Phẫu thuật nội soi cắt dạ dày kèm nạo vét hạch đã được chấp nhận và sử dụng một cách rộng rãi trong điều trị ung thư dạ dày ở giai đoạn sớm. Nghiên cứu với mục đích đánh giá kết quả ngắn hạn và tính an toàn của phẫu thuật nội soi 3D trong điều trị ung thư dạ dày.
Kinh nghiệm Bệnh phẫu viện thuật Trung nộiương soi 3D Huế KINH NGHIỆM PHẪU THUẬT NỘI SOI 3D TRONG CẮT DẠ DÀY KÈM NẠO VÉT HẠCH Phạm Như Hiệp1, Hồ Hữu Thiện1, Phan Hải Thanh , Trần Nghiêm Trung1, Nguyễn Văn Qúy1 TÓM TẮT Đặt vấn đề: Phẫu thuật nội soi cắt dày kèm nạo vét hạch chấp nhận sử dụng cách rộng rãi điều trị ung thư dày giai đoạn sớm Gần đây, nhiều nghiên cứu cho thấy phẫu thuật nội soi 3D mang lại nhiều lợi ích thuận lợi phẫu thuật điều trị ung thư dày Vì chúng tơi thực nghiên cứu với mục đích đánh giá kết ngắn hạn tính an tồn phẫu thuật nội soi 3D điều trị ung thư dày Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Thực nghiên cứu tiến cứu, từ tháng 03/2018 đến tháng 06/2019 tiến hành phẫu thuật cắt dày nạo vét hạch hoàn toàn phẫu thuật nội soi 3D cho 22 trường hợp ung thư dày giai đoạn sớm (4 trường hợp cắt dày toàn bộ, 18 trường hợp cắt phần xa dày) Bệnh viện Trung ương Huế Hiệu thời gian mổ, lượng máu mất, biến chứng sớm sau mổ ghi nhận phân tích Kết quả: Trong 22 trường hợp, có 18 bệnh nhân phẫu thuật cắt phần xa dày với thời gian mổ trung bình 173,322,7 phút, lượng máu trung bình 76,424,3 ml Có bệnh nhân phẫu thuật cắt toàn dày với thời gian mổ trung bình 195,850,4 phút, lượng máu trung bình 97,632,7 ml Sau mổ bệnh nhân đau, thời gian nằm viện ngắn Có trường hợp bị xì mỏm tá tràng (do lỗi dụng cụ) xử trí mổ lại Kết luận: Áp dụng phẫu thuật nội soi 3D cắt dày mang lại nhiều kết tốt an tồn Từ khóa: Cắt phần xa dày, cắt toàn dày, phẫu thuật nội soi 3D… ABSTRACT EXPERIENCES OF USING THREE-DIMENTIONAL LAPAROSCOPIES IN THE TREATMENT OF GASTRIC CANCER Pham Nhu Hiep1, Ho Huu Thien1, Phan Hai Thanh1, Tran Nghiem Trung1, Nguyen Van Quy1 Background: Recent studies have supported three-dimensional (3D) laparoscopy has the advantages and characteristics of more radical procedures in the treatment of gastric cancer The objective of this study was to investigate the short-term efficacy and safety of 3D laparoscopic gastrectomy in the treatment of gastric cancer Materials and Methods: Prospective study, herein, we analyzed the clinical data from 22 consecutive patients with gastric cancer who received totally laparoscopic distal gastrectomy (18 patients), total Bệnh viện Trung ương Huế 126 - Ngày nhận (Received): 20/7/2019; Ngày phản biện (Revised): 30/7/2019 - Ngày đăng (Accepted): 26/8/2019 - Người phản hồi (Corresponding author): Hồ Hữu Thiện - Email: thientrangduc@hotmail.com; ĐT: 0905 130 430 Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 55/2019 Bệnh viện Trung ương Huế gastrectomy (4 patients) and lymphadenectomy in Hue Central Hospital from March of 2018 to June of 2019 The effects on operative time, bleeding, hospitalization time, complications were analyzed Results: Totally 3D laparoscopic gastrectomy was successfully carried out in 22 patients In the group of distal gastrectomy (18 cases), the mean operation time was 173.322.7 mins, the intraoperative blood loss was 76.424.3 ml In the group of total gastrectomy (4 cases), the mean operation time was 195.850.4 mins, the intraoperative blood loss was 97.632.7 ml Postoperative, all patients were less pain, faster recovery and early discharge There is 01 case of duodenal stump fistula after operation and was treated