ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM TRONG ĐIỀU TRỊ THỦNG Ổ LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM, ĐIỀU TRỊ THỦNG Ổ LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC HUẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

NGÔ MINH NGHĨA

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM TRONG ĐIỀU

TRỊ THỦNG Ổ LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG

BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI

Chuyên ngành ngoại khoa

Mã số: 62 72 07 01

Luận án bác sĩ Chuyên khoa Cấp II

Người hướng dẫn khoa học:

TS.BS Nguyễn Văn Lâm

Huế-Cần Thơ, năm 2010

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các số liệu,

kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được công bố trong

bất kỳ công trình nào khác

Tác giả luận án

Ngô Minh Nghĩa

LỜI CẢM ƠN

Sau hai năm học tập, nghiên cứu, đến nay tôi đã hoàn thành được

luận án này Đây là bước ngoặc quan trọng trong đời người bác sĩ, mà bản

thân tôi không thể nào quên được Có được thành tựu này, tôi xin ghi ơn

công lao dạy bảo của quý thầy cô, sự giúp đỡ của quý đồng nghiệp và sự

hợp tác của quý bệnh nhân

Tôi xin chân thành cảm ơn:

Ban Giám hiệu trường Đại học Y dược Huế

Ban Giám hiệu trường Đại học Y dược Cần Thơ

Phòng Sau Đại học trường Đại học Y dược Huế

Phòng Sau Đại học trường Đại học Y dược Cần Thơ

Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ

Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ

Bộ môn Ngoại trường Đại học Y dược Huế

Bộ môn Ngoại trường Đại học Y dược Cần Thơ

Phòng nghiệp vụ Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ

Phòng nghiệp vụ Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ

Khoa Ngoại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ

Khoa Ngoại Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc đến:

TS Đàm Văn Cương

TS Nguyễn Văn Qui

TS Phạm Văn Năng

TS Nguyễn Văn Lâm

Con xin cám ơn ba mẹ, đấng sinh thành và dưỡng dục con nên người

Cám ơn vợ, con cùng tất cả bạn bè thân thuộc đã động viên, giúp đỡ tôi

trong quá trình học tập và hoàn thành luận án

Cần Thơ, tháng 09 năm 2010

Ngô Minh Nghĩa

MỤC LỤC

   

Trang

Đặt vấn đề 1

Chương 1 Tổng quan 3

1.1 Sơ lược giải phẫu dạ dày 3

1.2 Lịch sử phẫu thuật khâu lỗ thủng DD-TT……….4

1.3.Nguyên nhân và yếu tố thuận lợi gây thủng ổ loét DD-TT …………4

1.4 Dịch tể học 6

1.5 Giải phẫu bệnh: 7

1.6 Tình trạng ổ bụng 9

1.7 Chẩn đoán: 10

1.8 Các phương pháp điều trị: 13

Chương 2 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 27

2.1 Đối tượng nghiên cứu 27

2.2 Phương tiện nghiên cứu 27

2.3 Phương pháp nghiên cứu 29

2.4 Thu thập và xử lý số liệu 38

Chương 3 Kết quả nghiên cứu 39

3.1 Đặc điểm bệnh nhân 39

3.2 Đặc điểm lâm sàng 41

3.3 Đặc điểm cận lâm sàng 44

3.4 Thương tổn giải phẫu bệnh 46

3.5 Kỹ thuật phẫu thuật 49

3.6 Diễn biến trong điều trị phẫu thuật -51

3.7 Chăm sóc sau mổ……… … …….51

3.8 Kết quả điều trị……… 55

Chương 4 Bàn luận……….59

4.1 Đặc điểm chung……… … 59

4.2 Đặc điểm lâm sàng……… 61

4.3 Đặc điểm cận lâm sàng……… ………64

4.4.Đặc điểm tổn thương……… 65

4.5 Phẫu thuật……… 67

4.6 Theo dõi hậu phẫu……….72

4.7 Biến chứng………75

4.8 Chỉ định……….76

4.9 Vấn đề chuyển mổ hở………77

4.10 Vấn đề theo dõi bệnh nhân………79

4.11 So sánh mổ hở và mổ nội soi………79

Kết luận……… 80

Kiến nghị 82

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH SÁCH BỆNH NHÂN

DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU ĐỒ VÀ HÌNH

DANH MỤC CÁC BẢNG:

