Phẫu thuật nội soi điều trị thủng ổ loét dạ dày tá tràng

Tiêu chuẩn chọn lựa và chỉ định phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng ổ loét dạ dày tá tràng vẫn chưa rõ ràng. Mục đích của nghiên cứu nhằm mô tả kết quả sớm sau phẫu thuật này và xác định những yếu tố nguy cơ tác động nguyên nhân biến chứng hậu phẫu

Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ THỦNG Ổ LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG Hồ Hữu Đức*, Trần Văn Quảng*, Nguyễn Hải Âu* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Tiêu chuẩn chọn lựa định phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng ổ loét dày tá tràng chưa rõ ràng Mục đích nghiên cứu chúng tơi nhằm mô tả kết sớm sau phẫu thuật xác định yếu tố nguy tác động nguyên nhân biến chứng hậu phẫu Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu, cắt ngang phân tích Kết quả: 78 bệnh nhân phẫu thuật nội soi điều trị thủng ổ loét dày tá tràng từ 2/2007 đến 9/2010, bao gồm 45 trường hợp thủng dày 33 thủng tá tràng Tuổi trung bình bệnh nhân 53,8 ± 18,4 trường hợp có biến chứng hậu phẫu Thời gian nằm viện trung bình 8,8 (7 – 14) ngày Khơng có tử vong sau mổ Kích thước ổ loét thời gian bị thủng yếu tố nguy gây chuyển mổ mở nguyên nhân gây biến chứng sau mổ Kết luận: Phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng dày tá tràng phương pháp an tồn, áp dụng điều trị trường hợp thủng ổ loét dày tá tràng Từ khóa: Loét dày tá tràng, loét tá tràng, phẫu thuật nội soi, điều trị nội soi ABSTRACT LAPAROSCOPIC REPAIR OF PERFORATED PEPTIC ULCER OR DUODENAL ULCER Ho Huu Duc, Tran Van Quang, Nguyen Hai Au * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No - 2011: 276 - 280 Objectives: Clear patient selection criteria and indications for laparoscopic repair of perforated peptic ulcer or duodenal ulcer are still of relevance The purpose of our paper is to describe the early outcome results after this operation and to define the risk factors influencing the genesis of postoprative morbility Methods: A cross – sectional descriptive study was conducted in 78 patients were operated on laparoscopically between Febnuary 2007 and September 2010 for 45 perforated peptic ulcer and 33 duodenal ulcer Results: Patients’s age was 53.8 ± 18.4 patients had postoperative complications Hospital stay was 8.8 (7 – 14) days There was no mortality Size of duodenal ulcer perforation and duration of ulcer perforation symptoms were found to be risk factors influencing the rates of conversion to open repair and genesis of postoperative morbility Conclusions: Laparoscopic repair of perforated peptic ulcer or duodenal ulcer is a safe, feasible treatment Key words: Peptic ulcer perforation, duodenal ulcer perforation, laparoscopy, laparoscopic repair bệnh nhân có bệnh kèm theo có dùng MỞ ĐẦU liều cao thuốc kháng viêm NSAID Bản thân Thủng ổ loét dày tá tràng cấp chúng gây tác hại phối hợp cứu ngoại khoa thường gặp