điều trị Ki67 (MIB-1) kháng nguyên hạt nhân tế bào tăng sinh pha-S chu kỳ tế bào giúp chẩn đốn phân biệt ĐUTX MGUS, dương tính 1-2% số tương bào đa u tủy KẾT LUẬN Sinh bệnh học bệnh ĐUTX bất thường nhiễm sắc thể tương tác tế bào tương bào yếu tố vi môi trường tủy xương Chẩn đoán xác định ĐUTX chẩn đoán phân biệt thiết lập dựa tiêu chuẩn: diện đỉnh gamma đơn dòng huyết tương hay nước tiểu, tăng sinh tương bào ác tính tủy xương biểu tổn thương quan đích Trong sinh thiết tủy xương phải thực hiện, lẽ tiêu chuẩn tăng sinh tương bào đơn dòng ác tính tủy xương tiêu chuẩn quan trọng Giải phẫu bệnh, dựa chủ yếu vào đặc điểm tổ chức học hình thái học hóa mơ miễn dịch, đóng vai trò quan trọng xác định vấn đề vấn đề chủ chốt: phân biệt tương bào ác tính hay tăng sinh tương bào phản ứng, hai xác định tỉ lệ tương bào ác tính tủy xương Việc xác định tỉ lệ tương bào ác tính mẫu tủy sinh thiết xác Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 so với xét nghiệm tủy đồ mẫu tủy hút kỹ thuật dấu ấn miễn dịch tế bào (flow cytometry) 14 Ngoài việc chẩn đốn xác định bệnh, đặc điểm mơ học, vi mơi trường hình thái học góp phần tiên lượng dự hậu bệnh Tuy nhiên khía cạnh xếp giai đoạn tiên lượng bệnh, khảo sát di truyền học có vai trò chủ chốt 15 16 17 TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 11 12 13 Alexandrakis MG, Passam FH, Malliaraki N, Katachanakis C, Kyriakou DS, Margioris AN (2002) Evaluation of bone disease in multiple myeloma: a correlation between biochemical markers of bone metabolism and other clinical parameters in untreated multiple myeloma patients Clinica Chimica Acta;325;51-7 Bain BJ, Clark DM, Lampert IA (1996) Bone marrow pathology, 2nd edn Oxfort: Blackwell Science Barlogie B, Epstein J, Selvanayagam P, Alexanian R (1989) Plasma cell myeloma-new biological insights and advances in therapy Blood 73: 865-879 Bataille R, Harousseau J-L (1997) Multiple myeloma New Eng J Med 336(23):1657-64 Bayer-Garner IB, Sanderson RD, Dhodapkar MV, Owens RB, Wilson CS (2001) Syndecan-1 (CD138) immunoreactivity in bone marrow biopsies of multiple myeloma: shed syndecan-1 accumulates in fibrotic regions Mod Pathol 14: 1052-1058 Blade J, Samson D, Reece D (1998) Criteria for evaluating disease response and progression in patients with multiple myeloma treated by high-dose therapy and haemopoietic stem cell transplantation Br J Haematol 102:1115–1123 Bloem A C, Lamme T, Smet de M, et al (1998) Long term bone marrow cultured stroma cells regulate myeloma tumour growth in vitro: studies with primary tumour cells and LTBMC-dependent cell lines Brit J Haematol;100 (1):166-175 Buss D H, Reynolds G D, Cooper M R (1988) Multiple myeloma associated with multilobated plasma cell nuclei Virchows Archiv B Cell Pathol; 55: 287-92 Carter A, Hocherman I, Linn S, Cohen Y, Tatarsky I (1987) Prognostic significance of plasma cell morphology in multiple myeloma Cancer: 60; 1060-65 Charles KS, Winfield DA, Angel C (2004) Audit of bone marrow aspirates and trephine biopsies in multiple myeloma a single centre study Clin Lab Haematol 26:403–406 Dimopoulos M A, Moulopoulos L A, Maniatis A, Alexanian R (2000) Solitary plasmacytoma of bone and asymptomatic multiple myeloma Blood 96:2037-44 Fassas AB, Muwalla F, Berryman T et al (2002) Myeloma of the central nervous system: association with high-risk chromosomal abnormalities, plasmablastic morphology and extramedullary manifestations Br J Haematol 117:103-8 Frisch B, Bartl R (1999) Biopsy interpretation of bone and bone marrow Histology and