by re-operation Conclusions: 3D laparoscopic gastrectomy is safe and feasible Key words: Laparoscopic gastrectomy, D2 lymphadenectomy,… I ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư dày đứng hàng thứ bệnh lý ác tính thường gặp chẩn đoán giới với gần 990,000 trường hợp năm [8] Tỷ lệ tử vong xếp hàng thứ loại ung thư với khoảng 730,000 trường hợp năm [2][3] Năm 1992, phẫu thuật viên Nhật Bản Kitano tiên phong phẫu thuật xâm lấn tối thiểu cho ung thư dày cách lần dùng nội soi qua thành bụng để cắt dày Từ phẫu thuật nội soi điều trị ung thư dày ứng dụng rộng rãi sử dụng phổ biến phương Đông phương Tây[4] Trong thập kỷ vừa qua, phát triển khoa học công nghệ giúp cho trình phẫu thuật nội soi qua thành bụng an tồn hơn, hiệu xác Camera độ phân giải cao với dụng cụ cầm, máy khâu chuyên dụng số ví dụ đổi phẫu thuật nội soi Điểm giới hạn lớn nội soi 2D thiếu chiều sâu, nên làm phẫu thuật viên phải cố gắng nhiều để nhìn để thực thao tác Sự thiếu thông tin chiều sâu không gian hệ thống hình ảnh 2D bù trừ kinh nghiệm phẫu thuật viên khả tưởng tượng chiều sâu[12] Đó nhược điểm so sánh với phương pháp mổ hở (phẫu thuật viên phẫu thuật khơng gian 3D) Vì nội soi 3D sử dụng để cung cấp phẫu trường 3D thật sự, giúp định hướng xác phát triển phẫu phuật xâm lấn tối thiểu Nội soi 3D HD đưa phương pháp phẫu thuật nội soi qua thành bụng lên tầm cao mới, Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 55/2019 giúp phẫu thuật viên nhìn chiều sâu từ giúp thực động tác khó khâu nối, đòi hỏi định hướng khơng gian tốt Trong thời gian gần nhiều nghiên cứu cho thấy nội soi 3D giảm thời gian phẫu thuật, giảm lượng máu mổ khả thành thạo kỹ thuật nhanh so với nội soi 2D [6] Nhìn chung, nội soi 3D mang lại nhiều thuận lợi cho phẫu thuật cắt bỏ dày triệt để Mục đích nghiên cứu nhằm khảo sát lợi ích ngắn hạn mang lại từ việc áp dụng phẫu thuật nội soi 3D cắt bỏ dày kèm nạo vét hạch II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu thực theo phương pháp mơ tả, tiến cứu có can thiệp Đối tượng nghiên cứu bệnh nhân phát ung thư dày, giai đoạn sớm chẩn đoán điều trị Bệnh viện Trung ương Huế 2.1 Kỹ thuật Phẫu thuật cắt dày vét hạch D2 thực theo nguyên tắc khuyến cáo hội ung thư dày Nhật Bản năm 2014 [7] Sử dụng dàn nội soi 3D với đầy đủ dụng cụ cầm máu khâu nối ( dao siêu âm, stapler nội soi) Bệnh nhân tư nằm ngửa, chân dang rộng, sử dụng trocart 10mm trocart 5mm bơm CO2 với áp lực 12mmHg Sau cắt dày kèm vét hạch D2, tái lập lưu thông thực khâu nối theo kiểu Bilrroth II cắt phần xa Roux-en-Y 127 Kinh nghiệm Bệnh phẫu viện thuật Trung nộiương soi 3D Huế (kèm mở thông hỗng tràng ni dưỡng) cắt tồn dày, sau mở rộng trocart rốn để đưa bệnh phẩm 2.2 Can thiệp đánh giá kết Bệnh nhân theo dõi trước, sau mổ liệu ghi nhận lại, bao gồm đặc điểm chung (tuổi giới, ), thời gian mổ, lượng máu mất, mức độ đau sau mổ theo thang điểm VAS, biến chứng sau mổ, mức đau sau mổ, thời gian cho ăn,… III KẾT QUẢ trung bình 61,4± 10,5 Từ tháng 03/2018 đến tháng 06/2019 3.1 Kết phẫu thuật tiến hành phẫu thuật cắt dày nạo vét hạch hồn Trong nhóm bệnh nhân thực cắt phần toàn phẫu thuật nội soi 3D cho 22 trường hợp xa dày, thời gian mổ trung bình 173,3 22,7 ung thư dày giai đoạn sớm (4 trường hợp cắt phút, lượng máu trung bình 76,424,3ml dày toàn bộ, 18 trường hợp cắt phần xa dày) Còn nhóm cắt tồn dày thời gian mổ Trong số 22 trường hợp thực PTNS 3D cắt trung lượng máu trung bình dày có 14 bệnh nhân nam (63,6%) với độ tuổi 195,850,4 phút 97,632,7 ml Bảng 1: Các đặc điểm lầm sàng bệnh học