Đối tượng nghiên cứu của bài viết là 105 bệnh nhân (BN) ung thư 1/3 dưới dạ dày được phẫu thuật cắt dạ dày nạo vét hạch D2 nội soi từ 9 - 2009 đến 3 - 2013 tại Bệnh viện Quân y 103. Hạch nạo vét được đánh số, nhuộm HE và đọc kết quả xác định tình trạng di căn tại Khoa Giải phẫu bệnh.
TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2014 VAI TRÒ CỦA HẠCH DI CĂN TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ UNG THƢ DẠ DÀY SỐ LƢỢNG HAY VỊ TRÍ CỦA HẠCH DI CĂN QUAN TRỌNG HƠN? * A * Đặng Việt Dũ * TÓM TẮT Đặt vấn đề: ung thư dày (UTDD) bệnh ác tính thường gặp đường tiêu hóa, hạch di có vai trò quan trọng xác định giai đoạn bệnh tiên lượng sau mổ Đối tượng phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu 105 bệnh nhân (BN) ung thư 1/3 dày phẫu thuật cắt dày nạo vét hạch D2 nội soi từ - 2009 đến - 2013 Bệnh viện Quân y 103 Hạch nạo vét đánh số, nhuộm HE đọc kết xác định tình trạng di Khoa Giải phẫu bệnh nd rd Kết quả: 105 BN, 46 BN pN2 theo JGCA Trong đó, theo JGCA có 10 BN pN1, 18 BN pN2 18 pN3 Tỷ lệ sống 46 BN 58,7%, đó, pN1 80%; pN2 66,7% pN3 38,9%, khác biệt có ý nghĩa với p = 0,001 Kết luận: phân chia giai đoạn hạch theo số lượng hạch di có ý nghĩa tiên lượng tốt vị trí hạch di * Từ khóa: Ung thư dày; Nạo vét hạch nội soi; Giai đoạn hạch di ROLES OF LYMPH NODE METASTASIS IN LAPAROSCOPIC GASTRECTOMY FOR CANCER WHICH IS MORE IMPORTANT, QUANTITY OF LYMPH NODE METASTASIS OR ITS LOCATION? SUMMARY Background: Gastric cancer is the most common malignancy in the gastrointestinal disease, lymph node metastasis has an important role in determining stage and prognosis after surgery Method: a study was conducted on 105 lower third gastric carcinoma patients, who underwent laparoscopic gastrectomy with D2 lymph node dissection from - 2009 to - 2013 at 103 Hospital The lymph node was numbered, HE was stained and its result was used to determined the situation of metastasis disease at Department of Pathology nd Result: Out of 105 patients, according to JGCA , there were 46 patients with pN2 Among rd which, according to JGCA , there were 10 patients with pN1, 18 patients pN2 and 18 patients pN3 The overall survival rate for 46 patients was 58.7%, where pN1 occupied 80%; pN2 accounted for 66.7% and pN3 was 38.9%, significant difference with p = 0.001 Conclusion: The number of lymph node metastasis is more important than its location in significant prognosis * Key words: Gastric cancer; Laparoscopic lymph node dissection; N-staging metastasis * Bệnh viện Quân y 103 N ười p ả i ( rresp di ): ( c it 76(@y c m) N y ậ b i: 06/05/2014 N y p ả biệ đá iá b i bá : 30/07/2014 N y b i bá đă : 01/08/2014 150 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUN S S 6-2014 đặt vấn đề Ung th d dày bệnh lý ác tính thứ sau ung thư phổi nam ung thư vú nữ Trên giới có tổ chức lớn nghiên cứu UTDD Ủy ban Phòng chống Ung thư giới (UICC), Hiệp hội Phòng chống Ung thư Mỹ (AJCC) Hội Ung thư Dạ dày Nhật Bản - JGCA) Hội UTDD Nhật Bản JGCA có quan điểm riêng, phân chia nhóm hạch nạo vét theo vị trí giải phẫu Hạch di đến vị trí thuộc chặng hạch xếp vào giai đoạn [5] Cách phân chia nhóm hạch theo vị trí giải phẫu thuận lợi cho việc nạo vét hạch Tuy nhiên, đánh giá giai đoạn bệnh theo vị trí hạch khơng hợp lý có trường hợp di hạch nhảy tắt Trong Phân loại UTDD theo hệ thống TNM thực tế gặp di - hạch chặng UICC áp dụng từ năm 1954, đến năm chặng 3, tiên lượng bệnh tốt 1966 bắt đầu áp dụng cho UTDD Năm di nhiều hạch chặng Nghiên cứu 1977, phiên phân chia giai đoạn Karpeh, Kranenbarg Sayegh đưa UTDD theo TNM UICC/AJCC công bố, đánh giá giai đoạn bệnh tiên lượng đến qua lần sửa đổi phụ thuộc vào số lượng hạch di hợp lý Hội Ung thư Dạ dày Nhật Bản phân loại UTDD theo hệ thống TNM từ năm 1962 vị trí hạch di [7, 9, 10] Sau nhiều nghiên cứu hội thảo, năm Bạch huyết đường di phổ biến 2010 lần tổ chức UICC, AJCC UTDD Phẫu thuật cắt dày kết hợp JGCA có bảng phân loại UTDD thống nạo vét hạch D2 điều trị với cách phân chia giai đoạn hạch di UTDD mà giúp bác sỹ, phẫu thuật viên mới: pN1 di từ - hạch, pN2 di từ tiên lượng giai đoạn bệnh Điểm khác biệt UICC/AJCC JGCA cách phân - hạch, pN3a di từ - 15 hạch pN3b di ≥ 15 hạch [3, 6] chia giai đoạn hạch di Trong ấn Nghiên cứu so sánh tính hợp lý từ năm 1992 trở trước, UICC/AJCC bảng phân chia chặng hạch theo UICC 7th phân chia giai đoạn hạch di theo khu với cách phân chia theo vị trí JGCA 2nd vực, lấy mốc cm tính từ khối u: pN0 dựa kết phẫu thuật nội soi cắt không di hạch, pN1 di hạch dày nạo vét hạch D2 Bệnh viện Quân y phạm vi cm; pN2 di hạch phạm 103 vi cm Tuy nhiên, áp dụng tác giả nhận thấy cỏch phõn loi ny khụng đối t-ợng ph-ơng pháp nghiªn hiệu yếu tố tiên lượng khơng cao cøu Năm 1997, ấn 5th UICC/AJCC thay đổi cách phân chia giai đoạn hạch dựa vào số lượng hạch di sở vét tối thiểu 15 hạch/1 BN: pN1 di từ - hạch, pN2 di từ - 15 hạch, pN3 di > 15 hạch [4, 10] Đối tƣợng nghiên cứu 105 BN UTDD 1/3 dưới, phẫu thuật cắt dày nạo vét hạch D2 nội soi Khoa Ngoại Bụng, Bệnh viện Quân y 103 từ 2009 đến - 2013 BN chẩn đoán xác định ung thư biểu mô tuyến dày dựa kết mơ bệnh học 151 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2014 Phƣơng pháp nghiên cứu - Tiến cứu cắt ngang, không so sánh * Trang bị dụng cụ Dàn máy PTNS Stryker, dụng cụ PTNS, dao Hemonic Scaple, Ligasure * Cách lấy bệnh phẩm - Trong mổ nạo vét hạch D2 theo quy trình thống nhất, Kitano tác giả giới áp dụng, gồm bước sau [2, 8]: + Đặt trocar, bơm CO2 kiểm tra ổ bụng, đánh giá tổn thương khả phẫu thuật cắt dày nạo vét hạch D2 + Giải phóng mạc nối lớn, vét nhóm hạch 4sb, 4d, 6, 14v + Giải phóng tá tràng, vét nhóm 5, 12a, 12b, cắt tá tràng