Số bảng Tên Trang

Bảng 3.1 Tiền sử 41

Bảng 3.2 Bệnh lý kèm theo 42

Bảng 3.3 Triệu chứng cơ năng 42

Bảng 3.4 Sinh hiệu trước mổ 43

Bảng 3.5 Tình trạng ổ bụng 43

Bảng 3.6 Công thức máu 44

Bảng 3.7 Cấy dịch ổ bụng 45

Bảng 3.8 Vị trí tổn thương 46

Bảng 3.9 Kích thước lỗ thủng 46

Bảng 3.10 Đặc điểm ổ loét 47

Bảng 3.11 Mối liên quan giữa đường kính lỗ thủng 47

và đặc điểm ổ loét Bảng 3.12 Liên quan giữa một số yếu tố đến 48

mức độ viêm phúc mạc Bảng 3.13 Số lượng trocar 49

Bảng 3.14 Kết quả GPB 49

Bảng 3.15 So sánh tính chất ổ loét giữa lâm sàng và GPB 49 Bảng 3.16 Phương pháp khâu 50

Bảng 3.17 Dẫn lưu ổ bụng 50

Bảng 3.18 Thời gian phẫu thuật 51

Bảng 3.19 Mối liên quan giữa thời gian phẫu 51

thuật với viêm phúc mạc

Bảng 3.20 Mối liên quan giữa thời gian trung tiện 53

sau mổ với các yếu tố Bảng 3.21 Thời gian sinh hoạt lại sau mổ 54

Bảng 3.22 Tình trạng đau sau mổ 55

Bảng 3.23 Biến chứng 56

Bảng 4.1 So sánh về giới 60

Bảng 4.2 So sánh tình trạng đau sau mổ 74

Bảng 4.3 So sánh thời gian nằm viện 74

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Số biểu đồ Tên `Trang Biểu đồ 3.1 Tuổi 39

Biểu đồ 3.2 Giới 39

Biểu đồ 3.3 Nghề nghiệp 40

Biểu đồ 3.4 Nơi cư trú 40

Biểu đồ 3.5 X-quang bụng 45

Biểu đồ 3.6 Mức độ viêm phúc mạc 47

Biểu đồ 3.7 Trung tiện 52

Biểu đồ 3.8 Rút ống dẫn lưu dạ dày 52

Biểu đồ 3.9 Rút ống dẫn lưu ổ bụng 53

Biểu đồ 3.10 Thời gian nằm viện 56

DANH MỤC CÁC HÌNH: Số hình Tên Trang Hình 1.1 Giải phẫu dạ dày 3

Hình 1.2 Nút lỗ thủng bằng Gelatin 20

Hình 1.3 Khâu lỗ thủng 21

Hình 1.3 Đắp hoặc khâu mạc nối lớn vào lỗ thủng 21 Hình 2.1 Vị trí phẫu thuật viên 33

Hình 2.2 Vị trí các lỗ trocar 34

BẢNG CHỮ VIẾT TẮT

ASA : American Society of Anesthesiologist

BVĐKTƯ : Bệnh viện đa khoa trung ương

BVĐKTP : Bệnh viện đa khoa thành phố

NSAID : Non steroidal anti-inflamatory drugs

PPNC : Phương pháp nghiên cứu

PPPT : Phương pháp phẫu thuật

TPHCM : Thành phố Hồ Chí Minh

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thủng ổ loét dạ dày tá tràng là một biến chứng thường gặp của bệnh loét dạ

dày tá tràng, chiếm từ 5-10% [8], [26], [29], [31], [32], [42], [43], [58],

đứng hàng thứ ba trong cấp cứu bụng ngoại khoa, đứng thứ hai trong viêm

phúc mạc thứ phát sau viêm ruột thừa Theo Đỗ Đức Vân, trong thời gian

30 năm (1960-1990), tại bệnh viện Việt Đức cĩ 2.480 trường hợp thủng

loét dạ dày tá tràng [5], [6], [35], bình quân mỗi năm cĩ trên 80 trường

hợp thủng ổ loét dạ dày tá tràng Tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định, TP Hồ

