Mục tiêu nghiên cứu của bài viết này nhằm đánh giá tính khả thi, độ an toàn và tiêu chuẩn chọn bệnh nhân của phẫu thuật nội soi kết hợp lấy bệnh phẩm qua ngả tự nhiên trong cắt đại trực tràng. Mời các bạn cùng tham khảo nội dung chi tiết của tài liệu.
TẠP CHÍ Y DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 LẤY BỆNH PHẨM QUA LỖ TỰ NHIÊN TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ UNG THƢ ĐẠI TRỰC TRÀNG Hồ Hữu Thiện*; Phạm Như Hiệp*; Phạm Anh Vũ*; Phan Hải Thanh* NguyÔn Thanh Xn*, TrÇn Nghiêm Trung* TĨM TẮT Nghiên cứu hồi cứu 10 bệnh nhân (BN) mổ nội soi kết hợp lấy bệnh phẩm qua lỗ tự nhiên từ - 2012 đến - 2013, gồm nữ nam, tuổi trung bình 58,3 ± 12,9, cân nặng trung bình 51,5 ± 3,9 kg, cân nặng trung bình từ rìa hậu mơn đến bờ khối u 11,8 ± 4,0 cm 03 BN giai đoạn II 07 BN giai đoạn III Kết quả: 50% BN cắt trước 50% cắt trước thấp Kích thước khối u trung bình 3,9 ± 1,6 cm BN lấy bệnh phẩm qua ngả hậu môn 07 BN qua ngả âm đạo Một trường hợp chuyển lấy bệnh phẩm theo cách truyền thống Khơng có tử vong, tai biến, biến chứng sau mổ Thời gian mổ trung bình 148 ± 28 phút Đau sau mổ ngày thứ trung bình 3,8 ± 1,6 điểm Thời gian nằm viện trung bình 7,4 ± 0,8 ngày Khơng có trường hợp bị rò miệng nối, nhiễm trùng vết mổ áp-xe ổ phúc mạc Bờ bờ khối u đoạn đại tràng (ĐT) cắt bỏ 3,4 8,1 cm Thời gian theo dõi trung bình 6,4 ± 3,2 tháng, khơng có dấu hiệu tái phát chỗ mở âm đạo * Từ khóa: Ung thư đại trực tràng; Phẫu thuật nội soi; Lấy bệnh phẩm qua lỗ tự nhiên NATURAL ORIFICE SPECIMEN EXTRATION IN LAPAROSCOPIC COLORECTAL SURGERY (HYBRIDE NOTES) SUMMARY A retrospective study was conducted on 10 patients from 09 - 2012 to 09 - 2013, including, female and 02 male patients Average age was 58.3 ± 12.9 Average body weigh was 51.5 ± 3.9 kg Average distance from anal verge to tumor was 11.8 ± 4.0 cm Stage II presented in cases and stage III in cases Results: 50% of patients were operated by AR and 50% by LAR Average diameter of tumor was 3.9 ± 1.6 cm Specimens were retrieved by transanal approach in patients and by transvaginal in patients 01 case was converted to standard specimen retrieval There was no mortality as well as intraoperating and postoperative complications Average operating time was 148 ± 28 minutes Postoperating pain on 2nd day was 3.8 ± 1.6 points Average hospital stay was 7.4 ± 0.8 days There was no anastomotic fistula, incision infection and intraabdominal abcess Distal and proximal margin of the tumor was respectively 3.4 and 8.1 cm Following with the average time 6.4 ± 3.2 months, there was no vaginal metastasis Natural orifice specment extraction (NOSE) in laparoscopic colorectal surgery is feasible and safe with some advantages such as: less pain postoperatively, less incisional infection NOSE is recommended in patients with the tumor under cm in transvaginal retrieving approach and under cm in transanal retrieving approach * Key words: Colorectal cancer; Laparoscopic