Bài viết trình bày đánh giá số lượng, kích thước, vị trí, tỷ lệ di căn hạch qua phẫu tích bệnh phẩm ung thư biểu mô tuyến đại tràng phải được điều trị bằng phẫu thuật nội soi cắt nửa đại tràng phải.
Y Học TP Hồ Chí Minh * PB Tập 21 * Số * 2017 Nghiên cứu Y học NẠO VÉT HẠCH CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ TUYẾN ĐẠI TRÀNG PHẢI Huỳnh Quyết Thắng*, Hồ Long Hiển ** TÓMTẮT Mục tiêu: Đánh giá số lượng, kích thước, vị trí, tỷ lệ di hạch qua phẫu tích bệnh phẩm ung thư biểu mơ tuyến đại tràng phải điều trị phẫu thuật nội soi cắt nửa đại tràng phải Phương pháp: Nghiên cứu mô tả cắt ngang 80 bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến đại tràng phải phẫu thuật nội soi cắt nửa đại tràng phải, vét hạch hệ thống Nghiên cứu thực Bệnh viện K, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội Bệnh viện Ung Bướu Cần Thơ từ tháng năm 2012 đến tháng năm 2016 Kết quả: Có 36 bệnh nhân nam 44 bệnh nhân nữ; tuổi trung bình 54,8 ± 1,7 (20-87) 15 bệnh nhân có vết mổ bụng cũ (18,8%) Khối u có kích thước trung bình 4,9 ± 0,2 cm (1,5-6 cm) Có 992 hạch nạo vét, số hạch nạo vét trung bình bệnh nhân 12,4 ± 2,8 (6-43) Kích thước hạch trung bình từ 0,5 đến 1cm chiếm 589 hạch (59,4%) Vị trí hạch tập trung chủ yếu cạnh khối u dọc bó mạch hồi đại tràng, đại tràng phải đại tràng (80,1%) Tỷ lệ di hạch chung 40% Kết luận: Nạo vét hạch PTNS điều trị ung thư biểu mô tuyến đại tràng phải đảm bảo nguyên tắc ung thư học: số lượng hạch trung bình bệnh nhân 12,4 hạch, tập trung chủ yếu cạnh khối u dọc động mạch hồi đại tràng, đại tràng phải đại tràng (80,1%) với kích thước từ 0,5-1cm (59,4%) Tỷ lệ di hạch chung 40% Từ khóa: Phẫu thuật nội soi, ung thư đại tràng, nạo vét hạch ABSTRACT THE LYMPH NODE DISSECTION OF LAPROSCOPIC SURGERY FOR RIGHT COLON CARCINOMA Huynh Quyet Thang, Ho Long Hien * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement Vol 21 - No - 2017: 301 - 306 Purpose: Evaluate the number, size, position, metastatic rate of lymph node dissected from the specimen of laparoscopical right hemicolectomy for colon carcinoma Methods: Cross-sectional study of 80 right colon carcinoma patients who underwent laparoscopical right hemicolectomy This study was performed at K hospital, hospital of Hanoi Medical University and Cantho Oncology hospital from June 2012 to June 2016 Results: There were 36 male and 44 female patients; mean of age was 54.8 ± 1.7 (20-87) 15 patients have previous operation history Mean of tumor size was 4.9 ± 0.2 cm (1.5-6 cm) The total number of harvested lymph nodes was 992, mean of nodes dissection for each patient was 12,4 ± 2.8 (6-43) The number of nodes dissection whose size from 0.5 to 1cm were 589 (59,4%) Lymph node’s location were mainly closed to the tumor edge and along arteries: ileocolic, right colic and middle colic arteries (80,1%) Metastatic rate of lymph nodes were 40% Conclusion: Lymphadenectomy in Laparoscopical surgery for right colon carcinoma obeyed the * Bộ môn Ung bướu – Trường Đại Học Y dược Cần Thơ ** Bệnh viện Ung bướu Cần Thơ Tác giả liên lạc: PGS TS Huỳnh Quyết Thắng ĐT: 0913.731.338 Email: thanghuynhphd@yahoo.