Vai trò của mở thông hồi tràng trong phẫu thuật nội soi cắt nối thấp điều trị ung thư trực tràng

" " BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH UNG VĂN VIỆT VAI TRỊ CỦA MỞ THƠNG HỒI TRÀNG TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT NỐI THẤP ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TRỰC TRÀNG Chuyên ngành: Ngoại tiêu hóa Mã số: 62720125 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hướng dẫn khoa học: PGS.TS NGUYỄN VĂN HẢI TP Hồ Chí Minh - Năm 2017 "Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử" " " LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tơi, số liệu kết nghiên cứu nêu luận án trung thực, đồng tác giả cho phép sử dụng chưa công bố cơng trình khác Tác giả luận án NCS UNG VĂN VIỆT "Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử" " " MỤC LỤC Trang MỞ ĐẦU Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU .3 1.1 Dịch tễ ung thư đại - trực tràng 1.2 Giải phẫu học trực tràng hồi tràng 1.3 Ung thư trực tràng .15 1.4 Điều trị phẫu thuật triệt để ung thư trực tràng 28 1.5 Xì rị miệng nối 35 1.6 Lược qua kết nghiên cứu nước mở thông hồi tràng bảo vệ miệng nối phẫu thuật nội soi cắt trước thấp 39 1.7 Tai biến – biến chứng mở thông hồi tràng cách khắc phục 42 1.8 Các nghiên cứu yếu tố nguy xì rị miệng nối .44 Chương ĐỐI TƯỢNG V PHƯ NG PH P NGHI N CỨU 50 2.1 Đối tượng nghiên cứu .50 2.2 Phương pháp nghiên cứu 50 2.3 Phương pháp tiến hành .51 2.4 Thu thập xử lý số liệu 57 2.5 Một số định nghĩa tiêu chuẩn nghiên cứu 59 2.6 Y đức 62 Chương ẾT QUẢ NGHI N CỨU 63 3.1 Đặc điểm chung bệnh nhân 63 3.2 Thông tin tiền phẫu 67 "Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử" " " 3.3 Đặc điểm phẫu thuật 78 3.4 Đặc điểm sau phẫu thuật 84 3.5 Kết phẫu thuật 87 3.6 Phân tích tổng hợp 91 Chương BÀN LUẬN 94 4.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu .94 4.2 So sánh tỉ lệ, độ nặng xì rị miệng nối hai nhóm 97 4.3 Tai biến biến chứng mở thông hồi tràng 104 4.4 Các yếu tố nguy xì rị miệng nối 109 4.5 Ưu – nhược điểm nghiên cứu đề xuất 116 KẾT LUẬN 118 KIẾN NGHỊ 119 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC "Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử" BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT Abdominoperineal Phẫu thuật cắt bỏ trực tràng đường bụng đáy Resection chậu American Society of Phân loại bệnh nhân theo tiêu chuẩn Hiệp Anesthesiologist Hội Gây Mê Hồi Sức Hoa Kỳ Anterior Resection Phẫu thuật cắt trước Body Mass Index Chỉ số khối thể Carcinoembryonic Antigen Kháng nguyên ung thư biểu mô phôi Chronic Obstruction Pulmonary Disease Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Circumferential Resection Khoảng cách ngắn từ u hay hạch đến cân Margin mạc treo trực tràng C-reactive Protein Protein phản ứng C European Organisation for Research and Treatment of Tổ chức điều trị ung thư châu Âu Cancer Extramural Vascular Invasion Xâm lấn mạch máu ngồi thành Hematocrit Dung tích hồng cầu Hemoglobin Huyết sắc tố International Study Group of Rectal Cancer Tổ chức Ung Thư Trực Tràng Thế Giới "Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử" Lower Anterior Resection Magnetic Resonance Imaging Negative Predictive Value Non-steroidal antiinflammatory drug Phẫu thuật cắt trước thấp Cộng hưởng từ Trị số tiên đốn âm