MỞ ĐẦU Ở Việt Nam, Ung thư đại-trực tràng (UTĐTT) hiện nay có tần suất mắc bệnh đứng hàng thứ năm và đang có tốc độ tăng nhanh [203]. Nếu trong những năm 90, tần suất mắc bệnh chỉ khoảng 7/100.000 dân, thì đến những năm đầu của thế kỷ 21, tần suất này đã tăng lên đến 14/100.000 dân. Hệ lụy là gánh nặng kinh tế của UTĐTT đã lên đến hơn 14000 tỷ VNĐ mỗi năm. Do đó, UTĐTT thực sự là một vấn đề quan trọng cần phải nâng cao nhận thức trong cộng đồng cũng như cần sự ưu tiên đầu tư nhiều hơn trong lĩnh vực y tế. Một trong những xu thế của phẫu thuật trong những thập kỷ gần đây là phẫu thuật ít xâm hại, nâng cao chất lượng sống của bệnh nhân và trong lĩnh vực phẫu thuật UTĐTT là tăng khả năng bảo tồn cơ thắt. Năm 1982, Heald giới thiệu kỹ thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng (Total mesorectal excision: TME) và đã tạo một bước tiến đột phá trong phẫu thuật ung thư trực tràng vùng thấp [93]. Áp dụng kỹ thuật TME, các phẫu thuật viên có thể cắt các khối u trực tràng ở thấp mà vẫn đảm bảo đạt được kết quả tốt về mặt ung thư học. Đối với các u ở vùng trực tràng cực thấp, kỹ thuật cắt gian cơ thắt được giới thiệu vào những năm 1980 giúp giải quyết được khối u mà vẫn bảo tồn được chức năng đi tiêu cho bệnh nhân. Các kỹ thuật mới này đã giúp giải quyết khối u triệt để hơn và bảo đảm chất lượng cuộc sống tốt hơn cho người bệnh. Tuy nhiên cũng đặt ra cho các phẫu thuật viên những thách thức mới: khả năng xì rò cao tại các miệng nối thấp dưới phúc mạc. Xì rò miệng nối phụ thuộc vào nhiều yếu tố. Biến chứng dễ xảy ra ở những bệnh nhân có tổng trạng xấu, ở những tình huống phẫu thuật gặp khó khăn về mặt kỹ thuật hoặc khi có tai biến trong mổ [165]. Tuy nhiên, xì rò miệng nối cũng có thể xảy ra ở những bệnh nhân không có những yếu tố nguy cơ rõ ràng. Sự khó khăn trong dự đoán khả năng xì rò miệng nối đã thúc đẩy rất nhiều nghiên cứu đi sâu hơn để tìm những yếu tố nguy cơ [66], [126], [146], [174]. Một trong những yếu tố nguy cơ độc lập trong phân tích đa biến được tìm thấy là việc không mở thông hồi hoặc đại tràng trên dòng để bảo vệ miệng nối [60], [162]. Mở thông hồi hoặc đại tràng trên dòng là một khái niệm không mới và là một biện pháp được nhiều phẫu thuật viên lựa chọn để giảm nguy cơ xì rò miệng nối thấp. Mở thông hồi hoặc đại tràng thường quy thường được áp dụng khi có sự hiện diện của yếu tố nguy cơ xì rò miệng nối. Mặc dù vậy, chỉ định còn có các ý kiến khác nhau do việc thực hiện thêm một cuộc phẫu thuật để đóng miệng mở thông tạm thời, phải tái nhập viện cũng như những nguy cơ biến chứng và tử vong từ phẫu thuật đóng miệng mở thông hồi tràng [48], [86], [158], [204]. Nhiều phẫu thuật viên lại cảm thấy không an toàn cho bệnh nhân nếu không thực hiện thêm mở thông trên dòng. Các bằng chứng hiện có thì vẫn chưa có sự thống nhất. Vì vậy, câu hỏi nghiên cứu của chúng tôi là mở thông hồi tràng trong phẫu thuật nội soi cắt nối thấp có thật sự làm giảm tỉ lệ xì rò miệng nối, giảm độ nặng của xì rò miệng nối hay không? Do đó, chúng tôi thực hiện nghiên cứu với mục tiêu: MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. So sánh tỉ lệ xì rò miệng nối ở bệnh nhân phẫu thuật nội soi cắt nối thấp có mở và không có mở thông hồi tràng. 2. Đánh giá mức độ nặng của biến chứng xì rò miệng nối ở bệnh nhân có mở và không có mở thông hồi tràng. 3. Xác định tai biến và biến chứng của mở thông hồi tràng.