Vai trò của siêu âm Doppler tim trong phẫu thuật tim Nguyễn Hữu Ước 1. Đại cơng Cùng với sự phát triển nhanh chóng của khoa học - kỹ thuật, siêu âm Doppler tim đã ra đời và liên tục đợc cải tiến, nâng cao chất lợng trong vài chục năm gần đây, để trở thành một trong những thăm dò hình ảnh quan trọng nhất, mang tính chất quyết định, đặc biệt đối với phẫu thuật tim. Nhờ sự tăng trởng kinh tế vợt bậc, nên trong khoảng 10 năm trở lại đây, phẫu thuật tim - một phơng pháp điều trị bệnh tim rất đắt tiền, đã đợc phát triển nhanh chóng ở Việt Nam, tới nay đã phần nào đuổi kịp đợc trình độ phẫu thuật tim của khu vực và trên thế giới, góp phần quan trọng vào công tác chăm sóc sức khỏe nhân dân. Đối với phẫu thuật tim, siêu âm Doppler tim là một bộ phận không thể tách rời, có vai trò quyết định liên quan đến chỉ định phẫu thuật, kỹ thuật mổ, và công tác đánh giá - theo dõi sau phẫu thuật. Chính vì vậy, kết quả của siêu âm Doppler tim có ảnh hởng lớn đến kết quả của phẫu thuật tim. Bệnh lý van tim do thấp vẫn còn là loại bệnh lý rất phổ biến ở những nớc đang phát triển, trong đó có Việt Nam [5], [6]. Do vậy, việc nâng cao chất lợng chẩn đoán (chủ yếu là siêu âm Doppler), và chất lợng phẫu thuật các bệnh van tim do thấp, có một ý nghĩa cực kỳ quan trọng, trong đó cần lu ý đến việc tăng cờng sự gắn kết giữa các bộ phận đó, để có thể tạo ra một tiếng nói chung giữa các nhà siêu âm tim và các nhà ngoại khoa. 2. Đặc điểm giải phẫu bệnh các bệnh van tim do thấp So với bệnh van tim do các nguyên nhân khác, tuy hậu quả cũng là bệnh hở hay hẹp van, song bệnh van tim do thấp lại có những thơng tổn giải phẫu bệnh ngoại khoa rất đặc thù. Việc tìm hiểu và nắm vững những đặc điểm giải phẫu bệnh này có ý nghĩa rất quan trọng, không chỉ đối với các nhà ngoại khoa, mà còn đối với cả các nhà siêu âm tim, vì điều đó giúp họ nhận định các thơng tổn một cách nhanh chính xác - đầy đủ hơn, nên sẽ đa lại một kết quả siêu âm mang 27 tính ngoại khoa hơn, giúp cho phẫu thuật tim trở nên chủ động và dễ dàng hơn. Phần dới đây sẽ giới thiệu một số đặc điểm giải phẫu bệnh ngoại khoa cơ bản nhất trong bệnh van tim do thấp: 2.1. Thơng tổn các van tim: Thấp tim có đặc điểm là hay gây tổn thơng đến van 2 lá nhất, sau đó là van động mạch chủ (ĐMC), ít gặp trên van 3 lá, và rất hiếm ở van động mạch phổi (ĐMP) [6]. Tuy nhiên, hở cơ năng của van 3 lá và van ĐMP do dãn vòng van, lại là hậu quả thờng gặp trong các bệnh van tim do thấp, đặc biệt là bệnh của van 2 lá. 2.1.1. Thơng tổn van 2 lá: Trong các nghiên cứu về van 2 lá, ngời ta thờng gọi là bộ máy van 2 lá vì cấu trúc của van rất phức tạp, gồm lá van - mép van - vòng van - các dây chằng - cột cơ nhú, đợc xắp xếp và gắn kết với nhau rất tinh tế [2], [5]. Bệnh thấp tim có thể gây tổn thơng cho mọi cấu trúc của van, với nhiều cấp độ khác nhau. Lá van : - Dầy lá van: toàn bộ thân lá van bị dầy lên và cứng lại, nặng nhất ở phía bờ tự do, làm hạn chế độ di động của các lá van khi mở - đóng van, gây hẹp lỗ van. Chỗ dày nhất có thể lên tới 6 - 10 mm (bình th- ờng chỉ dày khoảng 1 - 3 mm và rất mềm mại). - Co rút lá van: lá van bị co ngắn