ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM, ĐIỀU TRỊ THỦNG Ổ LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI
BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC NGƠ MINH NGHĨA ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM TRONG ĐIỀU TRỊ THỦNG Ổ LT DẠ DÀY TÁ TRÀNG BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI Chun ngành ngoại khoa Mã số: 62 72 07 01 Luận án bác sĩ Chun khoa Cấp II Người hướng dẫn khoa học: TS.BS Nguyễn Văn Lâm Huế-Cần Thơ, năm 2010 THƯ VIỆN ĐIỆN TỬ TRỰC TUYẾN LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tơi, các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được cơng bố trong bất kỳ cơng trình nào khác. Tác giả luận án Ngơ Minh Nghĩa THƯ VIỆN ĐIỆN TỬ TRỰC TUYẾN LỜI CẢM ƠN Sau hai năm học tập, nghiên cứu, đến nay tơi đã hồn thành được luận án này. Đây là bước ngoặc quan trọng trong đời người bác sĩ, mà bản thân tơi khơng thể nào qn được. Có được thành tựu này, tơi xin ghi ơn cơng lao dạy bảo của q thầy cơ, sự giúp đỡ của q đồng nghiệp và sự hợp tác của q bệnh nhân. Tơi xin chân thành cảm ơn: Ban Giám hiệu trường Đại học Y dược Huế Ban Giám hiệu trường Đại học Y dược Cần Thơ Phòng Sau Đại học trường Đại học Y dược Huế Phòng Sau Đại học trường Đại học Y dược Cần Thơ Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ Bộ mơn Ngoại trường Đại học Y dược Huế Bộ mơn Ngoại trường Đại học Y dược Cần Thơ Phòng nghiệp vụ Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ Phòng nghiệp vụ Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ Khoa Ngoại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ Khoa Ngoại Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ Tơi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc đến: PGS.TS Phạm Văn Lình TS Nguyễn Văn Lượng PGS.TS Lê Đình Khánh TS Lê Mạnh Hà PGS.TS Huỳnh Quyết Thắng THƯ VIỆN ĐIỆN TỬ TRỰC TUYẾN TS Đàm Văn Cương TS Nguyễn Văn Qui TS Phạm Văn Năng TS Nguyễn Văn Lâm Con xin cám ơn ba mẹ, đấng sinh thành và dưỡng dục con nên người. Cám ơn vợ, con cùng tất cả bạn bè thân thuộc đã động viên, giúp đỡ tơi trong q trình học tập và hồn thành luận án. Cần Thơ, tháng 09 năm 2010 Ngơ Minh Nghĩa THƯ VIỆN ĐIỆN TỬ TRỰC TUYẾN MỤC LỤC Trang Đặt vấn đề 1 Chương 1. Tổng quan . 3 1.1. Sơ lược giải phẫu dạ dày 3 1.2. Lịch sử phẫu thuật khâu lỗ thủng DD-TT………………………….4 1.3.Ngun nhân và yếu tố thuận lợi gây thủng ổ lt DD-TT …………4 1.4. Dịch tể học. . 6 1.5. Giải phẫu bệnh: . 7 1.6. Tình trạng ổ bụng 9 1.7. Chẩn đốn: 10 1.8. Các phương pháp điều trị: 13 Chương 2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu . 27 2.1. Đối tượng nghiên cứu . 27 2.2. Phương tiện nghiên cứu 27 2.3. Phương pháp nghiên cứu 29 2.4. Thu thập và xử lý số liệu 38 Chương 3. Kết quả nghiên cứu . 39 3.1. Đặc điểm bệnh nhân . 39 3.2. Đặc điểm lâm sàng . 41 3.3. Đặc điểm cận lâm sàng . 44 3.4. Thương tổn giải phẫu bệnh . 46 3.5. Kỹ thuật phẫu thuật . 49 THƯ VIỆN ĐIỆN TỬ TRỰC TUYẾN 3.6. Diễn biến trong điều trị phẫu thuật------------------------------51 3.7. Chăm sóc sau mổ……………………………… … …….51 3.8. Kết quả điều trị…………………………………………… 55 Chương 4. Bàn luận……………………………………………….59 4.1. Đặc điểm chung………………… … 59 4.2. Đặc điểm lâm sàng………………………………………… 61 4.3. Đặc điểm cận lâm sàng……… ……………………………64 4.4.