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH UNG VĂN VIỆT VAI TRÒ CỦA MỞ THÔNG HỒI TRÀNG TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT NỐI THẤP ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TRỰC TRÀNG Chuyên ngành: Ngoại tiêu hóa Mã số: 62720125 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hướng dẫn khoa học: PGS.TS NGUYỄN VĂN HẢI Thành phố Hồ Chí Minh - Năm 2017 1 MỞ ĐẦU Ở Việt Nam, Ung thư đại-trực tràng (UTĐTT) hiện nay có tần suất mắc bệnh đứng hàng thứ năm và đang có tốc độ tăng nhanh [203] Nếu trong những năm 90, tần suất mắc bệnh chỉ khoảng 7/100.000 dân, thì đến những năm đầu của thế kỷ 21, tần suất này đã tăng lên đến 14/100.000 dân Hệ lụy là gánh nặng kinh tế của UTĐTT đã lên đến hơn 14000 tỷ VNĐ mỗi năm Do đó, UTĐTT thực sự là một vấn đề quan trọng cần phải nâng cao nhận thức trong cộng đồng cũng như cần sự ưu tiên đầu tư nhiều hơn trong lĩnh vực y tế Một trong những xu thế của phẫu thuật trong những thập kỷ gần đây là phẫu thuật ít xâm hại, nâng cao chất lượng sống của bệnh nhân và trong lĩnh vực phẫu thuật UTĐTT là tăng khả năng bảo tồn cơ thắt Năm 1982, Heald giới thiệu kỹ thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng (Total mesorectal excision: TME) và đã tạo một bước tiến đột phá trong phẫu thuật ung thư trực tràng vùng thấp [93] Áp dụng kỹ thuật TME, các phẫu thuật viên có thể cắt các khối u trực tràng ở thấp mà vẫn đảm bảo đạt được kết quả tốt về mặt ung thư học Đối với các u ở vùng trực tràng cực thấp, kỹ thuật cắt gian cơ thắt được giới thiệu vào những năm 1980 giúp giải quyết được khối u mà vẫn bảo tồn được chức năng đi tiêu cho bệnh nhân Các kỹ thuật mới này đã giúp giải quyết khối u triệt để hơn và bảo đảm chất lượng cuộc sống tốt hơn cho người bệnh Tuy nhiên cũng đặt ra cho các phẫu thuật viên những thách thức mới: khả năng xì rò cao tại các miệng nối thấp dưới phúc mạc Xì rò miệng nối phụ thuộc vào nhiều yếu tố Biến chứng dễ xảy ra ở những bệnh nhân có tổng trạng xấu, ở những tình huống phẫu thuật gặp khó khăn về mặt kỹ thuật hoặc khi có tai biến trong mổ [165] Tuy nhiên, xì rò miệng nối cũng có thể xảy ra ở những bệnh nhân không có những yếu tố nguy cơ rõ ràng Sự khó khăn trong dự đoán khả năng xì rò miệng nối đã thúc đẩy rất nhiều nghiên cứu đi sâu hơn để tìm những yếu tố nguy cơ [66], [126], [146], [174] Một trong những yếu tố nguy cơ độc lập trong phân tích đa biến được tìm thấy là việc không mở thông hồi hoặc đại tràng trên dòng để bảo vệ miệng nối [60], [162] Mở thông hồi hoặc đại tràng trên dòng là một khái niệm không mới và là một biện pháp được nhiều phẫu thuật viên lựa chọn để giảm nguy cơ xì rò miệng nối thấp Mở thông hồi hoặc đại tràng thường quy thường được áp dụng khi có sự hiện diện của yếu tố nguy cơ xì rò miệng nối Mặc dù vậy, chỉ định còn có các ý kiến khác nhau do việc thực hiện thêm một cuộc phẫu thuật để đóng miệng mở thông tạm thời, phải tái nhập viện cũng như những nguy cơ biến chứng và tử vong từ phẫu thuật đóng miệng mở thông hồi tràng [48], [86], [158], [204] Nhiều phẫu thuật viên lại cảm thấy không an toàn cho bệnh nhân nếu không thực hiện thêm mở thông trên dòng Các bằng chứng hiện có thì vẫn chưa có sự thống nhất Vì vậy, câu hỏi nghiên cứu của chúng tôi là mở thông hồi tràng trong phẫu thuật nội soi cắt nối thấp có thật sự làm giảm tỉ lệ xì rò miệng nối, giảm độ nặng của xì rò miệng nối hay không? Do đó, chúng tôi thực hiện nghiên cứu với mục tiêu: MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1 So sánh tỉ lệ xì rò miệng nối ở bệnh nhân phẫu thuật nội soi cắt nối thấp có mở và không có mở thông hồi tràng 2 