Hở hai lá do thoái hoá có nguồn gốc từ tổn thương mô liên kết lá van. Phẫu thuật sửa van hai lá được xem là phương pháp điều trị tiêu chuẩn và có thể thực hiện được qua đường mổ ít xâm lấn. Bài viết trình bày đánh giá kết quả trung hạn và vai trò của kỹ thuật dây chằng nhân tạo trong phẫu thuật sửa van hai lá ít xâm lấn.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 VAI TRÒ CỦA DÂY CHẰNG NHÂN TẠO TRONG PHẪU THUẬT SỬA VAN ÍT XÂM LẤN ĐIỀU TRỊ HỞ VAN HAI LÁ DO THỐI HĨA Bùi Đức An Vinh1, Nguyễn Hồng Định2,3 TĨM TẮT Đặt vấn đề: Hở hai thoái hoá có nguồn gốc từ tổn thương mơ liên kết van Phẫu thuật sửa van hai xem phương pháp điều trị tiêu chuẩn thực qua đường mổ xâm lấn Mục tiêu: Đánh giá kết trung hạn vai trò kỹ thuật dây chằng nhân tạo phẫu thuật sửa van hai xâm lấn Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Bệnh nhân hở van hai nặng thối hố phẫu thuật sửa van xâm lấn Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh Nghiên cứu loạt ca, liệu hồi cứu Kết quả: Từ 1/2018 – 8/2020, 69 bệnh nhân phẫu thuật Tuổi trung bình 50,2 tuổi, tỷ lệ nam:nữ 1,9:1 Kỹ thuật chủ yếu đặt vòng van (100,0%), dây chằng nhân tạo (65,2%), (2,9%) biến chứng SAM Thời gian thở máy trung bình 19,6 tiếng, khơng có trường hợp tử vong, thành cơng kỹ thuật 92,8% Tỷ lệ không hở tái phát sau tháng, năm nămlần lượt 97,1%, 92,6% 92,6% Kết luận: Sửa van hai sử dụngdây chằng nhân tạo khả thi hiệu quả, đặc biệt phẫu thuậtít xâm lấn Kỹ thuật dây chằng nhân tạo phù hợp với phẫu thuật viên giai đoạn đầu triển khai sửa van hai Từ khoá: hở van hai thoái hoá, dây chằng nhân tạo, phẫu thuật sửa van hai xâm lấn ABSTRACT THE ROLE OF ARTIFICIAL CHORDAE IN MINIMALLY INVASIVE CARDIAC SURGERY FOR DEGENERATIVE MITRAL REGURGITATION Bui Duc An Vinh, Nguyen Hoang Dinh * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol 25 - No - 2021: 188 - 194 Background: Degenerative mitral regurgitation is attributed to connective tissue weakening Its standard therapy, mitral valve plasty, can be applied through minimally invasive approach Objectives: This study aimed at assessing technical features, mid–term outcomes, and the role of artificial chordae in minimally invasive mitral repair Method: A retrospective case series of patients who underwent minimally invasive mitral repair at the University Medical Center at Ho Chi Minh City Results: from Jan 2018 to Aug 2020, 69 degenerative mitral regurgitation patients were operated with minimally invasive approaches The mean age was 50.2.Male to female ratio was 1.9: The most common techniques wereannuloplasty ring implantation (100.0%), artificial chordal replacement (65.2%) cases of perioperative SAM were reported Mean mechanical ventilation time was 19.6 hours There was no mid–term mortality Technical success was 92.8% Freedom from recurrent mitral regurgitation was 97.1%, 92.6%, 92.6% at months, one year, and years consecutively Conclusions: Iin our experience, mitral repair using artificial chordae appears to be feasible, safe and Khoa Ngoại Lồng ngực – Tim mạch, Bệnh viện Trung Ương Huế Khoa Phẫu thuật Tim mạch Người lớn, Bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM 3Bộ môn Phẫu thuật Lồng ngực Tim mạch, Đại học Y