Nghiên cứu mục tiêu đề cập đến: Nang đơn độc của ống gan rất hiếm gặp. Bài viết báo cáo về một trường hợp đầu tiên nang đơn độc của ống gan phải được điều trị bằng phẫu thuật nội soi. Bệnh nhi là một bé gái 5 tuổi nhập viện với triệu chứng đau bụng và nôn. Chẩn đoán hình ảnh trước mổ nghi ngờ nang ống mật chủ tuýp 2, và được phẫu thuật nội soi sử dụng 4 trocar.
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ NANG ĐƠN ĐỘC CỦA ỐNG GAN PHẢI Trần Ngọc Sơn* TĨM TẮT Mục tiêu: Nang đơn độc của ống gan rất hiếm gặp. Chúng tơi thơng báo một trường hợp đầu tiên nang đơn độc của ống gan phải được điều trị bằng phẫu thuật nội soi. Phương pháp nghiên cứu: Báo cáo một ca bệnh. Kết quả: Bệnh nhi là một bé gái 5 tuổi nhập viện với triệu chứng đau bụng và nơn. Chẩn đốn hình ảnh trước mổ nghi ngờ nang ống mật chủ tp 2. Bệnh nhi được phẫu thuật nội soi sử dụng 4 trocar. Trong mổ phát hiện ống mật chủ bình thường và có nang đơn độc của ống gan phải nằm chủ yếu sâu trong nhu mơ gan, có sỏi trong nang. Bệnh nhân được phẫu thuật cắt chỏm nang, lấy sỏi và sau đó nối nang với quai hỗng tràng Roux‐ en‐Y. Bệnh nhân phục hồi tốt và ra viện ngày thứ 5 sau mổ. Theo dõi sau ra viện 8 tháng bệnh nhân khơng có triệu chứng, siêu âm khơng còn nang, khơng có sỏi. Kết luận: Kinh nghiệm qua trường hợp này của chúng tơi cho thấy phẫu thuật nội soi có thể là phương pháp khả thi và hiệu quả trong điều trị nang đơn độc của ống gan. Từ khóa: Nang đơn độc ống gan, phẫu thuật nội soi. ABSTRACT LAPAROSCOPIC MANAGEMENT OF SOLITARY CYST OF RIGHT HEPATIC DUCT Tran Ngoc Son* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 85 ‐ 87 Objective: Solitary cyst of the hepatic duct is very rare. We report the first case of solitary cyst of the right hepatic duct treated by laparoscopic surgery. Methods: This is a case report. Results: The patient was a 5 year old girl, hospitalized for abdominal pain and vomiting. Preoperative imaging studies suggested choledochal cyst type II. The patient underwent laparoscopic surgery using 4 trocars. During the operation, a normal common bile duct and a solitary cyst of the right hepatic duct with mainly intrahepatic location were found, with a bile stone inside the cyst. The cyst was unroofed, the stone was removed and anastomosis of the cyst with a retrocolic Roux‐en‐Y jejunal loop was performed. The recovery period was uneventful and the patient was discharged at 5th day postoperatively. Follow up 8 months after discharge, the girl was asymptomatic, ultrasound showed normal biliary tree without any stone. Conclusion: This case experience suggests that laparoscopic surgery can be a feasible and efficacious modality in management of solitary cyst of hepatic duct. Key words: Laparoscopic surgery, solitary cyst, hepatic duct. chỉ có rất ít báo cáo về NĐĐOG(4,3,6,1,2,5). Ở Việt ĐẶT VẤN ĐỀ Nam cũng chưa có nghiên cứu nào về bệnh lý Nang ống mật chủ là bệnh lý thường gặp ở này. Cho đến nay đã có nhiều báo cáo về sử trẻ em nhưng nang đơn độc của ống gan dụng thành công phẫu thuật nội soi (PTNS) (NĐĐOG) rất hiếm gặp(4). Trong y văn thế giới * Bệnh viện Nhi Trung Ương Tác giả liên lạc: TS. BS Trần Ngọc Sơn, ĐT: 0462738854, Email: drtranson@yahoo.com 86 Chun Đề Ngoại Nhi Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 trong điều trị nang ống mật chủ nhưng chưa có công bố nào về ứng dụng của PTNS trong điều trị nang đơn độc của ống gan. Chúng tôi thông báo một trường hợp đầu tiên nang đơn độc của ống gan phải được điều trị thành công bằng PTNS. Mục tiêu nghiên cứu Nang đơn độc của ống gan rất hiếm gặp. Chúng tôi thông báo một trường hợp đầu tiên nang đơn độc của ống gan phải được điều trị bằng phẫu thuật nội soi. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Báo cáo một ca bệnh. BÁO CÁO CA BỆNH Bệnh nhân là một bé gái 5 tuổi, được nhập viện với triệu chứng đau bụng, nơn từng đợt từ 1 tháng. Tiền sử sản khoa và gia đình khơng có gì đặc biệt. Siêu âm ổ bụng phát hiện nang dịch rốn gan kích thước 18 ‐ 24 mm, thơng với đường mật trong gan, có sỏi 9 mm; túi mật, ống mật chủ bình thường; các nội quan ổ bụng khác khơng có gì đặc biệt. Chụp cộng hưởng từ cho thấy có cấu trúc nang hạ phân thùy IV‐V của gan, đồng tín hiệu với nhu mơ gan trên T1W, T2W, khơng thấy thơng với đường mật; kết luận là nang gan. Xét nghiệm bilirubin, men gan bình thường. Kết quả chụp đường mật qua da nghĩ tới nang ống mật chủ type II. Bệnh nhân được mổ nội soi sử dụng 4 trocar: 1 trocar 10 mm qua rốn cho camera, 1 trocar 5 mm hạ sườn phải và 2 trocar 5 mm hạ sườn trái. Chụp đường mật trong mổ (phải lặp lại 2 lần) thấy nang có thơng với ống gan chung, khơng thấy rõ ống gan phải và đường mật trong gan phải; ống mật chủ kích thước bình thường, khơng thấy có bất thường ống mật tụy chung. Phẫu tích ống cổ túi mật, tách riêng túi mật khỏi nang, cặp cắt ống cổ túi mật. Bộc lộ ống gan chung: Thấy ống gan trái bình thường, thấy có nang ở vị trí ống gan phải, thành nang mỏng mặt trước, phần còn lại nằm sâu trong gan, nghi thơng với đường mật. Mở thành trước nang cho ống soi vào quan sát thấy trong nang có dịch mật, nhiều lỗ thơng nhỏ chảy Chun Đề Ngoại Nhi Nghiên cứu Y học mật từ các đường mật trong gan và lỗ thơng với ống gan chung (hợp lưu với ống gan trái), trong lòng nang có sỏi đường kính 1 cm. Tiến hành cắt rộng chỏm nang mặt trước 2 cm, lấy sỏi, tạo quai hỗng tràng Roux ‐en‐Y (qua rốn) đi qua mạc treo đại tràng ngang nối với nang bằng khâu vắt 1 lớp với chỉ PDS 5.0. Bệnh nhân phục hồi tốt và ra viện ngày thứ 5 sau mổ. Theo dõi sau ra viện 8 tháng bệnh nhân khơng có triệu chứng, siêu âm khơng còn nang, đường mật trong và ngồi gan khơng dãn, xét nghiệm chức năng gan bình thường. BÀN LUẬN Nang đơn độc của ống gan phải hoặc trái có thể gặp ở trong(4,3,6) hay ngồi nhu mơ gan dưới dạng túi thừa(1,2). Ca bệnh trong báo cáo này là nang đơn độc của ống gan phải chủ yếu nằm trong nhu mơ gan, do đó có thể xếp vào nang đường mật tuýp V theo Todani(5). Một số tác giả khác dùng khái niệm giãn đường mật trong gan dạng nang đơn độc cho dạng bệnh lý này(4,3). Trong khi cơ chế bệnh sinh của đa số các trường hợp nang ống mật chủ được giải thích do bất thường hợp lưu ống mật –tụy và trào ngược dịch tuy vào ống mật chủ, nguyên nhân và cơ chế hình thành NĐĐOG còn chưa rõ(4,3,6,1,2). Ca bệnh này cũng phù hợp với kết quả của một số nghiên cứu về NĐĐOG đã được cơng bố, với nữ giới bị nhiều hơn và các nang này thường ở vị trí ống gan phải hoặc trái sát rốn gan(4,3). Trên các bệnh nhân bị NĐĐOG khơng thấy có bất thường hợp lưu ống mật tụy, khơng có bệnh lý nang thận kèm theo. Trong NĐĐOG thường quan sát thấy ứ đọng dịch mật và tăng tiết chất nhày(4,3). Trong trường hợp của chúng tơi, sỏi mật đã hình thành trong nang có thể cũng do cơ chế này. Biểu hiện lâm sàng của NĐĐOG thường không đặc hiệu. Triệu chứng của bệnh nhân trong báo cáo này là đau bụng và nơn, tương tự như thơng báo của các tác giả khác(4,3,6,1,2). Các xét nghiệm cơng thức máu và sinh hóa cũng thường khơng đặc hiệu(4,3,6,1,2). Đơi khi bệnh nhân NĐĐOG có thể có vàng da, đau bụng tăng do 87 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 nhiễm khuẩn đường mật và khi đó kèm theo bất thường các xét nghiệm như tăng bạch cầu, tăng C‐reactive protein(2), tăng bilirubin, transminase gan, phosphatase kiềm(6). Chẩn đoán NĐĐOG dựa vào chẩn đốn hình ảnh. Siêu âm, CT, MRI, chụp đường mật qua da hoặc qua nội soi mật tụy ngược dòng là các phương tiện chẩn đốn hình ảnh hay được sử dụng(4,3,6,1,2). Tuy nhiên do vị trí của NĐĐOG thường nằm rất sát rốn gan, túi mật có thể che lấp một phần nên chẩn đốn trước mổ thường khơng chính