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 301 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * PB Tập 21 * Số * 2017 oncological principles: mean of nodes dissection for each patient were 12,4; node’s locations were mainly closed to the tumor edge and along the ileocolic, right colic and middle colic arteries (80,1%) of which the mean size were from 0.5 to 1cm (59,4%) Metastatic rate of lymph nodes were about 40% Keywords: Laparoscopy; Colon cancer; Lymphadenectomy chế Xuất phát từ vấn đề trên, tiến ĐẶTVẤNĐỀ hành nghiên cứu nhằm đánh giá khả Kỷ nguyên phẫu thuật nội soi (PTNS) vét hạch phẫu thuật nội soi điều trị ung đại tràng Jacob bắt đầu vào năm 1991(3) thư biểu mô tuyến đại tràng phải Tuy nhiên áp dụng ban đầu dấy lên ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU tranh luận tỷ lệ tái phát lỗ trocar, mặt ung thư học PTNS khả vét hạch, Đối tượng nghiên cứu nguyên tắc "no touch" Nhưng phẫu thuật nội Bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến đại soi áp dụng toàn giới tràng phải điều trị PTNS Bệnh điều trị ung thư đại trực tràng (UTĐTT) viện K, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội Bệnh bước khẳng định tính ưu việt viện Ung Bướu Cần Thơ nó: tính thẩm mỹ cao hơn, giảm đau sau mổ, Tiêu chuẩn chọn bệnh bệnh nhân hồi phục nhanh, rút ngắn thời gian U vị trí đại tràng phải, có chẩn đốn mơ nằm viện Tuy nhiên, câu hỏi mặt ung thư bệnh học ung thư biểu mơ tuyến, kích thước học đặt là: PTNS có đảm bảo nạo u ≤ 8cm, khơng xâm lấn tạng lận cận, vét hạch đầy đủ khơng so với kỹ thuật mổ mở khơng có di xa, khơng có biến chứng (1) quy ước cho ung thư đại tràng? Theo Hiệp thủng tắc ruột hội Ung thư Hoa Kỳ (AJCC) Hội liên hiệp phòng chống ung thư quốc tế (UICC), số lượng hạch nạo vét phải đạt tối thiểu 12 hạch cho phẫu thuật UTĐTT nói chung đủ để đánh giá giai đoạn di hạch Đánh giá giai đoạn ung thư đại tràng (UTĐT) sau mổ giúp xác định phương pháp điều trị bổ trợ yếu tố tiên lượng quan trọng(6) Trên giới, PTNS điều trị UTĐT chấp nhận kể từ có thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, đa trung tâm với số lượng lớn bệnh nhân báo cáo an toàn mặt ung thư học(5,7,10) Sau đó, thử nghiệm lâm sàng CLASICC xác nhận an toàn mặt ung thư học PTNS đại trực tràng(11) Tương tự, thử nghiệm lâm sàng COST kết luận phẫu thuật nội soi gần chấp nhận chọn lựa để điều