Phẫu thuật nội soi điều trị nang đơn độc của ống gan phải

Nghiên cứu mục tiêu đề cập đến: Nang đơn độc của ống gan rất hiếm gặp. Bài viết báo cáo về một trường hợp đầu tiên nang đơn độc của ống gan phải được điều trị bằng phẫu thuật nội soi. Bệnh nhi là một bé gái 5 tuổi nhập viện với triệu chứng đau bụng và nôn. Chẩn đoán hình ảnh trước mổ nghi ngờ nang ống mật chủ tuýp 2, và được phẫu thuật nội soi sử dụng 4 trocar.

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ NANG ĐƠN ĐỘC   CỦA ỐNG GAN PHẢI  Trần Ngọc Sơn*  TĨM TẮT  Mục tiêu: Nang đơn độc của ống gan rất hiếm gặp. Chúng tơi thơng báo một trường hợp đầu tiên nang đơn  độc của ống gan phải được điều trị bằng phẫu thuật nội soi.  Phương pháp nghiên cứu: Báo cáo một ca bệnh.  Kết quả: Bệnh nhi là một bé gái 5 tuổi nhập viện với triệu chứng đau bụng và nơn. Chẩn đốn hình ảnh  trước mổ nghi ngờ nang ống mật chủ tp 2. Bệnh nhi được phẫu thuật nội soi sử dụng 4 trocar. Trong mổ phát  hiện ống mật chủ bình thường và có nang đơn độc của ống gan phải nằm chủ yếu sâu trong nhu mơ gan, có sỏi  trong nang. Bệnh nhân được phẫu thuật cắt chỏm nang, lấy sỏi và sau đó nối nang với quai hỗng tràng Roux‐ en‐Y. Bệnh nhân phục hồi tốt và ra viện ngày thứ 5 sau mổ. Theo dõi sau ra viện 8 tháng bệnh nhân khơng có  triệu chứng, siêu âm khơng còn nang, khơng có sỏi.  Kết  luận: Kinh nghiệm qua trường hợp này của chúng tơi cho thấy phẫu thuật nội soi có thể là phương  pháp khả thi và hiệu quả trong điều trị nang đơn độc của ống gan.  Từ khóa: Nang đơn độc ống gan, phẫu thuật nội soi.  ABSTRACT  LAPAROSCOPIC MANAGEMENT OF SOLITARY CYST OF RIGHT HEPATIC DUCT  Tran Ngoc Son* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 85 ‐ 87  Objective: Solitary cyst of the hepatic duct is very rare. We report the first case of solitary cyst of the right  hepatic duct treated by laparoscopic surgery.   Methods: This is a case report.  Results:  The  patient  was  a  5  year  old  girl,  hospitalized  for  abdominal  pain  and  vomiting.  Preoperative  imaging studies suggested choledochal cyst type II. The patient underwent laparoscopic surgery using 4 trocars.  During  the  operation,  a  normal  common  bile  duct  and  a  solitary  cyst  of  the  right  hepatic  duct  with  mainly  intrahepatic location were found, with a bile stone inside the cyst. The cyst was unroofed, the stone was removed  and anastomosis of  the  cyst  with  a  retrocolic  Roux‐en‐Y  jejunal  loop  was  performed.  The  recovery  period  was  uneventful and the patient was discharged at 5th day postoperatively. Follow up 8 months after discharge, the girl  was asymptomatic, ultrasound showed normal biliary tree without any stone.  Conclusion:  This  case  experience  suggests  that  laparoscopic  surgery  can  be  a  feasible  and  efficacious  modality in management of solitary cyst of hepatic duct.  Key words: Laparoscopic surgery, solitary cyst, hepatic duct.  chỉ  có  rất  ít  báo  cáo  về  NĐĐOG(4,3,6,1,2,5).  Ở  Việt  ĐẶT VẤN ĐỀ  Nam  cũng  chưa  có  nghiên  cứu  nào  về  bệnh  lý  Nang ống mật chủ là bệnh lý thường gặp ở  này.  