Đánh giá kết quả sớm trong điều trị thủng ổ loét dạ dày tá tràng bằng phẫu thuật nội soi

Thủng ổ loét dạ dày tá tràng là một biến chứng thường gặp của bệnh loét dạ dày tá tràng, chiếm từ 5-10% [8], [26], [29], [31], [32], [42], [43], [58], đứng hàng thứ ba trong cấp cứu bụng ngoại khoa,

NGÔ MINH NGHĨA

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM TRONG ĐIỀU

TRỊ THỦNG Ổ LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI

Chuyên ngành ngoại khoa Mã số: 62 72 07 01

Luận án bác sĩ Chuyên khoa Cấp II

Người hướng dẫn khoa học: TS.BS Nguyễn Văn Lâm

Huế-Cần Thơ, năm 2010

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Tác giả luận án

Ngô Minh Nghĩa

LỜI CẢM ƠN

Sau hai năm học tập, nghiên cứu, đến nay tôi đã hoàn thành được luận án này Đây là bước ngoặc quan trọng trong đời người bác sĩ, mà bản thân tôi không thể nào quên được Có được thành tựu này, tôi xin ghi ơn công lao dạy bảo của quý thầy cô, sự giúp đỡ của quý đồng nghiệp và sự hợp tác của quý bệnh nhân

Tôi xin chân thành cảm ơn:

Ban Giám hiệu trường Đại học Y dược Huế Ban Giám hiệu trường Đại học Y dược Cần Thơ Phòng Sau Đại học trường Đại học Y dược Huế Phòng Sau Đại học trường Đại học Y dược Cần Thơ Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ

Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ Bộ môn Ngoại trường Đại học Y dược Huế Bộ môn Ngoại trường Đại học Y dược Cần Thơ

Phòng nghiệp vụ Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ Phòng nghiệp vụ Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ Khoa Ngoại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ Khoa Ngoại Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc đến:

PGS.TS Phạm Văn Lình TS Nguyễn Văn Lượng PGS.TS Lê Đình Khánh TS Lê Mạnh Hà

PGS.TS Huỳnh Quyết Thắng

TS Đàm Văn Cương TS Nguyễn Văn Qui TS Phạm Văn Năng TS Nguyễn Văn Lâm

Con xin cám ơn ba mẹ, đấng sinh thành và dưỡng dục con nên người

Cám ơn vợ, con cùng tất cả bạn bè thân thuộc đã động viên, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận án

Cần Thơ, tháng 09 năm 2010

Ngô Minh Nghĩa

1.1 Sơ lược giải phẫu dạ dày 3

1.2 Lịch sử phẫu thuật khâu lỗ thủng DD-TT……….4

1.3.Nguyên nhân và yếu tố thuận lợi gây thủng ổ loét DD-TT …………4

Chương 2 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 27

2.1 Đối tượng nghiên cứu 27

2.2 Phương tiện nghiên cứu 27

2.3 Phương pháp nghiên cứu 29

3.4 Thương tổn giải phẫu bệnh 46

3.5 Kỹ thuật phẫu thuật 49

PHỤ LỤC

DANH SÁCH BỆNH NHÂN

Bảng 3.3 Triệu chứng cơ năng 42

Bảng 3.4 Sinh hiệu trước mổ 43

mức độ viêm phúc mạc Bảng 3.13 Số lượng trocar 49

Bảng 3.14 Kết quả GPB 49

Bảng 3.15 So sánh tính chất ổ loét giữa lâm sàng và GPB 49 Bảng 3.16 Phương pháp khâu 50

Bảng 3.17 Dẫn lưu ổ bụng 50

Bảng 3.18 Thời gian phẫu thuật 51

Bảng 3.19 Mối liên quan giữa thời gian phẫu 51 thuật với viêm phúc mạc

Bảng 3.20 Mối liên quan giữa thời gian trung tiện 53

sau mổ với các yếu tố Bảng 3.21 Thời gian sinh hoạt lại sau mổ 54

Biểu đồ 3.7 Trung tiện 52

Biểu đồ 3.8 Rút ống dẫn lưu dạ dày 52

Biểu đồ 3.9 Rút ống dẫn lưu ổ bụng 53

Biểu đồ 3.10 Thời gian nằm viện 56

DANH MỤC CÁC HÌNH: Số hình Tên Trang Hình 1.1 Giải phẫu dạ dày 3

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thủng ổ loét dạ dày tá tràng là một biến chứng thường gặp của bệnh loét dạ dày tá tràng, chiếm từ 5-10% [8], [26], [29], [31], [32], [42], [43], [58], đứng hàng thứ ba trong cấp cứu bụng ngoại khoa, đứng thứ hai trong viêm phúc mạc thứ phát sau viêm ruột thừa Theo Đỗ Đức Vân, trong thời gian 30 năm (1960-1990), tại bệnh viện Việt Đức cĩ 2.480 trường hợp thủng loét dạ dày tá tràng [5], [6], [35], bình quân mỗi năm cĩ trên 80 trường hợp thủng ổ loét dạ dày tá tràng Tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định, TP Hồ Chí Minh từ tháng 5/1996 đến tháng 5/1997 cĩ 109 trường hợp thủng ổ loét dạ dày tá tràng [5] Riêng tại Cần Thơ, số trường hợp thủng ổ loét dạ dày tá tràng khoảng trên dưới 100 trường hợp hàng năm

Cĩ nhiều phương pháp điều trị thủng ổ loét dạ dày tá tràng từ điều trị bảo tồn đến phẫu thuật như cắt dạ dày cấp cứu, khâu lỗ thủng đơn thuần kết hợp cắt thần kinh X Hai phương pháp phẫu thuật này rất nặng nề và khơng phải cơ sở y tế nào cũng thực hiện được Khâu lỗ thủng đơn thuần kết hợp điều trị nội khoa được áp dụng nhiều nhất, bởi đơn giản, dễ thực hiện [12], [20], [25], [27], [30], [35]

Thuốc kháng thụ thể H2, thuốc ức chế bơm proton cho kết quả điều trị ổn định kéo dài đã tán trợ cho phương pháp khâu lỗ thủng đơn thuần kết hợp với thuốc chữa loét sau mổ đã được sử dụng rộng rãi

Vài năm gần đây đã cĩ rất nhiều cơng trình chứng minh cĩ sự liên quan giữa vi khuẩn Helicobacter pylori với bệnh loét dạ dày tá tràng Theo nhiều nghiên cứu trong và ngồi nước, Helicobacter pylori cĩ vai trị quan trọng trong bệnh nguyên loét dạ dày là 70- 85%, trong loét tá tràng là 95 – 100% Quan điểm điều trị loét dạ dày tá tràng cũng thay đổi Điều trị kết hợp thuốc chống tiết và tiệt trừ Helicobacter pylori đã được áp dụng rộng rãi và thường qui Nhiều cơng trình đã cho thấy điều trị tiệt trừ Helicobacter pylori đã làm giảm đáng kể tỷ lệ loét tái phát Theo Trần Ngọc Bảo, tỉ lệ tái