lại làm giảm diện tích của lá van so với diện tích vòng van, gây ra hở van. Trong đó co rút lá van trớc (còn gọi là lá chức năng của van 2 lá) quan trọng hơn lá van sau, vì bình thờng diện tích lá van trớc chiếm tới 2 /3 diện tích lỗ van [1], [2]. - Vôi hóa lá van: thờng xuất hiện ở các bệnh nhân lớn tuổi, bệnh đã tiến triển nhiều năm. Vôi hóa thờng không khu trú ở lá van mà lan tới cả các dây chằng, có khi vào tận vòng van. - Sa lá van: thơng tổn này ít gặp trong thấp tim, thờng do một đợt viêm cấp tính gây đứt một vài dây chằng, làm sa vùng lá van tơng ứng, từ đó gây hở van. Tuy nhiên, cần phân biệt rõ một vài khái niệm để tránh sự nhầm lẫn đáng tiếc trong việc phân loại thơng tổn trên siêu âm: + Gọi là sa lá van khi nào mặt phẳng lá van vợt lên trên mặt phẳng vòng van ở thì đóng van, có thể bị sa một phần của lá van, đôi 28 khi sa cả một lá, thậm chí cả hai lá van (bệnh Barlow). Nguyên nhân có thể là không có dây chằng (do đứt hoặc thiếu), hoặc dây chằng quá dài (bẩm sinh, dãn bệnh lý) (xem H.1-type 2). + Trong thấp tim thờng có một thơng tổn hoàn toàn ngợc lại, nh- ng rất hay bị nhầm lẫn với khái niệm sa lá van, đó là một lá van bị kéo tụt vào thất trái do co rút dây chằng (thờng là lá sau), làm lá kia có vẻ bị sa lên, nhng mặt phẳng lá van vẫn nằm dới mặt phẳng vòng van, do vậy đây không phải là sa lá van (xem H.1-type3). Cách điều trị loại thơng tổn này hoàn toàn khác với sa lá van thực sự trong phẫu thuật tạo hình van. - Ngoài ra, để định vị mức độ khu trú của các thơng tổn lá van, Carpentier [5] đã phân chia mỗi lá van thành 3 vùng: A1 - A2 - A3 cho lá trớc, tơng ứng P1 - P2 - P3 của lá sau (xem H.2). 29 Hình 1: Phân loại hở van 2 lá (theo Carpentier) Type 1 : hở do dãn vòng van hay thủng lá van (hở cơ năng hoặc Osler). Type 2 : hở do sa lá van lên trên mặt phẳng vòng van (đứt - thiếu - dãn dây chằng). Type 3 : hở do lá van - dây chằng bị dầy + co rút (thấp tim). Mép van: - Dính mép van: có thể dính nhiều hay ít, nhng hầu nh bao giờ cũng có và dính đều cả 2 mép, làm lá van không mở ra đợc và thu hẹp diện tích lỗ van gây hẹp van. - Dầy, co rút, vôi hóa mép van: giống thơng tổn lá van. Vòng van - Dãn vòng van: đây có thể là thơng tổn cấp tính trong thấp tim tiến triển (sau đó có thể phục hồi), tuy nhiên trong bệnh van 2 lá do thấp, dãn vòng van thờng là hậu quả của hở van do dãn thất trái. Bình thờng vòng van 2 lá có hình êlíp, với đờng kính ngang - tức đờng kính theo trục mép van luôn lớn hơn đờng kính trớc - sau [1], [4]. Trong hở van 2 lá, dù do nguyên nhân nào, đều gây ra dãn vòng van lá sau, làm cho đờng kính trớc sau của vòng van lớn hơn đờng kính ngang (xem H.3). 