tính Thuốc kháng viêm không steroid Over-the-scope clips Clip hướng dẫn nội soi Positive Predictive Value Trị số tiên đốn dương tính Randomized Controlled Trial Total Mesorectal Excision Union for International Cancer Control United Kingdom Nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng Cắt toàn mạc treo trực tràng Tổ chức Phòng Chống Ung Thư Thế Giới Liên hiệp Anh World Health Organization Tổ chức Y Tế Thế Giới "Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử" DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT AFP Alpha-fetoprotein APR Abdominaoperineal Resection AR Anterior Resection ASA American Society of Anesthesiologist BMI Body Mass Index BN Bệnh nhân CEA Carcinoembryonic Antigen COPD Chronic Obstruction Pulmonary Disease CRM Circumferential Resection Margin CRP C-reactive Protein CT scan Computed Tomography scan ĐHYD Đại Học Y Dược EMVI Extramural Vascular Invasion EORTC European Organisation for Research and Treatment of Cancer Hb Hemoglobin Hct Hematocrit HMNT Hậu môn nhân tạo ICG Indocyanine Green ISGRC International Study Group of Rectal Cancer LAR Lower Anterior Resection MRI Magnetic Resonance Imaging "Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử" NPV Negative Predictive Value NSAID Non-steroidal anti-inflammatory drug OTSC Over-the-scope clips PPV Positive Predictive Value RCT Randomized Controlled Trial TME Total Mesorectal Excision TNM Hệ thống phân giai đoạn khối u TNM TPHCM Thành phố Hồ Chí Minh AJCC American Joint Committee on Cancer UK United Kingdom UTĐTT Ung thư đại - trực tràng WHO World Health Organization "Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử" DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 1.1 Phân loại theo TNM AJCC (2010) ung thư đại - trực tràng 16 Bảng 1.2 So sánh xếp giai đoạn TNM AJCC hệ thống xếp hạng Dukes 18 Bảng 3.1 Phân bố giới tính nhóm bệnh nhân 64 Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 64 Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân theo nơi phát bệnh ban đầu 65 Bảng 3.4 Phân bố bệnh nhân theo số khối thể .65 Bảng 3.5 Thời gian có triệu chứng đến vào viện 67 Bảng 3.6 Khoảng cách từ rìa hậu mơn đến khối u (96 bệnh nhân) 68 Bảng 3.7 Tình trạng bệnh kèm theo bệnh nhân .70 Bảng 3.8 Tổng hợp kết xét nghiệm trước phẫu thuật 72 Bảng 3.9 Đánh giá giai đoạn u CT/MRI 74 Bảng 3.10 Kết nội soi đại trực tràng 76 Bảng 3.11 Giải phẫu bệnh trước phẫu thuật 77 Bảng 3.12 Giai đoạn T u 79 Bảng 3.13 Phân độ biệt hóa tế bào ung thư 84 Bảng 3.14 Phân loại theo TNM- 2010 85 Bảng 3.15 Kết CRM 86 Bảng 3.16 Biến chứng hậu phẫu .87 Bảng 3.17 Biến chứng xì rị miệng nối 89 Bảng 3.18 Thời gian nằm viện sau phẫu thuật .91 Bảng 3.19 Tỉ lệ xì rị miệng nối xì rị phải phẫu thuật lại 91 "Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử" Bảng 3.20 Các yếu tố nguy trước phẫu thuật 92 Bảng 3.21 Các yếu tố nguy phẫu thuật 93 Bảng 4.1 Tổng hợp kết mở thông hồi tràng 102 Bảng 4.2 Tổng hợp kết độ nặng xì rị miệng nối mở thơng hồi tràng 102 Bảng 4.3 Tổng hợp yếu tố nguy 112 Bảng 4.4 Tổng hợp yếu tố nguy (tiếp theo 1) 113 Bảng 4.5 Tổng hợp yếu tố nguy (tiếp theo 2) 114 Bảng 4.6 Tổng hợp yếu tố nguy (tiếp theo 3) 115 "Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử" 199] T Akiyoshi et al (2011), "Incidence of and risk factors