nguyên với làm tăng tỉ lệ tử vong chu phẫu nhân thường gặp gây tử vong người cao biến chứng Helicobacter pylori thủ phạm tuổi Trong thập kỉ trước, có bước gây loét dày tá tràng loét tái phát thay đổi phác đồ điều trị thủng ổ loét sau điều trị gặp Giảm tiết acid không dày tá tràng bệnh nhân lớn tuổi cần áp dụng cho nhóm bệnh nhân Xét * Bệnh viện Thống Nhất Tp Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: ThS BS Hồ Hữu Đức ĐềĐT: 0908366367 huuducho@yahoo.com 276 Chuyên Hội Nghị Khoa Email: Học Kỹ Thuật BV Thống Nhất 2011 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 mặt kết quả, phương pháp khâu lỗ thủng đơn ngày yêu thích Kỹ thuật dễ làm, đáng tin cậy ưa thích áp dụng cho bệnh nhân có nguy cao (1,2) Phẫu thuật nội soi cắt túi mật trở thành phương pháp chuẩn để cắt bỏ túi mật, thay cho phương pháp mổ mở cắt túi mật đau, tai biến vết mổ thời gian nằm viện ngắn Những lợi phẫu thuật nội soi điều trị thủng ổ loét dày tà tràng chưa rõ ràng Chúng thực nghiên cứu nhằm đánh giá kết phương pháp phẫu thuật nội soi điều trị thủng ổ loét dày tá tràng(11) ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Chúng tiến hành hồi cứu trường hợp phẫu thuật khâu thủng ổ loét dày tá tràng Bệnh nhân lớn 16 tuổi có thủng ổ loét dày tá tràng chọn vào nghiên cứu trừ có tiền phẫu thuật vùng bụng rốn, có chứng ổ loét xuất huyết bị hẹp mơn vị Những bệnh nhân có biểu lỗ thủng bịt kín mà khơng có triệu chứng viêm phúc mạc nhiễm trùng không phẫu thuật Những bệnh nhân phẫu thuật có chẩn đốn khác với thủng ổ loét dày tá tràng bị loại trừ dấu hiệu lâm sàng ghi nhận Tất bệnh nhân truyền dịch, đặt ống thông mũi dày hút giảm đau trước phẫu thuật Kháng sinh đường tĩnh mạch sử dụng sau lâm sàng chẩn đoán thủng ổ loét dày tá tràng phẫu thuật tiến hành phòng mổ chuẩn bị xong Phẫu thuật nội soi thực phẫu thuật viên trãi qua khóa huấn luyện Sau gây mê nội khí quản thơng thường dùng thuốc dãn cơ, bệnh nhân đặt vị trí Lloyd-Davis, ngược với tư Trendelenburg Phẫu thuật viên đứng bên trái bệnh nhân Một trocar 10mm đặt vào rốn Chúng sử dụng ống kính 30o đưa vào ổ bụng để quan sát sau ổ bụng bơm Hai Nghiên cứu Y học trocar lại chúng tơi đặt điểm giao đường ngang môn vị đường trung đòn bên Trocar 10mm bên trái trocar 5mm bên phải sau quan sát toàn khoang phúc mạc, tiến hành xác định vị trí tổn thương Độ bẩn phúc mạc ghi nhận dịch phúc mạc gởi cấy làm kháng sinh đồ Kích thước lỗ thủng đo tương ứng với kích thước phần kẹp dụng cụ kẹp nội soi Chúng sử dụng kỹ thuật mũi khâu đơn khâu chữ “X” với Vicryl 2.0 Soire 2.0 kim tròn Chỉ đưa vào ổ bụng qua lỗ trocar 10mm Trước tiến hành khâu, sinh thiết ổ loét gởi khoa giải phẫu bệnh lý đánh giá tế bào học Sau đánh giá tình trạng bờ ổ lt tiến hành mũi khâu lấy toàn thanh, cơ, niêm mạc Bệnh nhân rửa ổ bụng với 1000ml nước muối sinh lý đẳng trương ấm trở lên đươc đặt dẫn lưu gan, Douglas tùy theo phẫu thuật viên Sau mổ, giảm đau tiếp tục trì ngày Kháng sinh