30 Hình 2 : Phân vùng trên lá van 2 lá (nhìn từ phía nhĩ trái). Hình 3: Dãn vòng van và kỹ thuật nắn chỉnh bằng vòng nhân tạo a: bình thờng (ap < tt); c: đo kích thớc vòng van theo lá trớc b: dãn vòng van (ap> tt); d: đặt vòng van nhân tạo - Méo vòng van: đây là thơng tổn đặc trng của hẹp - hở van do thấp. Vòng van không những bị dãn mà còn méo do dãn không đều, và vị trí dãn nhiều nhất thờng nằm ở diện tơng ứng với vùng P3 của lá van sau. - Vôi hóa vòng van: khi thơng tổn vôi hóa nặng của lá van hoặc dây chằng, thì có thể lan vào cả vòng van, thờng ở vòng lá van sau. Dây chằng - Dầy dây chằng: bình thờng có rất nhiều dây chằng cho mỗi lá van, cấu trúc rất thanh mảnh và mềm mại, bề dầy hầu hết đều nhỏ hơn 0,5 mm (xem H.4). Trong thấp tim, các dây chằng bị viêm dầy lên, có khi tới 3 - 5 mm, làm hạn chế rất nhiều hoạt động của lá van gây hẹp - hở van. Các dây chằng bám vào vùng thô (bờ lá van) và vùng mép van hay bị tổn thơng nhất (xem H.5). 31 Lá van trớc Lá van sau 32 H×nh 4 : Ph©n bè c¸c d©y ch»ng cña van hai l¸ - Dính dây chằng: cùng với dầy, các dây chằng cạnh nhau thờng bị dính lại với nhau thành 1 khối dây chằng rất cứng, làm hạn chế rất nhiều hoạt động của lá van. 33 Hình 5 Một số hình minh họa thơng tổn van 2 lá do thấp tim Dầy - Co rút - Vôi lá van Dính mép van. Dầy - Dính - Co rút dây chằng - Co rút dây chằng: dầy - dính - và co rút dây chằng là 3 thơng tổn đặc trng và thờng phối hợp với nhau trong thấp tim. Bình thờng các dây chằng có độ dài từ 15 - 17 mm [1], [2]. Khi bị bệnh, chúng co rút ngắn lại, có khi làm lá van dính liền vào cột cơ, tạo cảm giác không còn dây chằng nữa. Co rút dây chằng sẽ kéo lá van tụt sâu vào thất trái, gây hở van. - Vôi hóa dây chằng: ít gặp, thờng ở những bệnh nhân bị bệnh lâu ngày và dây chằng bị dầy - dính - co rút nặng. Cột cơ: thờng không biểu hiện rõ thơng tổn về mặt đại thể, đôi khi bị dính vào nhau hoặc co rút nhẹ hoặc vôi hóa. 2.1.2.Thơng tổn van ĐMC: Do cấu trúc khác van 2 lá, nên hình thái thơng tổn van ĐMC có nét đặc thù riêng, song bản chất vẫn rất đặc trng của thấp tim - đó là dầy, dính, co rút, vôi hóa (xem H.6). Dầy lá van: làm hạn chế độ mở van gây hẹp van, thờng là dầy đều cả 3 lá van. Co rút lá van: làm diện tích lá van không đủ bịt kín lỗ van, gây hở van. Phần co rút nhiều nhất là bờ tự do của các lá van. Dính mép van: thờng kèm dầy, vôi hóa lá van, gây hẹp van. Vôi hóa lá - vòng van: vôi thờng xuất hiện ở quanh các mép van, rồi lan sang cả lá van, vòng van. 34 Bình thờng Thấp tim Hình 6: Van ĐMC 2.1.3.Thơng tổn van 3 lá: Do các bệnh lý van tim bên trái, nhất là van 2 lá, thờng gây dãn - suy tim phải, nên rất thờng gặp hở van 3 lá cơ năng do dãn vòng van trên các bệnh nhân bị bệnh van 2 lá do thấp. Tuy nhiên, có một tỷ lệ nhất định (khoảng 20 - 30 %) có tổn thơng van 3 lá thực thể do thấp, khi đó hở van 3 lá do cả hai cơ chế - thấp tim và dãn vòng van, và th- ờng kèm hẹp van nhẹ. Thơng tổn do thấp: hình thái giống nh thơng tổn của van 2 lá, nhng mức độ nhẹ hơn. Thờng chỉ bị dầy - co rút - dính mép van, dầy dây chằng ở mức độ nhẹ hoặc vừa. Thơng tổn cơ năng: các lá van và dây chằng vẫn thanh mảnh bình thờng, nhng vòng van bị dãn to, làm cho diện tích lá van không đủ đóng kín lỗ van, gây hở van. 2.1.4.Thơng tổn van ĐMP: Trên thực tế, chúng tôi cha gặp trờng hợp nào bị tổn thơng van ĐMP do thấp, nên có thể nói đây là thơng tổn rất hiếm gặp. Nhng cũng tơng tự nh đối với van 3 lá, bệnh lý van tim bên trái thờng gây tăng áp lực và dãn ĐMP, nên thờng gây hở van ĐMP cơ năng do dãn vòng van. Thờng chỉ hở van ở mức độ nhẹ - vừa, nhng phục hồi rất 35 chậm sau mổ, do dãn ĐMP là một thơng tổn rất ít phục hồi về bình thờng sau phẫu thuật [5]. 