for anastomotic leakage after laparoscopic anterior resection with intracorporeal rectal transection and double-stapling technique anastomosis for rectal cancer", Am J Surg 202 (3), pp 259-264 200] Tang R, Wang JY , Chen JS (1995), "Survival impact of lymph node metastasis in TNM stage III carcinoma of the colon and rectum", J Am Coll Surg 180, pp 705–712 201] Tatli S et al (2006), "Local staging of rectal cancer using combined pelvic phased-array and endorectal coil MRI", J Magn Reson Imaging 23, pp 534–540 202] Trial Swedish Rectal Cancer (1997), "Improved survival with preoperative radiotherapy in resectable rectal cancer", N Engl J Med 336, pp 980-987 203] Ulrich AB et al (2009), "Diverting stoma after low anterior resection: more arguments in favor", Dis Colon Rectum 52, pp 412-418 204] Volk A, Kersting S, Held H , Saeger HD (2011), "Risk factors for morbidity and mortality after single-layer continuous suture for ileocolonic anastomosis", Int J Colorectal Dis 26 (3), pp 321-327 205] Vorobiev GI et al (2004), "Resection of the rectum and total excision of the internal anal sphincter with smooth muscle plasty and colonic pouch for treatment of ultralow rectal carcinoma", Br J Surg 91, pp 1506-1512 206] Vuong DA (2010), "Temporal trends of cancer incidence in Vietnam, 1993-2007", Asian Pac J Cancer Prev 11 (3), pp 739-745 "Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử" 207] Wang JY et al (1997), "Stapled colonic J-pouch-anal anastomosis without a diverting colostomy for rectal carcinoma.", Dis Colon Rectum 40, pp 30-34 208] Watanabe J et al (2014), "The impact of visceral obesity on surgical outcomes of laparoscopic surgery for colon cancer", Int J Colorectal Dis 29 (3), pp 343-351 209] Wibe A, Rendedal PR , Svensson E (2002), "Prognostic significance of the circumferential resection margin following total mesorectal excision for rectal cancer", Br J Surg 89, pp 327–334 210] WL Gu , SW Wu (2015), "Meta-analysis of defunctioning stoma in low anterior resection with total mesorectal excision for rectal cancer: evidence based on thirteen studies", World J Surg Oncol 211] Wu SW, Ma CC , Yang Y (2014), "Role of protective stoma in low anterior resection for rectal cancer: a meta-analysis", World J Gastroenterol 20 (47), pp 18031-18037 212] X Hu , Y Cheng (2015), "A Clinical Parameters-Based Model Predicts Anastomotic Leakage After a Laparoscopic Total Mesorectal Excision: A Large Study With Data From China", Medicine 94 (26), pp e1003 213] Y Liu et al (2014), "A scoring system to predict the risk of anastomotic leakage after anterior resection for rectal cancer", J Surg Oncol 109 (2), pp 122-125 214] Yamamoto S et al (2012), "Risk factors for anastomotic leakage after laparoscopic surgery for rectal cancer using a stapling technique", Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 22 (3), pp 239-243 215] Yang Qingqiang et al (2015), "Mitigating the Consequences of Anastomotic Leakage After Laparoscopic Rectal Cancer Resection: Is "Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử" It Achievable by a Simple Method?", Surgical Innovation 22 (4), pp 348–354 216] Z Adamova (2014), "Transanal Tube as a Means of Prevention of Anastomotic Leakage after Rectal Cancer Surgery", Viszeralmedizin 30 (6), pp 422-426 