trị UTĐT(7) Hiện nay, nước có số báo cáo áp dụng phẫu thuật nội soi điều trị ung thư đại tràng, vấn đề trọng tâm nạo vét hạch UTĐT PTNS hạn 302 Thời gian nghiên cứu Từ tháng 6/2012 đến 6/2016 Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Mô tả cắt ngang Các tiêu nghiên cứu Đặc điểm bệnh nhân Tuổi, giới, cân nặng, chiều cao, BMI, vị trí u, kích thước u, tiền sử mổ bụng cũ Kết nạo vét hạch Số lượng, kích thước, vị trí nhóm hạch nạo vét qua phẫu tích bệnh phẩm Tình trạng di hạch theo chặng, kích thước TNM Quy trình điều trị Bệnh nhân PTNS theo quy trình định trước phẫu thuật viên có kinh nghiệm (PTNS cắt đại trực tràng 50 ca) Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 Y Học TP Hồ Chí Minh * PB Tập 21 * Số * 2017 Bệnh nhân cắt đại tràng phải qua nội soi làm miệng nối ngồi thể Bệnh phẩm phẫu tích tươi sau mổ phẫu thuật viên Chúng tơi ghi nhận số lượng, kích thước vị trí phân bố nhóm hạch theo Hội ung thư đại trực tràng Nhật Bản: H3 nhóm hạch dọc mạch máu (bó mạch mạc treo tràng trên) Nhóm H2 hạch trung gian (dọc động mạch hồi đại tràng, động mạch đại tràng phải động mạch đại tràng giữa) Nhóm H1 hạch cạnh khối u (thành đại tràng cạnh đại tràng) Mỗi hạch để vào lọ riêng biệt, cố định formol nhuộm HE để xác định tình trạng di hạch KẾTQUẢ Đặc điểm bệnh nhân Bảng Đặc điểm bệnh nhân Đặc điểm Kết Tuổi 54,8 ± 1,7 (20-87) Nam 36 (45) Giới Nữ 44 (55) Cân nặng (kg) 52 ± 0,9 (36-76) Chiều cao (cm) 157,2 ± 0,7 (143-169) BMI (kg/m ) 21 ± 0,3 (14,6-30,8) Manh tràng 10 (12,5) Đại tràng lên 41 (51,2) Vị trí u Đại tràng góc gan 29 (36,3) Kích thước u (cm) 4,9 ± 0,2 (1,5-6) Tiền sử mổ bụng cũ 15 (18,8) Các giá trị thể Trung bình ± sai số chuẩn (khoảng) số trường hợp (%) Nghiên cứu Y học đại tràng, động mạch đại tràng phải động mạch đại tràng giữa) có 417 hạch (42%) nhóm H1 (hạch cạnh đại tràng thành đại tràng) có 378 hạch (38,1%) Nhóm hạch kích thước 0,5-1cm chiếm tỷ lệ cao 59,4% (589 hạch), nhóm hạch < 0,5cm chiếm 36% (357 hạch) nhóm hạch > 1cm có 4,6% (46 hạch) Bảng Kích thước vị trí nhóm hạch nạo vét Nhóm H1 Nhóm H2 Nhóm H3 Tổng < 0,5 cm 82 112 163 357 (36%) 0,5-1 cm 267 294 28 589 (59,4%) > cm 29 11 46 (4,6%) Tổng 378 (38,1%) 417 (42%) 197 (19,9%) 992 (100%) Trung bình số hạch nạo vét bệnh nhân 12,4 ± 2,8 hạch (6-43 hạch) Trong đó, có 4,7 hạch cạnh khối u; 5,2 hạch trung gian 2,5 hạch dọc bó mạch mạc treo tràng Tỷ lệ di hạch nhóm hạch > 1cm 82,6% (38/46 hạch) Nhóm hạch 0,5-1cm có tỷ lệ di 47,2% (278/589 hạch) nhóm hạch < 0,5cm có tỷ lệ di thấp 22,7% (81/357 hạch) Bảng Tỷ lệ di hạch theo chặng Di hạch Số trường hợp Tỷ lệ (%) Di chặng 14 17,5 Di chặng 12 15 Di chặng 7,5 Di (ít chặng) 32 40 Tỷ lệ di hạch chung 40%; 7,5% bệnh nhân có di hạch chặng Bảng Tỷ lệ di hạch theo TNM Nhận xét: Nghiên