Vai trò của mở thông hồi tràng trong phẫu thuật nội soi cắt nối thấp điều trị ung thư trực tràng (tt)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH UNG VĂN VIỆT VAI TRÕ CỦA MỞ THÔNG HỒI TRÀNG TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT NỐI THẤP ĐIỀU TRỊ UNG THƢ TRỰC TRÀNG Chuyên ngành: Ngoại tiêu hóa Mã số: 62720125 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2017 Công trình hoàn thành tại: ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS NGUYỄN VĂN HẢI Phản biện 1: PGS.TS TRIỆU TRIỀU DƢƠNG Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 Phản biện 2: PGS.TS PHẠM ĐỨC HUẤN Trường Đại học Y Hà Nội Phản biện 3: PGS.TS NGUYỄN TẤN CƢỜNG Bệnh viện Quốc tế Thành Đô Luận án bảo vệ Hội đồng chấm luận án cấp Trường họp tại: Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh Vào lúc ngày tháng năm Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Quốc gia Việt Nam - Thư viện Khoa học Tổng hợp TP Hồ Chí Minh - Thư viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh GIỚI THIỆU LUẬN ÁN Đặt vấn đề Ở Việt Nam, Ung thư đại-trực tràng (UTĐTT) có tần suất mắc bệnh đứng hàng thứ năm Nếu năm 90, tần suất mắc bệnh khoảng 7/100.000 dân, đến năm đầu kỷ 21, tần suất tăng lên đến 14/100.000 dân Gánh nặng y tế bệnh lên đến khoảng 302 tỷ USD năm Vì vậy, UTĐTT thực vấn đề y tế cần quan tâm ý đầu tư nghiên cứu nhiều tình hình Việt Nam Năm 1982, Heald giới thiệu kỹ thuật cắt toàn mạc treo trực tràng (TME) tạo bước tiến đột phá phẫu thuật ung thư trực tràng vùng thấp Áp dụng kỹ thuật TME, phẫu thuật viên cắt khối u trực tràng thấp mà đảm bảo đạt kết tốt mặt ung thư học Đối với u vùng trực tràng cực thấp, kỹ thuật cắt gian thắt giới thiệu vào năm 1980 giúp giải khối u mà bảo tồn chức tiêu cho bệnh nhân Các kỹ thuật giúp giải khối u triệt để bảo đảm chất lượng sống tốt cho người bệnh Tuy nhiên đặt cho phẫu thuật viên thách thức mới: khả xì rò cao miệng nối thấp phúc mạc Mở thông hồi đại tràng dòng khái niệm không biện pháp nhiều phẫu thuật viên lựa chọn để giảm nguy xì rò miệng nối thấp Mở thông hồi đại tràng thường quy thường áp dụng có diện yếu tố nguy xì rò miệng nối Mặc dù vậy, định có ý kiến khác việc thực thêm phẫu thuật để đóng miệng mở thông tạm thời, phải tái nhập viện nguy biến chứng tử vong từ phẫu thuật đóng miệng mở thông hồi tràng Các chứng có chưa có thống Vì vậy, câu hỏi nghiên cứu mở thông hồi tràng phẫu thuật nội soi cắt nối thấp có thật làm giảm tỉ lệ xì rò miệng nối, giảm độ nặng xì rò miệng nối hay không? Do đó, thực nghiên cứu với mục tiêu: So sánh tỉ lệ xì rò miệng nối bệnh nhân phẫu thuật nội soi cắt nối thấp có mở mở thông hồi tràng Đánh giá mức độ nặng biến chứng xì rò miệng nối bệnh nhân có mở mở thông hồi tràng Xác định tai biến biến chứng mở thông hồi tràng Tính cấp thiết đề tài Mở thông hồi đại tràng dòng khái niệm không biện pháp nhiều phẫu thuật viên lựa chọn để giảm nguy xì rò miệng nối thấp Mở thông hồi đại tràng thường quy thường áp dụng có diện yếu tố nguy xì rò miệng nối Mặc dù vậy, định có ý kiến khác việc thực thêm phẫu thuật để đóng miệng mở thông, phải tái nhập viện nguy biến chứng tử vong từ phẫu thuật mở thông đóng miệng mở thông hồi tràng Quan điểm mở thông hồi tràng chưa tìm đồng thuận chung giới Việt Nam Vì vậy, nghiên cứu vai trò mở thông hồi tràng phẫu thuật nội soi