stapler - Cắt bán phần dày (hình 2): Vét nhóm 1, 3, 4sb, 4d, 5, 6, 7, 8a, 9, 11p, 12a - Cắt bán phần dày (hình 3): Vét nhóm 1, 2, 3a,4sa, 4sb, 7, 8a, 9, 11p Khối u tâm vị phải vét thêm nhóm 19, 20,110 - Cắt dày bảo tồn mơn vị (hình 4): Vét D2 gồm nhóm 1, 3, 4sb, 4d, 6, 7, 8a nhóm * Phương pháp xử lý số liệu: - Xử lý số liệu với phần mềm SPSS 15.0 - Tính thời gian sống thêm theo phương pháp Kaplan - Meier, sử dụng test log rank (Mantel - Cox) so sánh thời gian sống thêm + Giải phóng mạc nối nhỏ, vét nhóm hạch 1, 3, 7, 8a, 8p, 9, 11p + Mở đường nhỏ sát mũi ức, lấy bệnh phẩm thực miệng nối - Sau mổ, phẫu tích lấy riêng hạch, đánh số theo JGCA 2nd, nhận xét màu sắc, mật độ, số lượng kích thước, sau đó, ngâm dung dịch formon 10% 24 Gửi Khoa Giải phẫu bệnh pha đúc parafin, nhuộm HE đọc kết kính hiển vi điện tử Hình 1: Cắt tồn dày - Kết phân chia chặng hạch đánh giá giai đoạn bệnh sau mổ theo cách JGCA 2nd UICC 7th để so sánh [6, 10] * JGCA quy định nạo vét hạch D2 mức cắt dày sau: - Cắt toàn dày (hình 1): Vét nhóm 1, 2, 3, 4sa, 4sb, 4d, 5, 6, 7, 8a, 9, 10, 11p, 11d, 12a Khối u tâm vị phải vét thêm nhóm 19, 20, 110 111 152 Hình 2: Cắt bán phần TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2014 Bảng 2: Phân chia chặng hạch theo JGCA 2nd UICC 7th JGCA 2nd pN0 pN1 pN2 pN3 Céng UICC 7th pN0 33 33 pN1 10 pN2 18 28 18 10 28 46 13 105 pN3 Hình 3: Cắt bán phần Cộng 33 13 16 Biểu đồ 1: Theo dõi sống pN1- UICC 7th Log rank (Mantel-Cox) X = 0,162; p = 0,687 Hình 4: Cắt bảo tồn môn vị Các mức cắt dày vột hch D2 theo JGCA 2010 [5] Kết nghiên cøu Bảng 1: Kết vét hạch D2 nội soi Vét đ-ợc hạch Cả nhóm Vột c 40 hạch (n = 105) nhiều Trung bình 22,18 ± 6,18 Di 4,89 ± 6,01 pN1 (n = 13) Trung bình 21,54 ± 3,75 JGCA 1998 Di 2,69 ± 0,95 pN2 (n = 46) Trung bình 23,34 ± 7,01 JGCA 1998 Di 6,32 ± 4,98 153 Biểu đồ 2: Theo dõi sống pN2- UICC 7th Log rank (Mantel-Cox) X = 0,892; = 0,64 Biểu đồ 3: Theo dõi sống pN1-JGCA 2nd p TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2014 Log rank (Mantel-Cox) X = 0,326; p = 0,568 Quy trình kỹ thuật nạo vét hạch D2 nội soi điều trị ung thƣ dày Biểu đồ 4: Theo dõi sống pN2-JGCA 2nd Log rank (Mantel-Cox) X2 = 13,304, p = 0,001 Bảng 3: Tỷ lệ sống pN1-UICC 7th JGCA 1998 n Cßn sèng ChÕt % pN1 66,7 pN2 10 80 Cộng 16 12 75 Bảng 4: Tỷ lệ sống pN2-UICC 7th JGCA 1998 n Cßn sèng ChÕt % pN1 85,7 pN2 18 12 66,7 pN3 66,7 Cộng 28 27 19 71,4 Bảng 5: Tỷ lệ sống pN1-JGCA 2nd UICC 7th n Cßn sèng ChÕt % pN1 66,7 pN2 85,7 Cộng 13 12 76,9 Bảng 6: Tỷ lệ sống pN2-JGCA 2nd UICC 7th n Cßn sèng ChÕt % pN1 10 80 pN2 18 12 66,7 pN3 18 11 38,9 Cộng 46 27 19 58,7 154 BÀN LUẬN Phẫu thuật nội soi điều trị UTDD Kitano thực lần năm 1991 Cho đến nay, kỹ thuật thực nhiều nước giới có Việt Nam [2] Tại Nhật Bản, Tổ chức Nghiên cứu Thực nghiệm Lâm sàng học (JCOG) kết thúc giai đoạn