Dược TP HCM Tác giả liên lạc: ThS Bùi Đức Anh Vinh ĐT: 0376180991 Email: buiducanvinh@gmail.com 188 Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 Nghiên cứu Y học effective, especially applicable to minimally invasive cardiac surgery Artificial chordal replacement facilitates the learning curve in minimally mitral valve repair Keywords: degenerative mitral regurgitation, artificial chordae, minimally invasive mitral repair ĐẶT VẤN ĐỀ Biến số nghiên cứu Hở hai (HoHL) bệnh lý thối hóa van tim chiếm tỷ lệ – 2% dân số giới, xảy tổn thương mô liên kết van hai Phẫu thuật sửa van hai phương pháp điều trị tiêu chuẩn với tỷ lệ sửa thành công 95%(1) Tại Việt Nam, bệnh lý van hai hậu thấp đến chiếm vị trí chủ đạo, xu hướng bệnh nhân nhập viện điều trị bệnh lý thối hóa van hai ngày tăng Từ năm 2013, trung tâm tim mạch lớn nước triển khai phẫu thuật tim xân lấn có phẫu thuật sửa van hai lá(2) Nghiên cứu nhằm mục đích đánh giá kết phẫu thuật trung hạn vai trò kỹ thuật đặt dây chằng nhân tạo phẫu thuật xâm lấn, đóng góp vào y văn nước Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU Bệnh nhân tái khám định kỳ, theo dõi đến tháng 8/2020 đặc điểm lâm sàng (NYHA), siêu âm tim (LVEF) Đối tượng nghiên cứu Các bệnh nhân HoHL nặng bệnh lý thoái hoá phẫu thuật sửa van xâm lấn bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh giai đoạn từ 1/2018 – 8/2020 Tiêu chuẩn chọn bệnh Bệnh nhân chẩn đoán HoHL nặng bệnh lý thoái hố có định phẫu thuật sửa van hai theo hướng dẫn điều trị bệnh van Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ, phẫu thuật qua đường mở ngực phải xâm lấn(1) Tiêu chí loại trừ Bệnh nhân mắc bệnh tim mạch khác kèm theo có định phẫu thuật qua đường xương ức Khó thực đường mổ qua ngực phải (dị dạng lồng ngực, dính phổi – màng phổi), có chống định tuần hoàn thể (THNCT) đường ngoại biên Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu loạt ca, thu thập liệu hồi cứu Chuyên Đề Ngoại Khoa Tuổi, giới, số khối thể (BMI), nguy tử vong phẫu thuật theo EuroSCORE II, phân độ suy tim theo NYHA, phân độ HoHL theo Carpentier, phân suất tống máu thất trái (LVEF) Đặc điểm phẫu thuật Đặc điểm tổn thương van, kỹ thuật sửa van, số vòng van hai nhân tạo, thời gian kẹp động mạch chủ, thời gian THNCT, ghi nhận biến chứng hậu phẫu Thành công mặt kỹ thuật không xảy biến chứng Chuyển thay van mổ hở, HoHL trước xuất viện ≥2/4, phẫu thuật lại, bóc tách động mạch chủ, tai biến mạch máu não không hồi phục Thời gian theo dõi Định nghĩa HoHL tái phát(3) HoHL trung bình – nặng sau xuất viện Xử lý số liệu Phần mềm Microsoft Excel 2016, STATA 13 Y đức Nghiên cứu thông qua Hội đồng Đạo đức nghiên cứu Y sinh học Đại học Y Dược TP.HCM, số 141/ĐHYD-HĐĐĐ, ngày 11/4/2020 KẾT QUẢ 69BN chẩn đoán HoHL nặng bệnh lý thối hố phẫu thuật sửa van xâm lấn bệnh viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh với tỷ lệ nam/nữ 1,9:1 Tuổi trung bình thời điểm phẫu thuật 50,2 ± 13,6 tuổi Bảng 1:Đặc điểm chung Đặc điểm BMI trung bình, kg/m2, (Min – Max) EuroSCORE II trung bình, %, n = 69 22,6 ± (17,4 – 30,8) 0,9 ± 0,4 189 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 Nghiên cứu Y học Đặc điểm n = 69 (Min – Max) (0,1 – 3) Tiền rung nhĩ (10,1%) NYHA I – II 62 (89,9%) NYHA III – IV (10,1%) Phân độ hở van theo Carpentier Nhóm II 66 (95,7%) Phối hợp (4,3%) LVEF trung bình, %, (Min – Max) 62,4 ± 6,5 (50 – 78) BMI: body mass index, LVEF: left ventricular ejection fraction, NYHA: New York heart association Bảng 2:Đặc điểm phẫu thuật Đặc điểm n = 69 Tổn thương trước ± mép van* 10 (14,5%) Tổn thương sau ± mép van 38 (55,1%) Tổn thương hai ± mép van** 13 (18,8%) Tổn thương mép van đơn (4,3%) Tổn thương dạng Barlow (13%) Giãn vòng van đơn (1,4%) Các kỹ thuật sửa van ứng dụng Đặt dây chằng nhân tạo 45 (65,2%) Cắt tam giác sau 14 (20,3%) Khép bờ tự (7,2%) Khép mép van 12 (17,4%) Tạo hình trượt sau (1,3%) Đặt vịng van 69 (100,0%) Số vịng van trung bình, mm, 31,3 ± 2,6 (Min – Max) (26 – 36) Các phẫu thuật tim phối hợp Đốt cắt rung nhĩ (Cox – Maze) (5,8%) Sửa van (7,2%) Đóng thơng liên nhĩ (1,4%) Tất tổn thương trước sửa dây chằng nhân tạo Sửa tổn thương hai van: 46,1% dây chằng nhân tạo, 38,5% cắt bỏ mô van 15,4% kỹ thuật khác ** Thời gian kẹp động mạch chủ trung bình (phút): 100,1 ± 21,4(63 – 182) Thời gian THNCT trung bình (phút): 158 ± 29,5(95 – 246) Bảng 3:Đặc điểm hậu phẫu Đặc điểm hậu phẫu Thời gian thở máy trung bình, giờ, (Min – Max) Thở máy kéo dài > 24 Biến chứng SAM Nhiễm trùng Loạn thần, kích thích Rung nhĩ mắc Nhồi máu tim Suy thận cấp Block nhĩ thất cấp III Phẫu thuật lại nguyên nhân van hai Phẫu thuật lại nguyên nhân khác Thành công mặt kỹ thuật Tử vong n = 69 19,6 ± 7,7 (9,8 – 48) 15 (21,7%) (2,9%) (8,7%) 17 (24,6%) (10,1%) (1,4%) (1,4%) (2,9%) (0,0%) (7,2%) 64 (92,8%) (0,0%) SAM: systolic anterior motion Hình 1: Biểu đồ Kaplan–Meier tỷ lệ không tái phát theo thời gian Tỷ lệ không hở tái phát sau tháng, năm năm 97,1%, 92,6 % 92,6% Bảng 4: Quá trình theo dõi Tỉ lệ khám NYHA I – II LVEF trung bình Ra viện (n = 69) 100,0% 94,2% 56,7 ± 8,9 tháng (n = 69) 100,0% 98,6% 59,1 ± 7,8 tháng (n = 45) năm (n = 26) 65,2% 37,7% 100,0% 100,0% 58,8 ± 5,3 59 ± 4,7 năm (n = 10) 14,5% 100,0% 59,5 ± 3,3 LVEF: left ventricular ejection fraction, NYHA: New York heart association 89,9% trường hợp NYHA giai đoạn I – II, LVEF BÀN LUẬN trung bình 62,4 ± 6,5% nguy phẫu thuật Thời điểm phẫu thuật thích hợp theo EuroSCORE II thấp (0,9 ± 0,4%) HoHL mãn Phần lớn bệnh nhân nghiên cứu tính diễn tiến sang giai đoạn thất trái chưa biểu suy tim nặng nề với bù khiến thất trái giãn dần tăng sức ép lên 190 Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 thành tim, làm tăng thêm mức độ hở, trở thành vòng xoắn bệnh lý, tiếp tục gây giảm chức thất trái(1) Khi triệu chứng rõ ràng chức thất trái khó hồi phục được, lúc HoHL khơng điều trị nhanh chóng diễn tiến phù phổi cấp suy tim sung huyết Chính q tải thể tích dịng máu ngược làm giảm áp lực buồng tim, dẫn đến siêu âm tim khó đánh giá chức tâm thu thất trái cách xác Một LVEF giảm 40 – 50% suy tim nhiều, LVEF 65%) cho thấy kết phẫu thuật tối ưu so với trì hỗn định phẫu thuật muộn Theo hướng dẫn điều trị bệnh lý van tim năm 2014 Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ cập nhật năm 2017(1), phẫu thuật sửa van hai lý tưởng trường hợp bệnh nhân chưa biểu triệu chứng, có chức thất trái bảo tồn (LVEF >60% đường kính thất trái cuối kỳ tâm thu 95% tỉ lệ tử vong