VAI TRÒ CỦA SINH THIẾT TỨC THÌ TRONG PHẪU THUẬT SOAVE XUYÊN HẬU MÔN TÓM TẮT ppsx

VAI TRỊ CỦA SINH THIẾT TỨC THÌ TRONG PHẪU THUẬT SOAVE XUN HẬU MƠN TĨM TẮT Mục tiêu: Nhằm đánh giá vai trò phương pháp cắt lạnh phẫu thuật Soave xuyên hậu môn bệnh Hirschsprung thông qua tính xác nhanh chóng Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu 55 mẫu tươi lấy từ vị trí nghi ngờ bệnh nhân có đại tràng to Đối chiếu với kết giải phẫu bệnh cắt thường để đưa chẩn đốn xác Kết quả: Bệnh nhân nhỏ tuổi ngày tuổi, lớn tuổi tuổi Nam/nữ 3/1 Độ nhạy phương pháp cắt lạnh 100%, độ đặc hiệu 83,3% Kết luận: Cắt lạnh trở thành phương pháp có giá trị việc hỗ trợ phẫu thuật viêntrong chẩn đoán điều trị bệnh Hirschsprung .ABSTRACT THE ROLE OF FROZEN SECTION IN TRANSANAL SOAVE PROCEDURE OPERATION IN HUE CENTRAL HOSPITAL Pham Nguyen Cuong * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 11 – Supplement of No - 2007: 101 - 105 Purpose: Evaluating the role of the frozen section method in Transanal Soave procedure operation through its accuracy and rapidity Materials and methods: Prospective study on 55 fresh samples taken from the suspective position of Megacolon patients during operation and after that compare with the post-operation result (H.E staining) to confirm the accuracy of the diagnosis Results: 55 patients were assigned into study, the youngest: dayold, the oldest: y.o Male/ female: 3/1 Age under month: 58,2% Sensitivity of frozen section is 100%, specificity is 83,3% Conclusion: The method of frozen section is valuable to the Transanal Soave procedure operation because of its accuracy and rapidity, therefore, it had played a very important role in diagnosing and treating the Hirschprung’ Disease ĐẶT VẤN ĐỀ * Khoa Giải Phẫu Bệnh - Bệnh Viện Trung ương Huế Bệnh Hirschsprung rối loạn bẩm sinh thường gặp khoảng 1/5000 trẻ sơ sinh, trẻ em trai nhiều trẻ em gái với tỷ lệ nam/nữ = 4/1, 80-90% trường hợp bệnh nhân có biểu thời kì sơ sinh(2,5,7) Bệnh Hirschsprung dị tật đặc trưng tắc ruột hồn tồn khơng hồn tồn khơng có tế bào hạch thần kinh đoạn cuối ống tiêu hoá lan rộng lên phía mức độ khác Đoạn vơ hạch thường trực tràng đại tràng xích ma lên đến hết đại tràng, phần ruột non chí kéo dài từ trực tràng đến tá tràng(7) Điều dẫn tới đoạn ruột phía dãn to, thành dày (phình đại tràng) đoạn phía có kích thước nhỏ bình thường Biến chứng quan trọng tắc ruột viêm ruột cấp tính Chẩn đốn xác định bệnh Hirschsprung dựa vào hình ảnh mơ bệnh học Đây bệnh lý ngoại khoa chiếm tỷ lệ hàng đầu Phương pháp cắt lạnh (frozen section) sử dụng thường quy để kiểm tra tồn hay không tồn tế bào hạch thần kinh xác định mức độ cắt ruột phẫu thuật(2,3) Đây phương pháp có giá trị chẩn đốn giúp cho hướng xử trí phẫu thuật xác kịp thời Tuy nhiên, Miền Trung Việt Nam Bệnh Viện Trung ương Huế chưa có cơng