II (2008) xác nhận tính an toàn khả thi PTNS điều trị UTDD Năm 2010, Tổ chức PTNS Tiêu hóa Hàn Quốc (KLASS) kết thúc nghiên cứu so sánh PTNS phẫu thuật mổ mở cắt đoạn dày nạo vét hạch, kết khơng khác biệt hai nhóm Trên sở đó, tác giả Nhật Bản Hàn Quốc xây dựng quy trình PTNS cắt dày nạo vét hạch điều trị UTDD [8] Đặt trocar, bơm CO2, kiểm tra ổ bụng, xác định tổn thương khả phẫu thuật cắt dày nạo vét hạch D2, sau tiến hành mổ Quy trình nạo vét hạch nội soi mạc nối lớn sang trái tới lách, cắt bỏ mạc nối vị tỳ, vét nhóm 4sa, 4sb Dùng dao siêu âm giải phóng sang phải tới mơn vị tá tràng vét nhóm 4d, 14v Giải phóng mơn vị tá tràng, vét nhóm 5, 12a, 12b, di động tá tràng cắt tá tràng stapler Giải phóng mạc nối nhỏ từ bờ tụy, vét nhóm 8a trước, lấy nhóm 8a làm mốc sang phải vào rốn gan vét nhóm 12p, sang trái vét nhóm 9, bộc lộ động mạch thân tạng đầu động mạch lách để vét nhóm 11p, bộc lộ cắt động mạch vị trái sát gốc Lúc nâng dày lên, lấy bỏ tồn nhóm dọc theo động mạch vị trái, vét phúc mạc thành sau mạc nối nhỏ lên sát tâm vị trụ hồnh phải, vét nhóm TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2014 [2] [8] Lấy hạch qua đường mở nhỏ Qua 105 trường hợp, thấy PTNS thuận lợi so với phẫu thuật mở vùng tâm phình vị, rốn lách cuống gan, camera với hình độ nét cao cho phép quan sát rõ mạch máu hệ bạch huyết giúp nạo vét triệt để Biểu đồ bảng 5: theo dõi sống theo pN1-JGCA 2nd, tỷ lệ sống 76,9%, phân tích theo UICC 7th khơng có khác biệt với p = 0,568 Kết nạo vét hạch D2 nội soi phân chia giai đoạn hạch Biểu đồ bảng 6: theo dõi sống theo pN2-JGCA 2nd, tỷ lệ sống 58,7%, phân tích theo UICC 7th, tỷ lệ sống theo chặng hạch pN1, pN2 pN3 có khác biệt rõ rệt với X2 = 13,304, p = 0,001 Kết nạo vét hạch nội soi (bảng 1): nhóm nghiên cứu (n = 105) vét trung bình 22,18 ± 6,18 hạch, di 4,89 ± 6,01 hạch/1 BN Nhóm di hạch chặng pN1 theo JGCA 2nd (n = 13) vét trung bình 21,54 ± 3,75 hạch, di 2,69 ± 0,95 hạch/1 BN, Nhóm di hạch chặng pN2 theo JGCA 2nd (n = 46) vét trung bình 23,34 ± 7,01 hạch, di 6,32 ± 4,98 hạch/1 BN Kết phù hợp với Karpeh (23,9 hạch), cao nghiên cứu Đỗ Văn Tráng (15,3 hạch), Trịnh Hồng Sơn (18,5 hạch) [1, 2, 7] Karpeh nghiên cứu 1.038 BN thấy, đánh giá giai đoạn hạch theo số lượng hạch di xác phải lấy đủ 15 hạch [7] Kranenbarg theo dõi sống theo pN1 pN2 (UICC 5th) phân tích theo UICC 4th thấy khơng khác biệt với p > 0,05; phân tích ngược lại thấy khác biệt rõ rệt với p = 0,0005 Tác giả kết luận: phân chia giai đoạn hạch theo số lượng hạch di hợp lý theo vị trí hạch di Tác giả đề nghị cần lấy hạch xét nghiệm đủ (thay 15 hạch) để xác định tình trạng khơng di [9] Phân chia giai đoạn hạch không di 33 BN (31,4%), thấp Đỗ Văn Tráng (45,7%) [2], Karpeh (38,5%) [7], cao Trịnh Hồng Sơn (19,28%) Kranenbarg (29,2%) [1, 9] Chia theo JGCA 2nd, tỷ lệ pN2 cao (43,8%), chia