Nội dung của bài viết trình bày về bệnh ung thư dạ dày, vấn đề điều trị ung thư dạ dày và phẫu thuật nội soi cắt dạ dày tại Việt Nam, đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật nội soi cắt bán phần xa dạ dày, kết quả nghiên cứu cho thấy phẫu thuật nội soi cắt dạ dày là khả thi, an toàn, ít biến chứng.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số * 2014 PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ UNG THƯ DẠ DÀY ĐOẠN XA Vũ Ngọc Anh Tuấn*, Đỗ Minh Hùng**, Vương Thừa Đức*** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Ung thư dày bệnh thường gặp Việc điều trị từ trước đến chủ yếu phẫu thuật mở cắt dày Phẫu thuật nội soi cắt dày ứng dụng gần chưa phổ biến nhiều VN Mục tiêu: Đánh giá kết sớm PTNS cắt bán phần xa dày Phương pháp, đối tượng: tiền cứu, năm (1/2010-1/2013) BV Bình Dân TPHCM Kết quả: Có 57 bệnh nhân cắt bán phần xa dày kèm nạo hạch với tuổi trung bình 54,12 ± 10,9, nam 66,7%, nữ 33%, BMI trung bình 21,242 ± 1,92 kg/m2 Khơng có tử vong chuyển mổ mở Chỉ có trường hợp nhiễm trùng vết mổ (5,26%) trường hợp (1,75%) rò tụy nhẹ tự lành Chưa ghi nhận có tái phát sau tháng theo dõi Kết luận: PTNS cắt dày khả thi, an tồn, biến chứng Từ khóa: PTNS, Ung thư dày đoạn xa ABSTRACT LAPAROSCOPIC GASTRECTOMY IN TREATMENT OF DISTAL GASTRIC CARCINOMA Vu Ngoc Anh Tuan, Do Minh Hoang, Vuong Thua Duc * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 18 - No - 2014: 34 - 38 Backgroud: Gastric carcinoma has been a common disease in Asia, including Vietnam The main treatment is open surgical gastrectomy Laparoscopic gastrectomy is not so widespread until now, and just be used in a few Vietnamese centers in recent years Purpose: Estimate the early results of laparoscopic gastrectomy Objectives, Method: Prospective case series study in Binh Dan hospital from Jan 2010 to Jan 2013 Results: There were 57 patients operated with laparoscopic distal gastrectomy and nodal curettage Their mean age were 54.12 ± 10.9 Male-female ratio was 67%-33% Mean BMI is 21.24 ± 1.92 kg/m2 The operative results were: no death, no case trasfering to open surgery There were only case of pancreatic fistula (self healed) (1.75%) and cases of wound infection (5.26%) Conclusion: Laparoscopic gastrectomy is possible, safe, with few complication Keywords: Laparoscopic gastrectomy, distal gastric carcinoma Châu Âu kết tương đương tỉ lệ sống MỞ ĐẦU – MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU năm so với mổ mở(7,10,17,21,23,25,26,32) Tại Việt Nam, Ung thư dày bệnh lý phẫu thuật nội soi cắt dày ung thư dày ác tính phổ biến Trước đây, phẫu thuật điều trị thực số trung tâm(1,2,4) ung thư dày thực phương với số kết khích lệ chưa rõ rệt pháp mổ mở kinh điển Gần đây, phẫu thuật nội số nghiên cứu Do đó, chúng tơi tiến hành soi cắt dày nạo hạch chấp thuận rộng rãi nghiên cứu nhằm mục tiêu nghiên cứu cụ số nước Châu Á vài trung tâm lớn * ĐH Y khoa Phạm Ngọc Thạch **Khoa Ngoại Tiêu hố BV Bình Dân TP.HCM *** Bộ môn Ngoại, ĐH Y Dược TP.HCM Tác giả liên lạc: PGS TS Vương Thừa Đức ĐT: 0903979725 Email: vuongthuaduc@yahoo.com.vn 34 Hội Nghị Khoa Học Kỹ thuật BV Bình Dân 2014 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số * 2014 thể là: Xác định tính an tồn, tỷ lệ tai biến, biến chứng sớm thực phẫu thuật cắt bán phần dày với nội soi hỗ trợ điều trị ung thư dày ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân chẩn đoán ung thư dày 1/3 phẫu thuật cắt dày với nội soi hỗ trợ nhóm phẫu thuật viên bệnh viện Bình Dân TP HCM từ 1/2010– 01/2013 Nghiên cứu Y học 1/2010 – 01/2013, chúng tơi có 57 bệnh nhân ung thư dày phẫu thuật nội soi cắt bán phần dày kết nghiên cứu sau: Tuổi, giới Các bệnh nhân phẫu thuật tập trung lứa tuổi 50 – 59 tuổi chiếm tỉ lệ 43,9% Tuổi nhỏ 32, lớn 78, trung bình 54,12 ± 10,909 Giới nam chiếm đa số với 38 bệnh nhân (66,7%), tỉ lệ nam: nữ = 66,7: 33,3 = 2:1 Bảng1: Phân bố theo khoảng tuổi Khoảng tuổi 30 – 39 40 – 49 50 – 59 60 – 69 70 – 79 Tổng cộng Tiêu chuẩn chọn mẫu Các bệnh nhân có ung thư dày 1/3 Bướu hạn chế dày, chưa có di gan phúc mạc Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu Những bệnh nhân có bệnh lý kèm theo chống định với phẫu thuật nội soi Phần lớn bệnh nhân nhập viện điều trị với lý đau thượng vị (chiếm tỉ lệ 47,4%) Bảng 2: Lí nhập viện Lý nhập viện Đau thượng vị Chậm tiêu Nơn máu Tiêu phân đen Ĩi Tổng cộng Nghiên cứu tiến cứu, mô tả hàng loạt ca, khơng nhóm chứng Cỡ mẫu: tính n > 31 Kiểu vét hạch D0 D1 D1+ D2 Nhóm hạch cần vét Vét D1 1,3,4sb,4d,5,6,7 D1+8a,9 D1+8a,9,11p,12a Cắt tá tràng môn vị khoảng – cm stapler Echelon Flex 60 Cắt dày u, nối vị tràng kiểu Billroth II thực ổ bụng qua đường mở bụng cm thương vị KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Tại bệnh viện Bình Dân Tp Hồ Chí Minh từ Tỉ lệ % 14% 15,8% 43,9% 19,3% 7% 100% Lí nhập viện Phương pháp nghiên cứu Kỹ thuật mổ Nạo vét hạch theo hướng dẫn Hội Ung Thư Nhật Bản (JGCA)(13) Chúng thực nạo hạch kiểu D1+α (D1 + nhóm hạch 7), D1+β (D1+ nhóm hạch 7,8,9) D2 Số BN 25 11 57 Số BN 27 57 Tỉ lệ 47,4% 15,8% 10,5% 12,3% 14% 100% Chỉ số khối thể (BMI) ASA Phần lớn bệnh nhân có cân nặng bình thường, có bệnh nhân béo phì 10 bệnh nhân thừa cân Đa phần bệnh nhân nghiên cứu có số ASA II, chiếm tỉ lệ 57,9% (33 bệnh nhân), ASA I có 13 bệnh nhân ASA III có 11 bệnh nhân Vị trí & kích thước sang thương Sang thương m tiền môn vị 15 trường hợp, hang vị 42 trường hợp Kích thước trung bình sang thương là: 2,807 ± 1,1369 cm CT Scan bụng Có 43/57 trường hợp (75,4%) làm CT Scan, có 15 trường hợp (26,3%) di hạch Hội Nghị Khoa Học Kỹ thuật BV Bình Dân 2014 35 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số * 2014 Nghiên cứu Y học Dạng vi thể sang thương Giai đoạn ung thư đánh giá sau phẫu thuật Theo ghi nhận chúng tôi, tất trường hợp carcinoma tuyến, có 14 trường hợp biệt hóa cao, 16 trường hợp biệt hóa vừa 26 trường hợp biệt hóa Phần lớn bệnh nhân giai đoạn IIb IIIa Số hạch di trung bình xác định sau mổ qua giải phẫu bệnh 2,1 ± 1,7 hạch Loại phẫu