Đánh giá mức độ nặng của biến chứng xì rò miệng nối ở bệnh nhân có mở và không có mở thông hồi tràng 3 Xác định tai biến và biến chứng của mở thông hồi tràng Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 DỊCH TỄ UNG THƯ ĐẠI - TRỰC TRÀNG Ở nước ta, UTĐTT đứng thứ năm sau ung thư phế quản, ung thư dạ dày, ung thư gan và ung thư vú ở nữ [4], [15], [18], [20], [49] Bùi Chí Viết, Vũ Văn Vũ và cộng sự đã thu thập ở bệnh viện ung bướu và 25 cơ sở điều trị tại Thành phố Hồ Chí Minh năm 1996, ghi nhận tỉ lệ UTĐTT là 12,9/100.000 dân ở cả hai giới, đứng hàng thứ 5 sau ung thư gan, ung thư cổ tử cung, ung thư phổi và ung thư dạ dày Ở nam giới, tỉ lệ này là 14,8/100.000 đứng thứ tư sau ung thư gan, ung thư phổi và ung thư dạ dày Ở nữ giới, tỉ lệ này là 11,8/100.000 đứng thứ ba sau ung thư cổ tử cung và ung thư vú, độ tuổi thường gặp từ 40-60 tuổi 1.2 GIẢI PHẪU HỌC TRỰC TRÀNG VÀ HỒI TRÀNG 1.2.1 Sơ lược giải phẫu trực tràng 1.2.1.1 Các mốc giải phẫu cơ bản Hậu môn - trực tràng là đoạn ruột tiếp theo của đại tràng chậu hông đi từ đốt sống cùng 3 tới rìa hậu môn gồm hai phần: Phần trên phình ra để chứa phân gọi là bóng trực tràng dài 12-15 cm nằm trong chậu hông bé Phần dưới hẹp đi để giữ và tháo phân, dài 2- 3 cm gọi là ống hậu môn Trong đó rìa hậu môn, đường lược và vòng hậu môn trực tràng là 3 mốc giải phẫu cơ bản (Hình 1.1) Hình 1.1 Giới hạn ống hậu môn trực tràng “Nguồn: Beck David E, 2011” [34] Trực tràng được chia làm 3 phần, 1/3 trên cách rìa hậu môn khoảng từ 1-15 cm; 1/3 giữa cách rìa hậu môn khoảng từ 6-10 cm; và 1/3 dưới cách rìa hậu môn khoảng từ 0-5 cm 1.2.1.2 Mạch máu trực tràng Động mạch: Trực tràng được nuôi dưỡng từ ba động mạch: động mạch trực tràng trên, động mạch trực tràng giữa và động mạch trực tràng dưới Động mạch trực tràng trên là nhánh tận của động mạch mạc treo tràng dưới, đây là nhánh chính tưới máu cho phần trên của trực tràng Động mạch trực tràng giữa bắt nguồn từ động mạch chậu trong, cung cấp máu cho phần dưới trực tràng Động mạch trực tràng dưới bắt nguồn từ động mạch thẹn trong, cung cấp máu cho hậu môn và các cơ thắt Tĩnh mạch: Các tĩnh mạch của trực tràng bắt nguồn từ một hệ thống tĩnh mạch đặc biệt, hợp thành một đám rối trong thành trực tràng, các đám rối này được tạo từ các khoang tĩnh mạch to nhỏ không đều Tất cả các đám rối này đều dẫn lưu về tĩnh mạch trực tràng trên, giữa và dưới, rồi cuối cùng đổ về theo 2 hệ thống: tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch chủ Chính vì hệ thống dẫn lưu tĩnh mạch của đại - trực tràng như vậy nên phần lớn di căn trong UTĐTT thường xảy ra ở gan 1.2.1.3 Hệ thống bạch huyết của trực tràng Bạch mạch trực tràng dẫn lưu chủ yếu theo ba đường chính: - Cuống trên: Đổ vào nhóm hạch ở chạc động mạch trĩ trên (hạch Mondor) và các nhóm hạch động mạch chậu hông rồi tới hạch động mạch đại tràng trái - Cuống giữa: Đổ vào nhóm hạch nằm ở chạc động mạch trĩ giữa và động mạch chậu (hạch Gerota) Tuy nhiên phần lớn bạch huyết ở cuống giữa lại đổ vào cuống trên nên hạch ở cuống trên hay bị di căn, còn ở cuống giữa ít bị di căn hơn - Cuống dưới có hai vùng: Vùng chậu hông ở phần dưới bóng trực tràng đổ vào các hạch dọc theo động mạch cùng và ụ nhô Vùng đáy chậu đổ vào nhóm hạch bẹn nông, do đó ung thư các tạng ở chậu hông thường di căn hạch bẹn, nên phải chú ý phát hiện và nạo vét kịp thời 1.2.1.4 Thần kinh chi phối vùng chậu Bóng trực tràng thuộc hệ tiêu hóa, trong khi đó ống hậu môn thuộc đáy chậu Đại - trực tràng được chi phối từ các sợi