trình nghiên cứu đầy đủ giá trị phương pháp Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu với mục tiêu: Đánh giá vai trò sinh thiết tức việc chẩn đốn bệnh Hirschsprung phẫu thuật Soave xun hậu mơn thơng qua tính xác tính nhanh nhậy Nhận xét số đặc điểm dịch tễ bệnh Hirschsprung ĐỐI TƯỢNG -PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Gồm 55 bệnh nhi mổ cắt đoạn đại tràng mắc bệnh Hirschsprung Bệnh viện Trung ương Huế theo phương pháp Soave đường hậu môn Phương pháp Chúng tiến hành phương pháp nghiên cứu tiến cứu Lâm sàng Các bệnh nhân ghi nhận đầy đủ thông tin lâm sàng: tuổi giới, vị trí bị bệnh số xét nghiệm khác Chẩn đốn Sinh thiết tức - Bệnh phẩm Các vùng nghi ngờ tổn thương bấm sinh thiết phẫu thuật - Bệnh phẩm tươi (không cố định formol 10%) cắt mảnh làm lạnh gel Tissue-tek (của hãng Sakura-Nhật) máy cắt lạnh (Microtome cryostal HM505E) nhiệt độ -30oC - Mẫu mô cắt lát có độ dày 3-5 m, dàn tiêu - Các tiêu nhuộm phương pháp H-E - Kết đánh giá kính hiển vi quang học có độ phóng đại khác (từ 300 – 600 lần) Thời gian từ mẩu mô lấy khỏi thể bệnh nhân đến có kết khoảng 15-20 phút - Mẫu mơ cịn lại cố định, chuyển đúc cắt nhuộm thường quy để kiểm định độ xác chẩn đốn sinh thiết tức Kết hợp với đoạn đại tràng tổn thương mổ cắt sau mổ, chuyển đúc làm sinh thiết nến để đưa kết luận cuối Địa điểm nghiên cứu Chúng tiến hành nghiên cứu đề tài khoa GPB bệnh viện Trung Ương Huế Xử lý số liệu Tất số liệu nghiên cứu thu xử lý theo phương pháp thống kê phần mềm Epi-Info 6.0 Tính độ nhạy, độ đặc hiệu cắt lạnh KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Phân bố tuổi bệnh Hirschsprung Bảng 1: Phân bố nhóm tuổi mắc bệnh Hirschsprung < 1-3 – > Tổng tháng Số tháng 12 tháng 12 tháng 32 16 55 58,2% 3,6% 29% 9% 100% trường hợp Tỉ lệ % Nhận xét: Độ tuổi sơ sinh chiếm tỉ lệ lớn (58,2%) Bệnh nhân thấp tuổi ngày tuổi, lớn tuổi tuổi Phân bố theo giới Bảng 2: Phân bố theo giới Giới Số Tỉ lệ % trường hợp Nam 43 78% Nữ 12 22% Tổng 55 100% Nhận xét: Phần lớn nam giới mắc bệnh Hirshprung, chiếm 78% Tỉ lệ nam/nữ 3,6 Đối chiếu chẩn đoán STTT sinh thiết nến sau phẫu thuật Bảng 3: Đối chiếu chẩn đoán STTT sinh thiết nến sau phẫu thuật Dương tính Âm tính N N Chính xác STTT 55 Chính xác 100% 83,3% ST 55 nến Nhận xét: kết dương tính xác 100%, kết âm tính xác 83,3% Số lần làm sinh thiết tức cho bệnh nhân Bảng 4: Số lần làm sinh thiết tức cho bệnh nhân Số Số 50 90,9 7,3 1,8 lần trường hợp Tỉ lệ % Nhận xét: Có trường hợp phải lấy mẫu lần 2, lấy mẫu lần làm tiếp sinh thiết tức BÀN LUẬN Một số đặc điểm lâm sàng: Trong nghiên cứu (bảng 1), 55 bệnh nhi phẫu thuật điều trị bệnh Hirschsprung theo phương pháp Soave có độ tuổi từ 20 ngày tuổi đến tuổi Teeraratkul cs (2003) thấy tuổi mắc bệnh mở rộng từ tháng tới tuổi(6) Trong nghiên cứu Thepcharoennirund cs (2004) độ tuổi mắc bệnh