thuật Bảng 5: Giai đoạn sau phẫu thuật có kết giải phẫu bệnh TNM sau mổ Ia Ib IIa IIb IIIa IIIb Tổng cộng Chúng thực nạo hạch theo hướng dẫn Hội Ung thư Nhật Bản (JGCA) Trong nghiên cứu này, đa số bệnh nhân thực nạo vét hạch D2 (chiếm tỉ lệ 64.91%), 10 trường hợp nạo hạch D1 + α 10 trường hợp nạo hạch D1 + β Thời gian phẫu thuật Thời gian phẫu thuật nghiên cứu ngắn 130 phút, dài 270 phút, trung bình 207,12 ± 32,99 phút Với phép kiểm ANOVA F = 99,605; R = 0,887 cho thấy ảnh hưởng có ý nghĩa kiểu nạo hạch thời gian mổ (p= 0,001) Với phép kiểm ANOVA F = 7,901; R = 0,504, cho thấy BMI ảnh hưởng có ý nghĩa lên thời gian phẫu thuật (p = 0,003) Bảng 3: Thời gian phẫu thuật theo kiểu nạo hạch Kiểu nạo Thời gian hạch ngắn D1 + α 130 phút D1 + β 175 phút D2 200 phút Thời gian Thời gian Độ lệch tối đa trung bình chuẩn 169 phút 152,50 phút 11,664 205 phút 188,70 phút 8,883 270 phút 226,95 phút 17,534 Bờ cắt u & kiểu nối Mặt cắt trung bình u 6,12 ± 0,908 cm, (5-10 cm), 100% khơng có tế bào ung thư mặt cắt Tất trường hợp nghiên cứu tái lập lưu thông dày ruột theo phương pháp Billorth II Số hạch nạo Số hạch trung bình: 27.39 ± 7.907, (ít nhất: 14, nhiều nhất: 45) Bảng 4: Tổng số hạch nạo Số hạch nạo 10 – 19 20 – 29 ≥ 30 36 Số BN 14 19 24 Tỉ lệ 24,6% 33,3% 42,1% Số BN 10 15 27 57 Tỉ lệ 3,5% 1,75% 17,5% 26,31% 47,44% 3,5% 100% Tai biến mổ Chúng không gặp tai biến mổ trường hợp phải chuyển mổ mở gặp khó khăn mổ Lượng máu trung bình nghiên cứu 89,1 ± 30,6 ml (ít 40 ml nhiều 200 ml) Hậu phẫu Thời gian trung tiện lần đầu sau mổ 3,2 ± 0,8 ngày Thời gian trung bình bệnh nhân nằm điều trị sau phẫu thuật 7,07 ± 0,8 ngày Sau mổ, chúng tơi có trường hợp nhiễm trùng vết mổ, chiếm tỉ lệ 5,26% trường hợp (1,75%) rò tụy nhẹ tự lành Khơng có biến chứng khác khơng có tử vong Có 49/54 trường hợp theo dõi chưa thấy tái phát (qua soi dày CT Scan bụng) BÀN LUẬN BMI Trong nghiên cứu chúng tôi, BMI trung bình 21,242 ± 1,92 kg/m2 Bảng 6: Chỉ số BMI tác giả khác Tác giả (20) J H Lee (23) Pugliese (26) K Y Song (23) Joo Ho Lee (6) Fukunaga (24) Ryu Chúng Số BN 24 70 44 106 391 347 57 BMI 24,60 28,8 23,1 24,3 23 23.9 21,242 Hội Nghị Khoa Học Kỹ thuật BV Bình Dân 2014 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số * 2014 Hyuk Joo Lee(18) đưa nhận xét có khác biệt thời gian phẫu thuật nhóm có số BMI < 25 kg/m2 BMI ≥ 25 kg/m2 Hirokazu Noshiro(20) nhận thấy thời gian phẫu thuật dài nhóm bệnh nhân có BMI ≥ 25 K Yasuda(30) cộng cho kết tương tự Chúng nhận thấy, số BMI làm kéo dài thời gian phẫu thuật Trong nghiên cứu mình, Fukunaga(6) ghi nhận có trường hợp bệnh nhân béo phì với số BMI khoảng từ 30 – 35,6 kg/m2, có nhiều khó khăn nạo vét hạch tụy làm kéo dài thời gian phẫu thuật Loại phẫu thuật Theo phiên JGCA, với ung thư dày, hạch từ – 12 14v xem hạch vùng, di tới hạch khác xem di xa Bên cạnh đó, phiên này, nhà phẫu thuật Nhật Bản đưa hướng dẫn nạo vét hạch cho ung thư phần xa dày(13), qua chúng tơi thấy D1 + α D1, D1 + β D1 + phiên Trong hướng dẫn lần