cứu có 36 bệnh nhân nam 44 bệnh nhân nữ Tuổi trung bình 54,8 ± 1,7 (20-87) Chỉ số BMI trung bình 21 ± 0,3 (14,6-30,8) Vị trí u đại tràng lên 41 bệnh nhân (51,2%), đại tràng góc gan 29 bệnh nhân (36,3%) manh tràng 10 bệnh nhân (12,5%) Kích thước u trung bình 4,9 ± 0,2 cm (1,5-6 cm) 15 bệnh nhân có vết mổ bụng cũ (18,8%) Tỷ lệ di hạch nhóm nghiên cứu 40% (32/80 bệnh nhân); chủ yếu di từ 1-3 hạch (N1: 30%) Kết nạo vét hạch BÀNLUẬN Tổng số hạch nạo vét 80 bệnh nhân 992 hạch Trong đó, nhóm hạch H3 (dọc bó mạch mạc treo tràng trên) có 197 hạch (19,9%), nhóm H2 (dọc động mạch hồi Nạo vét hạch UTĐT tiêu chuẩn ngoại khoa ung thư, yếu tố tiên lượng quan trọng(15) Có nhiều yếu tố ảnh hưởng tới số lượng hạch nạo vét Di hạch N0 (khơng có di căn) N1 (di 1-3 hạch) N2 (di ≥ hạch) Tổng Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 Số trường hợp 48 24 80 Tỷ lệ (%) 60 30 10 100 303 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * PB Tập 21 * Số * 2017 phẫu thuật UTĐT: kỹ thuật mổ mở hay nội soi, kinh nghiệm, thái độ phẫu tích bệnh phẩm, kiến thức nguyên tắc ung thư phẫu thuật viên, hợp tác phẫu thuật viên nhà giải phẫu bệnh để khám xét tất hạch nạo vét được(4,6,17) Trong nghiên cứu chúng tôi, 80 bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến đại tràng phải PTNS với kỹ thuật nạo vét hạch theo quy trình thống nhất: Thắt mạch máu hồi đại tràng, mạch máu đại tràng phải đại tràng sát chỗ xuất phát từ bó mạch mạc treo tràng nạo vét hạch Nhóm H3 theo Hiệp hội ung thư đại trực tràng Nhật Bản nhóm hạch mạch máu - bó mạch mạc treo tràng Nhóm H2 hạch trung gian (dọc động mạch hồi đại tràng, đại tràng phải, đại tràng giữa) Nhóm H1 hạch cạnh khối u (thành đại tràng cạnh đại tràng)(2) Với 80 bệnh nhân mổ nội soi, tổng số hạch nạo vét 992 hạch Trong đó, vị trí hạch chủ yếu tập trung nhóm H1 H2 với số hạch 378 hạch (38,1%) 417 hạch (42%), nhóm H3 có 197 hạch (19,9%) Vấn đề quan trọng việc tiên lượng kết ung thư học lâu dài số hạch nạo vét Hạch vùng cần phải nạo vét có hệ thống(4) Số lượng hạch tối thiểu đề nghị phải nạo vét 6-17 hạch(8,18), phải có 12 hạch trở lên phẫu thuật UTĐTT nói chung việc xếp giai đoạn lâm sàng xác Nhờ việc định điều trị hóa chất bổ trợ hay khơng định(16) Tuy nhiên, số hạch vét trung bình 12 cho tất ung thư đại tràng từ giai đoạn I-IV với kích thước Đối với mổ mở quy ước, phẫu thuật khơng bị giới hạn kích thước khối u Nhưng phẫu thuật nội soi, mổ u có kích thước ≤ 6cm Vì vậy, việc nạo vét hạch phẫu thuật nội soi thu số hạch Tuy nhiên, nghiên cứu chúng tơi có số hạch trung bình nạo vét 12,4 ± 2,8 hạch (643 hạch), kết chúng tơi có 304 thể đáp ứng yêu cầu đặt nạo vét hạch mổ đủ để đánh giá giai đoạn di hạch theo tiêu chuẩn quốc tế dẫn NCCN(16) Một nghiên cứu đánh giá cao