217] Z’graggen K et al (2001), "A new surgical concept for rectal replacement after low anterior resection: the transverse coloplasty pouch", Ann Surg 234, pp 780-785 218] Zhou ZG et al (2003), "Laparoscopic total mesorectal excision of low rectal cancer with preservation of anal sphincter: A report of 82 cases", World J Gastroenterol,, pp 1477-1481 219] ZJ Cong, LH Hu, M Zhong , L Chen (2015), "Diverting stoma with anterior resection for rectal cancer: does it reduce overall anastomotic leakage and leaks requiring laparotomy?", Int J Clin Exp Med (8), pp 13045-13055 220] Gastinger I et al (2005), "Protective defunctioning stoma in low anterior resection for rectal carcinoma", Br J Surg 92 (9), pp 11371142 "Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử" PHỤ LỤC BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU STT Biến số Giá trị STT Biến số Họ tên 16 Chiều cao Năm sinh 17 Cân nặng Giới Địa Điện thoại Nghề nghiệp Số nhập viện Ngày vào viện Ngày mổ 10 Ngày xuất viện 11 Lý vào viện 12 13 14 Bệnh kèm TC mổ Bệnh nội khoa kèm theo Nữ 18 Sụt cân Nam 19 Thời gian khởi bệnh 20 Táo bón 21 Tiêu máu Khơng có nghề Tri thức Cơng nhân viên Bn bán Nơng dân Cấp cứu Phịng khám Không Hô hấp Tim mạch Hơ hấp+tim mạch Dùng corticoid Khơng có Trên rốn Dưới rốn Trên va rốn Mổ ung thư đại trực tràng Ung thư dày Khơng có THA ĐTĐ 22 23 Tiêu nhày Bán tắc ruột 24 Đau bụng 25 Sờ thấy u bụng 26 Thăm trực tràng sờ u 27 28 29 30 Giá trị Khơng có Có Khơng Có Khơng Có Khơng Có Khơng Có Khơng Có Khơng Có Thăm trực tràng cách rìa Thăm trực tràng đại thể Thăm trực tràng di động Thăm trực tràng chiếm 31 Nội soi đại tràng Bệnh phổi 32 U cách rìa HM Hơn bệnh 33 U làm tắc nội "Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử" Sùi Loét Nhiễm cứng Không di động Di động Di động tốt U bít lịng U chiếm 3/4 lòng U chiếm 1/2 lòng U chiếm 1/4 lịng Khơng có Có Khơng có STT 15 34 35 36 Biến số TC gia đình u Đại tràng GPB trước mổ X quang đại tràng Hình ảnh X quang Giá trị Khơng Có Hẹp lịng trực tràng Khơng có Khơng soi Có Có soi khơng xâm lấn Biệt hóa Có soi có xâm lấn Biệt hóa vừa O Biệt hóa tốt A Khơng có B Có AB Không thấy u 50 Hồng cầu Cắt cụt 51 Hct Khuyết thuốc 52 Hb Thâm nhiễm cứng 53 Albumin Loét (ổ đọng thuốc) 54 CEA Khơng có 55 AFP Có 56 CA19 57 CA 125 1 2 3 Khơng Có 38 CT hay MRI cách bờ hậu môn 39 CTMRI 40 CTMRI chiều dài u 41 CT, MRI dạng u 49 NS bàng quang Nhóm máu ASA Sùi Loét Thâm nhiễm T1 T2 Is T3 1 T4a 2 T4b 3 4 Is 1 2 3 Không Có Chưa biết Khơng Có CTMRI hạch di Khơng có Có 44 CTMRI hạch vùng Khơng có Có 45 Siêu âm bụng Khơng có Có Dày thành trực tràng Xâm lấn xung quanh Hạch di Di gan Hình ảnh siêu âm 48 58 43 46 soi Giá trị Có CT hay MRI 42 Biến số 37 CTMRI giai đoạn STT 59 Tê ngồi màng cứng 60 Chẩn đốn trước mổ 61 T N 62 M 63 64 Hóa trị trước mổ "Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử" STT 47 67 68 69 Biến số X quang phổi Trong mổ u di động Trong mổ xâm lấn Trong mổ di hạch Giá trị Di ổ bụng Khơng có di có di Bệnh lý phổi khác Không Kém Tốt Không Cơ quan phía trước Cơ quan phía sau STT Biến số 65 Liều hóa trị 66 U so với nếp phúc mạc Giá trị Dưới nếp phúc mạc Trên nếp phúc mạc Không truyền mau Truyền < 250 ml Truyền 250-500 ml Truyền > 500 ml Khơng Có Cơ quan bên phải U to Cơ quan bên trái Thấp Khác Khung chậu