Thêm vào đó, phẫu thuật nội soi đã thâm nhập vào nhiều lĩnh vực trong phẫu thuật đường tiêu hóa kể cả những phẫu thuật cấp cứu Trong những năm qua đã có một sự bùng nổ về việc sử dụng phẫu thuật nội soi do chăm sóc hậu phẫu rất nhẹ nhàng, thời gian nằm viện ngắn, và đạt yêu cầu thẩm mỹ [2], [3], [10], [21], [28], [30], [38], [53], [61], [66], [69], [72], [74], [76], [77], [79], [82], [83], [84]

Phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng ổ loét DD-TT đã được áp dụng ở Việt Nam, cũng như ở Cần Thơ nhưng chưa được phổ biến rộng rãi và đồng bộ

nên chúng tôi thực hiện đề tài “Đánh giá kết quả sớm trong điều trị

thủng ổ loét dạ dày tá tràng bằng phẫu thuật nội soi” nhằm mục tiêu:

1 Xác định đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của thủng ổ loét dạ dày tá tràng

2 Đánh giá kết quả sớm trong điều trị khâu thủng ổ loét dạ dày tá tràng bằng phẫu thuật nội soi tại Cần Thơ

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN

1.1 Sơ lược giải phẫu dạ dày:

Dạ dày là đoạn phình to nhất của ống tiêu hóa, phía trên nối với thực quản và phía dưới nối với tá tràng; có hình dạng giống cái tù và hay hình chữ J; gồm 2 thành trước và sau, 2 bờ là bờ cong lớn và bờ cong nhỏ [23], [24], [52]

Hình 1.1: Giải phẫu dạ dày

“Nguồn: Atlas giải phẫu người, 1996” [23]

Dạ dày được nuôi bởi hệ thống mạch máu phong phú

- Động mạch thân tạng tách ra từ động mạch chủ bụng, cho nhánh vị trái Động mạch vị trái nối với động mạch vị phải (từ động mạch gan riêng) tạo thành vòng nối bờ cong nhỏ

- Động mạch vị mạc nối phải là nhánh của động mạch vị tá (từ động mạch gan chung) thơng nối với động mạch vị mạc nối trái từ động mạch lách tạo thành vịng nối bờ cong lớn

- Ngồi ra cịn cĩ động mạch vị ngắn và động mạch đáy vị sau Cả 2 là nhánh của động mạch lách Chúng phân phối máu cho phần trên của dạ dày [24], [52]

1.2 Lịch sử phẫu thuật khâu lỗ thủng dạ dày:

- Năm 1884, Mikulicz lần đầu tiên khâu lỗ thủng nhưng thất bại - Năm 1891 Heusner khâu thủng dạ dày thành cơng lần đầu tiên - Năm 1894, Dean khâu thủng tá tràng lần đầu tiên

- Năm 1902, Keetley cắt dạ dày cấp cứu do thủng dạ dày lần đầu tiên - Năm 1944, Taylor đưa ra phương pháp hút liên tục

- Năm 1989, Philippe Mouret khâu thủng dạ dày qua nội soi ổ bụng lần đầu tiên [5], [6]

1.3 Nguyên nhân và yếu tố thuận lợi gây thủng ổ loét dạ dày tá tràng:

Thủng ổ loét là một biến chứng nặng, chiếm tỉ lệ khoảng 5%-10% [32] và đứng thứ hai sau biến chứng chảy máu của bệnh loét dạ dày tá tràng Nguyên nhân và yếu tố thuận lợi bao gồm: Vai trị của acid, vai trị của Helicobacter Pylori và vai trị của NSAID

1.3.1 Vai trị của acid chlohydric:

Acid chlohydric khơng phải là enzym tiêu hĩa nhưng đĩng vai trị rất quan trọng trong quá trình tiêu hĩa như làm tăng hoạt tính pepsin, sát khuẩn, tiêu diệt vi khuẩn từ ngồi vào theo đường thức ăn, thủy phân cellulose của ruột non

Tuy nhiên khi acid chlohydric tăng tiết hoặc sức đề kháng của niêm mạc dạ dày giảm thì acid chlohydric phối hợp với pepsin gây phá hủy niêm mạc dạ dày.[13], [78]

Từ thế kỷ thứ XIX các nhà sinh lý học đã nghiên cứu về mối liên quan giữa tăng độ toan dịch vị và sự xuất hiện các ổ loét Năm 1910,

Schwartz đã viết “Không acid, không loét”.[14], [19], [31] Sau đó rất nhiều công trình đã khẳng định luận điểm này và từ thời điểm đó đến những năm 1980 quan điểm về thuyết acid đã chỉ đạo cho điều trị nội khoa cũng như ngoại khoa của bệnh loét dạ dày tá tràng

1.3.2 Vai trò của Helicobacter pylori:

Warren và Marshall đã phát hiện ra H pylori từ 4/1982

Tỉ lệ nhiễm H pylori là 95%-100% trong loét tá tràng và 75%- 85% trong loét dạ dày [31] Sự phát hiện này được xem như là một cuộc cách mạng, đem lại sự thay đổi sâu sắc trong quan điểm điều trị Điều trị tiệt trừ H.pylori thành công không những chửa khỏi bệnh loét mà còn làm giảm tối đa tỉ lệ loét tái phát Sự phát hiện này cũng làm thay đổi cả về chỉ định lẫn phương pháp điều trị bệnh loét dạ dày tá tràng, cũng như trong biến chứng thủng ổ loét dạ dày tá tràng Riêng trong thủng ổ loét dạ dày tá tràng tỉ lệ nhiễm H pylori là 80%- 96,5%, [31], [86]

Ngoài ra còn nhiều công trình nghiên cứu trong và ngoài nước đã cho thấy tỉ lệ nhiễm H pylori trong loét dạ dày tá tràng rất cao Theo Trần Kiều Miên, H pylori có trong loét dạ dày là 70-80%, trong loét tá tràng là 95 – 100% [6]; Dữ liệu đã được tổng hợp qua hơn 20 nghiên cứu tiến cứu, thì 94% loét tá tràng và 84% loét dạ dày có H pylori [18]

1.3.3 Vai trò của NSAID:

Nguyên nhân dùng NSAID đưa đến loét dạ dày tá tràng 15%- 20% và có thể là nguyên nhân đưa đến biến chứng chảy máu và thủng DD-TT Việc sử dụng NSAID làm phá hủy lớp bảo vệ niêm mạc chống lại acid nội lòng và pepsin, gây sự chậm lành sẹo của những tổn thương ở niêm mạc Khi ngừng sử dụng NSAID thì loét có thể không tái diễn nữa, sử dụng NSAID thì loét dạ dày xảy ra gấp 2 lần loét tá tràng [18], [38], [47], [75]