sử dụng ngày, tùy theo tình trạng bụng phối hợp thêm kháng sinh Bệnh nhân thăm bệnh ngày để ghi nhận dấu hiệu Chế độ ăn bệnh nhân thiết lập trở lại tùy thuộc vào tình trạng ổ loét đánh giá mổ, lâm sàng sau mổ Thông thường bệnh nhân cho ăn lỏng sau ngày Theo y văn lỗ thủng thường lành sau 48-72 hậu phẫu, nên cho ăn sớm sau ruột hoạt động Bên cạnh đó, thuốc PPI dùng liên tục thời gian hậu phẫu Kết giải phẫu bệnh trả khoa vòng tuần, ghi nhận tế bào nhiễm Helicobacter Nếu bệnh nhân có Hp(+) điều trị Hp Bệnh nhân hẹn tái khám sau tháng nội soi dày tá tràng thực sau tháng để đánh giá KẾT QUẢ Từ tháng 2/2007 đến 9/2010, 78 bệnh nhân phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng dày tá Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Thống Nhất 2011 277 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 tràng, với 67 nam 11 nữ Bảng 1: số đặc điểm bệnh nhân Tuổi trung bình 53,8 ± 18,4 Giới tính 67 Nam (85,9%) 11 Nữ (14,1%) Tiền bệnh dày tá tràng Liềm hoành 62 11 Sử dụng thuốc kháng 15 viêm NSAID Vị trí thủng Tá tràng 23 10 Dạ dày 44 Bảng 2: Kết phẫu thuật Thời gian phẫu thuật Thời gian rút thông mũi dày Thời gian trung tiện Số ngày nằm viện 42,3 ± 25,1 phút 3,3 ngày (3 – 5) 3,4 ngày (2 – 5) 8,8 ngày (7 – 14) Bảng 3: Một số biến chứng sau mổ Nhiễm trùng vết mổ Viêm phổi Xì lỗ thủng Tụ dịch sau mổ Áp xe tồn lưu 0 2,6% 5,1% BÀN LUẬN Những tiến thuốc điều trị bệnh loét dày tá tràng làm giảm đáng kể số lượng trường hợp phẫu thuật điều trị loét Tuy nhiên, số lượng bệnh nhân cần phẫu thuật can thiệp cho biến chứng thủng không thay đổi đáng kể Phẫu thuật với đường mổ nhỏ thừa nhận ngày mở rộng vai trò phẫu thuật đường tiêu hóa kể từ phẫu thuật nội soi cắt túi mật giới thiệu Phẫu thuật nội soi cắt túi mật nhanh chóng trở thành tiêu chuẩn cho hầu hết trường hợp cắt túi mật giới vai trò phẫu thuật nội soi điều trị thủng ổ loét dày tá tràng chưa rõ ràng(8) Toàn vết thương mà bệnh nhân trải qua phẫu thuật phải chịu tổng vết thương cần mở bụng để can thiệp vết thương nơi tạng bị tổn thương Khi mổ mở với đường rạch bụng có vết thương tương đối lớn so với vết thương thủng ổ loét dày tá tràng cần can thiệp, lợi ích phẫu thuật nội soi 278 với đường mổ nhỏ lớn Phương pháp phẫu thuật nội soi làm giảm vết thương mở bụng, khẳng định bác bỏ chẩn đốn sử dụng thực thao tác điều trị rửa bụng mổ mở Có ý kiến ủng hộ xem phẫu thuật nội soi cách để xác định bác bỏ chẩn đốn có thủng ổ lt dày tá tràng can thiệp có khơng kèm theo rửa ổ bụng thông qua phẫu thuật nội soi(1,10) Sau báo cáo phẫu thuật nội soi điều trị thủng ổ loét dày tá tràng, khó khăn kỹ thuật đóng lỗ loét thử nghiệm Sử dụng chỉ, miếng xốp gelatin keo dán fibrin, dụng cụ khâu nối, nội soi dày hỗ trợ đính dây chằng liềm nghiên cứu Một số tác giả khác ủng hộ việc sử dụng ống nội soi dày dẫn đường tạo nút mạc nối lớn để đóng lỗ thủng Trong nghiên cứu này, sử dụng phương pháp khâu lỗ thủng dựa nguyên lý mổ mở không sử dụng