Đặc điểm tổn thương……………………………………… 65 4.5. Phẫu thuật………………………………………………… 67 4.6. Theo dõi hậu phẫu………………………………………….72 4.7. Biến chứng…………………………………………………75 4.8. Chỉ định…………………………………………………….76 4.9. Vấn đề chuyển mổ hở………………………………………77 4.10. Vấn đề theo dõi bệnh nhân…………………………………79 4.11. So sánh mổ hở và mổ nội soi………………………………79 Kết luận………………………………………………………… .80 Kiến nghị .82 TÀI LIỆU THAM KHẢO. PHỤ LỤC. DANH SÁCH BỆNH NHÂN. THƯ VIỆN ĐIỆN TỬ TRỰC TUYẾN DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU ĐỒ VÀ HÌNH DANH MỤC CÁC BẢNG: Số bảng Tên Trang Bảng 3.1 Tiền sử 41 Bảng 3.2 Bệnh lý kèm theo 42 Bảng 3.3 Triệu chứng cơ năng 42 Bảng 3.4 Sinh hiệu trước mổ 43 Bảng 3.5 Tình trạng ổ bụng 43 Bảng 3.6 Cơng thức máu 44 Bảng 3.7 Cấy dịch ổ bụng 45 Bảng 3.8 Vị trí tổn thương 46 Bảng 3.9 Kích thước lỗ thủng 46 Bảng 3.10 Đặc điểm ổ lt 47 Bảng 3.11 Mối liên quan giữa đường kính lỗ thủng 47 và đặc điểm ổ lt Bảng 3.12 Liên quan giữa một số yếu tố đến 48 mức độ viêm phúc mạc Bảng 3.13 Số lượng trocar 49 Bảng 3.14 Kết quả GPB 49 Bảng 3.15 So sánh tính chất ổ lt giữa lâm sàng và GPB 49 Bảng 3.16 Phương pháp khâu 50 Bảng 3.17 Dẫn lưu ổ bụng 50 Bảng 3.18 Thời gian phẫu thuật 51 Bảng 3.19 Mối liên quan giữa thời gian phẫu 51 thuật với viêm phúc mạc THƯ VIỆN ĐIỆN TỬ TRỰC TUYẾN Bảng 3.20 Mối liên quan giữa thời gian trung tiện 53 sau mổ với các yếu tố Bảng 3.21 Thời gian sinh hoạt lại sau mổ 54 Bảng 3.22 Tình trạng đau sau mổ 55 Bảng 3.23 Biến chứng 56 Bảng 4.1 So sánh về giới 60 Bảng 4.2 So sánh tình trạng đau sau mổ 74 Bảng 4.3 So sánh thời gian nằm viện 74 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Số biểu đồ Tên `Trang Biểu đồ 3.1 Tuổi 39 Biểu đồ 3.2 Giới 39 Biểu đồ 3.3 Nghề nghiệp 40 Biểu đồ 3.4 Nơi cư trú 40 Biểu đồ 3.5 X-quang bụng 45 Biểu đồ 3.6 Mức độ viêm phúc mạc 47 Biểu đồ 3.7 Trung tiện 52 Biểu đồ 3.8 Rút ống dẫn lưu dạ dày 52 Biểu đồ 3.9 Rút ống dẫn lưu ổ bụng 53 Biểu đồ 3.10 Thời gian nằm viện 56 DANH MỤC CÁC HÌNH: Số hình Tên Trang Hình 1.1 Giải phẫu dạ dày 3 Hình 1.2 Nút lỗ thủng bằng Gelatin 20 Hình 1.3 Khâu lỗ thủng 21 Hình 1.3 Đắp hoặc khâu mạc nối lớn vào lỗ thủng 21 Hình 2.1 Vị trí phẫu thuật viên 33 Hình 2.2 Vị trí các lỗ trocar 34 THƯ VIỆN ĐIỆN TỬ TRỰC TUYẾN BẢNG CHỮ VIẾT TẮT ASA : American Society of Anesthesiologist. BC : Bạch cầu BN : Bệnh nhân BVĐKTƯ : Bệnh viện đa khoa trung ương. BVĐKTP : Bệnh viện đa khoa thành phố. CTBC : Cơng thức bạch cầu. DD-TT : Dạ dày tá tràng ECG : Điện tâm đồ. GPB : Giải phẫu bệnh. HA : Huyết áp. HC : Hồng cầu. Hct : Hematorite H.Pylori : Helicobacter pylori HP : Hậu phẫu. HTT : Hành tá tràng. M : Mạch. NSAID : Non steroidal anti-inflamatory drugs. PPNC : Phương pháp nghiên cứu PPPT : Phương pháp phẫu thuật TPHCM : Thành phố Hồ Chí Minh. TMV : Tiền mơn vị. THƯ VIỆN ĐIỆN TỬ TRỰC TUYẾN 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Thủng ổ lt dạ dày tá tràng là một biến chứng thường gặp của bệnh lt dạ dày tá tràng, chiếm từ 