KẾT QUẢ PHẪU THUẬT nội SOI điều TRỊ bướu đơn NHÂN TUYẾN GIÁP tại BỆNH VIỆN nội TIẾT TRUNG ƯƠNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THANH HẢI KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ BƯỚU ĐƠN NHÂN TUYẾN GIÁP TẠI BỆNH VIỆN NỘI TIẾT TRUNG ƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP HÀ NỘI – 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THANH HẢI KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ BƯỚU ĐƠN NHÂN TUYẾN GIÁP TẠI BỆNH VIỆN NỘI TIẾT TRUNG ƯƠNG Chuyên ngành: Ngoại - lồng ngực Mã số: CK 62720705 LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP Người hướng dẫn khoa học: PGS TS Trần Ngọc Lương HÀ NỘI – 2019 LỜI CẢM ƠN Tơi xin trân trọng bày tỏ lòng cảm ơn tới: Ban giám hiệu Phòng Đào tạo sau Đại học, Trường Đại học Y Hà Nội Các thầy, cô Bộ môn Ngoại, Trường Đại học Y Hà Nội hết lòng dạy dỗ, bảo năm tháng học tập mái trường Tơi xin bày tỏ lòng kính trọng, lòng biết ơn sâu sắc tới người thầy đáng kính hội đồng, thầy đóng góp cho tơi ý kiến quý báu xác đáng để hoàn thiện luận văn Đặc biệt tơi xin bày tỏ tình cảm, lòng kính trọng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Trần Ngọc Lương người thầy tận tình dìu dắt, bảo, trực tiếp giúp đỡ tơi suốt q tình học tập, làm việc thực nghiên cứu Tôi xin cảm ơn tới Khoa Gây mê hồi sức, khoa Ngoại Bệnh viện Nội tiết, khoa, phòng Bệnh viện Nội tiết Trung ương nhiệt tình giúp đỡ để tơi hồn thành nhiệm vụ người bác sỹ hoàn thành luận văn Con xin cảm ơn Cha mẹ kính yêu, vợ yêu người sinh thành, dưỡng dục hy sinh đời cho sống nghiệp Xin cảm ơn người thân thương, bạn đồng nghiệp, tập thể bác sỹ lớp Chuyên khoa Ngoại khóa 31 trường Đại học Y Hà Nội Cảm ơn người tận tình giúp đỡ giai đoạn đáng ghi nhớ Nguyễn Thanh Hải LỜI CAM ĐOAN Tôi Nguyễn Thanh Hải, học viên lớp Chuyên khoa Ngoại khoa khóa 31 Trường Đại Học Y Hà Nội, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn PGS.TS Trần Ngọc Lương Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nghiệm cam kết Hà Nội, ngày 15 tháng năm 2019 Tác giả luận văn Nguyễn Thanh Hải DANH MUC CHỮ CÁI VIẾT TẮT BGN BN CLS FT4 LS PTNS T3 TSH WHO : : : : : : : : : Bướu giáp nhân Bệnh nhân Cận lâm sàng Free tetraiodthyronin Lâm sàng Phẫu thuật nội soi Triiodthyronin Thyroid stimulating hormone Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Ognization) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu vùng cổ trước bên tuyến giáp 1.1.1 Giải phẫu vùng cổ trước bên 1.1.2 Giải phẫu tuyến giáp .12 1.1.3 Giải phẫu tuyến cận tuyến .18 1.2 Dịch tễ học bướu giáp nhân 19 1.3 Các phương pháp phẫu thuật tuyến giáp .20 1.3.1 Phẫu thuật nội soi tuyến giáp 21 1.3.2 Một số kỹ thuật PTNS 22 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24 2.1 Đối tượng nghiên cứu 24 2.2 Thời gian, địa điểm .24 2.3 Thiết kế nghiên cứu .25 2.4 Cỡ mẫu 25 2.5 Phương pháp bước tiến hành 25 2.5.1 Thăm khám lâm sàng để xác định 25 2.5.2 Các phương