vật thể lạ thể(9) Những nghiên cứu ngẫu nhiên so sánh nội soi mổ mở điều trị thủng ổ loét dày tá tràng cho thấy nội soi thời gian phẫu thuật nội soi dài có ý nghĩa lại sử dụng thuốc giảm đau sau mổ Phương pháp phẫu thuật nội soi sử dụng nghiên cứu khác với báo cáo Thời gian phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng 112,9 phút so với thời gian phẫu thuật nội soi không khâu 74,8 phút nghiên cứu Wing Siu Thời gian phẫu thuật ngắn phẫu thuật nội soi điều trị phần lớn liên quan đến thay đổi kỹ thuật đóng kín nội soi Bằng việc áp dụng mũi khâu đơn sử dụng mũi khâu chắt mạc nối lớn, kỹ thuật nhiều mũi khâu ngổn ngang không áp dụng phần lớn thủng ổ loét nhỏ áp dụng kỹ thuật mũi khâu đơn đóng kín an tồn Tuy nhiên, phẫu thuật nội soi có kỹ thuật khắt khe phẫu thuật viên cần rèn luyện kỹ thuật khâu nội soi(4) Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Thống Nhất 2011 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Kết nghiên cứu cho thấy so sánh với mổ mở, phẫu thuật nội soi giảm đau sau mổ lượng thuốc giảm đau, thời gian bệnh viện ngắn hơn, trỏ lại hoạt động thường ngày sớm Tỉ lệ biến chứng phương pháp nội soi thấp Phẫu thuật nội soi giảm đau vết thương sau mổ đến mức thấp nhất, khuyến khích vận động sớm trở lại hoạt động thường ngày Lợi ích việc xuất viện sớm nhanh chóng trở lại cơng việc có giá trị so với chi phí mà bệnh nhân phẫu thuật nội soi phải gánh chịu(1,3) Vai trò phẫu thuật nội soi cấp cứu chứng minh rõ ràng Sự thay đổi đặc điểm bệnh thủng ổ loét dày tá tràng ủng hộ phương pháp can thiệp đơn giản Với lợi ích chứng minh nghiên cứu chúng tôi, phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng dày tá tràng nên phương pháp chọn phẫu thuật nội soi nên gắn với phẫu thuật viên tổng quát để giải cho bệnh nhân bị viêm phúc mạc(6) Ngoài ưu điểm, phương pháp phẫu thuật nội soi có số bất lợi Trong tình cho thấy khơng có khác biệt phục hồi chức đường tiêu hoá thời gian nằm viện ngắn Mô tổn thương bở bình thường khả xúc giác bị hạn chế mổ nội soi gây tổn thương quan lân cận Sợi khâu bị kéo căng ngun nhân gây tổn thương mơ, chí cắt đứt mơ Ngồi sử dụng ống soi 30o gây khó khăn quan sát lỗ thủng số trường hợp Tuy nhiên, lỗ thủng lớn không nên khâu nội soi mà nên chuyển sang mổ mở lỗ thủng không thấy nội soi cần thiết chuyển sang mổ mở để tìm kiếm(5,7) Mối quan tâm lớn ảnh hưởng sinh lý bệnh phương pháp nội soi lên bệnh nhân lớn tuổi trường hợp viêm phúc mạc Những bệnh nhân ranh giới suy thận, suy hô hấp suy tim thêm tác động bơm CO2 khoảng thời gian lên đến đưa đến Nghiên cứu Y học suy đa quan Sự thay đổi chức tim mạch hô hấp lúc phẫu thuật nội soi chứng minh Đã có chứng rõ ràng tăng áp lực ổ bụng lên 12mmHg dẫn đến giảm lưu lượng máu đến thận độ lọc cầu thận, đưa đến thiểu niệu Ngồi gây giảm lưu lượng máu động mạch mạc treo lưu lượng máu niêm mạc ruột non gây tình trạng nhiễm axit niêm mạc tăng di chuyển vi khuẩn từ lòng ruột Việc giảm lưu