Nghiên cứu đặt vấn đề và mục tiêu sau: Dạ dày là vị trí thường gặp nhất của GIST. Và nghiên cứu nhằm đánh giá tính khả thi cũng như kết quả sớm của phẫu thuật nội soi điều trị GIST dạ dày gồm PTNS cắt dạ dày không điển hình và phẫu thuật nội soi lòng dạ dày.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ GIST DẠ DÀY: KẾT QUẢ SỚM Đỗ Đình Cơng*, Nguyễn Hồng Bắc*, Nguyễn Hữu Thịnh*, Phạm Cơng Khánh** TĨM TẮT Đặt vấn đề: Dạ dày vị trí thường gặp GIST Nghiên cứu nhằm đánh giá tính khả thi kết sớm phẫu thuật nội soi (PTNS) điều trị GIST dày gồm PTNS cắt dày không điển hình PTNS lòng dày Phương pháp nghiên cứu: Báo cáo loạt ca Từ tháng 01/2008 đến 10/2010, 13 trường hợp GIST dày điều trị Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM đưa vào nghiên cứu Kết quả: PTNS cắt dày không điển hình thực 10 bệnh nhân, trường hợp chuyển mổ mở; PTNS lòng dày thực thành cơng bệnh nhân Vị trí khối u sau: trường hợp phình vị, thân vị, hang vị Kích thước khối u trung bình 4,2±1,6 cm Không tai biến biến chứng nặng sau mổ Các trường hợp có diện cắt sạch, không làm rơi vãi hay làm vỡ khối u mổ Kết luận: PTNS phương pháp điều trị an toàn, khả thi điều trị GIST dày với hai kỹ thuật PTNS cắt dày khơng điển hình PTNS lòng dày Từ khóa: GIST, dày, phẫu thuật nội soi ABSTRACT LAPAROSCOPIC MANAGEMENT OF GASTRIC GIST: THE EARLY RESULTS Do Dinh Cong, Nguyen Hoang Bac, Nguyen Huu Thinh, Pham Cong Khanh * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No - 2011: 30 - 33 Background: The stomach is the most common site of GIST This study aimed to ascess the feasibility and early results of laparoscopic resection for GIST of the stomach Methods: All 13 laparoscopic gastric resections for GIST performed from Jan/2008 to Oct/2010 at University Medical Center were reviewed Results: Laparoscopic nonanatomic gastric resection was attempted for GIST in 10 patients, conversion to open for advanced disease patients underwent laparoscopic intragastric surgery The tumors were located at the fundus (n = 2), body (n = 8), antrum (n = 3) The mean tumor size was 4.2 ± 1.6 cm Negative surgical margins were achieved in all case There was no intraoperative complication or major postoperative complication Conclusion: Both of laparoscopic gastric resection and laparoscopic intragastric surgery were safety and feasibility for gastric GIST Key words: GIST, gastric, laparoscopic ĐẶT VẤN ĐỀ U mô đệm đường tiêu hóa loại u trung mơ thường gặp ống tiêu hóa Trước đây, loại u thường xếp vào nhóm u trơn hay u thần kinh Năm 1983, Mazur Clark đề xuất thuật ngữ “u mô đệm” (stromal tumor), chưa chấp nhận rộng rãi CD34 xác định dấu ấn miễn dịch u mô đệm đường tiêu hóa(7) (GIST) GIST gặp suốt chiều dài ống tiêu hóa, nhiên vị trí thường gặp dày (60%), hỗng hồi tràng (30%), tá tràng (5%), đại trực tràng (4%)(11)… Nguy ác tính *Bộ mơn ngoại đại học Y Dược TpHCM ∗* Bệnh viện Đại học Y Dược TpHCM Tác giả liên lạc: Ths.BS Nguyễn Hữu Thịnh ĐT: 0918089282 Email: bshuuthinh@yahoo.com 30 Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 GIST tỷ lệ thuận với đường kính khối u số lượng phân bào quang trường 50 Tuy nhiên lúc xác định GIST lành tính hay ác tính, đơi cần phải theo dõi thời gian dài(3) Việc chẩn đoán xác định GIST dày trước mổ khó khăn hầu hết trường hợp u nằm lớp niêm mạc, cần phải sinh thiết qua kim hút hướng dẫn siêu âm qua nội soi, nguy rơi vãi tế bào ung thư Mặc dù có nhiều tiến nghiên cứu chế bệnh sinh, hóa trị liệu… phẫu thuật phương pháp điều trị triệt GIST Vì GIST có xu hướng lan xa thành dày di hạch, nguyên tắc phẫu thuật cần cắt u nguyên khối với diện cắt an toàn, tránh làm vỡ khối u đủ(5) Hiện có vài nghiên cứu giới cho thấy hiệu PTNS điều trị GIST dày Chúng thực nghiên cứu nhằm đánh giá tính khả thi kết sớm PTNS điều trị GIST dày PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Bệnh nhân Tiêu chuẩn chọn bệnh: Các bệnh nhân chẩn đoán GIST dày điều trị PTNS BV Đại học Y Dược TPHCM Tiêu chuẩn loại trừ: trường hợp giải phẫu bệnh sau mổ GIST Thời gian: từ tháng 01/2008 đến tháng 10/2010 Phương pháp nghiên cứu: báo cáo loạt ca Các liệu thu thập xử lý phần mềm thống kê SPSS Định nghĩa biến số U niêm: khối u phát triển nhơ vào lòng dày, nằm niêm mạc U thành dày: khối u phát triển nhơ bên ngồi dày Đường kính u: đường kính lớn khối u Chuyên Đề Ngoại Khoa Nghiên cứu Y học Các phương pháp mổ: Cắt dày khơng điển hình: cắt dày hình chêm phần dày mang u Cắt u qua PTNS lòng dày: qua PTNS ổ bụng, đục thủng dày, tiến hành phẫu tích cắt khối u niêm mạc dày Chỉ định cho trường hợp khối u niêm thành sau bờ cong nhỏ dày KẾT QUẢ Có 13 bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh đưa vào nghiên cứu Tuổi trung bình: 57,8 ± 14 Nhỏ 31 tuổi, lớn 87 tuổi Bảng 1: Đường kính khối u Đường kính u < cm - cm > cm BN % 23,1 46,2 30,7 BN % 15,4 61,5 23,1 BN % 46,2 53,8 Bảng 2: Vị trí khối u Vị trí u Phình vị Thân vị Hang vị Bảng 3: Đặc điểm khối u Đặc điểm u Dưới niêm Thành dày Bảng 4: Phương pháp phẫu thuật Phương pháp phẫu thuật Cắt dày không điển hình PTNS lòng dày BN % 10 76,9 23,1 Tất trường hợp có khối u Một trường hợp (7,7%) chuyển mổ mở khối u xâm lấn vào lách tụy, trường hợp lại thực thành cơng qua PTNS Ba trường hợp PTNS lòng dày định cho u niêm thành sau dày: hai trường hợp cắt dày khơng điển hình, trường hợp khoét u (không thủng dày) Cả trường hợp sử dụng trocar: trường hợp u thân vị gần tâm vị, trường hợp u thân vị - hang vị 31 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Trong 10 trường hợp cắt dày hình chêm: trường hợp dùng stapler, trường hợp khâu nối tay Một trường hợp phải định vị khối u nội soi dày mổ, hai trường hợp phải mở lòng dày để xác định vị trí khối u Có ba trường hợp sử dụng trocar, trường hợp lại sử dụng trocar Máu mổ không đáng kể, không trường hợp phải truyền máu mổ Không ghi nhận tai biến mổ biến chứng nặng liên quan phẫu thuật Không trường hợp bị vỡ khối u q trình phẫu tích Thời gian nằm viện trung bình 5,6 ngày Tất trường hợp có diện cắt Ba trường hợp có kết giải phẫu bệnh u ác mơ đệm đường