pháp cận lâm sàng để chẩn đoán 26 2.5.3 Máy nội soi dụng cụ mổ 27 2.5.4 Mô tả kỹ thuật mổ theo đường nách – ngực 28 2.6 Biến số nghiên cứu 31 2.7 Kỹ thuật phương pháp thu thập thông tin .33 2.8 Xử lý phân tích số liệu 33 2.9 Sai số cách khống chế 33 2.10 Đạo đức nghiên cứu 34 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35 3.1 Đặc điểm nhóm nghiên cứu 35 3.1.1 Tuổi .35 3.1.2 Giới .36 3.2 Lâm sàng .37 3.2.1 Thời gian mắc bệnh 37 3.2.2 Độ lớn bướu 37 3.2.3 Điều trị trước phẫu thuật .38 3.2.4 Triệu chứng chèn ép 38 3.2.5 Mật độ 39 3.3 Cận lâm sàng .39 3.3.1 Nồng độ hormon máu 39 3.3.2 Tần số tim điện tâm đồ 39 3.3.3 Phân bố nhân thùy 40 3.3.4 Kích thước nhân siêu âm 40 3.3.5 Chọc hút kim nhỏ 41 3.4 Kết 41 3.4.1 Thời gian mổ 41 3.4.2 Lượng máu mổ .42 3.4.3 Biến chứng sớ .42 3.4.4 Số ngày nằm viện sau mổ .43 3.4.5 Nồng độ hormon sau tháng 43 3.4.6 Biến chứng sau tháng 43 3.4.7 Đánh giá vết mổ sau tháng 44 3.4.8 Đánh giá kết chung 44 Chương 4: BÀN LUẬN .45 4.1 Một số dặc điểm phẫu thuật nội soi tuyến giáp theo phương pháp Dr Lương 45 4.1.1 Đặc điểm phương pháp 45 4.1.2 Một số bàn luận kĩ thuật 47 4.2 Đặc điểm chung LS, CLS bệnh nhân PTNS 49 4.2.1 Phân bố độ tuổi .49 4.2.2 Phân bố giới tính 50 4.2.3 Thời gian xuất bướu 50 4.2.4 Phân độ bướu cổ theo phân độ WHO năm 1995 51 4.2.5 Kích thước nhân siêu âm .51 4.3 Kết phẫu thuật 52 4.3.1 Thời gian phẫu thuật .52 4.3.2 Lượng máu .54 4.3.3 Chuyển mổ mở 55 4.3.4 Các biến chứng 56 4.3.5 Số ngày nằm viện sau mổ .58 4.3.6 Kết sau mổ tháng 59 KẾT LUẬN 60 KHUYẾN NGHỊ 61 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MUC BẢNG Bảng 2.1 Phân độ bướu cổ theo WHO 1995 25 Bảng 3.1 Sự phân bố theo lứa tuổi 35 Bảng 3.2 Sự phân bố giới 36 Bảng 3.3 Thời gian mắc bệnh điều trị 37 Bảng 3.4 Tỷ lệ độ lớn bướu theo Tổ chức Y tế giới 37 Bảng 3.5 Điều trị trước phẫu thuật 38 Bảng 3.6 Triệu chứng chèn ép 38 Bảng 3.7 Mật độ 39 Bảng 3.8 Nồng độ hormon .39 Bảng 3.9 Tần số tim điện tâm đồ( chu kỳ/ phút) 39 Bảng 3.10 Phân bố nhân thùy 40 Bảng 3.11 Kích thước nhân tuyến giáp trước mổ theo siêu âm (cm) 40 Bảng 3.12 Chọc hút kim nhỏ .41 Bảng 3.13 Thời gian mổ 41 Bảng 3.14 Lượng máu mổ 42 Bảng 3.15 Tỷ lệ biến chứng giai đoạn sớm sau mổ 42 Bảng 3.16 Số ngày nằm viện sau mổ 43 Bảng 3.17 Theo dõi nồng độ hormon sau mổ tháng .43 Bảng 3.18 Tỷ lệ biến chứng sau tháng 43 Bảng 3.19 Đánh giá vết mổ sau tháng 44 Bảng 3.20 Đánh giá kết chung 44 Bảng 4.1 Kích thước bướu nhân mổ theo tác giả 52 Bảng 4.2 Thời gian mổ theo tác giả 53 Bảng 4.3 Lượng máu theo tác giả .54 Bảng 4.4 Tỷ lệ chuyển mổ mở tác giả 55 Bảng 4.5 Các biến chứng so với tác giả 57 Bảng 4.6 Số ngày nằm viện sau mổ tác giả 58 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Thiết đồ cắt ngang đốt sống cổ Hình 1.2 Giải phẫu vùng cổ trước bên .4 Hình 1.3 Giải phẫu vùng cổ trước bên Hình 1.4 Mạch máu thần kinh tuyến giáp 12 Hình 1.5 Giải phẫu tuyến giáp 13 Hình 1.6 Giải phẫu tuyến