lượng máu gan, tĩnh mạch cửa tuần hoàn mao mạch gan chứng minh Những tác động có ý nghĩa tình trạng nhiễm trùng giảm thể tích máu bệnh nhân(12) Đã có vài tranh cải tác động phẫu thuật nội soi mổ mở hệ thống miễn dịch phản ứng căng thẳng Có tài liệu chứng minh phẫu thuật nội soi làm giảm trì trệ tế bào trung gian miễn dịch; phản ứng nội tiết thần kinh q trình dị hố chứng minh sau mổ mở Sự tác động lẫn hiệu với yếu tố phản ứng suy đa quan ước đốn có xuất có ý nghĩa thay đổi chất trung gian hoà giải CRP TNFα(7) Mặc dù khơng có trường hợp tử vong rõ ràng quy cho giảm sinh lý trước mổ cảm thấy tồn tranh luận lĩnh vực này, chưa có rõ ràng tỉ lệ nguy lợi ích phẫu thuật nội soi bệnh nhân có viêm phúc mạc tồn thể, người có thể khơng khoẻ mạnh(3,10) Thời gian phẫu thuật phương pháp phẫu thuật nội soi dài có ý nghĩa thống kê, so sánh với báo cáo y văn Giải thích cho lý thời gian mổ dài khâu nội soi đòi hỏi kỹ khó khăn, đặc biệt với trường hợp bờ lỗ thủng bị thâm nhiễm bở Mũi khâu dễ dàng xé ra, khó khăn lấy trọn lỗ thủng cột nơ cách hợp lý Một lý khác làm tăng thời gian mổ rửa ổ bụng Rửa thông qua trocar 5mm Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Thống Nhất 2011 279 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 chí 10mm khoảng thời gian chiếm đa số việc hút dịch làm giảm thể tích khí, giảm khí bơm ổ bụng Khơng có chứng việc rửa bụng làm giảm nguy nhiễm trùng cần thiết có thức ăn ổ bụng Tuy nhiên, hầu hết phẫu thuật viên rửa bụng trường hợp Một nghi ngờ yếu tố nguy phẫu thuật nội soi nhiễm trùng việc tăng di chuyển vi khuẩn bơm ổ bụng Yếu tố không xác nhận nghiên cứu Vả lại, kiện cho thấy tăng biến chứng nhiễm trùng ổ bụng thực phẫu thuật nội soi Tuy nhiên nhận thấy phẫu thuật nội soi có lợi việc rửa bụng quan sát toàn ổ bụng Với động ống soi, chúng tơi di chuyển đến vùng mà khả tụ dịch cao, gây áp xe ổ bụng Tuy nhiên điều khiến cho thời gian mổ bị kéo dài, ảnh hưởng đến kết sau mổ(7,8) Bằng chứng cho thấy phẫu thuật nội soi điều trị thủng ổ loét dày tá tràng giúp giảm đau sau mổ Nhiều nghiên cứu cho thấy giảm đáng kể liều thuốc giảm đau nhóm bệnh nhân phẫu thuật nội soi Dù nữa, phẫu thuật nội soi đem lại chất lượng sống tốt cho bệnh nhân, đặc biệt tuần sau mổ Mặc dù bệnh nhân nghiên cứu phẫu thuật nội soi có giảm mức độ đau sau mổ khơng có khác biệt thời gian nằm viện Thực tế thời gian nằm viện bệnh nhân dài Nguyên nhân hầu hết nhiều bệnh nhân, bệnh nhân lớn tuổi, không chịu xuất viện Tuổi bệnh nhân tăng xuất vấn đề đáng kể tương lai Một lợi điểm phương pháp nội soi mà không thường nhắc đến y văn thẩm mỹ Ngày bệnh nhân quan tâm đến lợi điểm Thỉnh thoảng lý mà họ yêu cầu phẫu thuật nội soi(2,11) 280 KẾT LUẬN Nghiên cứu xác định kết phương pháp phẫu thuật nội soi điều trị thủng ổ loét dày tá tràng an toàn, khả thi phẫu thuật viên kinh nghiệm giúp giảm mức độ đau sau mổ Thời gian phẫu thuật dài so với mổ mở khơng có khác biệt thời gian nằm viện tỉ lệ biến