surgery; Natural orifice specimen extration * Bệnh viện TW Huế Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Thanh Xuân (thanhxuan82vn@yahoo.com) Ngày nhận bài: 2112/2013; Ngày phản biện đánh giá báo: 20/2014 Ngày báo đăng: 211/2014 122 TẠP CHÍ Y DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 ĐẶT VẤN ĐỀ Ưu điểm phẫu thuật xâm nhập tối thiểu bệnh lý đại trực tràng nhiều nghiên cứu lâm sàng chứng minh [1, 4, 6] Trong xu hướng phát triển không ngừng hướng đến phẫu thuật ngày xâm nhập, phẫu thuật nội soi qua lỗ tự nhiên (PTNSQLTN) lĩnh vực xem đạt gần đến giới hạn phẫu thuật nội soi xâm nhập Trọng tâm chủ yếu phẫu thuật xâm nhập giảm thiểu tổn thương thành bụng tìm đường vào khoang phúc mạc lấy bệnh phẩm ngồi Mục đích cuối làm giảm biến chứng vết mổ đau, nhiễm trùng thoát vị PTNSQLTN nghĩa chứng minh có khả thi thí nghiệm, nhiên vài khó khăn mặt kỹ thuật, kinh nghiệm lâm sàng giới hạn kỹ thuật “Hybid NOTES” nhiều cần trợ giúp phẫu thuật nội soi Một loại PTNSQLTN “Hybrid” nhiều người quan tâm đến lấy bệnh phẩm qua lỗ tự nhiên (Natural orific specimen extraction - NOSE) Phẫu thuật xem cầu nối với PTNSQLTN Khái niệm NOSE Franklin CS [3] mơ tả cắt ĐT hồn tồn nội soi với lấy bệnh phẩm qua ngả hậu môn vào năm 1993 Những nghiên cứu gần PTNSQLTN làm sở cho phát triển nhiều nghiên cứu phẫu thuật NOSE [8] Thuận lợi NOSE tránh đường mở bụng nhỏ để lấy bệnh phẩm Phẫu thuật nội soi kết hợp lấy bênh phẩm qua lỗ tự nhiên hay PTNSQLTN “Hybrid” chưa sử dụng rộng rãi Việt Nam Vì nghiên cứu vấn đề nhu cầu cấp thiết Chúng tiến hành nghiên cứu nhằm: Đánh giá tính khả thi, độ an toàn tiêu chuẩn chọn BN phẫu thuật nội soi kết hợp lấy bệnh phẩm qua ngả t nhiờn ct i trc trng ối t-ợng ph-ơng pháp nghiên cứu i tng nghiờn cu 10 BN bị ung thư ĐT sigma trực tràng, điều trị phẫu thuật nội soi kết hợp lấy bệnh phẩm qua lỗ tự nhiên từ tháng - 2012 đến - 2013, Khoa Ngoại Nhi - Cấp cứu Bụng, Bệnh viện TW Huế Phƣơng pháp nghiên cứu Nghiên cứu hồi cứu, ghi nhận thông số bao gồm: tuổi, giới, trọng lượng BN, vị trí, kích thước, mức độ xâm lấn khối u, phương pháp mổ, lấy bệnh phẩm qua ngả hậu môn hay âm đạo, tai biến phẫu thuật, thời gian phẫu thuật, biến chứng sau mổ, thời gian nằm viện (tính từ lúc mổ đến viện), biến chứng sớm sau phẫu thuật, chiều dài đoạn ĐT cắt bỏ khối u BN phẫu tích giải phóng ĐT theo kỹ thuật mổ nội soi thơng thường với trocar (10, 10, 5, mm) - Lấy qua đường hậu môn: sử dụng silk 2.0 khâu cột ĐT phía khối u khoảng - cm Súc rửa phần xa ĐT dung dịch betadin loãng Cắt rời ĐT dao siêu âm phía chỗ cột Dùng pince hình tim đưa từ hậu môn xuyên qua chỗ ĐT cắt rời kẹp đoạn ĐT phía trên, kéo ngồi hậu môn Sau cắt đoạn ĐT cách bờ khối u cm, đặt anvil máy khâu nối vòng vào đoạn ĐT cắt đưa trả lại vào ổ bụng Sau đó, đóng kín mỏm trực tràng với máy cắt thẳng nội soi Đưa đầu 125 TẠP CHÍ Y DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 máy khâu nối vòng qua hậu mơn lên qua mỏm trực tràng, ráp vào anvil thực khâu nối