immunohistology in paraffin and plastic Ahold, Hodder headline group 1999 second edition;310-25 Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Tổng Quan Ghia P, Granziero L, Chilosi M, Caligaris-Cappio F (2002) Chronic B cell malignancies and bone marrow microenvironment Cancer Biology 12:149-55 Greipp PR, Leong T, Bennet J M et al (1998) Plasmablastic morphology-an independent prognostic factor with clinical and laboratory correlates: Eastern Co-operative Oncology Group (ECOG) myeloma trail E9486 Blood 91:2501-1207 Handa U, Chhabra S, Mohan H (2009) Plasma cell tumours: cytomorphological features in a series of 12 cases diagnosed on fine needle aspiration cytology Cytopathology in press Hayashi T, Hideshima T, Anderson K C (2003) Review: Novel therapies for multiple myeloma Br J Haematol:120; 1017 Hideshima T, Anderson K C (2002) Molecular mechanisms of novel therapeutic approaches for multiple myeloma Nature reviews; 2:927-37 Islam A, Noyes S, Henderson E S (1990) A case of aggressive multiple myeloma with convoluted and multilobated plasma cell nuclei and no visible nucleoli Br J Haematol;76(2):306-7 Jaffe E S, Harris N L, Stein H, Vardiman J W (2001) Tumors of haematopoietic and lymphoid tissues Pathology and Genetics World Health Organisation classification of tumours IARC Press Lyon Kuehl W M, Bergsagel P L (2002) Multiple myeloma: evolving genetic events and host interactions Nature reviews;2:175-87 Kyle RA et al (1988) Prognostic factors in multiple myeloma Hematological Oncology; 6:125-30 Lokhorst H M, Lamme T, Smet de M, et al (1994) Primary tumour cells of myeloma patients induce interleukin-6 secretion in long-term bone marrow cultures Blood; 84(7):2269-77 Rajkumar S V, Fonseca R, Lacy M Q et al (1999) Plasmablastic morphology is an independent predictor of poor survival after autologous stem-cell transplantation for multiple myeloma J Clin Oncol;17:1551-7 San Miguel J F, Almeida J, Mateo G et al (2002) Immunophenotypic evaluation of the plasma cell compartment in multiple myeloma: a tool for comparing the efficacy of different treatment strategies and predicting outcome Blood;99:1853-6 Sanja S et al (2010) Combined evaluation of bone marrow aspirate and biopsy is superior in the prognosis of multiple myeloma.Diagnostic Pathology, 5:30 Van den Tweel JG, Taylor CR, Parker JW, Lukes RJ (1978) Immunoglobulin inclusions in non-Hodgkin’s lymphomas Am J Clin Pathol;69(3):306-13 Yaccoby S, Pearse RN, Johnson CL, Barlogie B, Choi Y, Epstein J (2002) Myeloma interacts with the bone marrow microenvironment to induce osteoclastogenesis and is dependent on osteoclast activity Br J Haematol;116(2):278-90 Yang Y, Yaccoby S, Liu W et al (2002) Soluble syndecan-1 promotes growth of myeloma tumors in vivo Blood;100:610-7 Zukerberg L R, Ferry J A, Conlon M, Harris N L (1990) Plasma cell myeloma with cleaved, multilobated, and monocytoid Nuclei Am J Clin Pathol;93: 657-61 83 ... phát ngồi tủy Rõ ràng đi u có liên quan đến tiên lượng x u( 4,9,12,13,15,20,24) Tổng Quan tế bào u tủy, tích tụ tủy xương bệnh nhân đa u tủy nồng độ cao syndecan-1 huyết xem số tiên lượng x u( 29)... quan trọng đa u tủy xương đóng vai trò việc kết nối tương tác tất tế bào thành phần khác Các tế bào đa u tủy bi u thụ thể đặc hi u cho interleukin-6, y u tố tăng trưởng y u tố sống tế bào đa u. .. tổn thương quan đích Trong sinh thiết tủy xương phải thực hiện, lẽ ti u chuẩn tăng sinh tương bào đơn dòng ác tính tủy xương ti u chuẩn quan trọng Giải ph u bệnh, dựa chủ y u vào đặc điểm tổ chức