1.3.4 Các yếu tố nguy cơ khác:

Vai trò của rượu, thuốc lá,[80], [88], yếu tố di truyền, nhóm máu O [31], [37], [70], [75] Cũng được xem như là yếu tố nguy cơ gây loét Các

nguyên nhân khác hiếm gặp như tăng tiết do u gastrioma trong hội chứng Zollinger Ellison, loét cấp tính curling sau một nhiễm trùng nặng, phỏng hay chấn thương nặng có thể gây nên loét và biến chứng

1.4 Dịch tể học:

1.4.1 Tần suất bệnh:

Thủng là một biến chứng của loét dạ dày tá tràng.Tỉ lệ thủng ổ loét TT là 5%-10%, [31] Theo Đỗ Đức Vân, trong thời gian 30 năm (1960 – 1990), tại bệnh viện Việt Đức có 2.481 trường hợp thủng dạ dày tá tràng, tương ứng hơn 80 trường hợp cho 1 năm Tại bệnh viện Nhân dân Gia Định TP.HCM, từ tháng 05/1996 – 05/1997, theo Nguyễn Anh Dũng có 109 trường hợp thủng ổ loét dạ dày tá tràng Tại bệnh viện Cấp cứu Tröng Vöơng TP.HCM, từ tháng 12-1995 – 03/1997, có 134 trường hợp thủng loét dạ dày tá tràng Tại bệnh viện Chợ Rẫy, từ tháng 08/1998 – 08/1999 có 170 trường hợp thủng ổ loét dạ dày tá tràng.[31]

DD-Theo MC Connel tại bệnh viện cựu chiến binh Mỹ so sánh hai giai đoạn 1974-1977 và 1984-1987 tỉ lệ biến chứng chảy máu, thủng và hẹp môn vị vẫn không thay đổi [31]

1.4.3 Tuổi:

Thủng loét dạ dày tá tràng xảy ra ở bất cứ tuổi nào Lứa tuổi thường gặp trong độ tuổi lao động là 20 – 50 tuổi [12], [28], [29], [37], [39], [40], [42], [57], [58], [84], [87] Tuổi trung bình theo Đỗ Đức Vân là 38,85 [31], [35] Ở Mỹ, loét dạ dày tá tràng ít xảy ra ở tuổi trước 40, nhiều nhất là từ 55 – 65 tuổi, gần đây thấy có tăng lên ở người già, [22] Theo Druart và cộng sự đã phẫu thuật cho 100 bệnh nhân thủng loét dạ dày tá tràng, có tuổi từ 14 – 92, trung bình 52,5 tuổi, 25% bệnh nhân > 70t, tử vong 5 bệnh nhân (5%), cả 5 bệnh nhân này đều nằm trong nhóm > 70t

1.4.4 Nghề nghiệp:

Loét dạ dày tá tràng thường xảy ra ở tầng lớp xã hội thấp, người da màu, phải làm việc nặng nhọc như nông dân, công nhân, ngư dân, bốc vác, [27], [58]

Theo một số tác giả, biến chứng thủng loét dạ dày tá tràng thường xảy ra ở người lao động, do hoạt động nặng, làm tăng áp lực trong ổ bụng trên bệnh nhân có sẵn ổ loét Trong 1930 trường hợp thủng dạ dày tá tràng ở Scotland, Weir đã nhận thấy tỷ lệ cao nhất ở người đánh cá, nông dân và công nhân làm việc chân tay nặng nhọc Theo Lê Ngọc Quỳnh, thủng chiếm 43,7% ở công nhân và nông dân Theo Trần Thiện Trung, chủ yếu là ở nông dân 55,8%, công nhân 8,1%.[31]

1.5 Giải phẫu bệnh: 1.5.1 Đặc điểm:

Thủng ổ loét là khi thương tổn loét xuyên thủng qua lớp thanh mạc Thủng hầu như chỉ có một lỗ và có thể xảy ra trên nền một ổ loét non, mềm mại hay trên một ổ loét xơ chai Đỗ Đúc Vân, trên 2481 trường hợp, thủng ổ loét non là 26% và xơ chai là 74% Trần Thiện Trung , trên 115 trường hợp, thủng ổ loét non là 28% và xơ chai là 72% [31]

1.5.2 Vị trí lỗ thủng:

Thủng loét tá tràng thường gặp chiếm 70-80%, thủng dạ dày chiếm 30% [14], [51] Theo Trần Thiện Trung, trên 115 trường hợp thì thủng loét tá tràng là 96,5% và dạ dày là 3,5% Theo Nguyễn Cường Thịnh, thì trong 163 trường hợp thì thủng loét tá tràng là 90,8% và dạ dày là 7,4% và thủng loét miệng nối là 1,8%.[29], [31]

20-Trong đa số trường hợp, vị trí ổ loét được xác định dễ dàng trong mổ Tuy nhiên, một số ít trường hợp, ổ loét thủng phù nề, co kéo, viêm dính, làm thay đổi liên quan giải phẫu nên khó xác định vị trí

Hầu hết thủng xảy ra ở mặt trước tá tràng hoặc dạ dày gây nên viêm phúc mạc, hiếm khi thủng ở mặt sau [26], nếu ở tá tràng thường dính vào các tạng lân cận, hoặc kèm theo biến chứng chảy máu Trường hợp ổ loét đối nhau, thường gặp thủng kèm theo chảy máu

Trong trường hợp ổ loét đối nhau, theo Debas và Mulvihill chiếm tỉ lệ 5%-10% trường hợp, gặp ở bệnh nhân thủng kèm theo chảy máu, nếu không xử trí kịp thời thì tỉ lệ tử vong có thể lên tới 50% [31]

1.5.3 Kích thước lỗ thủng:

Đa số là thủng 1 lỗ [22]

Kích thước lỗ thủng thay đổi tùy theo vị trí, thường lỗ thủng ở tá tràng nhỏ hơn ở dạ dày [51] Ở tá tràng thường nhỏ hơn 1cm, ở dạ dày thường to, có khi 2-3cm [26], [31] Trường hợp lỗ thủng ở dạ dày cần phân biệt lành hay ác tính Lỗ thủng ác tính thường có bờ dốc, gồ cao, cứng và cần phải dựa vào giải phẫu bệnh để chẩn đoán chính xác

1.5.4 Bờ lỗ thủng:

- Xơ chai: bờ lỗ thủng thường rắn và sượng, khi khâu dễ bị rách, dễ bục [26], [34] Theo Đỗ Đức Vân thủng ổ loét xơ chai chiếm 74% [35] Theo Trần Thiện Trung là 72% [31]

- Ổ loét non mềm mại, khâu dễ dàng [26], [34] Theo Đỗ Đức Vân nghiên cứu trên 2.481 trường hợp, thủng ổ loét non chiếm 26% Theo Trần Thiện Trung nghiên cứu trên 115 trường hợp thủng ổ loét non chiếm 28% [31]