Đặc điểm Cắt toàn Cắt bán phần Giới Nam/ nữ 14 / Tuổi 61,410,5 Kích thước khối u cm 2,40,8 1,70,9 Giai đoạn TNM IA/IB/IIA/IIB/IIIA 0/1/2/1/0 8/2/2/5/1 Loại mô học Tốt/ vừa/ 0/1/3 4/9/5 ngày thứ sau mổ dụng cụ Bệnh nhân 3.2 Sự phục hồi biến chứng sau mổ Trong nhóm, bệnh nhân bắt đầu trung tiện phẫu thuật mở bụng súc rửa, đặt dẫn lưu mỏm tá tràng, sau 2,7± 1,5 ngày, cho ăn sau 3,5±2,6 ngày kiểm tra phát thấy có đinh ghim khơng dính sau phẫu thuật Thời gian nằm viện trung bình sau Sau 25 ngày điều trị bảo tồn tiếp bệnh nhân viện Trường hợp thứ tình trạng ứ phẫu thuật 9,2± 4,3 ngày Về biến chứng sau mổ, tỷ lệ biến chứng trệ dày đến ngày thứ 10 sau phẫu thuật, bệnh nhân 9,1% với trường hợp Trường hợp thứ điều trị erythromycin bơm qua sond bệnh nhân nữ xảy biến chứng dò mỏm tá tràng vào dày, sau tình trạng ứ trệ giải Bảng 2: Kết phẫu thuật Đặc điểm Cắt toàn Cắt bán phần Thời gian mổ (phút) 195,850,4 173,322,7 Lượng máu (ml) 97,632,7 76,424,3 Thời gian trung tiện sau PT (ngày) 2,71,5 Thời gian cho ăn sau PT (ngày) 3,52,6 Thời gian nằm viện sau phẫu thuật (ngày) 9,24,3 Biến chứng sau mổ 0/4 2/18 Dò mỏm tá tràng Ứ trệ dày Tổn thương động mạch lách 0 Tổn thương động mạch gan chung 0 Tổn thương tĩnh mạch cửa 0 Tổn thương tụy, dò tụy 0 Mức độ đau sau mổ (VAS): nhẹ/ vừa 1/3 14/4 128 Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 55/2019 Bệnh viện Trung ương Huế Trong trình phẫu thuật nội soi 3D, không xảy biến chứng làm tổn thương động mạch lách, động mạch gan chung, tĩnh mạch cửa, hay tổn thương tụy, IV BÀN LUẬN Trong vài thập kỷ vừa qua, phát triển mạnh kỹ thuật phương tiện xâm lấn tối thiểu giúp làm giảm tai biến, biến chứng phẫu thuật, tăng hồi phục cho bệnh nhân Một điểm giới hạn nội soi qua thành bụng truyền thống thiếu nhận biết chiều sâu cảm nhận xúc giác Năm 1993, Becker et al., ghi nhận hình ảnh 3D giúp làm phát triển kỹ nội soi Từ nhiều nghiên cứu chứng minh lợi ích hình ảnh 3D [5] Hệ thống nội soi qua thành bụng truyền thống cung cấp cho phẫu thuật viên chiều nhìn trực tiếp vào phẫu trường Điều có nghĩa phẫu thuật viên khơng thể nhìn theo chiều khác nên khơng thể cảm nhận chiều sâu Sự thiếu tầm nhìn nhiều chiều hình 2D gây lẫn lộn khơng gian nhìn, mà chủ yếu chiều sâu thêm vào làm cho phẫu thuật viên cảm thấy mệt mỏi, căng thẳng Trở ngoại lớn cho phẫu thuật viên sử dụng nội soi qua thành bụng phối hợp mắt-tay không gian 3D lại biểu thị hình 2D Tầm nhìn 3D cung cấp chiều sâu đo lường xác khoảng cách giải phẫu chiều, từ làm tăng khả nhận biết cấu trúc giải phẫu, nên phẫu thuật viên thực hiên động tác kẹp, phẫu tích, cầm máu, cách dễ dàng xác Nhiều nghiên cứu báo cáo dùng hệ thống 3D làm giảm gắng sức phẫu thuật viên lúc mổ so với hệ thống 2D làm giảm tổn thương đến tổ chức lân cận [9][10][11] Năm 2017, Rakesh Y Sinha cộng sự, qua 2000 trường hợp sử dụng phẫu thuật nội soi 3D năm cho nội soi 3D với tầm nhìn chiều sâu giúp phẫu thuật nội soi thuận lợi, an toàn hơn, giúp cải thiện phối hợp tay-mắt từ tăng xác cho động tác [11] Năm 2018 J Liu cộng nghiên cứu so sánh phẫu thuật nội soi cắt dày sử dụng nội soi 2D 3D cho thấy việc sử dụng nội soi 3D giúp giảm thời gian mổ, lượng máu biến chứng sau mổ [9] So sánh với kết nghiên cứu số tác giả nước Nghiên cứu đánh giá kết phẫu thuật nội soi điều trị ung thư dày tác giả Võ Duy Long (2017) có thời gian mổ trung bình 195,7±31,1 phút, lượng máu trung bình 31,3±14,1 với tỷ lệ tai biến mổ 1,8% sau mổ 11,6% [1] Tác giả Ke Chen (2017) thực nghiên cứu đánh giá kết phẫu thuật nội soi cắt dày cho thời