này, việc nạo vét hạch 14v không cần thiết nạo hạch D2 Chúng tơi hồn tồn tán thành việc khơng nạo vét hạch 14v khả làm tăng thêm tai biến phẫu thuật Bảng 7: Kiểu nạo hạch tác giả khác Tác giả Số BN (24) Keun Won Ryu (11) Sang II Hwang (17) Chikara Kunisaki (6) Fukunaga Chúng 347 45 130 391 57 Kiểu nạo hạch D1 + α D1 + β D2 150 95 14 26 122 350 41 10 10 37 Thời gian phẫu thuật Các tác giả giới(12,31) đồng ý thời gian phẫu thuật phụ thuộc vào thể trạng bệnh nhân, vào dụng cụ phẫu thuật nội soi (dao cắt siêu âm giúp phẫu thuật nhanh, cầm máu tốt, trang thiết bị phẫu thuật nội noi chuẩn, hình rõ, sáng giúp phẫu thuật nhanh Nghiên cứu Y học hơn), kiểu nạo hạch kinh nghiệm phẫu thuật viên Bảng 8: Thời gian phẫu thuật trung bình Tác giả (20) J H Lee (17) Joo Ho Lee (6) Fukunaga (31) Zhao (26) K Y Song (16) Kitano (8) Hayashi (9) Huscher (11) Sang II Hwang (29) Uyama (24) Ryu (1) Triệu Triều Dương (23) Pugliese (17) Chikara Kunisaki (3) Phạm Đức Huấn (27) Tanimura Chúng Số bệnh Thời gian phẫu thuật nhân trung bình (phút) 24 319 106 285,8 391 239 346 211 44 264 14 227 30 378 30 196 45 255,5 392 347 270 31 264,0 70 235 130 262,6 94 206 235 236 57 207,12 Biến chứng phẫu thuật Theo Ryu 347 bệnh nhân ung thư giai đoạn sớm, có tỉ lệ biến chứng mổ 2,6%, biến chứng sớm 6,1% biến chứng muộn 2,9%, thường gặp chảy máu Theo Bo(5), tỉ lệ biến chứng mổ 5% chủ yếu chảy máu phải chuyển mổ mở, biến chứng sau mổ 7% rò mỏm tá tràng thường gặp (2.3%) Fukunaga thực phẫu thuật nội soi cắt dày nạo hạch 391 bệnh nhân, tỉ lệ biến chứng sau phẫu thuật 4,6%; chiếm tỉ lệ cao rò tụy (7 bệnh nhân) Chúng tơi có trường hợp rò tụy (1,8%), tỷ lệ thấp so với Ryu(24) Việc rò tụy lí giải q trình nạo hạch đoạn tụy, làm tổn thương tụy mà không phát KẾT LUẬN Phẫu thuật nội soi cắt bán phần dày điều trị ung thư dày an tồn (tử vong 0%), tai biến biến chứng (Tỷ lệ tai biến biến chứng sớm 7%, chủ yếu nhiễm trùng vết mổ trường hợp rò tụy tự hết) Hội Nghị Khoa Học Kỹ thuật BV Bình Dân 2014 37 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số * 2014 Nghiên cứu Y học TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 11 12 13 14 15 16 17 38 18 Bo T., Zhihong P, Peiwu Y, et al (2009), "General complications following laparoscopic-assisted gastrectomy and analysis of techniques to manage them" Surg Endosc, 23(8), 1860-1865 Đỗ Văn Tráng, Trịnh Hồng Sơn,và cs (2009), "Kỹ thuật nạo vét hạch D2 phẫu thuật nội soi điều trị ung thư dày vùng hang môn vị" Y học thực hành, 2, 644-645 Fukunaga T, Hiki N, Tokunaga M, et al (2009), "Left-sided approach for suprapancreatic lymph node dissection in laparoscopy-assisted distal gastrectomy without duodenal transection" Gastric Cancer, 12(2), 106-112 Guzman EA, Pigazzi A, Lee B, et al (2009), "Totally laparoscopic gastric resection with extended lymphadenectomy for gastric adenocarcinoma" Ann Surg Oncol, 16(8), 2218-2223 Hayashi H, Ochiai T, Shimada H, Gunji Y (2005), "Prospective randomized study of open versus laparoscopy-assisted distal