1.6 Tình trạng ổ bụng:

Dịch tiêu hóa thoát qua lỗ thủng vào ổ bụng, ban đầu theo rãnh đại tràng phải xuống chậu hông, nếu không được xử trí chúng tiếp tục lan vào tiểu khung, bụng trái và khắp bụng Nếu lỗ thủng ở mặt sau dạ dày thì dịch tiêu hóa chảy vào hậu cung mạc nối, qua khe Winslow để vào ổ bụng

Ngay sau khi thủng, dịch dạ dày- tá tràng, dịch tràn vào xoang bụng và trong những giờ đầu gây nên viêm phúc mạc hóa học Khi chưa nhiễm khuẩn thì dịch trong xoang bụng có màu đục, xanh xám hay vàng nhạt do có lẫn dịch mật, không mùi và hơi chua, dịch hơi sánh và nhơn nhớt, có thể có thức ăn nát vụn như cơm, rau chưa tiêu hóa hết Về sau xoang bụng bị nhiễm khuẩn, phúc mạc bị viêm , hay gặp ở bệnh nhân đến muộn, ổ bụng có nhiều giả mạc dính nhiều ở lỗ thủng, giữa các quai ruột [26], [34]

Thời gian để viêm phúc mạc hóa học trở thành viêm phúc mạc vi khuẩn có thể trên 12 giờ [22], [32] hoặc 18-24 giờ sau khi thủng [31], [51] Tình trạng xoang bụng liên quan đến thời gian từ lúc thủng đến lúc mổ cũng như lượng thức ăn từ dạ dày đổ vào xoang phúc mạc [5] Theo nhiều công trình nghiên cứu của nhiều tác giả khác như Boey (1982), Hugh (1989) cho thấy không có vi trùng trong ổ bụng trong vòng 6 – 12 giờ đầu sau khi thủng Hardy (1961) và Mark (1969) ghi nhận 65 – 72% trường hợp thủng tá tràng có kết quả cấy vi trùng âm tính trong giờ đầu; Greco (1974), tỷ lệ âm tính giảm dần theo thời gian và sau 96 giờ thì tỷ lệ cấy vi trùng dương tính 100% Boey (1982), trong 195 trường hợp thủng tá tràng được mổ trong 48 giờ đầu, không có bệnh nhân nào bị áp xe tồn lưu mặc dù những bệnh nhân này bị viêm phúc mạc nặng [6]

1.7.1.1 Cơ năng:

• Đau bụng dữ dội và đột ngột, có thể vài ngày, vài giờ trước khi thủng, trên nền đau bụng lâm râm, nhưng thường xảy ra đột ngột dữ dội như dao đâm Thường gây cho bệnh nhân cảm giác nhớ rất rõ giờ đau Lúc đầu đau ở vùng thượng vị Sau đó lan khắp bụng Đau là triệu chứng gặp trong 100% trường hợp [26], [31], [32], cũng là lý do đưa bệnh nhân đến bệnh viện Ngay cơn đau đầu tiên có khoảng 70% bệnh nhân có thể xuất hiện tình trạng sốc Sốc thường xuất hiện thoáng qua vài phút đến nửa giờ với các biểu hiện: mặt tái nhợt, sợ hãi, toát mồ hôi lạnh, hạ thân nhiệt, huyết áp giảm nhẹ Sau đó toàn thân trở về bình thường, nếu bệnh nhân đến muộn sẽ biểu hiện nhiễm trùng, nhiễm độc do viêm phúc mạc

• Nôn: Là triệu chứng không đặc hiệu, ít khi nôn, nếu có nôn thường ở giai đoạn trễ do phúc mạc bị kích thích

• Bí trung đại tiện: Gặp trong 85% trường hợp Thường ở giai đoạn trễ do viêm phúc mạc gây liệt ruột [31]

1.7.1.2 Thực thể:

• Nhìn: Bệnh nhân nằm im, không dám cử động mạnh vì sợ đau, thở bằng ngực, nhịp thở nhanh nông, bụng không lên xuống theo nhịp thở Ở giai đoạn muộn có thể thấy bụng chướng Ở bệnh nhân trẻ, khỏe mạnh, có thể thấy 2 cơ thẳng to nổi hằn rõ trên thành bụng

• Sờ nắn:

 Bụng gồng cứng như gỗ Trong thủng dạ dày tá tràng, gồng cứng ở mức độ cao nhất so với tất cả các cấp cứu khác của ổ bụng Co cứng thường xuyên và ấn rất đau Đây là dấu hiệu rất có giá trị khi bệnh nhân đến sớm Theo Trần Thiện Trung, có 90% bệnh nhân co cứng thành bụng [26], [31]

 Gõ: Bệnh nhân nằm ngửa, đầu hơi cao Khi gõ sẽ có mất vùng đục trước gan Đây là triệu chứng tốt nhưng không phải lúc nào cũng phát hiện được dễ dàng Theo Trần Thiện Trung, có 83,5% mất vùng đục trước gan [26], [31]

 Thăm trực tràng – âm đạo: Đau ở túi cùng Douglas, đây là dấu hiệu của viêm phúc mạc nói chung và là động tác không thể thiếu được khi các triệu chứng ở thành bụng không rõ ràng, khó chẩn đoán

1.7.1.3 Triệu chứng toàn thân:

Nếu nhập viện sớm, bệnh nhân thường không có sốt, mạch, huyết áp gần như bình thường Có khoảng 30% bị sốc trong những giờ đầu sau khi thủng, biểu hiện bằng vẻ mặt xanh, nhợt nhạt, vã mồ hôi, lo âu, sợ hãi, lạnh đầu chi, thân nhiệt hạ, huyết áp giảm, mạch nhanh Tình trạng sốc chỉ thoáng qua sau đó trở về bình thường

Nếu bệnh nhân đến muộn, ở giai đoạn phúc mạc nhiễm khuẩn, bệnh nhân có sốt cao, mạch nhanh nhẹ, có dấu hiệu nhiễm trùng, nhiễm độc, môi khô, lưỡi dơ, có thể hôn mê Bệnh nhân có thể tử vong 4-5 ngày sau khi thủng[26], [31]

1.7.1.4 Tiền sử loét dạ dày tá tràng

Có 70-80% [27], [31], [32] bệnh nhân bị thủng dạ dày tá tràng có tiền căn đau bụng vùng trên rốn từ vài tháng đến vài năm trước đó Trong số đó có bệnh nhân đã được chẩn đoán loét dạ dày tá tràng bằng nội soi, x-quang Theo Đỗ Đức Vân, tiền căn đau là 65% và Trần Thiện Trung là 70% 30%-33% trường hợp không có tiền căn đau và thủng là dấu hiệu đầu tiên của bệnh loét DD-TT (Trần Thiện Trung, Đỗ Sơn Hà) [31]

1.7.2 Triệu chứng cận lâm sàng: 1.7.2.1 Xét nghiệm:

• Máu:

 Bạch cầu tăng: >10.000 – 20.000 / mm3 [31]  Bạch cầu đa nhân trung tính tăng

 Hct tăng

• Xét nghiệm khác:

 Creatimin ,urê: đánh giá trình trạng thận

 Ion đồ và Hct đánh giá tình trạng mất nước và điện giải, cần thiết cho công tác hồi sức trước, trong và sau mổ

1.7.2.2 X-quang bụng không sửa soạn:

Trên phim chụp bụng không sửa soạn ở tư thế đứng nếu tình trạng bệnh nhân cho phép hoặc ở tư thế nửa nằm nửa ngồi Liềm hơi dưới cơ hoành thấy trong 80-90% trường hợp [26], [31], [32], [51], [66], [70], [86] Theo Phan Thanh Minh (Hà Nội- 2000), tỉ lệ này là 87,4% [31] và theo Trần Thiện Trung là 90,3% [31] Khi nghĩ đến thủng loét DD-TT mà x-quang không có liềm hơi dưới hoành, không được loại trừ chẩn đoán [26]

Trường hợp bệnh nhân có thể trạng kém, không thể đứng được, nên chụp ở tư thế Mondor, có thể thấy hơi giữa gan và thành bụng Trong trường hợp khó chẩn đoán, có thể chụp phim dạ dày tá tràng có bơm thuốc cản quang hòa tan trong nước Hình ảnh rò thuốc cản quang vào trong phúc mạc cho phép chẩn đoán thủng dạ dày tá tràng Ngoài ra, nó còn giúp xác định những trường hợp thủng bít để có thể chọn phương pháp điều trị thích hợp [31]

1.7.2.3 Siêu âm bụng:

Siêu âm trong cấp cứu được áp dụng rộng rãi trong những năm gần đây vì dễ thực hiện, rẻ tiền Siêu âm bụng có thể cho thấy những dấu hiệu gián tiếp: có hơi tự do, dịch trong ổ bụng

1.7.2.4 Chụp cắt lớp điện toán:

Có thể cho thấy hình ảnh hơi và dịch tự do trong ổ bụng Nhưng trong cấp cứu, để chẩn đoán thủng ổ loét dạ dày tá tràng thì thường không cần thiết Hơn nữa, chúng đắt tiền và không phải cơ sở y tế nào cũng có được

1.8 Các phương pháp điều trị:

Nguyễn Đình Hối, điều trị thủng ổ loét dạ dày tá tràng bao gồm: Điều trị lỗ thủng và các biến chứng của chúng, kết hợp với điều trị tiệt căn bệnh loét dạ dày tá tràng Trong điều trị thủng có 2 phương pháp chính là phẫu thuật và không phẫu thuật

1.8.1 Điều trị không phẫu thuật:

Phương pháp bảo tồn không mổ được báo cáo thành công lần đầu tiên của tác giả Redwood vào năm 1870, tiếp theo là Wangensteen vào năm 1935

Năm 1944, Taylor đưa ra phương pháp hút liên tục ống thông mũi dạ dày để điều trị thủng dạ dày tá tràng và đã được một số tác giả ủng hộ Phương pháp này làm trống dạ dày, không cho dịch thoát thêm vào ổ bụng và giúp làm lành lỗ thủng mà không giải quyết được tình trạng viêm phúc mạc Chính vì vậy, phương pháp này chỉ áp dụng cho một số trường hợp hạn chế như: bệnh nhân đến sớm, thủng khi đói, lượng hơi tự do trong ổ bụng ít và đòi hỏi phải theo dõi thật chặt chẽ

Chỉ định của phương pháp này chưa có sự thống nhất cao của các tác giả và số liệu cũng không nhiều Theo Berne, trong 9 năm (1979 -1988), có 12% (35/294) trường hợp thủng loét hành tá tràng và tiền môn vị được điều trị bằng phương pháp hút liên tục, kết quả không mổ lại, tử vong 3% so với 6,2% trong nhóm mổ 88% (259/294) [33]

Theo Greco, 341 trường hợp thủng loét tá tràng trong 43 năm 1971), có 7,9% (27/341) được điều trị bằng phương pháp hút liên tục so với 87,1% (297/341) được điều trị bằng phương pháp khâu lỗ thủng [33]

Theo Seeley trên 139 trường hợp thủng loét DD-TT được điều trị bằng phương pháp hút liên tục trong 08 năm (1945-1953), tỷ lệ tử vong là 5% (7/139), biến chứng là 18% (24/132) [33]

Theo Perrotin, 117 thủng loét DD-TT từ năm 1963 – 1979, có 68,4% (80/117) được điều trị bằng phương pháp Taylor Kết quả tốt là 39, và các trường hợp không kết quả phải chuyển sang điều trị phẫu thuật trong vòng 24 - 48 giờ [32], [33]

1.8.2 Điều trị phẫu thuật: 1.8.2.1 Cắt dạ dày cấp cứu:

Phẫu thuật cắt đoạn dạ dày tá tràng được dùng để điều trị thủng ổ loét DD-TT từ năm 1940 Từ đó về sau có nhiều chủ trương điều trị cắt DD-TT để điều trị thủng, và được nối vị tràng theo phương pháp Billroth I, Billroth II Tuy nhiên, cắt dạ dày cấp cứu là một phẫu thuật lớn, có nhiều tai biến, đòi hỏi phẫu thuật viên có kinh nghiệm và cơ sở vật chất tốt Tỷ lệ tử vong cao (3%) [12], [32]

Trong nước, theo Đỗ Đức Vân (Bệnh viện Việt Đức – Hà Nội), trên 2.481 trường hợp thủng do loét (1960 – 1990), cắt dạ dày cấp cứu chiếm tỷ lệ 15% [31], [35] Kết quả lâu dài khá tốt là 85%, trung bình 13%, xấu 2% và tử vong của phương pháp là 1,3% [32], [33] Các tác giả nước ngoài, theo Jordan trong 24,5 năm (1949 – 1973), cắt dạ dày cấp là 38,3%, tử vong của phương pháp là 2,14% và loét tái phát sau cắt dạ dày là 6,9% (Billroth I; 16% và Billroth II: 5%) Theo McDonough, trên 210 trường hợp thủng do loét, cắt dạ dày cấp cứu là 2,85% và tử vong của phương pháp là 33,3% [32], [33]

Tỷ lệ tử vong là mối quan tâm hàng đầu khi sử dụng phương pháp này khi cấp cứu

- De Bakey (1940) nghiên cứu 2.394 BN, tử vong 13 % - Siegrist (1957) tử vong 5%

- Desmont (1957) tử vong 1,8%

- Việt Đức – Hà Nội (1957) tử vong 13%

- Hoyer (1957) nghiên cứu 1071 BN, tử vong 10,8%

- Hội phẫu thuật Địa Trung hải (1971), nghiên cứu 162 BN, tử vong 4,9%

- Bonomo (1972) nghiên cứu 306 BN, tử vong 4% - Jordan (1974) nghiên cứu 535 BN, tử vong 2,4% - V.D.Thanh (1974) tử vong 2,2%