cắt nối thấp điều trị ung thư trực tràng thực vấn đề thời cần thiết Việt Nam nói riêng giới nói chung 3 Những đóng góp luận án Đứng góc độ nghiên cứu nước, nghiên cứu có nhiều điểm bật so với tình hình chung nghiên cứu điều trị ung thư trực tràng Với cỡ mẫu lớn, áp dụng định nghĩa tổ chức nghiên cứu lớn giới mô hình nghiên cứu đoàn hệ, cho thấy vai trò mở thông hồi tràng bảo vệ miệng nối phẫu thuật nội soi cắt nối thấp Việt Nam Ngoài ra, nghiên cứu cho thấy yếu tố nguy xì miệng nối phẫu thuật cắt nối thấp, từ giúp phẫu thuật viên tiêu hóa cân nhắc cách khoa học định mở thông hồi tràng bảo vệ miệng nối phẫu thuật cắt nối thấp Bố cục luận án Luận án gồm 119 trang: phần mở đầu trang, tổng quan tài liệu 45 trang, đối tượng phương pháp nghiên cứu 17 trang, kết nghiên cứu 27 trang, bàn luận 26 trang, kết luận trang, kiến nghị trang Ngoài luận án có 32 bảng, 24 biểu đồ, 19 hình 214 tài liệu tham khảo (23 tài liệu tham khảo tiếng Việt 191 tài liệu tham khảo tiếng Anh) Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Dịch tễ ung thƣ đại-trực tràng Ở nước ta, UTĐTT đứng thứ năm sau ung thư phế quản, ung thư dày, ung thư gan ung thư vú nữ Bùi Chí Viết, Vũ Văn Vũ cộng thu thập bệnh viện ung bướu 25 sở điều trị Thành phố Hồ Chí Minh năm 1996, ghi nhận tỉ lệ UTĐTT 12,9/100.000 dân hai giới, đứng hàng thứ sau ung thư gan, ung thư cổ tử cung, ung thư phổi ung thư dày 1.4 Điều trị phẫu thuật triệt để ung thƣ trực tràng Nguyên tắc phẫu thuật: - Cắt bỏ toàn phần trực tràng có khối u nguyên phát tổ chức bao quanh, gồm: mạc treo trực tràng, hạch bạch huyết tổ chức mỡ quanh trực tràng - Đảm bảo mặt cắt gần xa không tế bào ung thư - Cố gắng tối đa phục hồi lưu thông ruột đường tự nhiên, không ảnh hưởng đến nguyên tắc Các phương pháp phẫu thuật: - Phẫu thuật cắt trước - Phẫu thuật cắt đại-trực tràng nối đại tràng với ống hậu môn - Cắt cụt trực tràng qua đường bụng-tầng sinh môn 1.5 Xì rò miệng nối Vào năm 2010, định nghĩa xì rò miệng nối với hệ thống xếp hạng độ nặng xì rò công bố Tổ chức ung thư trực tràng giới (International Study Group of Rectal Cancer (ISGRC) Tổ chức đề nghị xì rò miệng nối định nghĩa tượng thiếu hụt thành ruột vị trí miệng nối dẫn đến thông thương lòng ruột Độ nặng xì rò miệng nối phân độ dựa vào mức độ can thiệp lâm sàng Điều trị xì rò miệng nối đại - trực tràng miệng nối đại tràng - ống hậu môn theo kinh điển phá bỏ miệng nối, sau đưa đầu gần miệng nối làm hậu môn nhân tạo (phẫu thuật Hartmann) Phẫu thuật Hartmann cần thiết bệnh nhân có thiếu máu lan rộng, hoại tử bục miệng nối rộng Tuy nhiên, y văn gần cho thấy xu hướng điều trị bảo tồn, hạn chế phá bỏ miệng nối miệng nối phúc mạc Phẫu thuật lại để kiểm soát nhiễm trùng xảy xì rò miệng nối cần thiết bệnh nhân có mở thông hồi tràng trước mổ Đây trường hợp chiếm phần nhiều bệnh nhân có miệng nối phúc mạc 1.6 Lƣợc qua kết nghiên cứu nƣớc mở thông hồi tràng bảo vệ miệng nối phẫu thuật nội soi cắt nối thấp Trong phẫu thuật cắt truớc thấp điều trị ung thư trực tràng, tỉ lệ xì rò miệng nối thay đổi từ 3-21% Tỉ lệ khác tác giả khác biệt vị trí u, giai đoạn bệnh, kỹ thuật mổ phác đồ điều trị trung tâm (có hóa xạ trị truớc mổ hay không) Nhìn chung, kết nghiên cứu mở thông hồi tràng bảo vệ miệng nối phẫu thuật nội soi cắt nối thấp nhiều trái ngược Một số nghiên cứu có kết ủng hộ mở thông