5-10% [8], [26], [29], [31], [32], [42], [43], [58], đứng hàng thứ ba trong cấp cứu bụng ngoại khoa, đứng thứ hai trong viêm phúc mạc thứ phát sau viêm ruột thừa. Theo Đỗ Đức Vân, trong thời gian 30 năm (1960-1990), tại bệnh viện Việt Đức có 2.480 trường hợp thủng loét dạ dày tá tràng [5], [6], [35], bình quân mỗi năm có trên 80 trường hợp thủng ổ lt dạ dày tá tràng. Tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định, TP Hồ Chí Minh từ tháng 5/1996 đến tháng 5/1997 có 109 trường hợp thủng ổ lt dạ dày tá tràng [5]. Riêng tại Cần Thơ, số trường hợp thủng ổ lt dạ dày tá tràng khoảng trên dưới 100 trường hợp hàng năm. Có nhiều phương pháp điều trị thủng ổ lt dạ dày tá tràng từ điều trị bảo tồn đến phẫu thuật như cắt dạ dày cấp cứu, khâu lỗ thủng đơn thuần kết hợp cắt thần kinh X. Hai phương pháp phẫu thuật này rất nặng nề và khơng phải cơ sở y tế nào cũng thực hiện được. Khâu lỗ thủng đơn thuần kết hợp điều trị nội khoa được áp dụng nhiều nhất, bởi đơn giản, dễ thực hiện [12], [20], [25], [27], [30], [35]. Thuốc kháng thụ thể H2, thuốc ức chế bơm proton cho kết quả điều trị ổn định kéo dài đã tán trợ cho phương pháp khâu lỗ thủng đơn thuần kết hợp với thuốc chữa lt sau mổ đã được sử dụng rộng rãi. Vài năm gần đây đã có rất nhiều cơng trình chứng minh có sự liên quan giữa vi khuẩn Helicobacter pylori với bệnh lt dạ dày tá tràng. Theo nhiều nghiên cứu trong và ngồi nước, Helicobacter pylori có vai trò quan trọng trong bệnh ngun lt dạ dày là 70- 85%, trong lt tá tràng là 95 – 100%. Quan điểm điều trị lt dạ dày tá tràng cũng thay đổi. Điều trị kết hợp thuốc chống tiết và tiệt trừ Helicobacter pylori đã được áp dụng rộng rãi và thường qui. Nhiều cơng trình đã cho thấy điều trị tiệt trừ Helicobacter pylori đã làm giảm đáng kể tỷ lệ lt tái phát. Theo Trần Ngọc Bảo, tỉ lệ tái THƯ VIỆN ĐIỆN TỬ TRỰC TUYẾN [...]... l n phương pháp i u tr b nh lt d dày tá tràng, cũng như trong bi n ch ng th ng lt d dày tá tràng Riêng trong th ng lt d dày tá tràng t l nhi m H pylori là 80%- 96,5%, [31], [86] Ngồi ra còn nhi u cơng trình nghiên c u trong và ngồi nư c ã cho th y t l nhi m H pylori trong lt d dày tá tràng r t cao Theo Tr n Ki u Miên, H pylori có trong lt d dày là 70-80%, trong lt tá tràng là 95 – 100% [6]; D li u ã... n i soi khâu l th ng lt DD-TT ã ư c áp d ng Vi t Nam, cũng như C n Thơ nhưng chưa ư c ph bi n r ng rãi và ng b nên chúng tơi th c hi n tài “ ánh giá k t qu s m trong i u tr th ng lt d dày tá tràng b ng ph u thu t n i soi nh m m c tiêu: 1 Xác nh tá tràng 2 c i m lâm sàng và c n lâm sàng c a th ng ánh giá k t qu s m trong i u tr khâu th ng b ng ph u thu t n i soi t i C n Thơ lt d dày lt d dày tá tràng. .. nhân này u n m trong nhóm > 70t 1.4.4 Ngh nghi p: Lt d dày tá tràng thư ng x y ra t ng l p xã h i th p, ngư i da màu, ph i làm vi c n ng nh c như nơng dân, cơng nhân, ngư dân, b c vác, [27], [58] Theo m t s tác gi , bi n ch ng th ng lt d dày tá tràng thư ng x y ra ngư i lao ng, do ho t ng n ng, làm tăng áp l c trong b ng trên b nh nhân có s n lt Trong 1930 trư ng h p th ng d dày tá tràng Scotland,... 