giao cảm và phó giao cảm, trong khi cơ vòng ngoài và niêm mạc ống hậu môn được chi phối từ các thần kinh sống (somatic nerves) Hệ thần kinh sống: có dây thần kinh hậu môn, tách từ dây cùng S3 và S4 Dây này vận động cơ thắt hậu môn và cảm giác vùng quanh lỗ hậu môn Thần kinh cảm giác nhận cảm theo sự chứa đầy của bóng trực tràng gồm phân đặc, nước hoặc hơi Đường đi cảm giác tự chủ chạy dọc theo các thần kinh hậu môn Đường dẫn truyền tự động theo về đám rối hạ vị Các thụ cảm gây nên cảm giác mót rặn Người ta đã xác định được các thụ cảm bóng trực tràng nằm ở phần sàn chậu hông, trong cơ nâng hậu môn vì thế khi cắt hết bóng trực tràng, nối đại tràng với ống hậu môn thì việc giữ phân vẫn tốt 1.2.1.5 Mạc treo trực tràng 1.2.1.5.1 Phôi thai – giải phẫu học mạc treo trực tràng Thuật ngữ Meso, bắt nguồn từ tiếng Hy Lạp, có nghĩa là trung gian hoặc ở giữa Trong giải phẫu học, tiếp đầu ngữ Meso có nghĩa là cấu trúc có 2 lớp phúc mạc để treo một cơ quan [21] Mạc treo trực tràng (Mesorectum) Trực tràng nằm trọn trong khung chậu nên từ mesorectum không thích hợp, hậm chí không đúng Trong Nomina Anatomica năm 1989 cũng không có từ này Mạc treo trực tràng theo quan điểm của Heald Hình 1.2 Hình minh họa của Heald về mesorectum “Nguồn: Heald RJ, 1996” [92] Theo hình của Heald, chúng ta thấy mạc treo trực tràng là cấu trúc mỡ bao quanh trực tràng Trong lớp mỡ này có các bạch huyết của trực tràng và các động tĩnh mạch trực tràng trên và giữa Bên ngoài lớp mỡ này có một lớp màng mỏng bao quanh gọi là mạc quanh trực tràng hay còn gọi là cân riêng trực tràng (perirectal fascia, fascia propria) Từ này được Thomas Jonnescó dùng đầu tiên dưới tên tiếng Pháp là ―la gaine fibreuse du rectum‖ Hình 1.3 Cân riêng trực tràng và các cấu trúc liên quan “Nguồn: Heald RJ, 1996” [21] Nói một cách dễ hiểu: cân riêng trực tràng (perirectal fascia) bao lấy mạc treo trực tràng có những lỗ thủng để động mạch trực tràng giữa và thần kinh trực tràng chui qua Phôi thai học của mạc treo trực tràng Về mặt phôi học, mạc treo trực tràng xuất phát từ sự tập trung những tế bào trung mô nhiều lớp dạng vòng, tạo nên lá ngoài của trực tràng mà sau này dần dần được bao phủ bởi mô mỡ Trong mạc treo trực tràng có nhiều hạch lympho và hệ thống động tĩnh mạch trong mạc treo trực tràng được bao kín bởi cân riêng của mạc treo trực tràng (còn gọi là lá tạng của cân chậu) Vì thế Stelzner (2004) cho rằng mạc treo trực tràng là một túi kín bao lấy khối u trực tràng Trong khi phẫu thuật nếu không theo đúng nguyên tắc làm vỡ vụn mạc treo trực tràng sẽ là tăng tỉ lệ tái phát tại chỗ 1.2.1.5.2 Các phần của mạc treo trực tràng (mesorectum) Tương tự như trực tràng, mạc treo trực tràng cũng được chia ra 3 đoạn: 1/3 trên, 1/3 giữa và 1/3 dưới Trên mặt phẳng cắt ngang (coronal plane), mạc treo trực tràng còn được chia ra 4 phần: sau, trước, phải và trái Hạch trong ung thư trực tràng có trạm đầu tiên là mạc treo trực tràng Trên xác chết hạch có kích thước dưới 3 mm Trên bệnh nhân bị ung thư trực tràng có xạ trị trước mổ hạch dưới 1mm Thủ thuật làm tan mỡ giúp tìm thêm trung bình 25 hạch Mạc treo trực tràng 1/3 trên Ở 1/3 trên của mạc treo trực tràng phẫu thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng ít quan trọng vì ung thư ở vùng này di căn tương tự ung thư đại tràng và tỉ lệ tái phát tại chỗ thấp Ở đoạn trực tràng trên, khi mạc treo đại tràng chậu hông ngắn lại và biến mất, mạc treo trực tràng có hình bán nguyệt trên lát cắt ngang Hình 1.4 Mô hình mạc treo trực tràng