gastrectomy with extraperigastric lymph node dissection for early gastric cancer" Surg Endosc, 19(9), 1172-1176 Huscher CG, Mingoli A, Sgarzini G, et al (2005), "Laparoscopic versus open subtotal gastrectomy for distal gastric cancer: five-year results of a randomized prospective trial" Ann Surg, 241(2), 232-237 Hwang SH, Park J, Jee YS, et al (2009), "Actual 3-year survival after laparoscopy-assisted gastrectomy for gastric cancer" Arch Surg, 144(6), 559-564; discussion 565 Hwang, SI, Kim HO, Yoo CH, et al (2009), "Laparoscopicassisted distal gastrectomy versus open distal gastrectomy for advanced gastric cancer" Surg Endosc, 23(6), 1252-1258 Hyung WJ, Song C, Cheong JH, Choi SH, Noh SH (2007), "Factors influencing operation time of laparoscopy-assisted distal subtotal gastrectomy: analysis of consecutive 100 initial cases" Eur J Surg Oncol, 33(3), 314-319 Japanese Gastric Cancer Association (2011), "Japanese classification of gastric carcinoma: 3rd English edition" Gastric Cancer, 14(2), 101-112 Japanese Gastric Cancer Association (2011), "Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver 3)" Gastric Cancer, 14(2), 113-123 Kim, M C., Jung, G J., Kim, H H (2007), "Morbidity and mortality of laparoscopy-assisted gastrectomy with extraperigastric lymph node dissection for gastric cancer" Dig Dis Sci, 52(2), 543-548 Kitano S, Shiraishi N, Fujii K, Yasuda K, et al (2002), "A randomized controlled trial comparing open vs laparoscopyassisted distal gastrectomy for the treatment of early gastric cancer: an interim report" Surgery, 131(1 Suppl), S306-311 Kunisaki C, Makino H, Takagawa R, et al (2009), "Efficacy of laparoscopy-assisted distal gastrectomy for gastric cancer in the elderly" Surg Endosc, 23(2), 377-383 Lee HJ, Kim HH, Kim MC, Ryu SY, Kim W, et al (2009), "The impact of a high body mass index on laparoscopy assisted gastrectomy for gastric cancer" Surg Endosc, 23(11), 2473-2479 Lee JH, Han HS (2005), "A prospective randomized study comparing open vs laparoscopy-assisted distal gastrectomy in early gastric cancer: early results" Surg Endosc, 19(2), 168-173 Lee JH, Yom CK, Han HS (2009), "Comparison of long-term outcomes of laparoscopy-assisted and open distal gastrectomy for early gastric cancer" Surg Endosc, 23(8), 1759-1763 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 Lee J, Kim W (2009), "Long-term outcomes after laparoscopyassisted gastrectomy for advanced gastric cancer: analysis of consecutive 106 experiences" J Surg Oncol, 100(8), 693-698 Nguyễn Minh Hải (2006), "Đánh giá ban đầu phẫu thuật cắt dày nạo hạch qua nội soi hỗ trợ" Y học thành phố Hồ Chí Minh Chuyên đề phẫu thuật nội soi, 10(4), 109-113 Noshiro H, Shimizu S, Nagai E, et al (2003), "Laparoscopyassisted distal gastrectomy for early gastric cancer: is it beneficial for patients of heavier weight?" Ann Surg, 238(5), 680-685 Pak KH, Hyung WJ, Son T, et al (2012), "Long-term oncologic outcomes of 714 consecutive laparoscopic gastrectomies