xác, hay nhầm với nang gan đơn thuần hoặc túi thừa ống mật chủ như trường hợp trong báo cáo này và các thông báo khác(3,2). Kinh nghiệm của chúng tôi cũng như các tác giả khác cho thấy chẩn đốn xác định vị trí chính xác của NĐĐOG thường phải dựa vào quan sát và chụp đường mật trong mổ(3,6,2). Ngay cả chụp đường mật trong mổ cũng có thể khơng thấy rõ hết sự liên thơng của NĐĐOG với hệ thống đường mật, có thể do tăng tiết chất nhày trong nang gây bít tắc các lỗ thơng đường mật nhỏ, giống như trường hợp trong báo cáo này. Theo kinh nghiệm của chúng tôi, phẫu thuật nội soi có ưu thế với khả năng hỗ trợ giúp chẩn đoán NĐĐOG trong mổ bằng cách đưa ống soi vào trong lòng nang để quan sát, qua đó có thể thấy được các lỗ thơng đường mật với nang. Do NĐĐOG rất hiếm gặp và các nghiên cứu về bệnh lý này thường chỉ dựa trên một vài trường hợp nên chưa có phương pháp điều trị nào được coi là quy chuẩn cho NĐĐOG. Điều trị theo dõi nội khoa thường khơng thành cơng và có nguy cơ biến chứng nhiễm khuẩn đường mật(6). Cho đến nay điều trị NĐĐOG là bằng phẫu thuật mở bụng(4,3,6,1,2). Cắt tồn bộ nang có thể thực hiện khơng mấy khó khăn khi NĐĐOG là túi thừa của ống gan(6,1,2). Tuy nhiên với NĐĐOG không phải dạng túi thừa, vị trí sâu trong nhu mơ gan, để cắt triệt để nang sẽ phải cắt gan(3). Theo chúng tơi mở chỏm nang và nối nang với ruột có thể là phương pháp phù hợp, ít sang chấn và bảo tồn được gan. Báo cáo này là trường hợp đầu tiên NĐĐOG được điều trị bằng phẫu thuật nội soi mở chỏm nang và nối nang với hỗng tràng Roux‐en‐Y thành cơng. Theo dõi bước đầu trên bệnh nhân cho thấy kết quả tốt. Tuy nhiên có thể cần phải theo dõi lâu dài hơn để có thể có đánh giá chính xác hơn về hiệu quả của phương pháp này. Mặc dù vậy, kinh nghiệm qua một trường hợp này cho thấy phẫu thuật nội soi có thể là phương pháp khả thi và hiệu quả trong chẩn đốn và điều trị NĐĐOG. KẾT LUẬN Kinh nghiệm qua trường hợp này của chúng tơi cho thấy PTNS có thể là phương pháp khả thi và hiệu quả trong điều trị nang đơn độc của ống gan. TÀI LIỆU THAM KHẢO Fernandes ES, Bernardo RL, Fernandes MM (2010). Extrahepatic right hepatic duct diverticulum: a rare entity. Hepatobiliary Pancreat Dis Int, 9(2):pp 213‐215. Kaneyama K, Yamataka A, UraoM (2005). An extremely rare case of symptomatic right hepatic duct diverticulum located outside the liver. Pediatr Surg Int,21(12):pp 1023‐1026. Ohmoto K, Shimizu M, Iguchi Y (1997). Solitary cystic dilatation of the intrahepatic bile duct. J Clin Pathol, 50(7):pp 617‐618. Terada T, Nakanuma Y (1987). Solitary cystic dilation of the intrahepatic bile duct: morphology of two autopsy cases and a review of the literature. Am J Gastroenterol, 82: pp 1301‐ 1305. Todani T, Watanabe Y, Narusue M, Tabuchi K, Okajima K (1977). Congenital bile duct cysts. Classification, operative procedures, and review of thirty‐seven cases including cancer arising from choledochal cyst,134:pp 263‐269. White JG, Becker JM (1996). Left hepatic choledochal cyst. Surgery, 120(3):pp 567‐569. Ngày nhận bài 01/07/2013. Ngày phản biện nhận xét bài báo 20/07/2013. Ngày bài báo được đăng: 15–09‐2013 88 Chuyên Đề Ngoại Nhi ...Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 trong điều trị nang ống mật chủ nhưng chưa có cơng bố nào về ứng dụng của PTNS trong điều trị nang đơn độc của ống gan. Chúng tơi thơng báo một trường hợp đầu tiên nang đơn độc của ... báo một trường hợp đầu tiên nang đơn độc của ống gan phải được điều trị thành công bằng PTNS. Mục tiêu nghiên cứu Nang đơn độc của ống gan rất hiếm gặp. Chúng tôi thông báo một trường hợp đầu tiên nang ... gặp. Chúng tôi thông báo một trường hợp đầu tiên nang đơn độc của ống gan phải được điều trị bằng phẫu thuật nội soi. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Báo cáo một ca bệnh. BÁO CÁO CA BỆNH