theo UICC 7th: pN1 (15,2%); pN2 pN3: 26,7% KẾT LUẬN Theo dõi sống sau mổ vai trò tiên lƣợng chặng hạch di Biểu đồ bảng 3: theo dõi sống theo pN1, tỷ lệ sống 75%, phân tích theo JGCA 2nd khơng có khác biệt với p= 0,687 Biểu đồ bảng 4: theo dõi sống theo pN2, tỷ lệ sống 71,4%, phân tích theo JGCA 2nd khơng có khác biệt với p = 0,64 Qua nghiên cứu 105 BN, thấy phân chia giai đoạn hạch theo số lượng hạch di có ý nghĩa tiên lượng tốt phân chia theo vị trí hạch sở phải lấy hết hạch chặng Bảng phân chia giai đoạn hạch theo UICC 7th có ý nghĩa tiên lượng phù hợp so với phân chia giai đoạn hạch JGCA 2nd TÀI LIỆU THAM KHẢO Trịnh Hồng Sơn Nghiên cứu nạo vét hạch điều trị UTDD Luận án Tiến sỹ Y học Trường Đại học Y Hà Nội 2001 Đỗ Văn Tráng Nghiên cứu kỹ thuật nạo vét hạch PTNS điều trị UTDD vùng hang môn vị Luận án Tiến sỹ Y học Trường Đại học Y Hà Nội 2012 155 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2014 Ahn H.S, Lee H.J et al Evaluation of the seventh American Joint Committee on cancer/International Union against cancer classification of gastric adenocarcinoma in comparison with the sixth classification Cancer 2010, 15, pp.5592-5598 th American Joint Committee on Cancer Chapter 10: Stomach, AJCC cancer staging manual, edition, Part II: Staging of cancer at specific Anatomic sites Lippincott Philadelphia 1997, pp.71-76 Japanese Gastric Cancer Association Japanese gastric cancer treatment guidelines Gastric Cancer 2010, ver.3, pp.1-11 Japanese Gastric Cancer Association Japanese classification of gastric carcinoma: edition Gastric Cancer 2011, 14, pp.101-112 rd English Karpeh M, Leon L et al Lymph node staging in gastric cancer: Is location more important than number? An analysis of 1.038 patients Annals of Surgery 2000, Vol 232, (3), pp.362-371 Kitano S and Yang H.K Laparoscopic gastrectomy for cancer: Standard techniques and clinical evidences Springer London 2012 th Kranenbarg E.K, Hermans J et al Evaluation of the edition of the TNM classification for gastric cancer: Improved prognostic value British Journal of Cancer 2001, 84 (1), pp.64-71 10 Sayegh M et al TNM and Japanese staging systems for gastric cancer: How they coexist? Gastric Cancer 2004, 7, pp 140-148 156 ... UTDD Phẫu thuật cắt dày kết hợp JGCA có bảng phân loại UTDD thống nạo vét hạch D2 điều trị với cách phân chia giai đoạn hạch di UTDD mà giúp bác sỹ, phẫu thuật viên mới: pN1 di từ - hạch, pN2 di. .. đoạn hạch dựa vào số lượng hạch di sở vét tối thiểu 15 hạch/ 1 BN: pN1 di từ - hạch, pN2 di từ - 15 hạch, pN3 di > 15 hạch [4, 10] Đối tƣợng nghiên cứu 105 BN UTDD 1/3 dưới, phẫu thuật cắt dày. .. chia giai đoạn hạch di theo khu với cách phân chia theo vị trí JGCA 2nd vực, lấy mốc cm tính từ khối u: pN0 dựa kết phẫu thuật nội soi cắt không di hạch, pN1 di hạch dày nạo vét hạch D2 Bệnh viện