2.2.Các thơng tổn phối hợp: 2.2.1. Dãn nhĩ trái: Kích thớc nhĩ trái bình thờng theo chiều trớc sau - đo bằng siêu âm tim (xem H.7) chỉ < 35 mm [5], [6]. Trong bệnh van 2 lá, nhĩ trái bị dãn rộng ra, dãn nhẹ thì từ 35 - 45 mm, dãn vừa thì từ 45 - 55 mm, dãn nhiều khi > 55 mm, có khi dãn khổng lồ tới > 70 mm (giai đoạn muộn của thơng tổn hẹp khít - hở nặng van do thấp). Sau mổ, nhĩ trái sẽ phần nào co hồi lại, nhng với tốc độ rất chậm. 2.2.2.Huyết khối nhĩ tiểu nhĩ trái: Đây là thơng tổn chỉ hay gặp trong bệnh van 2 lá do thấp. Vị trí của huyết khối có thể ở mọi nơi trong nhĩ trái, nhng thờng gặp nhất là ở tiểu nhĩ, chân tiểu nhĩ, trần nhĩ, thành sau nhĩ, chân các tĩnh mạch phổi, có khi lấp gần kín hoàn toàn nhĩ trái và chít tắc bán phần các lỗ tĩnh mạch phổi. Huyết khối lâu ngày sẽ thoái hóa thành một tổ chức xơ chắc phủ mặt trong thành nhĩ, rất khó lấy bỏ khi phẫu thuật, đồng thời làm cho nội mạc nhĩ mất trơn nhẵn dẫn đến nguy cơ hình thành huyết khối tái phát sau mổ. 2.2.3. Dãn thất trái: Thơng tổn này chỉ gặp trong các dạng hở van, nh hở van 2 lá, hở - hẹp van 2 lá, hở van ĐMC, hở - hẹp van ĐMC. Gọi là dãn thất trái khi đờng kính thất trái tâm trơng, đo trên siêu âm tim (xem H.7), dãn > 50 mm ở ngời trởng thành [6]. Đối với bệnh hẹp van ĐMC đơn thuần, thờng không có dãn thất nhng lại có thơng tổn dầy thành thất trái, tới khi nào dầy kèm theo dãn thất là bệnh ở giai đoạn rất muộn. 36 [...]... vòng van 3 Vai trò của siêu âm doppler trong phẫu thuật Ngày nay, để chẩn đoán bệnh van tim do thấp, bên cạnh việc thăm khám lâm sàng, tuy vẫn cần các thăm dò cận lâm sàng kinh điển nh X quang ngực, điện tâm đồ, nhng quan trọng nhất là siêu âm doppler tim, vì đây là thăm dò mang tính quyết định trong chẩn đoán, là cơ sở để đa ra chỉ định thích hợp, là dữ liệu chính để hớng dẫn cách 42 thức phẫu thuật và... nói chung, cũng nh phẫu thuật bệnh van tim do thấp, đều gồm 2 loại là phẫu thuật tim kín và tim hở 3.1 Phẫu thuật tim kín: Phẫu thuật tim kín chỉ áp dụng đợc cho bệnh hẹp van 2 lá - đó chính là phẫu thuật tách hẹp van Ưu điểm của phơng pháp là đơn giản và chi phí thấp, nhng lại phức tạp hơn so với nong van bằng bóng qua da, hoặc cho kết quả hạn chế hơn so với phẫu thuật tạo hình van tim hở, nên hiện... chốt để theo dõi bệnh nhân sau phẫu thuật Tuy nhiên, cần lu ý là độ tin cậy và đặc hiệu của kết quả siêu âm tim phụ thuộc rất nhiều vào chất lợng của máy siêu âm, vào kinh nghiệm của thầy thuốc, và đặc biệt là những hiểu biết về giải phẫu sinh lý bệnh của các bệnh tim Chính vì vậy, để làm siêu âm tim và đánh giá một kết quả siêu âm có tốt hay không - theo cách nhìn nhận của các nhà ngoại khoa, thì cần... hầu hết mọi mức độ và thể loại của thơng tổn van, kĩ thuật không quá phức tạp và kết quả sớm sau mổ thờng rất tốt, nên phẫu thuật thay van dễ đợc phát triển và ứng dụng ở các trung tâm mổ tim nói chung Tuy nhiên, so với phẫu thuật tim kín và phẫu thuật tạo hình van tim hở, nó cũng có một số nhợc điểm nhất định, ví dụ nh: chi phí thuộc loại