ở 1/3 trên “Nguồn: Heald RJ, 1996”[92] Hình 1.5 Hình CT mạc treo trực tràng ở 1/3 trên “Nguồn: Heald RJ, 1996”[92] Mạc treo trực tràng1/3 giữa Ở 1/3 giữa của mạc treo trực tràng 4 phần sau, trước, phải và trái rất phát triển Ở đoạn trực tràng giữa, ngay dưới nếp phúc mạc (ngang mức túi tinh hoặc phần trên âm đạo) mạc treo trực tràng có dạng gần hình tròn trên lát cắt ngang với bóng trực tràng lệch tâm về phía trước PHỤ LỤC BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU STT Biến số Giá trị STT Biến số 1 Họ và tên 16 Chiều cao 2 Năm sinh 17 Cân nặng 3 Giới 4 Địa chỉ 5 Điện thoại 6 Nghề nghiệp 7 Số nhập viện 8 Ngày vào viện 9 Ngày mổ 10 Ngày xuất viện 11 Lý do vào viện 12 13 14 Bệnh kèm TC mổ Bệnh nội khoa kèm theo Giá trị 0 Nữ 18 Sụt cân 1 Nam 19 Thời gian khởi bệnh 20 Táo bón 21 Tiêu máu 22 Tiêu nhày 23 Bán tắc ruột 24 Đau bụng 25 Sờ thấy u bụng 26 Thăm trực tràng sờ được u 27 Thăm trực tràng cách rìa 0 Không có nghề 1 Tri thức 2 Công nhân viên 3 Buôn bán 4 Nông dân 0 Cấp cứu 1 Phòng khám 0 Không 1 Hô hấp 2 Tim mạch 3 Hô hấp+tim mạch 4 Dùng corticoid 0 Không có 1 Trên rốn 2 Dưới rốn 3 Trên va dưới rốn 4 Mổ ung thư đại trực tràng 5 Ung thư dạ dày 0 Không có 1 THA 2 ĐTĐ 3 4 28 29 30 Thăm trực tràng đại thể Thăm trực tràng di động Thăm trực tràng chiếm 31 Nội soi đại tràng Bệnh phổi 32 U cách rìa HM Hơn 2 bệnh 33 U làm tắc trên nội 0 Không có 1 Có 0 Không 1 Có 0 Không 1 Có 0 Không 1 Có 0 Không 1 Có 0 Không 1 Có 0 Không 1 Có 0 Sùi 1 Loét 2 Nhiễm cứng 0 Không di động 1 Di động kém 2 Di động tốt 1 U bít lòng 2 U chiếm 3/4 lòng 3 U chiếm 1/2 lòng 4 U chiếm 1/4 lòng 0 Không có 1 Có 0 Không có STT 15 34 35 36 Biến số TC gia đình u Đại tràng GPB trước mổ X quang đại tràng Hình ảnh trên X quang Giá trị 0 Không 1 Có 2 Hẹp lòng trực tràng 0 Không có 0 Không soi 1 Có 1 Có soi không xâm lấn 2 Biệt hóa kém 2 Có soi có xâm lấn 3 Biệt hóa trung bình 0 O 4 Biệt hóa tốt 1 A 0 Không có 2 B 1 Có 3 AB 0 Không thấy u 50 Hồng cầu 1 Cắt cụt 51 Hct 2 Khuyết thuốc 52 Hb 3 Thâm nhiễm cứng 53 Albumin 4 Loét (ổ đọng thuốc) 54 CEA 0 Không có 55 AFP 1 Có 56 CA19 9 57 CA 125 1 1 2 2 3 3 0 Không 1 Có 38 CT hay MRI cách bờ hậu môn 39 CTMRI mấy giờ 40 CTMRI chiều dài u 41 CT, MRI dạng u 49 NS bàng quang Nhóm máu ASA 0 Sùi 1 Loét 2 Thâm nhiễm 1 T1 2 T2 0 Is 3 T3 1 1 4 T4a 2 2 5 T4b 3 3 4 4 0 Is 1 1 2 2 3 3 0 Không 1 Có 2 Chưa biết 0 Không 1 Có CTMRI hạch di căn 0 Không có 1 Có 44 CTMRI hạch vùng 0 Không có 1 Có 45 Siêu âm bụng 0 Không có 1 Có 0 Dày thành trực tràng 1 Xâm lấn xung quanh 2 Hạch di căn 3 Di căn gan Hình ảnh siêu âm 48 58 43 46 soi Giá trị Có CT hay MRI 42 Biến số 1 37 CTMRI giai đoạn STT 59 Tê ngoài màng cứng 60 Chẩn đoán trước mổ 61 T N 62 M 63 64 Hóa trị trước mổ STT 47 67 68 69 Biến số X quang phổi Trong mổ u di động Trong mổ xâm lấn Trong mổ di căn hạch Giá trị 4 Di căn ổ bụng 0 Không có di căn 1 có di căn 2 Bệnh lý phổi khác 0 Không 1 Kém 2 Tốt 0 Không 1 Cơ quan phía trước 2 Cơ quan phía sau 3 STT Biến số 65 Liều hóa trị 66 U so với nếp phúc mạc Giá trị 0 Dưới nếp phúc mạc 1 Trên nếp phúc mạc 0 Không truyền mau 1 Truyền < 250 ml 2 Truyền 250-500 ml 3 Truyền > 500 ml 0 Không 1 Có Cơ quan bên phải 0 U to 4 Cơ quan bên trái 1 Thấp 5 Khác 2 Khung chậu hẹp 0 Không 3 Mô viêm quanh u 1 Có 4 Tím miệng nối 5 Thành trực tràng viêm 76 77 78 Lượng máu truyền Mở thông hồi tràng Lý do mở thông hồi tràng 70 Phương pháp mổ 71 Số Trocar 6 U làm hẹp lòng trực tràng 72 Kích thước u sau mổ 7 Căng miệng nối 73 74 75 76 Diện cắt trên u