- Herrington (1982) nghiên cứu 106 BN, tử vong 2,8% - Goffrini (1984) nghiên cứu 124 BN, tử vong 10%

Tỉ lệ tử vong trung bình là vào khoảng 8% và tỷ lệ các biến chứng là vào khoảng 12% [15], [56], [81], [87]

- Cắt thần kinh X và mở rộng môn vị: theo Đỗ Đức Vân, trong 2.481 thủng loét DD-TT, cắt thần kinh X và mở rộng môn vị là 24/52 trường hợp theo dõi được Kết quả tốt là 83%, xấu 4,5% và

Baker: theo Đỗ Xuân Hùng (Bệnh viện Việt Đức – Hà Nội), tác giả so sánh 55 trường hợp cắt thần kinh X theo phẫu thuật Taylor và 54 trường hợp khác theo phẫu thuật Hill Baker Kết quả xa sau mổ: tỷ lệ khỏi bệnh sau phẫu thuật Taylor là 60% so với 90% sau phẫu thuật Hill Baker, tỷ lệ loét tái phát là 38% so với 10%, và phải mổ lại cắt dạ dày sau phẫu thuật Taylor là 47% [32] , [33]

1.8.2.3 Khâu lỗ thủng đơn thuần:

Phương pháp khâu lỗ thủng DD-TT được Mickulicz thực hiện lần đầu tiên năm 1897 [15], [32]

Là một kỹ thuật đơn giản, nhẹ nhàng, ít biến chứng và là phương pháp được áp dụng nhiều nhất, [42], [43], [48], [60], [61] Nhược điểm của phương pháp này là không điều trị tiệt căn bệnh loét, tỷ lệ tái phát của phẫu thuật lại cao Phương pháp khâu lỗ thủng chiếm 90% trong các phương pháp xử lý [14]

Kỹ thuật phương pháp này đơn giản, dùng chỉ silk không tiêu 2.0, 3.0 hoặc chỉ tiêu chậm như Vicryl 2.0 , 3.0 để khâu lỗ thủng, [28], [54], [90]

Khâu chữ X áp dụng cho trường hợp lỗ thủng nhỏ, mô chung quanh lỗ thủng còn mềm mại Đối với lỗ thủng to, ổ loét xơ chai, khâu bằng mũi đơn, rời, có thể đắp thêm mạc nối [34], [54]

Có nhiều phương pháp đắp mạc nối, tùy quan điểm của từng phẫu thuật viên

Khâu cách bờ lỗ thủng 1cm và lấy hết các lớp [22], [90]

Theo Lê Ngọc Quỳnh, trong 360 trường hợp khâu lỗ thủng có 33,5% BN phải mổ lại [33]

Theo Đỗ Sơn Hà, tỷ lệ bệnh nhân phải phẫu thuật lại sau khâu thủng là 28,4% (48/169): trước 6 tháng là 23% (11/48), từ 6 tháng đến 1 năm là 35,4% (17/48), và từ 1 đến 3 năm 31,2% (15/48), trên 3 năm là 10,4% (5/48) [33]

Theo Phan Thanh Minh, tại Bệnh viện Việt Đức, Bạch Mai, Saint paul – Hà Nội trong 5 năm (1995 – 1999), có 621 BN thủng loét DD-TT, trong số này có 524 thủng tá tràng, tỷ lệ khâu chiếm 74,8% Kết quả sau mổ theo dõi được trên 154 BN, tỷ lệ mổ lại là 9,1% (14/154), và thời gian mổ lại dưới 1 năm trong 14 trường hợp là 50%, và từ 1-2 năm là 42,9% [33]

Chung cho mọi ổ loét sau khâu thủng, triệu chứng của bệnh loét vẫn tiếp tục diễn biến trong khoảng 50-70% trường hợp và có khoảng 40- 50% phải mổ lại để cắt dạ dày Tỷ lệ này theo Jordan là 34,9 – 40%, theo Jarrett là 40% Tỷ lệ phải mổ lại trong năm đầu sau khâu thủng theo Đỗ Sơn Hà là 35,4% [12] và sau 1-2 năm theo Đỗ Đức Vân là 68% [32]

1.8.2.4 Phẫu thuật nội soi ổ bụng:

Từ năm 1989, sau Philippe Mouret, nhiều tác giả thực hiện thành công phẫu thuật nội soi trong thủng ổ loét dạ dày tá tràng, [10], [50]

Các tác giả đánh giá tình trạng nặng của bệnh, dựa vào cách tính điểm ASA Thang điểm ASA đơn giản, dễ thực hiện trong cấp cứu nên được nhiều tác giả áp dụng với ASA I, II là an toàn trong phẫu thuật nội soi Đường kính lỗ thủng lớn hơn 10 mm và vị trí lỗ thủng ngoài vùng môn vị gây khó khăn hoặc không thực hiện được động tác khâu Hẹp môn vị, xuất huyết tiêu hóa đi kèm hoặc tình trạng viêm phúc mạc muộn là chống chỉ định trong phẫu thuật nội soi

3 Sự phát triển của các mini camera có vi mạch điện toán [7], [46] 4 Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi chuẩn bao gồm: camera, màn hình,

nguồn sáng, máy bơm khí, máy hút rửa, kim veress, trocar các cỡ, ống soi, kẹp, kéo, móc đốt, [17]

* Vô cảm trong phẫu thuật nội soi:

Những kết quả được ghi nhận từ nghiên cứu cho các phẫu thuật nội soi có nhiều ưu điểm, tỷ lệ biến chứng ít, giảm thời gian nằm viện Tuy nhiên, kỹ thuật này cũng gây ra những biến loạn về huyết động học, hô hấp [1], [4]; trong đó tình trạng thiếu oxy và ưu thán có thể

xảy ra ngay cả ở giai đoạn sau mổ vì sự hấp thu khí CO2 sẽ tăng trong giai đoạn thoát khí từ trong ổ phúc mạc, do vậy, chỉ định của nó còn giới hạn ở nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao và bệnh có tiền sử về tim mạch mạn tính Gây mê trong loại phẫu thuật này có thể áp dụng gây mê toàn thân và gây tê vùng Tuy nhiên, gây mê toàn thân dưới nội khí quản là một kỹ thuật được ưa chuộng nhất [1], [4]

- Số lượng và vị trí ngõ vào: Đa số tác giả sử dụng 4 ngõ vào Ống soi được đặt qua lỗ trocar thứ nhất ngay rốn, 2 trocar khác được đặt trên đường giữa đòn 2 bên rốn để thao tác khâu cột được thuận lợi Trocar thứ tư được đặt ngay dưới mũi ức để nâng gan và hút rửa, [5], [6], [8], [62], [63], [71], [79], [85]