chứng sau mổ TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 11 12 Bertleff MJOE, Halm JA., Bemelman WA., Van Der Ham AC., Van Der Harst E, Oei HI., Smulders JF., Steyerberg EW and Lange JF (2009): Randomized clinical trial of laparoscopic versus open repair of the perforated peptic ulcer: the LAMA trial World J Surg Vol 33:1368-73 Katkhouda N, Mavor E, Mason RJ., Campos GMR., Soroushyari A and Berne TV (1999): Laparoscopic repair of perforated duodenal ulcers Arch Surg Vol 134, Aug: 845-850 Lau WY (2002): Perforated peptic ulcer: open versus laparoscopic repair Asian Journal of Surgery Vol 25, No.4; October: 267-9 Lau WY, Leung KL, Kwong KH, Davey IC., Robertson C, Dawson JJW, Chung SCS and Li AKC (1996): A randomized study comparing laparoscopic versus open repair of the perforated peptic ulcer using suture or sutureless technique Annals of Surgery Vol 224, No.2:131-138 Lee FYJ, Leung KL, Lai BSP, Ng SSM, Dexter S and Lau WY (2001): Predicting mortality and morbidity of patients operated on for perforated peptic ulcers Arch Surg Vol 136: 90-4 Lunevicius R and Morkevicius M (2004): Perforated duodenal ulcer: benefits and risks of laparoscopic repair Medicina (Kaunas); 40(6): 522-37 Lunevicius R, Morkevicius M and Stanaitis J (2004): Laparoscopic repair of perforated duodenal ulcer: early postoperative results ans risk factors Medicina (Kaunas); 40(11): 1054-68 Matsuda M, Nishiyama M, Hanai T, Saeki S and Watanabe T (1995): Laparoscopic omental patch repair for perforated peptic ulcer Annal of Surgery Vol 22, No.3:236-40 Pappas TN and Lagoo SA (2002): Laparoscopic repair for perforated peptic ulcer Annals of Surgery Vol 235, No 3: 320-1 Robertson GSM, Holden SAW and Maddern GJ (2000): Laparoscopic repair of perforated peptic ulcers The role of laparoscopy in generalised peritonitis Ann R Coll Surg Engl; 82: 6-10 Siu WT., Leong HT., Law BKB., Chau CH., Li ACN., Fung KH., Tai YP and Li MKW (2002): Laparoscopic repair for perforated pepti ulcer Annals of Surgery Vol 235 No.3: 313-319 Trullen XV, Pala XF, Terceros DS, Sanz EM, C Castro I, Bacardit JB, Ribalta JMA, Canal PB, Puig RC and Sallent EF (2007): Laparoscopic treatment of perforated duodenal ulcer Cir Esp; 81(2): 96-8 Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Thống Nhất 2011 ... pháp phẫu thuật nội soi điều trị thủng ổ loét dày tá tràng( 11) ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Chúng tiến hành hồi cứu trường hợp phẫu thuật khâu thủng ổ loét dày tá tràng Bệnh nhân lớn 16 tuổi có thủng. .. thấy phẫu thuật nội soi điều trị thủng ổ loét dày tá tràng giúp giảm đau sau mổ Nhiều nghiên cứu cho thấy giảm đáng kể liều thuốc giảm đau nhóm bệnh nhân phẫu thuật nội soi Dù nữa, phẫu thuật nội. .. lỗ thủng dựa nguyên lý mổ mở không sử dụng vật thể lạ thể(9) Những nghiên cứu ngẫu nhiên so sánh nội soi mổ mở điều trị thủng ổ loét dày tá tràng cho thấy nội soi thời gian phẫu thuật nội soi