Diện cắt dưới u Đại thể sau mổ Xâm lấn 0 Sát u 8 Mập 1 < 1 cm 9 Khác 2 1 - 2 cm 3 > 2 cm 4 Thủng u 0 Sát u 1 < 1 cm 2 1 - 2 cm 3 > 2 cm 4 Thủng u 0 Sùi 1 Loét 2 Nhiễm cứng 3 Polyp 0 Không có 1 Bàng quang 2 Tử cung 3 Thành chậu 79 Thời gian mở thông hồi tràng Thời gian mang hồi tràng Phẫu tích hạch 0 Không 1 Có 0 Không 1 1-3 hạch 2 >= 4 hạch 0 Kém 1 Vừa 3 Tốt 0 Is 1 1 2 2 3 3 Số hạch lấy Số hạch di căn Độ biệt hóa Chẩn đoán sau mổ T STT Biến số 72 Số Stapler thẳng 73 Stapler vòng 74 Thời gian mổ Giá trị STT Biến số 4 4 1 29 0 Is 2 31 1 1 2 2 3 3 N Khoảng cách miệng nối tới đường lượt 75 Giá trị Máu mất M Chuyển mổ mở 0 Không 0 Không 1 Có 1 Xì 2 Chưa biết 2 Áp xe tồn lưu 0 Không 3 Rò trực tràng âm đạo 1 U to 4 Chảy máu miệng nối 2 U xâm lấn 5 Chảy máu ổ bụng 3 Chảy máu 6 VPM do thủng tạng 4 Khác 7 Tắc ruột 0 Tụ dịch nhiễm trùng Biến chứng liên quan miệng nối Tai biến trong mổ Diện cắt có tế bào K CRM 0 Không 1 Chảy máu 1 Có 2 Xì 0 Âm 3 Tắc ruột 1 Dương 0 Lâm sàng 1 X quang 2 CT scan 0 Không 1 Nhẹ 2 Vừa 3 Đau 4 Rất đau Thời gian hồi sức Gas sau mổ Tự sinh hoạt Chẩn đoán mổ lại Chẩn đoán để mổ lại Xữ trí sau mổ lại Ngày rút ODL Nhiễm trùng vết mổ trocar Loét da quanh hồi tràng BC mở hồi tràng 0 Không 1 Mổ lại 2 chăm sóc tại chỗ 0 Không 1 Có Thời gian thuốc giảm đau 0 Không Thời gian nằm viện 1 Tụt Thời gian nằm viện lần đầu 2 Sa Thời gian đóng hồi tràng 3 thoát vị Thời giang nằm viện đóng hồi tràng 4 Hoại tử 5 Chảy máu 6 Tắc hồi tràng Mức độ đau sau mổ BC đóng hồi tràng 0 Không 1 Nhiễm trùng vết mổ 2 Tắc ruột STT Biến số Xì lâm sàng Thoát vị lỗ trocar Mổ lại Liệt dương HMNT vĩnh viển Hóa trị Giá trị Giá trị Thủng hồi tràng 3 Chảy máu 8 Ra nhiều dịch tiêu hóa 4 Xì 0 Không 0 Không 1 Xì lâm sàng 1 Có 2 Xì dưới lâm sàng 0 Không 0 Không 1 Có 1 Có 0 Không 0 Không 1 Nội soi 1 Có 2 Mổ mở 0 Không Ngày tái phát 1 Có Vị trí tái phát 0 Không Xử trí tài phát 1 Có 0 Không 0 Không 1 Có 1 Đúng phác đồ Vị trí di căn 2 Không đúng phác đồ Xử trí di căn 0 Không 1 Có Hẹp miệng nối Điều trị hẹp miệng nối Tiêu không tự chủ Liệt bàng quang sau mổ Di căn Tử vong Số đợt hóa trị Tái phát Biến số 7 Phác đồ Xạ trị sau mổ STT 0 Không 1 Có 0 Không 1 Có Ngày tử vong MỤC LỤC Trang MỞ ĐẦU 1 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3 1.1 Dịch tễ ung thư đại - trực tràng 3 1.2 Giải phẫu học trực tràng và hồi tràng 3 1.3 Ung thư trực tràng 14 1.4 Điều trị phẫu thuật triệt để ung thư trực tràng 27 1.5 Xì rò miệng nối 31 1.6 Lược qua kết quả các nghiên cứu trong và ngoài nước về mở thông hồi tràng bảo vệ miệng nối trong phẫu thuật nội soi cắt nối thấp 35 1.7 Tai biến – biến chứng của mở thông hồi tràng và cách khắc phục 40 1.8 Các nghiên cứu về các yếu tố nguy cơ của xì rò miệng nối 42 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯ NG PH P NGHI N CỨU 48 2.1 Đối tượng nghiên cứu 48 2.2 Phương pháp nghiên cứu 48 2.3 Phương pháp tiến hành 49 2.4 Thu thập và xử lý số liệu 60 2.5 Một số định nghĩa và tiêu chuẩn trong nghiên cứu 61 2.6 Y đức 64 Chương 3 ẾT QUẢ NGHI N CỨU 65 3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân 65 3.2 Thông tin tiền phẫu 68 3.3 Đặc điểm trong mổ 78 3.4 Đặc điểm sau mổ 83 3.5 Kết quả phẫu thuật 85 3.6 Phân tích tổng hợp 89 Chương 4 BÀN LUẬN 92 4.1 Đặc điểm dân số nghiên cứu 92 4.2 Tỉ lệ xì rò miệng nối của hai nhóm 95 4.3 Độ nặng của xì rò miệng nối 98 4.4 Tai biến và biến chứng của mở thông hồi tràng 102 4.5 Các yếu tố nguy cơ của xì rò miệng nối 108 4.6 Ưu – nhược điểm của nghiên cứu và đề xuất 