Chí Minh từ tháng 5/1996 đến tháng 5/1997 cĩ 109 trường hợp thủng ổ loét

dạ dày tá tràng [5] Riêng tại Cần Thơ, số trường hợp thủng ổ loét dạ dày tá

tràng khoảng trên dưới 100 trường hợp hàng năm

Cĩ nhiều phương pháp điều trị thủng ổ loét dạ dày tá tràng từ điều trị bảo

tồn đến phẫu thuật như cắt dạ dày cấp cứu, khâu lỗ thủng đơn thuần kết

hợp cắt thần kinh X Hai phương pháp phẫu thuật này rất nặng nề và khơng

phải cơ sở y tế nào cũng thực hiện được Khâu lỗ thủng đơn thuần kết hợp

điều trị nội khoa được áp dụng nhiều nhất, bởi đơn giản, dễ thực hiện [12],

[20], [25], [27], [30], [35]

Thuốc kháng thụ thể H2, thuốc ức chế bơm proton cho kết quả điều trị ổn

định kéo dài đã tán trợ cho phương pháp khâu lỗ thủng đơn thuần kết hợp

với thuốc chữa loét sau mổ đã được sử dụng rộng rãi

Vài năm gần đây đã cĩ rất nhiều cơng trình chứng minh cĩ sự liên quan

giữa vi khuẩn Helicobacter pylori với bệnh loét dạ dày tá tràng Theo nhiều

nghiên cứu trong và ngồi nước, Helicobacter pylori cĩ vai trị quan trọng

trong bệnh nguyên loét dạ dày là 70- 85%, trong loét tá tràng là 95 – 100%

Quan điểm điều trị loét dạ dày tá tràng cũng thay đổi Điều trị kết hợp

thuốc chống tiết và tiệt trừ Helicobacter pylori đã được áp dụng rộng rãi và

thường qui Nhiều cơng trình đã cho thấy điều trị tiệt trừ Helicobacter

pylori đã làm giảm đáng kể tỷ lệ loét tái phát Theo Trần Ngọc Bảo, tỉ lệ tái

phát loét sau một năm điều trị là 4% nếu tiệt trừ Helicobacter pylori và

76% nếu không tiệt trừ Helicobacter pylori

Dựa vào quan điểm này, ngày càng có nhiều công trình ủng hộ phác đồ

điều trị thủng ổ loét dạ dày tá tràng lành tính là khâu lỗ thủng đơn thuần kết

hợp với điều trị nội khoa tiệt trừ Helicobacter pylori [25], [33], [48], [75],

[76], [86]

Thêm vào đó, phẫu thuật nội soi đã thâm nhập vào nhiều lĩnh vực trong

phẫu thuật đường tiêu hóa kể cả những phẫu thuật cấp cứu Trong những

năm qua đã có một sự bùng nổ về việc sử dụng phẫu thuật nội soi do chăm

sóc hậu phẫu rất nhẹ nhàng, thời gian nằm viện ngắn, và đạt yêu cầu thẩm

mỹ [2], [3], [10], [21], [28], [30], [38], [53], [61], [66], [69], [72], [74],

[76], [77], [79], [82], [83], [84]

Phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng ổ loét DD-TT đã được áp dụng ở Việt

Nam, cũng như ở Cần Thơ nhưng chưa được phổ biến rộng rãi và đồng bộ

nên chúng tôi thực hiện đề tài “Đánh giá kết quả sớm trong điều trị

thủng ổ loét dạ dày tá tràng bằng phẫu thuật nội soi” nhằm mục tiêu:

1 Xác định đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của thủng ổ loét dạ dày

tá tràng

2 Đánh giá kết quả sớm trong điều trị khâu thủng ổ loét dạ dày tá tràng

bằng phẫu thuật nội soi tại Cần Thơ

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN

1.1 Sơ lược giải phẫu dạ dày:

Dạ dày là đoạn phình to nhất của ống tiêu hóa, phía trên nối với thực quản

và phía dưới nối với tá tràng; có hình dạng giống cái tù và hay hình chữ J;

gồm 2 thành trước và sau, 2 bờ là bờ cong lớn và bờ cong nhỏ [23], [24],

[52]

Hình 1.1: Giải phẫu dạ dày

“Nguồn: Atlas giải phẫu người, 1996” [23]

Dạ dày được nuôi bởi hệ thống mạch máu phong phú

- Động mạch thân tạng tách ra từ động mạch chủ bụng, cho nhánh vị

trái Động mạch vị trái nối với động mạch vị phải (từ động mạch gan

riêng) tạo thành vòng nối bờ cong nhỏ

- Động mạch vị mạc nối phải là nhánh của động mạch vị tá (từ động

mạch gan chung) thơng nối với động mạch vị mạc nối trái từ động

mạch lách tạo thành vịng nối bờ cong lớn

- Ngồi ra cịn cĩ động mạch vị ngắn và động mạch đáy vị sau Cả 2 là

nhánh của động mạch lách Chúng phân phối máu cho phần trên của

dạ dày [24], [52]

1.2 Lịch sử phẫu thuật khâu lỗ thủng dạ dày:

- Năm 1884, Mikulicz lần đầu tiên khâu lỗ thủng nhưng thất bại

- Năm 1891 Heusner khâu thủng dạ dày thành cơng lần đầu tiên

- Năm 1894, Dean khâu thủng tá tràng lần đầu tiên

- Năm 1902, Keetley cắt dạ dày cấp cứu do thủng dạ dày lần đầu tiên

- Năm 1944, Taylor đưa ra phương pháp hút liên tục

- Năm 1989, Philippe Mouret khâu thủng dạ dày qua nội soi ổ bụng

lần đầu tiên [5], [6]

1.3 Nguyên nhân và yếu tố thuận lợi gây thủng ổ loét dạ dày tá tràng:

Thủng ổ loét là một biến chứng nặng, chiếm tỉ lệ khoảng 5%-10% [32] và

đứng thứ hai sau biến chứng chảy máu của bệnh loét dạ dày tá tràng

Nguyên nhân và yếu tố thuận lợi bao gồm: Vai trị của acid, vai trị của

Helicobacter Pylori và vai trị của NSAID

1.3.1 Vai trị của acid chlohydric:

Acid chlohydric khơng phải là enzym tiêu hĩa nhưng đĩng vai trị rất

quan trọng trong quá trình tiêu hĩa như làm tăng hoạt tính pepsin, sát

khuẩn, tiêu diệt vi khuẩn từ ngồi vào theo đường thức ăn, thủy phân

cellulose của ruột non

Tuy nhiên khi acid chlohydric tăng tiết hoặc sức đề kháng của niêm mạc

dạ dày giảm thì acid chlohydric phối hợp với pepsin gây phá hủy niêm

mạc dạ dày.[13], [78]