- Kỹ thuật đặt trocar: Có nhiều cách đặt trocar, số lượng và vị trí các trocar tùy theo tác giả Đặt trocar thứ nhất theo phương pháp mở của Hasson hoặc có thể bơm hơi ổ phúc mạc nhờ kim Veress, [63], [71]

- Kỹ thuật bơm hơi phúc mạc:

Có nhiều phương pháp để nâng thành bụng, giúp thuận tiện cho phẫu thuật, như bộ dụng cụ nâng thành bụng, bơm hơi phúc mạc [10] Trong đó, bơm hơi phúc mạc được ưa chuộng nhất Ngày nay, người ta dùng khí CO2 để bơm vào xoang phúc mạc vì CO2 có nhiều ưu điểm như không gây cháy nổ, dễ hấp thu, ít gây biến chứng hơn những khí khác Tuy nhiên, bơm hơi CO2 cũng ít

- Khâu lỗ thủng bằng Vicryl 2.0 , 3.0

Hình 1.3: Khâu lỗ thủng

“Nguồn: Tài liệu hướng dẫn phẫu thuật nọi soi, 1999”[6]

Hình 1.4: Đắp hoặc khâu mạc nối lớn vào lỗ thủng

“Nguồn: tài liệu hướng dẫn phẫu thuật nọi soi, 1999”[6]

- Làm sạch xoang bụng: Việc rửa bụng được thực hiện từng ¼ vùng bụng, từ trái sang phải, từ trên xuống dưới bằng nước muối sinh lý, số lượng từ 2 - 8 lít [5], [6], [8] Sau cùng là đặt ống dẫn lưu vùng dưới gan hoặc dưới gan và Douglas trước khi kết thúc cuộc mổ, [5], [8]

* Biến chứng của phẫu thuật nội soi:

Một thống kê lớn được thực hiện tại Hoa Kỳ cho thấy các loại tai biến gặp trong phẫu thuật nội soi như sau:[9], [16]

Theo nghiên cứu của Phạm Văn Năng và cộng sự từ 2002 – 2008, khâu thủng dạ dày tá tràng qua nội soi cho 56 BN tại Bệnh viện Đa khoa TƯ Cần Thơ, ghi nhận có 2 trường hợp áp xe dưới hoành được chọc hút dẫn lưu qua da, và 1 ca chảy máu lỗ trocar, không có trường hợp tử vong [21]

Theo Trần Ngọc Thông và cộng sự từ 2003 – 2008, đã mổ 125 BN thủng loét DD-TT bằng phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện TƯ Huế, ghi nhận có 4 trường hợp chuyển mổ hở, không có tỷ lệ tử vong, tỷ lệ biến chứng là 2,4 % dò chổ khâu lỗ thủng, tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ là 0,8% [30]

* Kết quả:

Phẫu thuật nội soi ngày càng được áp dụng rộng rãi vì nó có nhiều ưu điểm như thời gian nằm viện ngắn, ít đau sau mổ, trung tiện sớm, ít biến chứng sau phẫu thuật, thẩm mỹ [38], [53], [61], [66], [69], [72], [74], [76], [77], [79], [82], [83], [84]

Theo Hoàng Thanh Bình: phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng dạ dày hành tá tràng được thực hiện an toàn, mang nhiều lợi thế của phẫu thuật thâm nhập tối thiểu như ít đau sau mổ, trung tiện sớm, thời gian nằm viện ngắn, không có tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ, đặc biệt vết mổ thẩm mỹ [3]

Theo Trần Ngọc Thông, phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng loét TT có nhiều ưu điểm hơn phẫu thuật mở [30]

DD-Theo Trần Thiện Trung, một trường hợp thủng loét DD-TT được khâu lỗ thủng qua nội soi kết quả tốt Theo Nguyễn Anh Dũng, 26 trường hợp khâu thủng qua nội soi 2 chuyển mổ hở và 1 chảy máu DD-TT [32]

Theo Kafith, từ 1995 – 1996 có 44 trường hợp thủng loét DD-TT thì 13 mổ hở và 31 mổ nội soi [32]

Theo Naesgaard, trong 5 năm (1991 -1996) có 74 thủng loét DD-TT thì 49 mổ hở và 25 mổ nội soi Trong 25 trường hợp mổ nội soi này, có 5 chuyển mổ hở (4 không tìm thấy lổ thủng và 1 khâu thất bại) [32]

Theo một số nghiên cứu khác, có kết quả như sau [36]

Mẫu

Tuổi TB Mehendale 2002 Ấn độ Tiến cứu

Không ngẫu nhiên

Nội soi Mở

34 33

38 34 Siu 2002 Hồng Kông Tiến cứu

Ngẫu nhiên

Nội soi Mở

63 58

54 56

Cas đối chứng

Nội soi Mở

16 14

49 70 Robertson 2000 Anh va Úc Tiến cứu

Không ngẫu nhiên

Nội soi Mở

20 16

62 55

KILOBOOKS.COMBergamaschi 1999 Na Uy Tiến cứu

Không ngẫu nhiên

Nội soi Mở

17 62

69 74 Katkhouda 1999 Hoa Kỳ Tiến cứu

Không ngẫu nhiên

Nội soi Mở

30 16

42 39

Cas đối chứng

Nội soi Mở

11 20

39 41 Naesgaard 1999 Na uy Hồi cứu

Cas đối chứng

Nội soi Mở

25 49

69 70 Johansson 1996 Thụy điển Hồi cứu

Cas đối chứng

Nội soi Mở

10 17

66 64 Lau 1996 Hồng Kông Tiến cứu

Ngẫu nhiên

Nội soi Mở

24 21

52 51

Cas đối chứng

Nội soi Mở

18 16

50 42

Cas đối chứng

Nội soi Mở

15 38

46 58

Cas đối chứng

Nội soi Mở

11 4

40 50

1.8.3 Điều trị bằng phương pháp khâu lỗ thủng kết hợp với thuốc kháng tiết

Điều trị kết hợp bằng thuốc kháng tiết như: Ranitidine và Omeprazole, sau khi khâu lỗ thủng, tỷ lệ loét tái phát từ 6 tháng đến 1 năm vẫn còn cao trong khoảng 33- 38,1%

Điều đó cho thấy thuốc kháng tiết đơn thuần không có hiệu quả cao trong điều trị kết hợp trên bệnh nhân thủng loét DD-TT

Theo Favre, sau khâu thủng, nếu kết hợp với điều trị bằng thuốc kháng tiết thì khả năng chữa lành thủng ổ loét tốt hơn, [32]

Theo Sevvel, trong 100 trường hợp sau khâu thủng loét DD-TT, được chia làm 2 nhóm (1) điều trị với Ranitidine và (2) điều trị với giả dược Kết quả sau 6 tháng tỷ lệ loét tái phát là 33% so với 30% Tác giả kết luận rằng điều trị kết hợp với Ranitidine không có tác dụng cao sau phẫu thuật khâu lỗ thủng [32]