hẹp Không Mơ viêm quanh u Có Tím miệng nối Thành trực tràng viêm 76 77 78 Lượng máu truyền Mở thông hồi tràng Lý mở thông hồi tràng 70 Phương pháp mổ 71 Số Trocar U làm hẹp lịng trực tràng 72 Kích thước u sau mổ Căng miệng nối 73 74 75 76 Diện cắt u Diện cắt u Đại thể sau mổ Xâm lấn Sát u Mập < cm Khác - cm > cm Thủng u Sát u < cm - cm > cm 79 Thời gian mở thông hồi tràng Thời gian mang hồi tràng Khơng Có Không 1-3 hạch Thủng u >= hạch Sùi Kém Loét Vừa Nhiễm cứng Tốt Polyp Khơng có Is Bàng quang 1 Tử cung 2 Thành chậu 3 Phẫu tích hạch Số hạch lấy Số hạch di Độ biệt hóa Chẩn đốn sau mổ T "Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử" STT Biến số 72 Số Stapler thẳng 73 Stapler vòng 74 Thời gian mổ Giá trị STT Biến số 4 29 Is 31 1 2 3 N Khoảng cách miệng nối tới đường lượt 75 Giá trị Máu M Chuyển mổ mở Khơng Khơng Có Xì Chưa biết Áp xe tồn lưu Khơng Rị trực tràng âm đạo U to Chảy máu miệng nối U xâm lấn Chảy máu ổ bụng Chảy máu VPM thủng tạng Khác Tắc ruột Tụ dịch nhiễm trùng Chảy máu Biến chứng liên quan miệng nối Tai biến mổ Diện cắt có tế bào K CRM Khơng Có Xì Âm Tắc ruột Dương Lâm sàng X quang CT scan Không Nhẹ Vừa Đau Rất đau Thời gian hồi sức Chẩn đoán mổ lại Chẩn đoán để mổ lại Gas sau mổ Tự sinh hoạt Xữ trí sau mổ lại Ngày rút ODL Nhiễm trùng vết mổ trocar Loét da quanh hồi tràng BC mở hồi tràng Khơng Mổ lại chăm sóc chỗ Khơng Có Thời gian thuốc giảm đau Không Thời gian nằm viện Tụt Thời gian nằm viện lần đầu Sa Thời gian đóng hồi tràng vị Thời giang nằm viện đóng hồi tràng Hoại tử Chảy máu Tắc hồi tràng Mức độ đau sau mổ BC đóng hồi tràng "Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử" Không Nhiễm trùng vết mổ Tắc ruột STT Biến số Xì lâm sàng Thốt vị lỗ trocar Mổ lại Liệt dương HMNT vĩnh viển Hóa trị Giá trị Giá trị Thủng hồi tràng Chảy máu Ra nhiều dịch tiêu hóa Xì Khơng Khơng Xì lâm sàng Có Xì lâm sàng Khơng Khơng Có Có Khơng Khơng Nội soi Có Mổ mở Khơng Ngày tái phát Có Vị trí tái phát Khơng Xử trí tài phát Có Khơng Khơng Có Đúng phác đồ Vị trí di Khơng phác đồ Xử trí di Khơng Có Hẹp miệng nối Điều trị hẹp miệng nối Tiêu không tự chủ Liệt bàng quang sau mổ Di Tử vong Số đợt hóa trị Tái phát Biến số Phác đồ Xạ trị sau mổ STT Khơng Có Khơng Có Ngày tử vong "Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử" "Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử" "Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử" "Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử" "Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử" "Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử" "Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử" "Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử" ... gọn phẫu thuật cắt trực tràng, đại tràng chậu hông qua đường bụng thực miệng nối đại - trực tràng Phẫu thuật cắt trước thư? ??ng định ung thư trực tràng phần cao số phần giữa; phẫu thuật cắt trực tràng. .. NGHI N CỨU TRONG V NGO I NƯỚC VỀ MỞ TH NG HỒI TR NG BẢO VỆ MIỆNG NỐI TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT TRƯỚC THẤP 1.6.1 Trên giới - Trong phẫu thuật cắt truớc thấp điều trị ung thư trực tràng, tỉ lệ... .3 1.1 Dịch tễ ung thư đại - trực tràng 1.2 Giải phẫu học trực tràng hồi tràng 1.3 Ung thư trực tràng .15 1.4 Điều trị phẫu thuật triệt để ung thư trực tràng 28 1.5