máy - Lấy qua đường âm đạo: cắt ĐT máy cắt thẳng nội soi vị trí cách bờ khối u - cm Sát trùng âm đạo betadin 10% Mở túi sau âm đạo với trợ giúp người phụ cách dùng pince hình tim kẹp bơng cầu đưa vào âm đạo làm căng túi sau Kéo đoạn ĐT gần qua ngả âm đạo cắt khối u khoảng cm Đặt anvil vào đưa trả lại ổ phúc mạc Tiến hành việc khâu nối với dụng cụ khâu nối vòng chỗ mở túi sau qua ngả âm đạo KÕT QUẢ NGHIªN CỨU * Đặc điểm BN: 10 BN, nam nữ, tuổi trung bình 58,3 ± 12,9, nhỏ 37 lớn 76 tuổi Cân nặng trung bình 51,5 ± 3,9 kg, nhẹ 47 nặng 60 kg - Khoảng cách từ rìa hậu mơn đến bờ khối u trung bình 11,8 ± 4,0 cm Xa 18 cm thấp cm - Giai đoạn khối u lâm sàng: 03 BN giai đoạn II 07 BN giai đoạn III - Kết mổ: 05 BN cắt trước 05 BN cắt trước thấp 03 BN lấy bệnh phẩm qua ngả hậu môn (01 nữ) 07 BN lấy qua ngả âm đạo Thời gian phẫu thuật trung bình 148 ± 28 phút BN chuyển lấy bệnh phẩm theo cách truyền thống (do khối u lớn kéo qua đường âm đạo) * Kết sau mổ: Đau sau mổ ngày thứ 2: trung bình 3,8 VDS (± 1,6); trung tiện: ngày (± 0,6); cho ăn: 3,4 ngày (± 0,5); nằm viện: 7,4 ngày (± 0,8) - Khơng có tử vong, rò miệng nối, nhiễm trùng vết mổ áp xe ổ phúc mạc * Kết giải phẫu bệnh: Kích thước khối u: 3,9 cm (± 1,6); bờ khối u: 3,4 cm (± 1,1); bờ khối u: 8,1 cm (± 1,5); giai đoạn II: BN (3%); giai đoạn III: BN (7%) - Kết theo dõi: thời gian theo dõi trung bình 6,4 ± 3,2 tháng Tất BN ổn định Khơng có dấu hiệu di âm đạo, khơng có rối loạn thắt hậu mơn BÀN LUẬN Về mặt khả thi, nghiên cứu lấy bệnh phẩm qua ngả tự nhiên cho BN (90%) Đối với BN nữ, BN lấy qua ngã âm đạo 01 BN qua ngả hậu mơn (14%) Đường kính ngang trung bình khối u 3,9 cm, lớn cm nhỏ cm Kích thước khối u trung bình nghiên cứu Won Ho Choi 3,6 cm, Quan Wang 2,8 cm [9], Dostalik cm [3] BN không lấy qua ngả âm đạo khối u lớn với đường kính ngang cm mạc treo dày Quan Wang chọn BN có khối u < cm [9] Chúng tơi cho đường kính ngang khối u nên < cm để việc lấy bệnh phẩm qua ngả tự nhiên dễ dàng Để lấy qua đường tự nhiên, cần lưu ý đến BMI BN 01 BN khối u không lớn, BN có mạc treo dày, phải cắt mạc treo khỏi khối u để lấy qua hậu môn Chúng không đánh giá BMI BN mà ghi nhận trọng lượng BN, cắt rời mạc treo cho BN trọng lượng lớn (60 kg) Quan Wang chọn BN có BMI < 30 kg/m [9] Nghiên cứu Won Ho Choi có BMI trung bình 24,3 kg/m2, Dostalik 26,76 kg/m2 [3], Palanivelu 25,3 kg/m [8] 126 TẠP CHÍ Y DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 Quan Wang 23,6 kg/m [9] Chúng nghiên cứu khác thấy nên chọn BN có BMI bình thường từ 18,5 đến 24,9 kg/m2 để thực kỹ thuật Đối với phụ nữ, chủ trương lấy bệnh phẩm qua ngả âm đạo, có nhiều thuận lợi như: lấy bệnh phẩm qua ngả âm đạo trường hợp cắt trước thấp, khối u lớn Đồng quan điểm này, Peng Soon Koh cho lấy qua ngả âm đạo có nhiều thuận lợi, ngồi tránh nguy nhiễm bẩn phân, tổn thương vòng kích thước khối u bị giới hạn Tuy vậy, phụ nữ trẻ, đặc biệt giai đoạn sinh hoạt tình dục, khối u không lớn chủ trương lấy qua ngả hậu