hồi tràng nghiên cứu Gastinger, Karajia, Shiomi, Leester Một số kết nghiên cứu lại chống lại mở thông hồi tràng Fielding, Enker, Matthiessen Hui Tại Việt Nam, Năm 2010 Đỗ Đình Công thực nghiên cứu so sánh hai nhóm bệnh nhân có mở thông hồi tràng không mở thông cắt trực tràng trước thấp bệnh viện Đại Học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh Kết cho thấy mở thông hồi tràng không làm giảm tỉ lệ xì rò, nhiên lại giúp giảm độ nặng biến chứng xì rò miệng nối xuất Năm 2011 Nguyễn Anh Tuấn báo cáo trường hợp dẫn lưu hồi tràng sau phẫu thuật cắt trước thấp nội soi Bệnh viện TWQĐ 108 cho thấy dẫn lưu hồi tràng có giá trị bảo vệ miệng nối trực tràng có nguy cao, biến chứng lien quan đến mở đóng dẫn lưu hồi tràng nhỏ, chấp nhận Việc rút kết luận hiệu thực mở thông hồi tràng từ y văn khó khăn Quyết định mở thông hồi tràng tùy thuộc vào nhận định chủ quan phẫu thuật viên yếu tố nguy xì rò miệng nối mà bệnh nhân sở hữu, yếu tố nguy lại chưa có đồng thuận chung 1.7 Tai biến-biến chứng mở thông hồi tràng cách khắc phục Biến chứng mở thông hồi tràng xảy thường xuyên ảnh hưởng lớn đến chất lượng sống bệnh nhân Tỉ lệ biến chứng lên đến 57% mở thông hồi tràng đầu tận 75% mở thông hồi tràng dạng quai Tỉ lệ tai biến tích lũy sau 20 năm lên đến 76% bệnh nhân mở thông hồi tràng nguyên nhân viêm loét đại tràng xuất huyết 56% bệnh nhân mở thông hồi tràng nguyên nhân Crohn Chƣơng ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu Bệnh nhân ung thư trực tràng, phẫu thuật nội soi cắt nối thấp nối máy chương trình Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM từ năm 2008 đến 2015 Bệnh nhân chia thành nhóm Nhóm 1: ung thư trực tràng phẫu thuật nội soi cắt nối thấp, nối máy, có mở thông hồi tràng Nhóm 2: ung thư trực tràng phẫu thuật nội soi cắt nối thấp, nối máy, không mở thông hồi tràng 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh - Bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến trực tràng, cách rìa hậu môn – 10 cm, phẫu thuật nội soi cắt thấp nối máy, có hồ sơ đầy đủ - Bệnh nhân đồng ý phẫu thuật nội soi 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Có định ban đầu cắt trước thấp sau chuyển sang phẫu thuật Miles hay phẫu thuật Hartmann - Bệnh nhân hồ sơ đầy đủ 2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu 2.1.1 Loại hình nghiên cứu: Đoàn hệ hồi cứu 2.1.2 Cỡ mẫu nghiên cứu: Với mục tiêu so sánh tỉ lệ xì miệng nối bệnh nhân phẫu thuật nội soi cắt nối thấp nhóm có mở thông hồi tràng mở thông hồi tràng, dùng công thức ước lượng tính cỡ mẫu: n 2C  p1 1  p   p 1  p  p  p2  d  Trong đó: C= 6,15 (α=0,1, power=0,8) d = 0,05 p1 = 0,12 p2 = 0,03 Do đó, cỡ mẫu cần thiết cho nhóm nghiên cứu 43 bệnh nhân 2.3 Phƣơng pháp tiến hành Đánh giá ghi nhận đầy đủ thông tin chung, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân, ghi nhận kết mổ sau mổ 2.4 Thu thập xử lý số liệu Các thông số nghiên cứu ghi nhận thông qua hồi cứu hồ sơ bệnh nhân, theo dõi đánh giá kết điều trị Dữ liệu ghi nhận vào mẫu bệnh án nghiên cứu thống Các thông tin từ mẫu bệnh án mã, làm kiểm định test thống kê, sử dụng phần mềm SPSS 15.0 Áp dụng phép kiểm Chi 11 Khoảng cách trung bình từ u đến rìa hậu môn cm, có khác biệt khoảng cách hai nhóm bệnh nhân có mở thông hồi tràng mở thông ý nghĩa mặt thống kê (p=0,14) Hầu hết trường hợp (78,4%) có