từ tháng tuổi đến 10 tuổi từ ngày tới 14 tuổi theo nghiên cứu Elhalaby cs (2004)(1,8) Như độ tuổi mắc bệnh nghiên cứu tương tự với nghiên cứu tác giả Chúng nhận thấy nam giới thường mắc bệnh cao nữ giới, tỷ lệ nam/nữ nghiên cứu là: 3/1 Một số tác giả nước đồng ý tỷ lệ mắc bệnh Hirschsprung nam giới lên tới 80%(2,5) Theo nghiên cứu Thepcharoennirund cs (2004) nam giới mắc bệnh nhiều nữ giới, tỷ lệ nam/nữ 2,2 3,5 nghiên cứu Elhalaby cs (2004)(1,8) Kết nghiên cứu phù hợp với kết nghiên cứu tác giả nước nam giới mắc bệnh Hirschsprung chiếm ưu Chẩn đoán Sinh thiết tức Bệnh Hirschsprung dị tật bẩm sinh thường gặp, đặc trưng tắc ruột hồn tồn khơng hồn tồn khơng có tế bào hạch thần kinh đoạn cuối ống tiêu hoá lan rộng lên phía mức độ khác Đoạn vơ hạch thường trực tràng đại tràng xích ma lên đến hết đại tràng, phần ruột non chí kéo dài từ trực tràng tá tràng(7) Điều dẫn tới đoạn ruột phía dãn to, thành dày (phình đại tràng) nhỏ dần chuyển tiếp đột ngột đến đoạn phía có kích thước nhỏ bình thường Vùng chuyển tiếp có hình dáng đặc biệt giống phễu Thành ruột phía đoạn vơ hạch dày phì đại, phù nề Phân tích tụ thành khối rắn lòng đại tràng bị dãn dẫn tới biến chứng quan trọng bệnh tắc ruột viêm ruột cấp(2,5) Hình ảnh vi thể đặc trưng bệnh khơng có tế bào hạch (aganglionosis) đám rối đoạn đại tràng Điều kết hợp với sợi thần kinh giao cảm phó giao cảm bị myelin, rối loạn tổ chức bị dưỡng đoạn khơng có tế bào hạch, q sản sợi thần kinh thành ruột(2,5) Tuỳ thuộc vào phạm vi vị trí đoạn khơng có tế bào hạch, bệnh chia làm nhiều thể: - Thể kinh điển: đoạn khơng có tế bào hạch bắt đầu đoạn đại trực tràng xa lan rộng khoảng đáng kể tới đoạn ruột gần bị dãn gần kề - Thể đoạn ngắn: đoạn khơng có tế bào hạch liên quan tới trực tràng trực đại tràng xích ma khoảng vài cm, khoảng 3cm đoạn đại tràng xa bị ảnh hưởng (thể phổ biến nhất) - Thể đoạn cực ngắn: biến thể này, đoạn khơng có tế bào hạch hẹp chẩn đốn bị nhầm sinh thiết lấy cao - Thể đoạn dài: bất thường rộng hơn, liên quan tới hầu hết tất đại tràng lan tới ruột non Các bệnh nhân biểu triệu chứng tắc ruột khơng có megacolon Khơng có tế bào hạch đại tràng vùng: Chỉ đoạn đại tràng ngắn bị ảnh hưởng Ngược lại với thể trên, biến thể tế bào hạch có khơng mà cịn đoạn khơng có hạch Để chẩn đoán bệnh Hirshprung cần sinh thiết thành dày trực tràng kiểm tra có mặt tế bào hạch đám rối myenteric Vì tế bào hạch bình thường nằm rải rác gần thắt hậu môn Theo chuẩn mực, sinh thiết nên lấy điểm cách van hậu môn cm trẻ nhỏ cm trẻ lớn, chí vài tác giả tin sinh thiết cách van hậu mơn 1-1,5 cm đủ chẩn đốn Nếu sinh thiết có biểu mơ vảy biểu mơ chuyển tiếp sinh thiết thấp(2,6,9,10) Cắt lạnh (frozen section) sử dụng thường quy để kiểm tra khơng có tế bào hạch xác định mức độ cắt ruột phẫu thuật Sinh thiết mảnh toàn bề dày thành ruột cần bấm vng góc