tiêu hóa, bảy trường hợp lại xác định u mơ đệm đường tiêu hóa BÀN LUẬN Mặc dù lo ngại nguy vỡ rơi vãi khối u đạt bờ cắt sạch(2,10), số báo cáo(1,13,14) cắt GIST dày qua PTNS có kết tốt Trong nghiên cứu này, tất trường hợp có bờ cắt sạch, khơng làm vỡ hay rơi vãi khối u mổ Một số nghiên cứu(6,8,13) tác giả khác có kết tương tự Trong có nghiên cứu giới hạn kích thước khối u nhỏ cm Chúng thực cắt qua nội soi khối u ≤ cm Tuy nhiên, tất ứng dụng PTNS điều trị bệnh lý ác tính khác: kỹ PTNS, kiến thức bệnh học, kiến thức ung thư học phẫu thuật viên góp phần quan trọng định thành cơng phẫu thuật Chỉ có trường hợp phải chuyển mổ mở u khối u xâm lấn tạng lân cận, không trường hợp phải chuyển phương pháp mổ khó khăn kỹ thuật Các tác giả khác(6,13,14) có tỷ lệ chuyển mổ mở thấp, từ 0-3% Những trường hợp khối u phát triển bên ngồi, thực kỹ thuật cắt dày hình chêm 32 stapler đơn giản Trong trường hợp khối u nằm niêm, hai khó khăn phẫu thuật là: - định vị khối u; – kiểm sốt diện cắt an tồn Chúng tơi chủ động mở vào lòng dày trường hợp để giải hai vấn đề Một trường hợp cần phải soi dày mổ nhằm định vị xác vị trí khối u trước mở dày Đây kỹ thuật thường sử dụng tác giả khác(6,13) Kỹ thuật cắt u dày qua PTNS lòng ống tiêu hóa mơ tả Ohashi(9) 1994, phẫu thuật phát triển nhanh rộng bước đầu áp dụng cho ung thư dày giai đoạn sớm(4) Kỹ thuật chuẩn dùng trocar có bóng để cố định dày vào thành bụng trước, kết hợp nội soi dày mổ hay không Kỹ thuật dùng trocar thông thường, bơm căng dày qua Levin (1 trường hợp), trường hợp khâu đính dày lên thành bụng trước Cả trường hợp khơng có tai biến hay biến chứng liên quan đến đường vào dày Phương pháp nên định cho trường hợp u niêm thành sau bờ cong nhỏ dày Có trường hợp bóc u niêm, khơng làm thủng thành dày; trường hợp cắt toàn thành dày mang u Kỹ thuật phục hồi thành dày khâu tay lòng dày đòi hỏi phẫu thuật viên có kinh nghiệm kỹ khâu qua nội soi tốt Ba trường hợp khơng có biến chứng liên quan phục hồi thành dày Franklin(4) thực thành công kỹ thuật điều trị 12 trường hợp ung thư dày sớm, theo dõi trung bình 36 tháng, khơng trường hợp tái phát Nghiên cứu Yamashita15 áp dụng kỹ thuật điều trị ung thư dày sớm có kết tương tự Với xu hướng điều trị ngày xâm hại phát triển kỹ thuật dụng cụ nội soi mềm tiêu hóa, nội soi nội soi can thiệp ngày phát triển mở rộng định Tuy nhiên, nội soi can thiệp đến nhiều hạn chế, thất bại phải chuyển Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 qua mổ mở PTNS kinh điển; hai phương pháp tính chất xâm lấn nhiều điều trị khôi u niêm mạc dày Với thành công nghiên cứu số tác giả khác(4,9,15), PTNS lòng dày thực giải pháp tối ưu cho trường hợp thất bại nội soi can thiệp Vấn đề cần lưu ý định tay nghề phẫu thuật viên Tuy nhiên nghiên cứu số lượng bệnh nhân hạn chế, cần nghiên cứu tiền cứu với số lượng bệnh nhân lớn phải tiếp tục theo dõi bệnh nhân để đánh giá kết lâu dài mặt ung thư học KẾT LUẬN 10 PTNS điều trị GIST dày phương pháp khả thi, an tồn hiệu Có thể thực cắt dày khơng điển hình qua