độ biệt hóa u trung bình Có 3,1% trường hợp có mức độ biệt hóa 3.3 Đặc điểm mổ Đặc điểm u Phần lớn vị trí u đánh giá lúc mổ nếp phúc mạc, tỉ lệ 55% Phần lớn u di động tốt, tỉ lệ u 52% Tuy nhiên, có đến 29% số lượng bệnh nhân không đánh giá mức độ di động u lúc mổ Vị trí u xâm lấn nhiều thành chậu, chiếm 6% số bệnh nhân Vị trí bàng quang tử cung có tỉ lệ xâm lấn mức gần tương đương nhau, 2% 3% Loại máy khâu nối vòng sử dụng: Hầu hết bệnh nhân sử dụng loại máy khâu nối vòng có kính 29 cm (95%) Khoảng cách từ miệng nối tới đƣờng lƣợc: Khoảng cách từ miệng nối tới đường lược nhóm có mở thông hồi tràng 2,4 cm Khoảng cách nhóm không mở thông hồi tràng 3,6 cm Khác biệt khoảng cách từ miệng nối tới đường lược hai nhóm có ý nghĩa thống kê (p 0,001) 12 3.4 Đặc điểm sau mổ Bảng 3.14 Phân loại theo TNM- 2010 Không mở thông Có mở thông hồi hồi tràng tràng U nguyên phát phát (T) Tis T1 T2 12 11 T3 50 45 T4 48 57 Di hạch vùng (N) N0 41 40 N1 34 30 N2 37 45 Di xa (M) Mx 37 31 M0 70 81 M1 Không mở thông hồi tràng U nguyên phát phát (T) T≤2 14 T3-T4 98 Di hạch vùng (N) N0 41 N≥1 71 Di xa (M) M0-Mx 107 M1 Tổng cộng 23 95 105 81 64 82 68 151 Có mở thông hồi tràng Tổng cộng 13 102 27 200 40 75 81 146 112 219 13 Nhóm có mở thông hồi tràng có bệnh nhân có diện cắt tế bào ung thư Trong đó, nhóm không mở thông bệnh nhân có diện cắt tế bào ung thư Trong tổng số 227 bệnh nhân, có 71 trường hợp có kết CRM Trong đó, có 31 bệnh nhân thuộc nhóm không mở thông hồi tràng 40 bệnh nhân thuộc nhóm có mở thông hồi tràng 3.5 Kết phẫu thuật Tử vong sớm sau mổ: Có trường hợp người nhà xin sau xì rò miệng nối Các biến chứng hậu phẫu Bảng 3.17 Biến chứng hậu phẫu Không mở hồi tràng Có mở hồi tràng Không biến chứng 95 (84,9%) 99 (86,1%) Có biến chứng 17 (15,1%) 16 (13,9%) Biến chứng hậu phẫu: Ở nhóm không mở thông hồi tràng, có trường hợp xì rò miệng nối trường hợp rò trực tràng-âm đạo phải phẫu thuật lại xếp vào mức độ 3b Ngoài ra, có trường hợp xì miệng nối diễn biến nặng, người nhà xin nên xếp vào mức độ Ở nhóm có mở thông hồi tràng, có trường hợp xì miệng nối, trường hợp rò trực tràng-âm đạo trường hợp tắc ruột phải mổ lại xếp vào mức độ 3b 14 Biến chứng tim phổi: Có trường hợp suy tim cấp nhóm có mở thông hồi tràng, xếp vào mức 4a Bệnh nhân sau bù dịch khỏi tình trạng suy tim Các biến chứng tim phổi khác biến chứng mức độ 2, cần điều trị nội khoa viêm phổi, rung nhĩ đáp ứng thất… Biến chứng khác: Ở nhóm không mở thông hồi tràng, bệnh nhân sau mổ xuất tình trạng suy thận cấp, xếp mức độ 4a Bệnh nhân sau điều trị nội khoa khỏi tình trạng suy thận Ngoài ra, nhóm có bệnh nhân bí tiểu sau mổ phải đặt sonde tiểu điều trị Xatral, xếp mức độ 3a Ở nhóm có mở thông hồi tràng, bệnh nhân xuất tình trạng bí tiểu đặt sonde tiểu, xếp mức độ 3a Biến chứng xì rò miệng nối Bảng 3.18 Biến chứng xì rò miệng nối Không mở hồi tràng Có mở hồi tràng p Xì độ B+C (6,25%) (3,4%) 0,3 Xì độ C (2,6%) (2,7%) 0,97 Trong trường hợp xì miệng nối nhóm có mở thông hồi tràng, có trường hợp điều trị nội khoa thành công, trường hợp mổ lại bảo tồn miệng nối (trong trường hợp có trường hợp xì miệng nối tắc mở thông hồi tràng) trường hợp phải mở hậu môn nhân tạo đại tràng ngang dòng Trường hợp kèm theo rò trực tràng – âm đạo 15 Trong trường hợp xì miệng nối nhóm không mở thông hồi tràng, có trường hợp xì