giáp 14 DANH MỤC ẢNH Ảnh 1.1 Vết mổ dài vùng cổ 21 Ảnh 2.1 Vị trí đặt trơ – car 29 Ảnh 2.2 Các thành phần giải phẫu liên quan thùy phải tuyến giáp phẫu thuật nội soi theo đường bên 30 54 Bảng 4.2 Thời gian mổ theo tác giả (phút) Tác giả Min Mean ± SD Max Inabnet W.B (n=38) 105 190 330 Miccoli Paola (n=67) 35 73,6±20,6 120 Ta-Sen Yeh (n=16) 28 102 300 Kazuo Shimizu (n=193) 54 96,8 220 Kitano H (n=22) 120 279 503 Trước 2000: 136 Park Yong Lai (n=100) Trần Ngọc Lương (n=140) Sau 2000: 67 30 94,96±25,8 180 Thời gian mổ phẫu thuật nội soi tuyến giáp phụ thuộc vào: - Kinh nghiệm phẫu thuật viên: Đây nguyên nhân chủ yếu phẫu thuật viên nhiều kinh nghiệm phẫu thuật mở thực phẫu thuật nội soi tuyến giáp loại hình phẫu thuật tác giả chưa có kinh nghiệm thao tác bóc tách, cầm máu, cắt thùy tuyến giáp - Dụng cụ phẫu thuật: Trước dụng cụ phẫu thuật chưa cải tiến, chưa đại nên thời gian phẫu thuật thường kéo dài Hiện với thay đổi, cải tiến dụng cụ phẫu thuật nội soi ổ bụng cho nội soi tuyến giáp thời gian mổ rút ngắn đáng kể - Thời gian mổ nhanh tác giả khác, nhanh thời gian mổ nghiên cứu Trần Ngọc Lương kinh nghiệm bác sỹ nâng cao, phẫu thuật dùng dao đốt cắt siêu âm Trong nghiên cứu Trần Ngọc Lương tiến hành từ tháng 12 năm 2003 đến tháng năm 2005 dùng dao diện thơng thường Dao điện thơng thường tạo nhiều khói q trình mổ, sau mối lần đốt hay cắt phải 55 dừng lại khói hết ngồi làm tiếp 4.3.2 Lượng máu Bảng 4.3 Lượng máu theo tác giả (ml) Tác giả Min Mean ± SD Max Kitano H (n=22) < 30 600 Kazuo Shimizu (n=193) 38,8 350 Trần Ngọc Lương (n=140) 0,5 6,1±10,0 100 Lượng máu q trình mổ phản ánh độ an tồn phẫu thuật Với tác giả lượng máu thay đổi theo bệnh nhân phụ thuộc nhiều yếu tố Trong nghiên cứu Trần Ngọc Lương 2006, lượng máu 0,5ml tương đương nghiên cứu Những bệnh nhân chảy máu suốt q trình mổ, có vài giọt thấm rạch da Chính mà số bệnh nhân số lượng máu coi 0,5ml Lượng máu nhiều chúng tơi 30ml, nhiều so với tác giả khác so với nghiên cứu Trần Ngọc Lương Do nghiên cứu Trần Ngọc Lương có mổ theo đường: đường ngực đường nách, có trường hợp mổ theo đường ngực 100ml, lại trường hợp khác 50ml Các thao tác thục, kinh nghiệm nhiều lượng máu ít, cho thấy kinh nghiệm nhiều lượng máu độ an tồn phẫu thuật bệnh nhân đảm bảo Lượng máu trung bình chúng tơi 5,3 ml cho thấy lượng máu so với tác giả khác Như tính độ an tồn lượng máu phẫu thuật phẫu thuật tuyến giáp nội soi đảm bảo an toàn 56 bệnh nhân 4.3.3 Chuyển mổ mở Chuyển mổ mở tình hay gặp mổ nội soi ổ bụng Nguyên nhân chủ yếu việc mổ mở thường chảy máu không tiếp tục nội soi mà phải chuyển để cầm máu Ngồi có ngun nhân hay gặp mổ phát ung thư phải chuyển sang mổ mở để phẫu thuật triệt để an toàn Mỗi tác giả chuyển mổ mở với tỉ lệ khác phẫu thuật nội soi tuyến giáp: Bảng 4.4 Tỷ lệ chuyển mổ mở tác giả Tác giả Số bệnh nhân Tỷ lệ % Miccoli (n=336) 15 4,5 Miccoli (n=67) Park Y.L (n=100) 6 Shimizu Kazuo (n=193) 0 Inabnet W.B (n=38) 2,6 