Cho  đến  nay  đã  có  nhiều  báo  cáo  về  sử  trẻ  em  nhưng  nang  đơn  độc  của  ống  gan  dụng  thành  công  phẫu  thuật  nội  soi  (PTNS)  (NĐĐOG)  rất  hiếm  gặp(4).  Trong  y  văn  thế  giới  * Bệnh viện Nhi Trung Ương  Tác giả liên lạc: TS. BS Trần Ngọc Sơn, ĐT: 0462738854, Email: drtranson@yahoo.com  86 Chun Đề Ngoại Nhi   Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  trong điều trị nang ống mật chủ nhưng chưa có  công bố nào về ứng dụng của PTNS trong điều  trị nang đơn độc của ống gan. Chúng tôi thông  báo một trường hợp đầu tiên nang đơn độc của  ống  gan  phải  được  điều  trị  thành  công  bằng  PTNS.  Mục tiêu nghiên cứu  Nang  đơn  độc  của  ống  gan  rất  hiếm  gặp.  Chúng  tôi  thông  báo  một  trường  hợp  đầu  tiên  nang  đơn  độc  của  ống  gan  phải  được  điều  trị  bằng phẫu thuật nội soi.  PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Báo cáo một ca bệnh.  BÁO CÁO CA BỆNH  Bệnh  nhân  là  một  bé  gái  5  tuổi,  được  nhập  viện với triệu chứng đau bụng, nơn từng đợt từ  1 tháng. Tiền sử sản khoa và gia đình khơng có  gì đặc biệt. Siêu âm ổ bụng phát hiện nang dịch  rốn gan kích thước 18 ‐ 24 mm, thơng với đường  mật  trong  gan,  có  sỏi  9  mm;  túi  mật,  ống  mật  chủ  bình  thường;  các  nội  quan  ổ  bụng  khác  khơng  có  gì  đặc  biệt.  Chụp  cộng  hưởng  từ  cho  thấy  có  cấu  trúc  nang  hạ  phân  thùy  IV‐V  của  gan,  đồng  tín  hiệu  với  nhu  mơ  gan  trên  T1W,  T2W, khơng thấy thơng với đường mật; kết luận  là nang gan. Xét nghiệm bilirubin, men gan bình  thường.  Kết  quả  chụp  đường  mật  qua  da  nghĩ  tới  nang  ống  mật  chủ  type  II.  Bệnh  nhân  được  mổ nội soi sử dụng 4 trocar: 1 trocar 10 mm qua  rốn cho camera, 1 trocar 5 mm hạ sườn phải và 2  trocar  5  mm  hạ  sườn  trái.  Chụp  đường  mật  trong mổ (phải lặp lại 2 lần) thấy nang có thơng  với ống gan chung, khơng thấy rõ ống gan phải  và đường mật trong gan phải; ống mật chủ kích  thước  bình  thường,  khơng  thấy  có  bất  thường  ống  mật  tụy  chung.  Phẫu  tích  ống  cổ  túi  mật,  tách riêng túi mật khỏi nang, cặp cắt ống cổ túi  mật.  Bộc  lộ  ống  gan  chung:  Thấy  ống  gan  trái  bình thường, thấy có nang ở vị trí ống gan phải,  thành  nang  mỏng  mặt  trước,  phần  còn  lại  nằm  sâu  trong  gan,  nghi  thơng  với  đường  mật.  Mở  thành trước nang cho ống soi vào quan sát thấy  trong nang có dịch mật, nhiều lỗ thơng nhỏ chảy  Chun Đề Ngoại Nhi  Nghiên cứu Y học mật từ các đường mật trong gan và lỗ thơng với  ống gan chung (hợp lưu với ống gan trái), trong  lòng nang có sỏi đường kính 1 cm. Tiến hành cắt  rộng chỏm nang mặt trước 2 cm, lấy sỏi, tạo quai  hỗng tràng Roux ‐en‐Y (qua rốn) đi qua mạc treo  đại  tràng  ngang  nối  với  nang  bằng  khâu  vắt  1  lớp với chỉ PDS 5.0. Bệnh nhân phục hồi tốt và  ra viện ngày thứ 5 sau mổ. Theo dõi sau ra viện  8  tháng  bệnh  nhân  khơng  có  triệu  chứng,  siêu  âm khơng còn nang, đường mật trong và ngồi  gan khơng dãn, xét nghiệm chức năng gan bình  thường.  BÀN LUẬN  Nang đơn độc của ống gan phải hoặc trái có  thể gặp ở trong(4,3,6) hay ngồi nhu mơ gan dưới  dạng  túi  thừa(1,2).  