miệng nối phải mổ lại viêm phúc mạc Trong đó, trường hợp bệnh nhân khâu lại miệng nối, đặt dẫn lưu mở hồi tràng dòng, trường hợp phẫu thuật Hartmann trường hợp phải mở hậu môn nhân tạo đại tràng ngang không tiếp cận miệng nối trường hợp điều trị bảo tồn thành công Trường hợp lại không mổ bệnh nhân tình trạng nặng: suy tim cấp, dọa phù phổi cấp, viêm phúc mạc tử vong sau Biến chứng mở thông hồi tràng Có trường hợp tắc hồi tràng tổng số 115 bệnh nhân mở thông hồi tràng, chiếm 1,7% trường hợp mổ mở gỡ dính làm lại miệng mở hồi tràng Thời gian nằm viện từ mổ đến viện Thời gian nằm viện dài 21 ngày, thời gian nằm viện ngắn ngày Thời gian nằm viện trung bình 7,5 ngày Các trường hợp có thời gian nằm viện ngày trường hợp phẫu thuật bệnh viện ĐHYD TPHCM, sau điều trị hậu phẫu bệnh viện 30/4 Tử vong sau mổ Không có trường hợp ghi nhận tử vong sau mổ Tuy nhiên, có trường hợp sau xì rò miệng nối, bệnh nhân có tổng trạng nặng từ trước nên người nhà xin đưa người bệnh nhà 16 Chƣơng 4: BÀN LUẬN Nghiên cứu hồi cứu 227 bệnh nhân tiến hành bệnh viện Đại Học Y Dược TPHCM, trung tâm phẫu thuật tiêu hóa miền Nam Việt Nam với phẫu thuật viên kinh nghiệm, trang thiết bị đầy đủ Một số nhận xét rút từ kết nghiên cứu: 4.1 Đặc điểm dân số nghiên cứu Ung thư trực tràng gặp tất lứa tuổi Độ tuổi trung bình nghiên cứu 57,6 tuổi Độ tuổi trung bình tương đồng với nghiên cứu Việt Nam Tuy nhiên, so sánh với giới, độ tuổi bệnh nhân Việt Nam lại thấp Phần lớn bệnh nhân nghiên cứu có BMI mức lý tưởng: 73% Kết tương đồng với nghiên cứu khác Việt Nam ung thư trực tràng Điều tương tự với kết quốc gia Đông Á khác Nhật có BMI trung bình 22,5 kg/m2, Trung Quốc có BMI trung bình 24 kg/m2 Tỉ lệ nam nữ nghiên cứu gần tương đương nhau, 51% 49% Kết tương đồng với nghiên cứu khác Việt Nam nghiên cứu Võ Tấn Long, nghiên cứu Bùi Chí Viết TP HCM nghiên cứu Mai Đình Điểu Huế Kết tương đồng với kết nghiên cứu Malaysia Iran Tuy nhiên, hầu hết nghiên cứu địa điểm khác lại cho thấy tỉ lệ nam giới thường chiếm ưu Một đặc điểm đáng ý giai đoạn bệnh Có đến 85% số bệnh nhân có giai đoạn T đánh giá sau mổ 17 T3,T4 Kết tương đồng với đặc điểm nghiên cứu khác tiến hành Việt Nam, nghiên cứu Mai Đình Điểu Huế có đến 84,3% số bệnh nhân có giai đoạn ung thư đánh giá theo TNM giai đoạn III Nghiên cứu Bello tiến hành Malaysia có đến 2/3 số bệnh nhân có giai đoạn ung thư theo Dukes C+D Các nghiên cứu quốc gia khác có giai đoạn u T3,T4 chiếm ưu không chiếm đại đa số kết nghiên cứu tiến hành Việt Nam Malaysia 4.2 Tỉ lệ xì rò miệng nối hai nhóm Từ kết nghiên cứu, cắt trước thấp chứng tỏ phương pháp phẫu thuật an toàn điều trị ung thư trực tràng thấp với tỉ lệ tử vong thấp tỉ lệ xì rò miệng nối chấp nhận (6,25% nhóm không mở thông hồi tràng 3,4% nhóm có mở thông hồi tràng) Có xuất khác biệt tỉ lệ xì rò miệng nối hai nhóm bệnh nhân, nhiên khác biệt ý nghĩa thống kê Như vậy, mở thông hồi tràng không giúp giảm tỉ lệ xì rò miệng nối Mở thông hồi/đại tràng dòng từ lâu xem phương pháp kinh điển để giảm tỉ lệ xì rò miệng nối thấp chỗ mở thông Phương pháp đề xuất MikuliczRadecki vào năm 1903 tác giả chứng minh mở thông đại tràng dòng giúp giảm tỉ lệ tử vong từ 50% xuống 12,5% Từ phương pháp sử dụng phổ biến thường quy Tuy nhiên, nghiên cứu gần đây, với bối cảnh nhiều khác biệt so với bối cảnh đầu kỷ XX