Từ thế kỷ thứ XIX các nhà sinh lý học đã nghiên cứu về mối liên quan

giữa tăng độ toan dịch vị và sự xuất hiện các ổ loét Năm 1910,

Schwartz đã viết “Không acid, không loét”.[14], [19], [31] Sau đó rất

nhiều công trình đã khẳng định luận điểm này và từ thời điểm đó đến

những năm 1980 quan điểm về thuyết acid đã chỉ đạo cho điều trị nội

khoa cũng như ngoại khoa của bệnh loét dạ dày tá tràng

1.3.2 Vai trò của Helicobacter pylori:

Warren và Marshall đã phát hiện ra H pylori từ 4/1982

Tỉ lệ nhiễm H pylori là 95%-100% trong loét tá tràng và 75%- 85%

trong loét dạ dày [31] Sự phát hiện này được xem như là một cuộc cách

mạng, đem lại sự thay đổi sâu sắc trong quan điểm điều trị Điều trị tiệt

trừ H.pylori thành công không những chửa khỏi bệnh loét mà còn làm

giảm tối đa tỉ lệ loét tái phát Sự phát hiện này cũng làm thay đổi cả về

chỉ định lẫn phương pháp điều trị bệnh loét dạ dày tá tràng, cũng như

trong biến chứng thủng ổ loét dạ dày tá tràng Riêng trong thủng ổ loét

dạ dày tá tràng tỉ lệ nhiễm H pylori là 80%- 96,5%, [31], [86]

Ngoài ra còn nhiều công trình nghiên cứu trong và ngoài nước đã cho

thấy tỉ lệ nhiễm H pylori trong loét dạ dày tá tràng rất cao Theo Trần

Kiều Miên, H pylori có trong loét dạ dày là 70-80%, trong loét tá tràng

là 95 – 100% [6]; Dữ liệu đã được tổng hợp qua hơn 20 nghiên cứu tiến

cứu, thì 94% loét tá tràng và 84% loét dạ dày có H pylori [18]

1.3.3 Vai trò của NSAID:

Nguyên nhân dùng NSAID đưa đến loét dạ dày tá tràng 15%- 20% và

có thể là nguyên nhân đưa đến biến chứng chảy máu và thủng DD-TT

Việc sử dụng NSAID làm phá hủy lớp bảo vệ niêm mạc chống lại acid

nội lòng và pepsin, gây sự chậm lành sẹo của những tổn thương ở niêm

mạc Khi ngừng sử dụng NSAID thì loét có thể không tái diễn nữa, sử

dụng NSAID thì loét dạ dày xảy ra gấp 2 lần loét tá tràng [18], [38],

[47], [75]

1.3.4 Các yếu tố nguy cơ khác:

Vai trò của rượu, thuốc lá,[80], [88], yếu tố di truyền, nhóm máu O [31],

[37], [70], [75] Cũng được xem như là yếu tố nguy cơ gây loét Các

nguyên nhân khác hiếm gặp như tăng tiết do u gastrioma trong hội

chứng Zollinger Ellison, loét cấp tính curling sau một nhiễm trùng nặng,

phỏng hay chấn thương nặng có thể gây nên loét và biến chứng

1.4 Dịch tể học:

1.4.1 Tần suất bệnh:

Thủng là một biến chứng của loét dạ dày tá tràng.Tỉ lệ thủng ổ loét

DD-TT là 5%-10%, [31] Theo Đỗ Đức Vân, trong thời gian 30 năm (1960 –

1990), tại bệnh viện Việt Đức có 2.481 trường hợp thủng dạ dày tá

tràng, tương ứng hơn 80 trường hợp cho 1 năm Tại bệnh viện Nhân dân

Gia Định TP.HCM, từ tháng 05/1996 – 05/1997, theo Nguyễn Anh

Dũng có 109 trường hợp thủng ổ loét dạ dày tá tràng Tại bệnh viện Cấp

cứu Tröng Vöơng TP.HCM, từ tháng 12-1995 – 03/1997, có 134 trường

hợp thủng loét dạ dày tá tràng Tại bệnh viện Chợ Rẫy, từ tháng 08/1998

– 08/1999 có 170 trường hợp thủng ổ loét dạ dày tá tràng.[31]

Theo MC Connel tại bệnh viện cựu chiến binh Mỹ so sánh hai giai đoạn

1974-1977 và 1984-1987 tỉ lệ biến chứng chảy máu, thủng và hẹp môn

vị vẫn không thay đổi [31]

1.4.2 Giới:

Tỷ lệ loét dạ dày tá tràng xảy ra ở nam nhiều hơn ở nữ [37], [40], [57],

[58], [84], [87]

Ở Mỹ: nam/nữ = 2/1 ; Gần đây giảm ở nam và tăng ở nữ Điều này có

thể lý giải do tăng hút thuốc lá và sử dụng thuốc kháng viêm ở nữ, cùng

với sự phát triển của xã hội, áp lực công việc ở nữ gần giống nam giới

Ở Việt Nam, theo Đỗ Đức Vân, tỷ lệ nam / nữ là 15/1[35] trong giai

đoạn 1960 – 1990 và theo Lê Ngọc Quỳnh, bệnh viện Saint Paul Hà Nội

là 12,4/1 trong giai đoạn 1986 – 1993.[31] Theo Trần Ngọc Thông, Hồ

Hữu Thiện, Phạm Như Hiệp, Lê Lộc « đánh giá kết quả khâu lỗ thủng

loét DD-TT bằng phẫu thuật nội soi và mổ hở tại Bệnh viện Trung ương

Huế », được báo cáo tại Hội nghị Ngoại khoa và Phẫu thuật nội soi Việt

Nam 2008, thì tỷ lệ nam /nữ là 149/10, [30]

1.4.3 Tuổi:

Thủng loét dạ dày tá tràng xảy ra ở bất cứ tuổi nào Lứa tuổi thường gặp

trong độ tuổi lao động là 20 – 50 tuổi [12], [28], [29], [37], [39], [40],

[42], [57], [58], [84], [87] Tuổi trung bình theo Đỗ Đức Vân là 38,85

[31], [35] Ở Mỹ, loét dạ dày tá tràng ít xảy ra ở tuổi trước 40, nhiều

nhất là từ 55 – 65 tuổi, gần đây thấy có tăng lên ở người già, [22] Theo

Druart và cộng sự đã phẫu thuật cho 100 bệnh nhân thủng loét dạ dày tá

tràng, có tuổi từ 14 – 92, trung bình 52,5 tuổi, 25% bệnh nhân > 70t, tử

vong 5 bệnh nhân (5%), cả 5 bệnh nhân này đều nằm trong nhóm > 70t

1.4.4 Nghề nghiệp:

Loét dạ dày tá tràng thường xảy ra ở tầng lớp xã hội thấp, người da màu,

phải làm việc nặng nhọc như nông dân, công nhân, ngư dân, bốc vác,

[27], [58]

Theo một số tác giả, biến chứng thủng loét dạ dày tá tràng thường xảy

ra ở người lao động, do hoạt động nặng, làm tăng áp lực trong ổ bụng

trên bệnh nhân có sẵn ổ loét Trong 1930 trường hợp thủng dạ dày tá

tràng ở Scotland, Weir đã nhận thấy tỷ lệ cao nhất ở người đánh cá,

nông dân và công nhân làm việc chân tay nặng nhọc Theo Lê Ngọc

Quỳnh, thủng chiếm 43,7% ở công nhân và nông dân Theo Trần Thiện

Trung, chủ yếu là ở nông dân 55,8%, công nhân 8,1%.[31]

1.4.5 Mùa :

Ở phương Tây , triệu chứng loét và tỉ lệ thủng tăng cao vào mùa đông,

giống nhau ở mùa xuân và mùa hạ

Ở Việt Nam: Theo Đỗ Sơn Hà (viện 103- Hà nội 1995) gặp 62% ở mùa

đông-xuân Nguyễn Cường Thịnh( viện 108- Hà nội 1995) cũng nhận

định giống như trên và thời gian thủng xảy ra chủ yếu vào lúc sáng sớm

là 32% [31]

1.5 Giải phẫu bệnh:

1.5.1 Đặc điểm:

Thủng ổ loét là khi thương tổn loét xuyên thủng qua lớp thanh mạc

Thủng hầu như chỉ có một lỗ và có thể xảy ra trên nền một ổ loét non,

mềm mại hay trên một ổ loét xơ chai Đỗ Đúc Vân, trên 2481 trường

hợp, thủng ổ loét non là 26% và xơ chai là 74% Trần Thiện Trung , trên

115 trường hợp, thủng ổ loét non là 28% và xơ chai là 72% [31]