môn Quan Wang chọn BN nhiều tuổi mãn kinh để lấy bệnh phẩm qua ngả hậu môn [9] Để lấy bệnh phẩm qua ngả hậu môn khả thi, chúng tơi thấy, vị trí khối u phải ĐT sigma trực tràng cao Nếu khối u thấp, khó đóng mỏm trực tràng sau cắt rời trực tràng Đường kính ngang khối u lấy qua ngả hậu môn nên < cm - Về mặt an tồn: chúng tơi khơng gặp trường hợp tử vong biến chứng sau mổ Nghiên cứu 303 BN, Franklin CS cho thấy tỷ lệ biến chứng sau mổ 3,6% lấy qua ngả hậu môn khơng có biến chứng sau mổ nhóm lấy qua ngả âm đạo [3] Dostalik không gặp biến chứng sau mổ BN nghiên cứu [3] Won Ho Choi không thấy biến chứng nặng nhóm lấy bệnh phẩm qua ngả tự nhiên, BN rò miệng nối BN nhiễm trùng vết mổ nhóm mổ theo kỹ thuật thường quy Liên quan đến việc lấy bệnh phẩm qua ngả tự nhiên nhiễm khuẩn ổ phúc mạc đoạn ĐT lành đưa trở lại ổ phúc mạc sau tiếp xúc với lòng trực tràng âm đạo Chúng không gặp biến chứng nhiễm khuẩn ổ phúc mạc Won Ho Choi gặp BN (1,9%) bị áp xe ổ phúc mạc Các nghiên cứu khác không ghi nhận biến chứng [1, 4, 7, 10] Di chỗ lấy bệnh phẩm theo Schaeff CS từ 0,9 đến 3,4% Tuy nhiên, theo Peng Soon Koh, bảo vệ tốt chỗ lấy bệnh phẩm, vấn đề khơng đáng ngại Won Ho Choi với thời gian theo dõi trung bình 30 tháng không ghi nhận trường hợp di âm đạo Quan Wang theo dõi sau mổ trung bình 20,6 tháng không ghi nhận trường hợp di âm đạo hậu môn [9] Chúng không gặp trường hợp tái phát âm đạo hậu mơn với thời gian theo dõi trung bình 6,4 tháng Chiều dài đoạn ruột đầu xa đầu gần nghiên cứu 3,4 cm 8,1 cm Won Ho Choi ghi nhận chiều dài đầu xa đầu gần 4,2 13,7 cm nhóm lấy bệnh phẩm qua lỗ tự nhiên 4,6% 11,1% nhóm mổ nội soi tiêu chuẩn (p = 0,4 0,1) Như vậy, mổ lấy bệnh phẩm qua đường tự nhiên đáp ứng yêu cầu an toàn ung thư học Thời gian mổ 148 phút, Quan Wang 185 phút [9], Dostalik 205 phút [2], thời gian mổ Saad từ 95 - 180 phút Won Ho Choi nghiên cứu nhóm lấy bệnh phẩm qua lỗ tự nhiên có thời gian mổ 148 phút so với 130 phút mổ nội soi tiêu chuẩn (p = 0,024) Như vậy, thời gian mổ phẫu thuật nội soi kết hợp lấy bệnh phẩm qua lỗ tự nhiên gần tương đương với phẫu thuật nội soi truyền thống 127 TẠP CHÍ Y DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 Thời gian nằm viện BN nghiên cứu 7,4 ngày, Frankin 6,9 ngày [4], Quan Wang 7,5 ngày [9], Dostalik ngày [2] Như vậy, thời gian phẫu thuật tương đương tác giả Won Ho Choi nghiên cứu so sánh đối chứng cho thấy thời gian mổ giống nhóm mổ nội soi lấy bệnh phẩm qua ngả tự nhiên mổ nội soi tiêu chuẩn Thuận lợi lấy bệnh phẩm qua ngả tự nhiên, vấn đề thẩm mỹ, đau sau mổ nhiễm trùng vết mổ ghi nhận Nghiên cứu chúng tơi khơng có trường hợp bị nhiễm khuẩn vết mổ, đau sau mổ ngày thứ hai 3,8 điểm Won Ho Choi ghi nhận khác biệt đáng kể tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ với BN nhóm lấy bệnh phẩm qua lỗ tự nhiên BN nhóm mổ nội soi tiêu chuẩn Đau sau mổ 3,7 điểm nhóm lấy bệnh phẩm qua lỗ tự nhiên 5,6 điểm nhóm mổ nội soi tiêu chuẩn (p = 0,07) Tuy nhiên, sử dụng thuốc