lớn nhất trong các phẫu thuật tim hở, tỉ lệ biến chứng huyết... sát vào 3 mục đích của siêu âm nh sau: Siêu âm để chẩn đoán có bệnh tim hay không: số lợng ngời bệnh ngày càng nhiều, tập trung chủ yếu ở các phòng khám - cơ sở y tế đa khoa Yêu cầu của siêu âm tơng đối đơn giản: có bệnh tim không, sơ bộ là bệnh gì ( ví dụ: bệnh van 2 lá, thông liên nhĩ, dầy thất trái), đánh giá kích thớc các buồng tim, chức năng tim Siêu âm để chỉ định phẫu thuật: tập trung chủ... cao, vì bên cạnh các yêu cầu nh trên, kết quả siêu âm cần lu ý đến những thông số cần thiết để giúp các nhà phẫu thuật lựa chọn đờng mổ, kĩ thuật mổ (thay van hay tạo hình van ) cho phù hợp với từng bệnh nhân Nh vậy, hai mục đích sau có vai trò rất lớn trong phẫu thuật Trong bệnh van tim do thấp, chúng đợc cụ thể hóa nh sau: 4.1 Siêu âm để chỉ định phẫu thuật: 4.1.1 Bệnh van 2 lá: Chẩn đoán chính xác... có đặc điểm: gây suy tim phải rất nặng, kĩ thuật tạo hình van khó, kết quả sau mổ hạn chế Kết luận Bệnh van tim do thấp vẫn rất phổ biến ở Việt nam, và phẫu thuật điều trị bệnh van do thấp tim luôn là một loại phẫu thuật cơ bản tại tất cả các trung tâm mổ tim Cho đến nay, siêu âm doppler tim vẫn là một thăm dò quan trọng nhất giúp chẩn đoán bệnh, chỉ định mổ, và định hớng cho phẫu thuật Do vậy, song... bệnh tim, trong đó có bệnh van tim do thấp Đặc điểm chính của phẫu thuật này là: tim và phổi đợc ngừng hoạt động với sự trợ giúp của hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể, quả tim đợc tách khỏi hệ tuần hoàn và đợc bảo vệ bằng một dung dịch làm liệt tim; sau đó mở vào các buồng tim để nhìn thấy rõ và xử lý các thơng tổn (ví dụ tạo hình van hoặc thay van ); khâu lại chỗ mở tim, tái lập sự kết nối giữa tim với... cơ sở khám chữa bệnh chuyên khoa tim Yêu cầu của siêu âm khá cao: chẩn đoán chính xác loại bệnh tim (hẹp hở van 2 lá), mức độ bệnh (van 2 lá hẹp vừa, hở nặng), đánh giá các thơng tổn phối hợp (huyết khối nhĩ trái, bệnh van ĐMC), lu ý các thông số cho phép chỉ định và tiên lợng phẫu thuật (đờng kính thất trái, chức năng tim, áp lực ĐMP ) Siêu âm để hớng dẫn cho phẫu thuật: mục đích này đòi hỏi tính... chi phí lớn, và kèm theo một số nguy cơ - biến chứng nhất định Dới đây là những loại phẫu thuật chính 3.2.1 Phẫu thuật thay van: Đây là loại phẫu thuật rất phổ biến, van tim bị bệnh sẽ đợc thay thế bằng một van nhân tạo (van cơ học hay sinh học tùy theo tuổi, thể bệnh) Trong bệnh van tim do thấp, chủ yếu bao gồm phẫu thuật thay van 2 lá và thay van ĐMC, rất ít khi cần thay van 3 lá (chủ yếu là tạo hình . Vai trò của siêu âm Doppler tim trong phẫu thuật tim Nguyễn Hữu Ước 1. Đại cơng Cùng với sự phát triển nhanh chóng của khoa học - kỹ thuật, siêu âm Doppler tim đã ra đời và. cũng nh phẫu thuật bệnh van tim do thấp, đều gồm 2 loại là phẫu thuật tim kín và tim hở. 3.1. Phẫu thuật tim kín: Phẫu thuật tim kín chỉ áp dụng đợc cho bệnh hẹp van 2 lá - đó chính là phẫu thuật. với phẫu thuật tim, siêu âm Doppler tim là một bộ phận không thể tách rời, có vai trò quyết định liên quan đến chỉ định phẫu thuật, kỹ thuật mổ, và công tác đánh giá - theo dõi sau phẫu thuật.