Kitano H (n=22) 0 Trần Ngọc Lương (n=140) 0 Tỷ lệ chuyển mổ mở 336 bệnh nhân mà Miccoli thu thập trung tâm 4,5% [17] Trong nghiên cứu với 67 bệnh nhân riêng tác giả cho biết tỉ lệ 3% (2 bệnh nhân) [18] Trong bệnh bệnh nhân ung thư lan rộng bệnh nhân chảy máu nhiều Với bệnh nhân chuyển mổ mở, Park Y.L có bệnh nhân chảy máu nhiều bệnh nhân ung thư Cả bệnh nhân chẩn đoán nhờ vào cắt lạnh mổ Tác giả chủ trương chuyển mổ mở để cắt toàn tuyến 57 giáp Nhưng có bệnh nhân chẩn đốn ung thư tuyến giáp thể nhú sau mổ tác giả không mổ lại mà để theo dõi định kỳ [19] Trong 60 ca mổ mình, chúng tơi kiểm sốt thành cơng mạch máu góp phần vào việc giảm lượng máu khơng có trường hợp chảy máu nhiều phải chuyển sang mổ mở Đồng thời 60 bệnh nhân chẩn đoán bướu lành tính, chúng tơi khơng có trường hợp chuyển sang mổ mở ung thư Kết nghiên cứu tương đương với kết nghiên cứu Trần Ngọc Lương 4.3.4 Các biến chứng Các biến chứng thường gặp phẫu thuật tuyến giáp phương pháp mổ truyền thống hạ canxi huyết nói khàn Theo Roger S, tỷ lệ nói khàn tổn thương dây thần kinh quặt ngược thay đổi từ 0.3 đến 13% Những rối loạn chức dây âm sau mổ tuyến giáp chủ yếu tạm thời chấn thương Tỷ lệ hạ canxi huyết suy giảm chức tuyến cận giáp từ đến 8% Và tượng hạ canxi huyết sau mổ gặp sau cắt thùy [20] Trong phẫu thuật tuyến giáp nội soi, số lượng mổ tỷ lệ không tương đương tác giả Bảng 4.5 Các biến chứng so với tác giả Nói khàn Hạ canxi huyết Tạm thời Vĩnh viễn Tạm thời Vĩnh viễn Số Tỷ Số Tỷ Số Tỷ Số Tỷ BN lệ % BN lệ % BN lệ % BN lệ % Miccoli (n=336) 2,08 0,29 2,67 0,59 Miccoli (n=67) 1,49 2,98 Tác giả 58 Inabnet W.B (n=38) Kitamo (n=22) 4,55 Park YongLai (n=100) 3 0 0 0 Shimizu Kazuo (n=193) 2,07 0 Trần Ngọc Lương (n=140) 0,7 0 2,63 Theo nghiên cứu Miccoli cho thấy tỷ lệ nói khàn tạm thời 2,08%, nói khàn vĩnh viễn xảy bệnh nhân chiếm tỷ lệ 0,29% [17] Trong nghiên cứu Trần Ngọc Lương tỷ lệ khàn tiếng tạm thời 0,7%, khơng có khàn tiếng vĩnh viễn Chúng tơi có bệnh nhân nói khàn tạm thời sau mổ, cho bệnh nhân dùng thuốc chống viêm, giảm phù nề, hướng dẫn bệnh nhân tập vận động cổ, chườm ấm vào vùng cổ: sau tháng khám lại tiếng nói bệnh nhân trở lại bình thường Phẫu thuật cắt thùy tuyến giáp mổ mở có biến chứng hạ canxi máu: có tuyến cận giáp hai bên tuyến giáp Tỷ lệ hạ canxi sau mổ mở cao 8% Trong phẫu thuật nội soi, chủ yếu phẫu thuật cắt thùy, đa số báo cáo tác giả khơng có bệnh nhân hạ canxi máu sau mổ Miccoli có 2,6% 336 bệnh nhân 2,9% 67 bệnh nhân có hạ canxi máu tạm thời; tỷ lệ hạ canxi máu vĩnh viễn 0,59% [17] Trong trường hợp mổ mình, gặp tuyến cận giáp chúng tơi tách nhẹ nhàng để gạt tuyến xuống khỏi tuyến giáp Tuyến cận giáp sau tách khỏi tuyến giáp thay đổi nhẹ màu sắc Tất số bệnh nhân phẫu thuật bên thùy tuyến Vì chúng tơi khơng gặp trường hợp có biểu tê tay chân hạ canxi máu sau mổ Như phẫu thuật tuyến giáp nội soi an tồn tỷ lệ biến chứng dây thần kinh quặt ngược, với tuyến cận giáp trạng mức 