gian mổ trung bình 208,6±47,7 phút, lượng máu 130,9±62,0 ml, tỷ lệ biến chứng sau mổ 8,4%, sau 9,2±2,9 ngày bệnh nhân xuất viện [13] V KẾT LUẬN Tóm lại, bước đầu áp dụng nội soi 3D phẫu thuật cắt phần xa dày an tồn mang lại nhiều thuận lợi Khơng mang lại hiệu phẫu thuật xâm lấn tối thiểu tương tự sử dụng nội soi 2D, phẫu thuật nội soi 3D giúp làm giảm biến chứng mổ sau mổ, tạo nhiều thuận lợi cho phẫu thuật viên Nghiên cứu áp dụng mẫu hạn chế, cần có nghiên cứu tương lai để đánh giá thêm hiệu việc áp dụng phẫu thuật nội soi 3D TÀI LIỆU THAM KHẢO Võ Duy Long (2017), Đánh giá kết phẫu thuật nội soi điều trị ung thư dày theo giai Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 55/2019 đoạn I, II, III, Luận án tiến sĩ y học, Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh 129 Kinh nghiệm Bệnh phẫu viện thuật Trung nộiương soi 3D Huế American Cancer Society What Are the Key Statistics About Stomach Cancer? 2011 Available at: http://www.cancer.org/Cancer/ StomachCancer/DetailedGuide/stomach-cancerkey-statistics Accessed September 29, 2012 Al-Refaie WB, Abdalla EK, Ahmed SA, et al Gastric cancer In: Feig BW, Berger DH, Fuhrma GH, editors The MD Anderson surgical Oncology Hand-book 4th edition Philadelphia: Lippincott William & Wilkins; 2006 p 205–40 Antonakis, P T., et al (2014) “Laparoscopic gastric surgery for cancer: Where we stand?” World Journal of Gastroenterology : WJG 20(39): 14280-14291 Antonakis, P T., et al (2014) “Laparoscopic gastric surgery for cancer: Where we stand?” World Journal of Gastroenterology : WJG 20(39): 14280-14291 J L., et al (2016) Randomized, controlled trial comparing clinical outcomes of 3D and 2D laparoscopic surgery for gastric cancer: an interim report Japanese Gastric Cancer Association (2008) Japanese Classification of Gastric Carcinoma - 130 2nd English Edition Gastric Cancer, 1: 10-24 Jemal, A., et al (2011) “Global cancer statistics.” CA: a cancer journal for clinicians 61(2): 69-90 Liu, J., et al (2018) “Comparative study of clinical efficacy using three-dimensional and two-dimensional laparoscopies in the treatment of distal gastric cancer.” Onco Targets and therapy 11: 301-306 10 Sahu, D., et al (2014) “3D Laparoscopy - Help or Hype; Initial Experience of A Tertiary Health Centre.” Journal of Clinical and Diagnostic Research : JCDR 8(7): NC01-NC03 11.Sinha, R Y., et al (2017) “Three-dimensional laparoscopy: Principles and practice.” Journal of Minimal Access Surgery 13(3): 165-169 12.Curro, G., et al (2015) Three-Dimensional Versus Two-Dimensional Laparoscopic Cholecystectomy: Is Surgeon Experience Relevant? 13 Chen K, Zhai XT, Pan JH et al (2017), “Shortterm outcomes of laparoscopic total gastrectomy for gastric cancer: a comparative study with laparoscopic distal gastrectomy at a high-volume center”, Minim Invasive Ther Allied Technol, 27(3), p 164-170 Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 55/2019 ... phẫu thuật tiến hành phẫu thuật cắt dày nạo vét hạch hồn Trong nhóm bệnh nhân thực cắt phần toàn phẫu thuật nội soi 3D cho 22 trường hợp xa dày, thời gian mổ trung bình 173,3 22,7 ung thư dày. .. đầu áp dụng nội soi 3D phẫu thuật cắt phần xa dày an tồn mang lại nhiều thuận lợi Khơng mang lại hiệu phẫu thuật xâm lấn tối thiểu tương tự sử dụng nội soi 2D, phẫu thuật nội soi 3D giúp làm... Năm 1992, phẫu thuật viên Nhật Bản Kitano tiên phong phẫu thuật xâm lấn tối thiểu cho ung thư dày cách lần dùng nội soi qua thành bụng để cắt dày Từ phẫu thuật nội soi điều trị ung thư dày ứng