113 KẾT LUẬN 118 KIẾN NGHỊ 119 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH-VIỆT Abdominoperineal Phẫu thuật cắt bỏ trực tràng đường bụng đáy Resection chậu American Society of Phân loại bệnh nhân theo tiêu chuẩn của Hiệp Anesthesiologist Hội Gây Mê Hồi Sức Hoa Kỳ Anterior Resection Phẫu thuật cắt trước Body Mass Index Chỉ số khối cơ thể Carcinoembryonic Antigen Kháng nguyên ung thư biểu mô phôi Chronic Obstruction Pulmonary Disease Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Circumferential Resection Khoảng cách ngắn nhất từ u hay hạch đến cân Margin mạc treo trực tràng C-reactive Protein Protein phản ứng C European Organisation for Research and Treatment of Tổ chức điều trị ung thư châu Âu Cancer Extramural Vascular Invasion Xâm lấn mạch máu ngoài thành Hematocrit Dung tích hồng cầu Hemoglobin Huyết sắc tố International Study Group of Rectal Cancer Tổ chức Ung Thư Trực Tràng Thế Giới Lower Anterior Resection Magnetic Resonance Imaging Negative Predictive Value Non-steroidal antiinflammatory drug Phẫu thuật cắt trước thấp Cộng hưởng từ Trị số tiên đoán âm tính Thuốc kháng viêm không steroid Over-the-scope clips Clip dưới hướng dẫn nội soi Positive Predictive Value Trị số tiên đoán dương tính Randomized Controlled Trial Total Mesorectal Excision Union for International Cancer Control United Kingdom Nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng Cắt toàn bộ mạc treo trực tràng Tổ chức Phòng Chống Ung Thư Thế Giới Liên hiệp Anh World Health Organization Tổ chức Y Tế Thế Giới DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT AFP Alpha-fetoprotein APR Abdominaoperineal Resection AR Anterior Resection ASA American Society of Anesthesiologist BMI Body Mass Index BN Bệnh nhân CEA Carcinoembryonic Antigen COPD Chronic Obstruction Pulmonary Disease CRM Circumferential Resection Margin CRP C-reactive Protein CT scan Computed Tomography scan ĐHYD Đại Học Y Dược EMVI Extramural Vascular Invasion EORTC European Organisation for Research and Treatment of Cancer Hb Hemoglobin Hct Hematocrit HMNT Hậu môn nhân tạo ICG Indocyanine Green ISGRC International Study Group of Rectal Cancer LAR Lower Anterior Resection MRI Magnetic Resonance Imaging NPV Negative Predictive Value NSAID Non-steroidal anti-inflammatory drug OTSC Over-the-scope clips PPV Positive Predictive Value RCT Randomized Controlled Trial TME Total Mesorectal Excision TNM Hệ thống phân giai đoạn khối u TNM TPHCM Thành phố Hồ Chí Minh AJCC American Joint Committee on Cancer UK United Kingdom UTĐTT Ung thư đại - trực tràng WHO World Health Organization DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 1.1 Phân loại theo TNM của AJCC (2010) trong ung thư đại trực tràng 15 Bảng 1.2 So sánh xếp giai đoạn TNM của AJCC và hệ thống xếp hạng của Dukes 17 Bảng 2.1 Xếp giai đoạn TNM của AJCC (2010) 53 Bảng 2.2 Bảng phân loại biến chứng hậu phẫu theo Clavien-Dindo 61 Bảng 2.3 Bảng phân loại biến chứng xì rò miệng nối theo tổ chức Ung Thư Trực Tràng Thế Giới 63 Bảng 3.1 Phân bố giới tính trong mỗi nhóm bệnh nhân 66 Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 66 Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân theo nơi phát hiện bệnh ban đầu 67 Bảng 3.4 Phân bố bệnh nhân theo chỉ số khối cơ thể 67 Bảng 3.5 Thời gian có triệu chứng đến khi vào viện 68 Bảng 3.6 Khoảng cách từ rìa hậu môn đến khối u 70 Bảng 3.7 Tình trạng bệnh kèm theo của bệnh nhân 71 Bảng 3.8 Tổng hợp kết quả xét nghiệm trước mổ 73 Bảng 3.9 Đánh giá giai