for gastric cancer: results from the 7-year experience of a single institute" Surg Endosc, 26(1), 130-136 Phạm Đức Huấn, Trịnh Hồng Sơn, Đỗ Văn Tráng cs (2012), "Kết phẫu thuật cắt đoạn dày nạo vét hạch D2 nội soi" Tạp chí phẫu thuật nội soi nội soi Việt Nam, 2(1), 29 - 33 Pugliese R, Maggioni D, Sansonna F, et al (2010), "Subtotal gastrectomy with D2 dissection by minimally invasive surgery for distal adenocarcinoma of the stomach: results and 5-year survival" Surg Endosc, 24(10), 2594-2602 Ryu KW, Kim YW, Lee JH, Nam BH, Kook MC, Choi IJ, et al (2008), "Surgical complications and the risk factors of laparoscopy-assisted distal gastrectomy in early gastric cancer" Ann Surg Oncol, 15(6), 1625-1631 Song J, Lee, HJ, Cho GS, et al (2010), "Recurrence following laparoscopy-assisted gastrectomy for gastric cancer: a multicenter retrospective analysis of 1,417 patients" Ann Surg Oncol, 17(7), 1777-1786 Song KY, Kim SN, Park CH (2008), "Laparoscopy-assisted distal gastrectomy with D2 lymph node dissection for gastric cancer: technical and oncologic aspects" Surg Endosc, 22(3), 655-659 Tanimura S, Higashino M, Fukunaga Y, et al (2005), "Laparoscopic distal gastrectomy with regional lymph node dissection for gastric cancer" Surg Endosc, 19(9), 1177-1181 Triệu Triều Dương (2008), "Nghiên cứu kỹ thuật cắt dày, vét hạch D2 phẫu thuật nội soi bệnh viện 108" Y Học TP Hồ Chí Minh, 12 (4), 204 - 208 Uyama I, Sugioka A, Matsui H, et al (2000), "Laparoscopic D2 lymph node dissection for advanced gastric cancer located in the middle or lower third portion of the stomach" Gastric Cancer, 3(1), 50-55 Yasuda K, Inomata M, Shiraishi N, et al (2004), "Laparoscopyassisted distal gastrectomy for early gastric cancer in obese and nonobese patients" Surg Endosc, 18(8), 1253-1256 Zhao Y, Yu P, Hao Y, Qian F, Tang B, Shi Y, et al (2011), "Comparison of outcomes for laparoscopically assisted and open radical distal gastrectomy with lymphadenectomy for advanced gastric cancer" Surg Endosc, 25(9), 2960-2966 Ziqiang W, Feng Q, Zhimin C, et al (2006), "Comparison of laparoscopically assisted and open radical distal gastrectomy with extended lymphadenectomy for gastric cancer management" Surg Endosc, 20(11), 1738-1748 Ngày nhận báo: 16/10/2013 Ngày phản biện nhận xét báo: 11/12/2013 Ngày báo đăng: 20/02/2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ thuật BV Bình Dân 2014 ... thực phẫu thuật cắt bán phần dày với nội soi hỗ trợ điều trị ung thư dày ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân chẩn đoán ung thư dày 1/3 phẫu thuật cắt dày với nội soi. .. Endosc, 26(1), 130-136 Phạm Đức Huấn, Trịnh Hồng Sơn, Đỗ Văn Tráng cs (2012), "Kết phẫu thuật cắt đoạn dày nạo vét hạch D2 nội soi" Tạp chí phẫu thuật nội soi nội soi Việt Nam, 2(1), 29 - 33 Pugliese... Ryu(24) Việc rò tụy lí giải trình nạo hạch đoạn tụy, làm tổn thư ng tụy mà không phát KẾT LUẬN Phẫu thuật nội soi cắt bán phần dày điều trị ung thư dày an toàn (tử vong 0%), tai biến biến chứng