1.5.2 Vị trí lỗ thủng:

Thủng loét tá tràng thường gặp chiếm 70-80%, thủng dạ dày chiếm

20-30% [14], [51] Theo Trần Thiện Trung, trên 115 trường hợp thì thủng

loét tá tràng là 96,5% và dạ dày là 3,5% Theo Nguyễn Cường Thịnh,

thì trong 163 trường hợp thì thủng loét tá tràng là 90,8% và dạ dày là

7,4% và thủng loét miệng nối là 1,8%.[29], [31]

Trong đa số trường hợp, vị trí ổ loét được xác định dễ dàng trong mổ

Tuy nhiên, một số ít trường hợp, ổ loét thủng phù nề, co kéo, viêm dính,

làm thay đổi liên quan giải phẫu nên khó xác định vị trí

Hầu hết thủng xảy ra ở mặt trước tá tràng hoặc dạ dày gây nên viêm

phúc mạc, hiếm khi thủng ở mặt sau [26], nếu ở tá tràng thường dính

vào các tạng lân cận, hoặc kèm theo biến chứng chảy máu Trường hợp

ổ loét đối nhau, thường gặp thủng kèm theo chảy máu

Trong trường hợp ổ loét đối nhau, theo Debas và Mulvihill chiếm tỉ lệ

5%-10% trường hợp, gặp ở bệnh nhân thủng kèm theo chảy máu, nếu

không xử trí kịp thời thì tỉ lệ tử vong có thể lên tới 50% [31]

1.5.3 Kích thước lỗ thủng:

Đa số là thủng 1 lỗ [22]

Kích thước lỗ thủng thay đổi tùy theo vị trí, thường lỗ thủng ở tá tràng

nhỏ hơn ở dạ dày [51] Ở tá tràng thường nhỏ hơn 1cm, ở dạ dày thường

to, có khi 2-3cm [26], [31] Trường hợp lỗ thủng ở dạ dày cần phân biệt

lành hay ác tính Lỗ thủng ác tính thường có bờ dốc, gồ cao, cứng và

cần phải dựa vào giải phẫu bệnh để chẩn đoán chính xác

1.5.4 Bờ lỗ thủng:

- Xơ chai: bờ lỗ thủng thường rắn và sượng, khi khâu dễ bị rách, dễ

bục [26], [34] Theo Đỗ Đức Vân thủng ổ loét xơ chai chiếm 74%

[35] Theo Trần Thiện Trung là 72% [31]

- Ổ loét non mềm mại, khâu dễ dàng [26], [34] Theo Đỗ Đức Vân

nghiên cứu trên 2.481 trường hợp, thủng ổ loét non chiếm 26%

Theo Trần Thiện Trung nghiên cứu trên 115 trường hợp thủng ổ loét

non chiếm 28% [31]

1.6 Tình trạng ổ bụng:

Dịch tiêu hóa thoát qua lỗ thủng vào ổ bụng, ban đầu theo rãnh đại tràng

phải xuống chậu hông, nếu không được xử trí chúng tiếp tục lan vào tiểu

khung, bụng trái và khắp bụng Nếu lỗ thủng ở mặt sau dạ dày thì dịch tiêu

hóa chảy vào hậu cung mạc nối, qua khe Winslow để vào ổ bụng

Ngay sau khi thủng, dịch dạ dày- tá tràng, dịch tràn vào xoang bụng và

trong những giờ đầu gây nên viêm phúc mạc hóa học Khi chưa nhiễm

khuẩn thì dịch trong xoang bụng có màu đục, xanh xám hay vàng nhạt do

có lẫn dịch mật, không mùi và hơi chua, dịch hơi sánh và nhơn nhớt, có thể

có thức ăn nát vụn như cơm, rau chưa tiêu hóa hết Về sau xoang bụng bị

nhiễm khuẩn, phúc mạc bị viêm , hay gặp ở bệnh nhân đến muộn, ổ bụng

có nhiều giả mạc dính nhiều ở lỗ thủng, giữa các quai ruột [26], [34]