Ca  bệnh  trong  báo  cáo  này  là  nang  đơn  độc  của  ống  gan  phải  chủ  yếu  nằm  trong  nhu  mơ  gan,  do  đó  có  thể  xếp  vào  nang  đường mật tuýp V theo Todani(5). Một số tác giả  khác dùng khái niệm giãn đường mật trong gan  dạng  nang  đơn  độc  cho  dạng  bệnh  lý  này(4,3).  Trong khi cơ chế bệnh sinh của đa số các trường  hợp  nang  ống  mật  chủ  được  giải  thích  do  bất  thường  hợp  lưu  ống  mật  –tụy  và  trào  ngược  dịch  tuy  vào  ống  mật  chủ,  nguyên  nhân  và  cơ  chế  hình  thành  NĐĐOG  còn  chưa  rõ(4,3,6,1,2).  Ca  bệnh này cũng phù hợp với kết quả của một số  nghiên cứu về NĐĐOG đã được cơng bố, với nữ  giới bị nhiều hơn và các nang này thường ở vị trí  ống  gan  phải  hoặc  trái  sát  rốn  gan(4,3).  Trên  các  bệnh  nhân  bị  NĐĐOG  khơng  thấy  có  bất  thường hợp lưu ống mật tụy, khơng có bệnh lý  nang  thận  kèm  theo.  Trong  NĐĐOG  thường  quan sát thấy ứ đọng dịch mật và tăng tiết chất  nhày(4,3).  Trong  trường  hợp  của  chúng  tơi,  sỏi  mật đã hình thành trong nang có thể cũng do cơ  chế này.  Biểu  hiện  lâm  sàng  của  NĐĐOG  thường  không  đặc  hiệu.  Triệu  chứng  của  bệnh  nhân  trong báo cáo này là đau bụng và nơn, tương tự  như thơng báo của các tác giả khác(4,3,6,1,2). Các xét  nghiệm cơng thức máu và sinh hóa cũng thường  khơng  đặc  hiệu(4,3,6,1,2).  Đơi  khi  bệnh  nhân  NĐĐOG  có  thể  có  vàng  da,  đau  bụng  tăng  do  87 Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 nhiễm khuẩn đường mật và khi đó kèm theo bất  thường các xét nghiệm như tăng bạch cầu, tăng  C‐reactive  protein(2),  tăng  bilirubin,  transminase  gan, phosphatase kiềm(6).  Chẩn  đoán  NĐĐOG  dựa  vào  chẩn  đốn  hình  ảnh.  Siêu  âm,  CT,  MRI,  chụp  đường  mật  qua da hoặc qua nội soi mật tụy ngược dòng là  các  phương  tiện  chẩn  đốn  hình  ảnh  hay  được  sử dụng(4,3,6,1,2). Tuy nhiên do vị trí của NĐĐOG  thường nằm rất sát rốn  gan,  túi  mật  có  thể  che  lấp  một  phần  nên  chẩn  đốn  trước  mổ  thường  khơng  chính  xác,  hay  nhầm  với  nang  gan  đơn  thuần  hoặc  túi  thừa  ống  mật  chủ  như  trường  hợp trong báo cáo này và các thông báo khác(3,2).  Kinh nghiệm của chúng tôi cũng như các tác giả  khác  cho  thấy  chẩn  đốn  xác  định  vị  trí  chính  xác của NĐĐOG thường phải dựa vào quan sát  và chụp đường mật trong mổ(3,6,2). Ngay cả chụp  đường mật trong mổ cũng có thể khơng thấy rõ  hết  sự  liên  thơng  của  NĐĐOG  với  hệ  thống  đường mật, có thể do tăng tiết chất nhày trong  nang  gây  bít  tắc  các  lỗ  thơng  đường  mật  nhỏ,  giống như trường hợp trong báo cáo này. Theo  kinh  nghiệm  của  chúng  tôi,  phẫu  thuật  nội  soi  có  ưu  thế  với  khả  năng  hỗ  trợ  giúp  chẩn  đoán  NĐĐOG  trong  mổ  bằng  cách  đưa  ống  soi  vào  trong lòng nang để quan sát, qua đó có thể thấy  được các lỗ thơng đường mật với nang.  Do NĐĐOG rất hiếm gặp và các nghiên cứu  về  bệnh  lý  này  thường  chỉ  dựa  trên  một  vài  trường  hợp  nên  chưa  có  phương  pháp  điều  trị  nào được coi là quy chuẩn cho NĐĐOG. Điều trị  theo dõi nội khoa thường khơng thành cơng và  có  nguy  cơ  biến  chứng  nhiễm  khuẩn  đường  mật(6).  