PTNS ổ bụng PTNS lòng dày với chọn lựa bệnh phù hợp phẫu thuật viên nội soi nhiều kinh nghiệm 11 TÀI LIỆU THAM KHẢO Bédard ELR, Mamazza J, Schlachta CM, et al (2006) Laparoscopic resection of gastrointestinal stromal tumors: Not all tumors are created equal Surg Endosc 20: 500–503 Blay JY, Bonvalot S, Casali P, et al (2005) Consensus meeting for the management of gastrointestinal stromal tumors Report of the GIST Consensus Conference of 20–21 March 2004, under the auspices of ESMO Ann Oncol 16:566–578 Chuyên Đề Ngoại Khoa 12 13 14 15 Nghiên cứu Y học Connolly1 EM, Gaffney E, Reynolds JV (2003) Gastrointestinal stromal tumours British Journal of Surgery; 90:1178–1186 Franklin ME, Portillo G, Trevin JM, et al (2008) Laparoscopic Intraluminal Surgery for Gastrointestinal Malignancies World J Surg; 32:1709–1713 Gold JS, Dematteo RP (2006) Combined surgical and molecular therapy: The gastrointestinal stromal tumor model Ann Surg;244:176–184 Iwahashi M, Takifuji K, Ojima T, et al (2006) Surgical management of small gastrointestinal stromal tumors of the stomach World J Surg;30:28–35 Liegl-Atzwanger B, Fletcher JA, Fletcher CDM (2010) Gastrointestinal stromal tumors Virchows Arch 456:111–127 Novitsky YW, Kercher KW, Sing RF, Heniford BT (2006) Longterm outcomes of laparoscopic resection of gastric gastrointestinal stromal tumors Ann Surg;243:738–745 Ohashi S (1995) Laparoscopic intraluminal (intragastric) surgery for early gastric cancer: a new concept in laparoscopic surgery Surg Endosc; 9:169–171 Otani Y, Kitajima M (2005) Laparoscopic surgery for GIST: too soon to decide Gastric Cancer 8:135–136 Phạm Minh Hải, Lê Quan Anh Tuấn, Võ Tấn Long, Nguyễn Hoàng Bắc (2008) Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết sớm phẫu thuật u mơ đệm đường tiêu hố Y học TPHCM Pidhorecky I, Cheney RT, Kraybill WG, et al (2000) Gastrointestinal stromal tumors: current diagnosis, biologic behavior, and management Ann Surg Oncol;7:705–12 Sexton JA, Pierce RA, Halpin VJ, et al (2008).Laparoscopic gastric resection for gastrointestinal stromal tumors Surg Endosc;22:2583–2587 Warsi AA, Peyser PM (2010) Laparoscopic resection of gastric GIST and benign gastric tumours: evolution of a new technique Surg Endosc;24:72–78 Yamashita Y, Maekawa T, Sakai T et al (1999) Transgastrostomal endoscopic surgery for early gastric carcinoma and submucosal tumor Surg Endosc 13:361–364 33 ... kết tương tự Với xu hướng điều trị ngày xâm hại phát triển kỹ thuật dụng cụ nội soi mềm tiêu hóa, nội soi nội soi can thiệp ngày phát triển mở rộng định Tuy nhiên, nội soi can thiệp đến nhiều hạn... thành công kỹ thuật điều trị 12 trường hợp ung thư dày sớm, theo dõi trung bình 36 tháng, khơng trường hợp tái phát Nghiên cứu Yamashita15 áp dụng kỹ thuật điều trị ung thư dày sớm có kết tương tự... hút hướng dẫn siêu âm qua nội soi, nguy rơi vãi tế bào ung thư Mặc dù có nhiều tiến nghiên cứu chế bệnh sinh, hóa trị liệu… phẫu thuật phương pháp điều trị triệt GIST Vì GIST có xu hướng lan xa