đoạn u trên CT/MRI 75 Bảng 3.10 Kết quả nội soi đại trực tràng 76 Bảng 3.11 Giải phẫu bệnh trước phẫu thuật 77 Bảng 3.12 Giai đoạn T của u 79 Bảng 3.13 Phân độ biệt hóa tế bào ung thư 83 Bảng 3.14 Phân loại theo TNM- 2010 84 Bảng 3.15 Kết quả CRM 85 Bảng 3.16 Biến chứng hậu phẫu 86 Bảng 3.17 Biến chứng xì rò miệng nối 87 Bảng 3.18 Thời gian nằm viện sau mổ 89 Bảng 3.19 Tỉ lệ xì rò miệng nối và xì rò mổ lại 89 Bảng 3.20 Các yếu tố nguy cơ trước mổ 90 Bảng 3.21 Các yếu tố nguy cơ trong mổ 91 Bảng 4.1 Tổng hợp kết quả mở thông hồi tràng 97 Bảng 4.2 Tổng hợp kết quả độ nặng xì rò miệng nối khi mở thông hồi tràng 99 Bảng 4.3 Tổng hợp các yếu tố nguy cơ 110 Bảng 4.4 Tổng hợp các yếu tố nguy cơ (tiếp theo 1) 111 Bảng 4.5 Tổng hợp các yếu tố nguy cơ (tiếp theo 2) 112 Bảng 4.6 Tổng hợp các yếu tố nguy cơ (tiếp theo 3) 113 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Trang Biểu đồ 3.1 Phân bố độ tuổi của bệnh nhân 65 Biểu đồ 3.2 Tổng trạng chung của bệnh nhân 68 Biểu đồ 3.3 Các triệu chứng khi vào viện 69 Biểu đồ 3.4 Thăm trực tràng chạm được u 69 Biểu đồ 3.5 Tình trạng di động của u 70 Biểu đồ 3.6 Tình trạng chiếm lòng trực tràng của u 71 Biểu đồ 3.7 Tiền căn phẫu thuật 72 Biểu đồ 3.8 Tiền căn gia đình có u trực tràng 72 Biểu đồ 3.9 Nhóm máu 73 Biểu đồ 3.10 Hình ảnh X quang phổi 74 Biểu đồ 3.11 Phân bố bệnh nhân chụp X quang đại tràng 74 Biểu đồ 3.12 Hình ảnh trên X quang đại tràng 75 Biểu đồ 3.13 Bằng chứng CT hoặc MRI về di căn hạch 76 Biểu đồ 3.14 U làm tắc trên nội soi 77 Biểu đồ 3.15 Vị trí u 78 Biểu đồ 3.16 Mức độ di động của u 78 Biểu đồ 3.17 Giai đoạn hạch của u 79 Biểu đồ 3.18 Di căn của u 80 Biểu đồ 3.19 Xâm lấn của u 80 Biểu đồ 3.20 Số băng đạn của máy khâu nối thẳng 81 Biểu đồ 3.21 Phân bố sử dụng máy khâu nối vòng 82 Biểu đồ 3.22 Thời gian trung tiện 88 Biểu đồ 4.1 Tuổi bệnh nhân 93 Biểu đồ 4.2 Tỉ lệ giới tính 94 DANH MỤC CÁC HÌNH Trang Hình 1.1 Giới hạn ống hậu môn trực tràng 4 Hình 1.2 Hình minh họa của Heald về mesorectum 6 Hình 1.3 Cân riêng trực tràng và các cấu trúc liên quan 7 Hình 1.4 Mô hình mạc treo trực tràng ở 1/3 trên 9 Hình 1.5 Hình CT mạc treo trực tràng ở 1/3 trên 9 Hình 1.6 Mô hình mạc treo trực tràng ở 1/3 giữa 10 Hình 1.7 Hình CT mạc treo trực tràng 1/3 giữa 10 Hình 1.8 Mô hình mạc treo trực tràng 1/3 dưới 11 Hình 1.9 Hình CT mạc treo trực tràng 1/3 dưới 11 Hình 1.10 Mô hình mạc treo trực tràng ở 1/3 giữa 12 Hình 1.11 Phân loại Dukes cải tiến và TNM 18 Hình 1.12 Các chỉ định điều trị theo vị trí và giai đoạn u 25 Hình 1.13 Clip nội soi điều trị xì miệng nối 34 Hình 1.14 Stent nội soi điều trị xì miệng nối 34 Hình 2.1 Phẫu tích và thắt động mạch mạc treo tràng dưới 55 Hình 2.2 Đặt đe vào trong đầu gần lòng ruột 56 Hình 2.3 Chuẩn bị nối ruột bằng stapler vòng 56 Hình 2.4 Kiểm tra diện cắt stapler vòng 57 Hình 2.5 Vị trí đưa hồi tràng ra da 58 ... thể thiếu điều trị ung thư trực tràng mang lại kết tốt định đúng, phẫu thuật triệt để điều trị hỗ trợ xạ trị, hóa trị phác đồ Điều trị ung thư trực tràng thấp phẫu thuật Miles nội soi có nhiều... ung thư trực tràng phẫu thuật nội soi cắt nối thấp, nối máy, không mở thông hồi tràng 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh - Bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến trực tràng, cách rìa hậu mơn – 10 cm, phẫu thuật. .. mổ ung thư trực tràng [3], [9], [17], [71], [78] 1.3.3.4 Phẫu thuật Phẫu thuật điều trị ung thư trực tràng chia làm hai nhóm chính: phẫu thuật triệt để bao gồm phẫu thuật cắt bỏ thắt phẫu thuật