Mikulicz-Radecki, cho thấy kết nhiều trái ngược nhau, số kết đồng tình số kết khác tỏ không ủng hộ quan điểm tác giả người 18 Áo Hui Qu (2015) thực nghiên cứu tổng hợp yếu tố nguy xì rò miệng nối phẫu thuật nội soi cắt trực tràng Các số liệu cho thấy không mở thông hồi tràng yếu tố nguy xì rò miệng nối (OR 0,86, 95%CI 0,57-1,29, P=0,47) Gastinger cộng thực nghiên cứu hồi cứu đa trung tâm bao gồm 2729 bệnh nhân, có 881 bệnh nhân mở thông hồi tràng 1848 bệnh nhân không mở thông hồi tràng Kết cho thấy khác biệt tỉ lệ xì rò miệng nối chung hai nhóm Tương tự, nghiên cứu Leester cộng 272 bệnh nhân cho thấy mở thông hồi tràng không giúp giảm tỉ lệ xi miệng nối từ kết nghiên cứu này, họ khuyến cáo không nên mở thông hồi tràng thường quy Các kết tương tự với nghiên cứu hồi cứu đa trung tâm Matthiessen cộng Nghiên cứu bao gồm 432 bệnh nhân rút ngẫu nhiên từ sở liệu 6833 bệnh nhân Kết nghiên cứu cho thấy khác biệt tỉ lệ xì rò miệng nối hai nhóm bệnh nhân có mở thông hồi tràng không mở thông hồi tràng (15% nhóm có mở thông hồi tràng 12 % nhóm không mở thông hồi tràng) 4.3 Độ nặng xì rò miệng nối Từ kết nghiên cứu, ta thấy khác biệt có ý nghĩa thống kê tỉ lệ xì rò miệng nối cần phải mổ lại hai nhóm bệnh nhân có mở thông hồi tràng không mở thông hồi tràng (lần lượt 2,7% 2,6%) Tuy nhiên, nhóm mở thông hồi tràng bệnh nhân tử vong, nhóm không mở thông hồi tràng có bệnh nhân tử vong biến chứng xì Ở bệnh nhân xì rò miệng nối phải mổ lại, nhóm mở thông hồi tràng không bảo vệ miệng nối trường hợp Nhóm không mở thông hồi tràng không bảo vệ miệng nối đến hai trường hợp Từ đó, ta 19 thấy mở thông hồi tràng thực giúp giảm độ nặng xì rò miệng nối xảy bệnh nhân phẫu thuật cắt trước thấp Kết nghiên cứu có nhiều tương đồng với nghiên cứu khác giới Graffner cộng phân bố ngẫu nhiên 50 bệnh nhân vào hai nhóm: 25 bệnh nhân mở thông hồi tràng 25 bệnh nhân không mở thông hồi tràng Nhóm mở thông hồi tràng có trường hợp xì rò lâm sàng so với trường hợp nhóm không mở thông hồi tràng Tỉ lệ xì rò miệng nối chung 8% (4% nhóm có mở thông hồi tràng 12% nhóm không mở thông hồi tràng) Pakkastie cộng nghiên cứu 134 bệnh nhân cho thấy tỉ lệ xì rò miệng nối lâm sàng 16% nhóm có mở thông hồi tràng (3/19 bệnh nhân), tỉ lệ nhóm không mở thông hồi tràng 32% (6/19 bệnh nhân) Tất cà bệnh nhân nhóm không mở thông hồi tràng phải phẫu thuật lại, nhóm có mở thông hồi tràng bệnh nhân cần phải phẫu thuật lại Nghiên cứu RCT Chude cộng bao gồm 256 bệnh nhân, 120 bệnh nhân không mở thông hồi tràng 136 bệnh nhân có mở thông hồi tràng Nhóm mở thông hồi tràng có bệnh nhân có xì rò so với 12 bệnh nhân nhóm không mở thông hồi tràng Hơn nữa, nhóm mở thông hồi tràng bệnh nhân cần mổ lại nhóm không mở thông hồi tràng có bệnh nhân cần phải mổ lại Huser cộng thực tổng quan tài liệu bao gồm tất nghiên cứu hồi cứu vai trò mở thông hồi tràng Tổng quan bao gồm tất nghiên cứu mở thông hồi tràng có chọn lọc, nghiên cứu mở thông hồi tràng thường quy nghiên cứu từ chối 20 mở thông hồi tràng Không có kết luận rõ ràng từ tổng quan sai lệch chọn lựa, bệnh nhân có nguy cao thường lựa chọn đưa vào nhóm mở thông hồi tràng nhiều Huser thực phân tích tổng hợp từ số liệu nghiên cứu tiến cứu có phân nhóm ngẫu nhiên mở thông hồi tràng Kết cho thấy mở thông hồi tràng giúp giảm tỉ lệ xì rò miệng nối (z=3,65, p 0,01), giảm tỉ lệ mổ lại (z=3,95, p 0,01) Tuy nhiên, tỉ lệ tử vong hai nhóm bệnh nhân có mở thông hồi tràng không mở thông hồi tràng lại khác biệt ý nghĩa thống kê (z=0,05, p=0,96) Kết tương đồng với kết phân tích Cochrane RCT Montedori bao gồm 332 bệnh nhân có mở thông hồi tràng 316 bệnh nhân không mở thông hồi tràng Kết từ phân tích cho thấy mở thông hồi tràng giúp giảm tỉ lệ xì rò miệng nối (RR=0,33, CI 95%=0,21-0,53), giảm tỉ lệ mổ lại (RR=0,23, CI 95%=0,12-0,42) khác biệt có ý nghĩa thống kê tỉ lệ tử vong (RR=0,58, CI 95%=0,14-2,33) 4.4 Tai biến biến chứng mở thông hồi tràng Biến chứng liên quan đến mở thông hồi tràng bao gồm biến chứng từ nhẹ cần chăm sóc chỗ đến biến chứng nặng nề cần phải kéo dài thời gian nằm viện hay chí cần phải mổ lại trường hợp cần phải mổ lại nhóm mở thông hồi tràng nghiên cứu điểm đáng ý Tuy nhiên, trường hợp riêng biệt Shellito cho thấy có đến 15-20% bệnh nhân có mở thông hồi tràng hay đại tràng cần phải mổ lại Jafari báo cáo 991 bệnh nhân ông có đến 20,3% số bệnh nhân phải nhập viện lại 30 ngày sau mổ 4,5% số bệnh nhân phải mổ lại vòng 30 ngày 21 Biến chứng cần phải mổ lại cấp cứu nghiên cứu trường hợp lỗi kỹ thuật lúc thực mở thông hồi tràng Tắc ruột lỗ mở thông hồi tràng xoắn quanh trục xảy bệnh nhân Ở bệnh nhân này, ruột non gỡ dính lỗ mở thông hồi tràng làm lại Có nguyên nhân dẫn đến mở thông hồi tràng bị xoay phẫu thuật nội soi cắt trước thấp: (1) tầm nhìn bị hạn chế (2) thao tác với dụng cụ nội soi bị hạn chế Giai đoạn thực lỗ mở thông hồi tràng lúc mà đường mở bụng nhỏ đóng lại, camera vị trí rốn trocar thao tác ¼ bụng phải Tầm nhìn phẫu thuật viên lúc hạn chế vị trí camera đoạn cuối hồi tràng vị trí lỗ mở thông hồi tràng tương lai vài cm Cả trocar thao tác gần vị trí đoạn cuối hồi tràng, trocar vị trí lỗ mở thông hồi tràng tương lai Vị trí trocar khiến cho thao tác phẫu thuật khó khăn, dẫn đến khó để đảm bảo mở thông hồi tràng đặt vị trí Một lý giải khác cho việc thực sai lỗ mở thông hồi tràng thao tác thực vào cuối mổ, lúc mức độ tập trung phẫu thuật viên giảm Trên thực tế, khả mắc lỗi kỹ thuật việc thực mở thông hồi tràng cao Cần đặc biệt trọng đến chiều quai đến quai đoạn hồi tràng mở thông Một điểm cần ý khoang bụng bơm CO2 biến dạng nhiều so với lúc ban đầu Vì vậy, cần phải đánh dấu vị trí lỗ mở thông hồi tràng trước mổ để bảo đảm lỗ mở thông hồi tràng vị trí tối ưu, hạn chế biến chứng liên quan đến mở thông hồi tràng 4.5 Các yếu tố nguy xì rò miệng nối Có nhiều yếu tố liên quan đến bệnh nhân dùng để dự đoán khả xì rò miệng nối phẫu thuật mổ mở cắt trước điều 22 trị ung thư Nam giới, kích thước u, béo phì, hóa trị tiền phẫu thời gian phẫu thuật kéo dài chấp nhập rộng rãi yếu tố nguy rõ ràng Nghiên cứu cho thấy yếu tố giới tính nam yếu tố nguy xì rò miệng nối phẫu thuật nội soi cắt trước thấp, yếu tố lại chưa có khác biệt đủ hai nhóm xì rò không xì rò miệng nối để chứng tỏ yếu tố nguy Nam có khung chậu hẹp hơn, dẫn đến việc phẫu tích mặt kỹ thuật khó khăn hơn, dễ dàng dẫn đến biến chứng phẫu thuật nữ 4.6 Ƣu-nhƣợc điểm nghiên cứu đề xuất Ưu điểm: - Áp dụng định nghĩa xì miệng nối đại trực tràng Tổ Chức Nghiên Cứu Ung Thư Trực Tràng Thế Giới phân loại biến chứng hậu phẫu Clavien-Dindo, giúp nghiên cứu quy chuẩn đưa vào so sánh với nghiên cứu khác chủ đề giới - Nghiên cứu có thiết kế nghiên cứu đoàn hệ, so sánh