1.5.2 V trí l th ng: Th ng lt tá tràng thư ng g p chi m 70-80%, th ng d dày chi m 2030% [14], [51] Theo Tr n Thi n Trung, trên 115 trư ng h p thì th ng lt tá tràng là 96,5% và d dày là 3,5% Theo Nguy n Cư ng Th nh, thì trong 163 trư ng h p thì th ng lt tá tràng là 90,8% và d dày là 7,4% và th ng lt mi ng n i là 1,8%.[29], [31] Trong a s trư ng h p, v trí lt ư c xác nh d dàng trong m Tuy nhiên, m t s ít... khơ, lư i dơ, có th hơn mê B nh nhân có th t vong 4-5 ngày sau khi th ng[26], [31] 1.7.1.4 Ti n s lt d dày tá tràng Có 70-80% [27], [31], [32] b nh nhân b th ng d dày tá tràng có ti n căn au b ng vùng trên r n t vài tháng n vài năm trư c ó Trong s ó có b nh nhân ã ư c ch n ốn lt d dày tá tràng b ng n i soi, x-quang Theo c Vân, ti n căn au là 65% và Tr n Thi n Trung là 70% 30%-33% trư ng h p khơng có ti... hơi gi a gan và thành b ng Trong trư ng h p khó ch n ốn, có th ch p phim d dày tá tràng có bơm thu c c n quang hòa tan trong nư c Hình nh rò thu c c n quang vào trong phúc m c cho phép ch n ốn th ng d dày tá tràng Ngồi ra, nó còn giúp xác nh nh ng trư ng h p th ng bít có th ch n phương pháp i u tr thích h p [31] 1.7.2.3 Siêu âm b ng: Siêu âm trong c p c u ư c áp d ng r ng rãi trong nh ng năm g n ây vì... a b nh lt d dày tá tràng 1.3.2 Vai trò c a Helicobacter pylori: Warren và Marshall ã phát hi n ra H pylori t 4/1982 T l nhi m H pylori là 95%-100% trong lt tá tràng và 75%- 85% trong lt d dày [31] S phát hi n này ư c xem như là m t cu c cách m ng, em l i s thay i sâu s c trong quan i m i u tr i u tr ti t tr H.pylori thành cơng khơng nh ng ch a kh i b nh lt mà còn làm gi m t i a t l lt tái phát S phát... ng tá tràng l n u tiên u tiên - Năm 1902, Keetley c t d dày c p c u do th ng d dày l n u tiên - Năm 1944, Taylor ưa ra phương pháp hút liên t c - Năm 1989, Philippe Mouret khâu th ng d dày qua n i soi l n u tiên [5], [6] b ng 1.3 Ngun nhân và y u t thu n l i gây th ng lt d dày tá tràng: Th ng lt là m t bi n ch ng n ng, chi m t l kho ng 5%-10% [32] và ng th hai sau bi n ch ng ch y máu c a b nh lt d dày. .. t b nh: Th ng là m t bi n ch ng c a lt d dày tá tràng. T l th ng lt DDc Vân, trong th i gian 30 năm (1960 – TT là 5%-10%, [31] Theo 1990), t i b nh vi n Vi t c có 2.481 trư ng h p th ng d dày tá tràng, tương ng hơn 80 trư ng h p cho 1 năm T i b nh vi n Nhân dân Gia nh TP.HCM, t tháng 05/1996 – 05/1997, theo Nguy n Anh Dũng có 109 trư ng h p th ng lt d dày tá tràng T i b nh vi n C p c u Trưng Vương TP.HCM,... ng lt d dày tá tràng x y ra b t c tu i nào L a tu i thư ng g p tu i lao ng là 20 – 50 tu i [12], [28], [29], [37], [39], [40], trong [42], [57], [58], [84], [87] Tu i trung bình theo c Vân là 38,85 [31], [35] M , lt d dày tá tràng ít x y ra tu i trư c 40, nhi u nh t là t 55 – 65 tu i, g n ây th y có tăng lên ngư i già, [22] Theo Druart và c ng s ã ph u thu t cho 100 b nh nhân th ng lt d dày tá tràng, . cận lâm sàng của thủng ổ lt dạ dày tá tràng. 2. Đánh giá kết quả sớm trong điều trị khâu thủng ổ lt dạ dày tá tràng bằng phẫu thuật nội soi tại Cần Thơ.. chúng tơi thực hiện đề tài Đánh giá kết quả sớm trong điều trị thủng ổ lt dạ dày tá tràng bằng phẫu thuật nội soi nhằm mục tiêu: 1. Xác định