Theo Ng, trong 48 trường hợp thủng loét DD-TT được điều trị với Omeprazole, tỷ lệ lành ổ loét là 87,5% (42/48) và tỷ lệ loét tái phát sau 1 năm là 38,1% (16/42) [32]

1.8.4 Điều trị bằng phương pháp khâu lỗ thủng kết hợp với tiệt trừ H pylori:

Trong nghiên cứu của Ng trên 99/104 bệnh nhân thủng loét DD-TT có H pylori dương tính, tỷ lệ tiệt trừ thành công là 84,3% và lành ổ loét sau khâu lỗ thủng là 82,4% So sánh kết quả sau 1 năm giữa nhóm điều trị tiệt trừ H pylori và nhóm điều trị bằng Omeprazole, tỷ lệ loét tái phát là 4,8% (2/42) ở nhóm điều trị tiệt trừ thành công H pylori so với 38,1% (16/42) ở nhóm điều trị với Omeprazole, [32]

Theo Trần Thiện Trung, trên 107 trường hợp thủng loét DD-TD có H pylori dương tính, tỷ lệ tiệt trừ thành công là 95,3% (102/107) và lành ổ loét là 92,5% (99/107) Tiệt trừ H pylori thành công có ý nghĩa và liên quan đến lành ổ loét (p = 0,005), [32]

Tại Bệnh viện Trưng Vương TP.HCM, tháng 12/1995 – 03/1997 đã khâu lỗ thủng cùng với tiệt trừ H pylori cho 121 trường hợp thủng loét DD-TT Ba mươi hai BN được kiểm tra nội soi sau 6 tháng, loét tái phát là 18,7% So với khâu đơn thuần, tỷ lệ loét tái phát là 65% [6]

Tóm tắt điều trị thủng loét DD-TT theo Trần Thiện Trung,[33]:

Thủng loét DD-TT

Điều trị phẫu thuật

Phẫu thuật triệt căn Cắt dạ dày

Loét tái phát (2% - 7%)

Trước nay ít được áp dụng

Phẫu thuật triệt căn Cắt TKX+khâu thủng ± phẫu thuật dẫn lưu

Loét tái phát (0%-38%) tùy theo phương pháp

Trước nay ít được áp dụng

Khâu thủng

Khâu thủng đơn thuần

Khâu thủng điều trị kháng tiết

Khâu thủng tiệt trừ HP Khâu thủng

(70%-80%) Loét tái phát

(50%-70%) Mổ lại 1-2 năm

(40%-50%)

Loét tái phát (33%-38%)

Loét tái phát sau: - 1 năm (4,8%-7,4%)

- 5 năm (9,7%) Không phải mổ lại

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Bệnh lý nội khoa đi kèm nặng: suy tim, suy hô hấp, suy thận, tiểu đường chưa ổn định Chỉ số ASA > 2

- Xuất huyết tiêu hóa đi kèm

- Có tiền căn hoặc triệu chứng hẹp môn vị đi kèm

- Lỗ thủng do ung thư.( Loại trừ khi có kết quả giải phẫu bệnh lý)

2.1.2 Cở mẫu: n=63 2.2 Phương tiện nghiên cứu:

2.1.1 Bộ phẫu thuật nội soi:

- 1 camera chuyên dụng kèm 1 monitor - 1 nguồn sáng kèm dây dẫn sáng - 1 máy bơm CO2

- 1 scope 30 độ

- 2 trocar 10mm và 2 trocar 5mm - 1 kẹp ruột 5mm

- 1 máy hút rửa 5mm

- 1 kéo công 5mm - 1 kẹp mang kim 5mm - 1 kẹp phẫu tích 5mm - 1 quạt vén ruột 10mm - Chỉ vicryl 2.0 hoặc silk 2.0 - Ống dẫn lưu mềm 18F

2.1.2 Thước đo mức độ đau:

Thước đo mức độ đau theo thang số từ 1 đến 10

Mức 1 : không đau

Mức 10 : đau không chịu nổi

2.3 Phương pháp nghiên cứu:

Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang

2.3.1 Nghiên cứu những đặc điểm chung của mẫu:

- Tuổi - Giới tính - Nghề nghiệp :

o Không nghề, nội trợ

o Lao động trí óc: viên chức, sinh viên, học sinh… o Lao động chân tay: công nhân, nông dân, ngư dân…

2.3.2 Đánh giá tình trạng lúc nhập viện: 2.3.2.1 Khai thác tiền sử:

o Có điều trị loét DD-TT:  Không

 Có :

• Đang điều trị • Tự điều trị • Bác sĩ điều trị o Có bị xuất huyết tiêu hóa:

2.3.2.2 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng:

 Đánh giá toàn thân:

Sinh hiệu: Mạch, huyết áp, nhiệt độ

ASA4: BN có bệnh làm mất khả năng vận động Ảnh hưởng đến tiên lượng cuộc sống

Thời gian đau thượng vị đến lúc nhập viện : chia thành 3 nhóm

Nhập viện trước 6 giờ 6 – 12 giờ

12 – 24 giờ

Thời gian từ lúc xuất hiện triệu chứng đến lúc phẫu thuật: Được tính từ lúc BN có triệu chứng đau chói vùng thượng vị đến lúc lên bàn mổ, chia làm 4 nhóm :

Trước 6 giờ 6 – 12 giờ 12 – 24 giờ Sau 24 giờ

Tính chất đau bụng có điển hình không : Đột ngột dữ dội hay âm ỉ liên tục

Điểm khởi đau

Ghi nhận thời điểm xuất hiện cơn đau Tư thế nào để giảm đau

Có đau âm ỉ vùng thượng vị có tính chất chu kỳ trước đó

Đau lần này lúc bụng đói hay no

Nôn:

Không có

2.3.2.3 Nghiên cứu đặc điểm cận lâm sàng:

 X-quang bụng không chuẩn bị, tư thế đứng, chiều trước sau: Nhằm xác định hơi tự do trong ổ bụng Được áp dụng cho tất cả BN có nghi ngờ thủng DD-TT, chụp ngay khi nhập viện

Ghi nhận: Liềm hơi dưới hoành 2 bên Liềm hơi dưới hoành bên trái Liềm hơi dưới hoành bên phải Không có liềm hơi dưới hoành

Ghi nhận kết quả các tư thế phim khác khi bệnh nhân không đứng được, như hơi tự do trong xoang bụng hay hơi xen kẻ giữa gan và thành bụng

 Siêu âm bụng: Tất cả BN nghi ngờ thủng DD-TT đều được siêu âm bụng kiểm tra, để đánh giá hơi và dịch tự do trong ổ bụng Ghi nhận hơi, dịch tự do trong ổ bụng

 Các xét nghiệm khác phục vụ cho chẩn đoán phân biệt, tiên lượng điều trị

Công thức máu Ghi nhận số lượng HC, BC, CTBC