Cho  đến  nay  điều  trị  NĐĐOG  là  bằng  phẫu thuật mở bụng(4,3,6,1,2). Cắt tồn bộ nang có  thể thực hiện khơng mấy khó khăn khi NĐĐOG  là  túi  thừa  của  ống  gan(6,1,2).  Tuy  nhiên  với  NĐĐOG  không  phải  dạng  túi  thừa,  vị  trí  sâu  trong  nhu  mơ  gan,  để  cắt  triệt  để  nang  sẽ  phải  cắt gan(3). Theo chúng tơi mở chỏm nang và nối  nang với ruột có thể là phương pháp phù hợp, ít  sang chấn và bảo tồn được gan. Báo cáo này là  trường  hợp  đầu  tiên  NĐĐOG  được  điều  trị  bằng  phẫu  thuật  nội  soi  mở  chỏm  nang  và  nối  nang  với  hỗng  tràng  Roux‐en‐Y  thành  cơng.  Theo dõi bước đầu trên bệnh nhân cho thấy kết  quả tốt. Tuy nhiên có thể cần phải theo dõi lâu  dài hơn để có thể có đánh giá chính xác hơn về  hiệu  quả  của  phương  pháp  này.  Mặc  dù  vậy,  kinh nghiệm qua một trường hợp này cho thấy  phẫu thuật nội soi có thể là phương pháp khả thi  và  hiệu  quả  trong  chẩn  đốn  và  điều  trị  NĐĐOG.  KẾT LUẬN   Kinh nghiệm qua trường hợp này của chúng  tơi cho thấy PTNS có thể là phương pháp khả thi  và hiệu quả trong điều trị nang đơn độc của ống  gan.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  Fernandes  ES,  Bernardo  RL,  Fernandes  MM  (2010).  Extrahepatic  right  hepatic  duct  diverticulum:  a  rare  entity.  Hepatobiliary Pancreat Dis Int, 9(2):pp 213‐215.  Kaneyama K, Yamataka A, UraoM (2005). An extremely rare  case of symptomatic right hepatic duct diverticulum  located  outside the liver. Pediatr Surg Int,21(12):pp 1023‐1026.  Ohmoto  K,  Shimizu  M,  Iguchi  Y  (1997).  Solitary  cystic  dilatation of the intrahepatic bile duct. J Clin Pathol, 50(7):pp  617‐618.  Terada T, Nakanuma Y (1987). Solitary cystic dilation of the  intrahepatic bile duct: morphology of two autopsy cases and  a  review  of  the  literature.  Am  J  Gastroenterol,  82:  pp  1301‐ 1305.  Todani  T,  Watanabe  Y,  Narusue  M,  Tabuchi  K,  Okajima  K  (1977).  Congenital  bile  duct  cysts.  Classification,  operative  procedures, and review of thirty‐seven cases including cancer  arising from choledochal cyst,134:pp 263‐269.  White  JG,  Becker  JM  (1996).  Left  hepatic  choledochal  cyst.  Surgery, 120(3):pp 567‐569.    Ngày nhận bài       01/07/2013.  Ngày phản biện nhận xét bài báo  20/07/2013.  Ngày bài báo được đăng:  15–09‐2013      88 Chuyên Đề Ngoại Nhi   ...Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  trong điều trị nang ống mật chủ nhưng chưa có  cơng bố nào về ứng dụng của PTNS trong điều trị nang đơn độc của ống gan.  Chúng tơi thơng  báo một trường hợp đầu tiên nang đơn độc của ... báo một trường hợp đầu tiên nang đơn độc của ống gan phải được  điều trị thành  công  bằng  PTNS.  Mục tiêu nghiên cứu  Nang đơn độc của ống gan rất  hiếm  gặp.  Chúng  tôi  thông  báo  một  trường  hợp  đầu  tiên  nang ... gặp.  Chúng  tôi  thông  báo  một  trường  hợp  đầu  tiên  nang đơn độc của ống gan phải được  điều trị bằng phẫu thuật nội soi.   PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Báo cáo một ca bệnh.  BÁO CÁO CA BỆNH