để tổ chức định vị thích hợp Để đánh giá độ tin cậy cắt lạnh, mảnh sinh thiết kiểm tra nên dài 4mm nên cắt hàng loạt nhiều mảnh(2) Trong nghiên cứu bệnh nhi bấm mảnh sinh thiết để chẩn đốn sinh thiết tức Đây quy trình có lợi ích lớn, giúp cho q trình chẩn đốn xác giúp phẫu thuật viên đưa hướng xử trí thích hợp Kết nghiên cứu (bảng 4) cho thấy 55 bệnh nhi kết sinh thiết tức dương tính phù hợp với kết sinh thiết nến, chiếm tỷ lệ 100% Tuy nhiên với trường hợp kết âm tính, có trường hợp sinh thiết nến cho kết dương tính, tỷ lệ xác 83,3% Sự khác biệt tỷ lệ chẩn đốn dương tính sinh thiết tức sinh thiết nến nghiên cứu chúng tơi khơng có ý nghĩa thống kê, với p>0,05 Trong nghiên cứu Hồ Hữu Thiện cs (2006) có bệnh nhi, chiếm tỷ lệ 10% sinh thiết tức lần âm tính, cần phải sinh thiết lại lần 2(4) Chúng nhận thấy với tỷ lệ chẩn đốn dương tính sinh thiết tức bệnh Hirshprung có vai trị quan trọng xử lý phẫu thuật cắt đoạn ruột cho bệnh nhân Chính nhờ xử lý kịp thời mực đem lại cho bệnh nhân kết phẫu thuật tốt Tỉ lệ âm tính giả nghiên cứu chúng tơi yếu tố như: - Kỹ thuật đặt bệnh phẩm gel chưa chiều, phụ thuộc vào số mảnh cắt làm tiêu - Kỹ thuật chất lượng đặc điểm thuốc nhuộm, kỹ thuật nhuộm, nhiệt độ, gel chuyển - Điều quan trọng để tránh tượng âm tính giả chẩn đốn sinh thiết tức bệnh Hirshprung bấm sinh thiết nhà lâm sàng cần phải xác định vùng nghi ngờ tổn thương khơng có hạch giao cảm kỹ thuật sinh thiết cần phải chuẩn mực kỹ thuật Phẫu thuật viên nên sinh thiết mảnh tồn thành bấm vng góc để tổ chức định vị thích hợp Để đánh giá độ tin cậy cắt lạnh, mảnh sinh thiết kiểm tra nên dài 4mm nên cắt hàng loạt nhiều mảnh KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 55 trường hợp Hirschsprung chẩn đoán sinh thiết tức chúng tơi rút số kết luận sau: Bệnh nhân nam chiếm ưu bệnh Hirschprung, tỉ lệ nam/nữ mắc bệnh 3/1 Độ tuổi mắc bệnh từ ngày tuổi đến tuổi, nhóm tuổi thường gặp nhóm tuổi sơ sinh chiếm 58,2% Sinh thiết tức trở thành phương pháp chẩn đốn có giá trị giúp Phẫu thuật viên vào để tìm kiếm hạch thần kinh nhanh, mổ, chủ động cắt đủ đoạn đại tràng vô hạch thần kinh bệnh nhân Hischprung phẫu thuật Soave xuyên hậu môn, nhằm đem lại kết phẫu thuật tốt cho bệnh nhân  ... chẩn đốn sinh thiết tức bệnh Hirshprung bấm sinh thiết nhà lâm sàng cần phải xác định vùng nghi ngờ tổn thương khơng có hạch giao cảm kỹ thuật sinh thiết cần phải chuẩn mực kỹ thuật Phẫu thuật. .. dương tính sinh thiết tức sinh thiết nến nghiên cứu chúng tơi khơng có ý nghĩa thống kê, với p>0,05 Trong nghiên cứu Hồ Hữu Thiện cs (2006) có bệnh nhi, chiếm tỷ lệ 10% sinh thiết tức lần âm... Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu với mục tiêu: Đánh giá vai trò sinh thiết tức việc chẩn đốn bệnh Hirschsprung phẫu thuật Soave xun hậu mơn thơng qua tính xác tính nhanh nhậy Nhận xét số đặc