hiệu mở thông hồi tràng giải áp dòng hai nhóm bệnh nhân có mở thông mở thông Phương pháp tính toán cỡ mẫu áp dụng rõ ràng - Số trường hợp bệnh nhân đưa vào mẫu nghiên cứu từ năm 2008 đến 2015 đạt số lượng lớn bệnh nhân, hạn chế sai số cỡ mẫu nhỏ phương pháp thống kê Nhược điểm: - Thiết kế nghiên cứu nghiên cứu hồi cứu, thu thập lại thông tin số liệu từ hồ sơ bệnh án có từ trước - Cách chọn lựa bệnh nhân đưa vào nhóm mở thông hồi tràng không ngẫu nhiên hóa 23 KẾT LUẬN Trong khoảng thời gian từ tháng 1/2008 đến tháng 12/2015, thu thập số liệu 227 bệnh nhân phẫu thuật nội soi cắt trước thấp điều trị ung thư trực tràng bệnh viện Đại Học Y Dược TPHCM Trong đó, có 115 bệnh nhân mở thông hồi tràng, 112 bệnh nhân không mở thông hồi tràng Thông qua kết nghiên cứu, rút kết luận sau: Tỉ lệ xì rò miệng nối chung 4,8% Trong đó, tỉ lệ xì rò miệng nối nhóm không mở thông hồi tràng 6,25%, tỉ lệ xì rò miệng nối nhóm có mở thông hồi tràng 3,4% Khác biệt tỉ lệ xì miệng nối hai nhóm bệnh nhân ý nghĩa thống kê Tỉ lệ xì miệng nối phải mổ lại nhóm không mở thông hồi tràng 2,7%, nhóm có mở thông hồi tràng 2,6% Khác biệt tỉ lệ xì miệng nối phải mổ lại hai nhóm ý nghĩa thống kê Tuy nhiên, nhóm không mở thông hồi tràng mổ lại bảo tồn miệng nối có trường hợp tử vong Mở thông hồi tràng làm giảm độ nặng tăng tỉ lệ bảo tồn miệng nối đại trực tràng có biến chứng xì rò miệng nối Tai biến, biến chứng mở thông hồi tràng: có trường hợp tắc chỗ mở thông hồi tràng phải mổ lại (1,73%) trường hợp phải mổ mở gỡ dính làm lại miệng mở hồi tràng Có trường hợp bị nước điện giải cần phải truyền dịch, trường hợp suy tim cấp thiếu dịch Mở thông hồi tràng thủ thuật an toàn với tai biến, biến chứng thấp Nên mở thông hồi tràng bảo vệ miệng nối bệnh nhân có yếu tố nguy cao 24 KIẾN NGHỊ - Chúng đề nghị nên cân nhắc mở thông hồi tràng đối tượng bệnh nhân có nguy xì rò miệng nối cao như: + Giới tính nam + Miệng nối thấp + Sử dụng nhiều stapler thẳng + U trực tràng to + Tổng trạng bệnh nhân có bệnh lý nội khoa nặng kèm theo: suy tim, COPD,… - Triển khai nghiên cứu tiền cứu có kết hợp phân tích bắt cặp xác suất, nghiên cứu đối chứng ngẫu nhiên, đa trung tâm để đánh giá xác vai trò mở hồi tràng dòng phẫu thuật cắt trước thấp điều trị ung thư đại trực tràng - Cần theo dõi thêm kết lâu dài để đánh giá hậu xì miệng nối, miệng nối thấp mặt ung thư học DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU Ung Văn Việt (2016), “Các yếu tố nguy xì miệng nối sau phẫu thuật nội soi cắt nối thấp điều trị ung thư trực tràng”, Y học Thực hành, số 8(1019), tr 62 - 64 Ung Văn Việt (2016), “Vai trò mở thông hồi tràng phẫu thuật nội soi cắt nối thấp điều trị ung thư trực tràng”, Y học Thực hành, số 8(1020), tr - 10 ... nhóm Nhóm 1: ung thư trực tràng phẫu thuật nội soi cắt nối thấp, nối máy, có mở thông hồi tràng Nhóm 2: ung thư trực tràng phẫu thuật nội soi cắt nối thấp, nối máy, không mở thông hồi tràng 2.1.1... từ phẫu thuật mở thông đóng miệng mở thông hồi tràng Quan điểm mở thông hồi tràng chưa tìm đồng thuận chung giới Việt Nam Vì vậy, nghiên cứu vai trò mở thông hồi tràng phẫu thuật nội soi cắt nối. .. nhân có miệng nối phúc mạc 1.6 Lƣợc qua kết nghiên cứu nƣớc mở thông hồi tràng bảo vệ miệng nối phẫu thuật nội soi cắt nối thấp Trong phẫu thuật cắt truớc thấp điều trị ung thư trực tràng, tỉ lệ