giảm đau sau mổ có ý nghĩa (p = 0,05) Quan Wan [9] Nguyễn Minh Hải [1] ghi nhận BN đau sau mổ KẾT LUẬN Phẫu thuật nội soi kết hợp lấy bệnh phẩm qua ngả tự nhiên khả thi an tồn với ưu điểm đau sau mổ, nhiễm trùng vết mổ thấp Nên chọn BN có khối u đường kính < cm để lấy qua ngả hậu môn cm để lấy qua đường âm đạo TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Minh Hải, Vũ Hồ Cao Phẫu thuật nội soi cắt đại trực tràng lấy bệnh phẩm qua ngả tự nhiên Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh 2010, tập 14, số 2 Clinical outcomes of Surgical therapy study group A comparison of laparoscopically assited and open colectimy for colon cancer N Eng J Med 2004, 350 (20), pp.2050-2059 Dostalik J, Gunkova P et al NOSE (natural orifice specimen extraction) in laparoscopic colorectal surgery Rozhl Chir 2012, Mar, 91 (3), pp.141-145 Franklin ME, Liang S, Rusek K Natural orifice specimen extraction in laparoscopic colorectal surgery: transanal and transvaginal approaches Tech Coloproctol DOI 10.1007/s10151-012-0938-y Guillou PJ, Quirke P, Thorpe H et al Short-term endpoints of conventional versus laparoscopic assited surgery in patients with colorectal cancer (MRC CLASSIC trial): multicentre, randomised controlled trial Lancet, 2005, 365 (9472), pp.1718-1726 Lacy AM, Garcia-valdecasas JC et al Laparoscopy assited colectomy versus open colectomy for treatment of no metaststic colon cancer: a randomised trial Lancet 2002, 395 (9325), pp.2224-2229 Ooi BS, Quah HM et al Laparoscopic high anterior resection with natural orifice specimen extraction (NOSE) for early rectal cancer Tech Coloproctol 2009, 13, pp.61-64 Palanivelu C, Rangarajal M et al An innovative technique for colorectal specimen retrieval: a new era of “natural orifice specimen extraction” DOI 10.1007/s 10350-008-9316-2 2008, Vol 51, pp.1102-1124 Quan Wang, Chao Wang, et al Laparoscopic total mesorectal excision with natural orifice specimen extraction World journal of gastroenterology 2013, 19 (5), pp.750-7544 10 Saad, Stephan et al Natural orifice specimen extraction for avoiding laparotomy in laparoscopic left colon resection: a new approach using the McCartney Tube and the tilt top anvil technique Journal of laparoendoscopic and advanced surgical techniques 2010, Vol 20, iss 8, p.689 128 TẠP CHÍ Y DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 ... BN phẫu thuật nội soi kết hợp lấy bệnh phẩm qua ngả tự nhiên cắt i trc trng ối t-ợng ph-ơng pháp nghiên cứu Đối tƣợng nghiên cứu 10 BN bị ung thư ĐT sigma trực tràng, điều trị phẫu thuật nội soi. .. cứu nhóm lấy bệnh phẩm qua lỗ tự nhiên có thời gian mổ 148 phút so với 130 phút mổ nội soi tiêu chuẩn (p = 0,024) Như vậy, thời gian mổ phẫu thuật nội soi kết hợp lấy bệnh phẩm qua lỗ tự nhiên gần... với BN nhóm lấy bệnh phẩm qua lỗ tự nhiên BN nhóm mổ nội soi tiêu chuẩn Đau sau mổ 3,7 điểm nhóm lấy bệnh phẩm qua lỗ tự nhiên 5,6 điểm nhóm mổ nội soi tiêu chuẩn (p = 0,07) Tuy nhiên, sử dụng