59 độ thấp tương đương với tỷ lệ phẫu thuật mổ mở thông thường 4.3.5 Số ngày nằm viện sau mổ Nếu so sánh số ngày nằm viện sau mổ với số tác giả khác thấy rằng: Bảng 4.6 Số ngày nằm viện sau mổ tác giả Thời gian nằm trung bình (ngày) Miccoli Park Y.L Ta-Sen Yeh Trần Ngọc (n=67) (n=100) (n=16) Lương (n=140) 4,5±0,4 3,87±0,91 Trong nghiên cứu số ngày nằm viện trung bình 3,83, ngày nằm viện sau mổ dài so với Miccoli TaSen Yeh, tương đương số ngày nằm viện nghiên cứu Trần Ngọc Lương Tại Việt Nam thời gian nằm viện sau mổ khơng mang tính cấp thiết nước tiên tiến chi phí cho ngày nằm viện nước cao Bệnh viện Nội tiết Trung Ương sở đầu nghành tồn quốc phẫu thuật tuyến giáp nói chung phẫu thuật nội soi tuyến giáp nói riêng, lượng bệnh nhân phẫu thuật lớn Do trường hợp sau mổ ổn định sau 02 ngày rút dẫn lưu cho viện Những trường hợp phù nề nhiều, dẫn lưu nhiều dịch cho nằm lại điều trị dài nghiên cứu 05 ngày 4.3.6 Kết sau mổ tháng Trong số bệnh nhân đến khám lại, ngồi bệnh nhân có nói khàn tạm thời hết sau tháng tái khám, có bệnh nhân chiếm tỉ lệ 5% có tê bì tạm thời da vùng cổ sau mổ Chúng tơi khơng có bệnh nhân nuốt khó, khó thở, khó chịu, hay đau vùng cổ, khơng có di chứng chỗ bóc tách 60 hay chỗ đường trô-ca vào 61 KẾT LUẬN Qua kết nghiên cứu thu được, xin đưa số kết luận sau: Đặc điểm chung bệnh nhân Trong nghiên cứu chúng tơi, nhóm tuổi gặp nhiều 20 - 29 chiếm 43,3% Kết nghiên cứu cho thấy tỷ lệ nam chiếm 3,3%, nữ chiếm 96,7% Trong nghiên cứu tỷ lệ bướu cổ độ IB chiếm tới 93,3% Kích thước nhân siêu âm trung bình 2,6±0,35cm, nhỏ 2cm, lớn 4,6cm Đánh giá kết Thời gian phẫu thuật trung bình là: 54±17,8 phút Ngắn 30 phút, dài 80 phút Trong nghiên cứu chúng tôi, lượng máu trung bình (xác định qua lượng dịch máy hút - lượng nước muối đưa vào) 5,3±6,7 ml Sau 03 tháng sau mổ, 100% bệnh nhân ổn định, sử dụng hormon giáp bổ sung Số ngày điều trị trung bình 3,83±0,34 ngày, dài 05 ngày Có ca khàn tiếng tạm thời, sau tháng khám lại, bệnh nhân nói bình thường Khơng có trường hợp nói khàn tiếng vĩnh viễn, hạ canxi tạm thời, hạ canxi vĩnh viễn Khám lại sau 03 tháng, 100% bệnh nhân có sẹo mổ khơ sạch, hormon đạt bình giáp Có bệnh nhân tê bì vùng mổ, đánh giá đạt 95% tốt, 5% trung bình, khơng có kết xấu 62 KHUYẾN NGHỊ Với kết phẫu thuật kỹ thuật nội soi 60 bệnh nhân bị bướu giáp đơn nhân lành tính chúng tơi có số kiến nghị sau: Về áp dụng phương pháp: Có thể áp dụng thường quy kỹ thuật cho bệnh nhân bị bướu đơn nhân tuyến giáp lành tính Bệnh viện, sở y tế có kinh nghiệm phẫu thuật nội soi kinh nghiệm phẫu thuật mở tuyến giáp Phẫu thuật nội soi tuyến giáp qua đường ngực nách, tiếp cận tuyến giáp theo đường bên có nhiều thuận lợi: phẫu trường rộng, dễ xác định cấu trúc giải phẫu, xử lý tổn thương thuận lợi, đặc biệt yếu tố thẩm mỹ sau mổ Kỹ thuật áp dụng để điều trị tất bệnh lý tuyến giáp có định phẫu thuật khác như: bướu đa nhân thùy, bệnh Basedow, ung thư thể nhú kích thước nhân