giới Hội đồng y khoa Hoàng Gia Anh quốc báo cáo năm 2005 CLASICC Trial(9), thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đa trung tâm so sánh mổ nội soi mổ mở UTĐTT Mục tiêu nghiên cứu đánh giá kết ung thư học phương pháp phẫu thuật qua tiêu chuẩn nạo vét hạch Kết nghiên cứu 794 bệnh nhân 27 trung tâm với 32 phẫu thuật viên chuyên khoa UTĐTT chia làm nhóm, 526 bệnh nhân mổ nội soi, 268 bệnh nhân mổ mở Số hạch nạo vét nhóm tương đương 12 (8-17) hạch nhóm PTNS 12,5 (8-19) hạch nhóm mổ mở Nghiên cứu chứng minh nạo vét hạch PTNS điều trị UTĐTT không phẫu thuật mổ mở Kuhry E tổng kết 33 thử nghiệm lâm sàng đa trung tâm so sánh đối chứng phương pháp PTNS mổ mở UTĐTT từ năm 1998 đến 2007, có 12 nghiên cứu cho kết ung thư học xa năm sau mổ với 3346 bệnh nhân đưa vào nghiên cứu, có nghiên cứu thống kê số lượng hạch nạo vét Kết phân tích số liệu thấy số lượng hạch nạo vét PTNS so với phẫu thuật mổ mở, dùng thuật toán Random effects so sánh kết khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê(12) Lourenco T Viện nghiên cứu sức khỏe Hoàng Gia Anh tổng kết đánh giá hiệu PTNS so với mổ mở UTĐTT 4500 bệnh nhân từ năm 1997 đến 2005 giới Trong 18 nghiên cứu có 12 nghiên cứu đề cập đến số hạch nạo vét được, 7/12 nghiên cứu có số hạch nạo vét PTNS mổ mở, 2/12 nghiên cứu ghi nhận PTNS nạo vét hạch nhiều mổ mở 3/12 nghiên cứu cho thấy khơng có khác biệt số hạch nạo vét phương pháp mổ(13) Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 Y Học TP Hồ Chí Minh * PB Tập 21 * Số * 2017 Bảng Số hạch nạo vét số tác giả Tác giả (năm) Stage (1997) Milsom (1998) Curet (2000) Lancy (2002) Araujo (2003) Hasegawa (2003) COST (2004) Kaiser (2004) Leung (2004) Vignali (2004) CLASICC (2005) COLOR (2005) Số hạch nạo vét Mổ nội soi Mổ mở (3-14) (4-15) 19 (5-69) 25 (4-74) 11 (2-23) 10 (1-21) 11,1 ± 7,9 11,1 ± 7,4 5,5 11,9 23 (7-50) 26 (15-56) 12 12 13,3 (1-32) 14 (3-27) 11,1 ± 7,9 12,1 ± 7,1 15,2 ± 8,6 15 ± 7,7 12 (8-17) 13,5 (8-19) 10 (0-41) 10 (0-42) Các giá trị thể trung bình (khoảng) Trung bình ± độ lệch chuẩn Nguồn: theo Lourenco T (2008)(13) Kích thước hạch yếu tố dự báo di hạch Chúng ta hay suy nghĩ hạch to thường hạch di nên tìm hạch lớn việc phẫu tích xét nghiệm hạch nhỏ lại bị coi nhẹ, bỏ sót Phân tích 80 bệnh nhân chúng tơi, kích thước hạch thường gặp từ 0,5-1cm chiếm đa số với 589 hạch (59,4%), hạch < 0,5cm có 357 hạch (36%) hạch > 1cm có 46 hạch (4,6%) Braat A.E phân tích gợp 30 nghiên cứu kích thước hạch ghi nhận: hạch 1cm đường kính cho tỷ lệ di hạch từ 90% đến 100%, hạch 0,5cm có tỷ lệ di hạch từ 66% đến 77%(4) Nghiên cứu ghi nhận tỷ lệ di hạch theo kích thước hạch thấp hơn, tỷ lệ di hạch nhóm hạch > 1cm có 82,6% (38/46 hạch), nhóm hạch 0,5-1cm có tỷ lệ di 47,2% (278/589 hạch) nhóm hạch