Thời gian để viêm phúc mạc hóa học trở thành viêm phúc mạc vi khuẩn có

thể trên 12 giờ [22], [32] hoặc 18-24 giờ sau khi thủng [31], [51] Tình

trạng xoang bụng liên quan đến thời gian từ lúc thủng đến lúc mổ cũng như

lượng thức ăn từ dạ dày đổ vào xoang phúc mạc [5] Theo nhiều công trình

nghiên cứu của nhiều tác giả khác như Boey (1982), Hugh (1989) cho thấy

không có vi trùng trong ổ bụng trong vòng 6 – 12 giờ đầu sau khi thủng

Hardy (1961) và Mark (1969) ghi nhận 65 – 72% trường hợp thủng tá tràng

có kết quả cấy vi trùng âm tính trong giờ đầu; Greco (1974), tỷ lệ âm tính

giảm dần theo thời gian và sau 96 giờ thì tỷ lệ cấy vi trùng dương tính

100% Boey (1982), trong 195 trường hợp thủng tá tràng được mổ trong 48

giờ đầu, không có bệnh nhân nào bị áp xe tồn lưu mặc dù những bệnh nhân

này bị viêm phúc mạc nặng [6]

1.7 Chẩn đoán:

1.7.1 Triệu chứng lâm sàng:

Thường chẩn đoán thủng dạ dày tá tràng không khó Chỉ với lâm sàng

thì cũng có thể chẩn đoán xác định ngay trong lần thăm khám đầu tiên

với các triệu chứng sau:

1.7.1.1 Cơ năng:

• Đau bụng dữ dội và đột ngột, có thể vài ngày, vài giờ trước khi

thủng, trên nền đau bụng lâm râm, nhưng thường xảy ra đột ngột

dữ dội như dao đâm Thường gây cho bệnh nhân cảm giác nhớ

rất rõ giờ đau Lúc đầu đau ở vùng thượng vị Sau đó lan khắp

bụng Đau là triệu chứng gặp trong 100% trường hợp [26], [31],

[32], cũng là lý do đưa bệnh nhân đến bệnh viện Ngay cơn đau

đầu tiên có khoảng 70% bệnh nhân có thể xuất hiện tình trạng

sốc Sốc thường xuất hiện thoáng qua vài phút đến nửa giờ với

các biểu hiện: mặt tái nhợt, sợ hãi, toát mồ hôi lạnh, hạ thân

nhiệt, huyết áp giảm nhẹ Sau đó toàn thân trở về bình thường,

nếu bệnh nhân đến muộn sẽ biểu hiện nhiễm trùng, nhiễm độc do

viêm phúc mạc

• Nôn: Là triệu chứng không đặc hiệu, ít khi nôn, nếu có nôn

thường ở giai đoạn trễ do phúc mạc bị kích thích

• Bí trung đại tiện: Gặp trong 85% trường hợp Thường ở giai đoạn

trễ do viêm phúc mạc gây liệt ruột [31]

1.7.1.2 Thực thể:

• Nhìn: Bệnh nhân nằm im, không dám cử động mạnh vì sợ đau,

thở bằng ngực, nhịp thở nhanh nông, bụng không lên xuống theo

nhịp thở Ở giai đoạn muộn có thể thấy bụng chướng Ở bệnh

nhân trẻ, khỏe mạnh, có thể thấy 2 cơ thẳng to nổi hằn rõ trên

thành bụng

• Sờ nắn:

 Bụng gồng cứng như gỗ Trong thủng dạ dày tá tràng, gồng

cứng ở mức độ cao nhất so với tất cả các cấp cứu khác của ổ bụng Co cứng thường xuyên và ấn rất đau Đây là dấu hiệu rất có giá trị khi bệnh nhân đến sớm Theo Trần Thiện Trung,

có 90% bệnh nhân co cứng thành bụng [26], [31]

 Gõ: Bệnh nhân nằm ngửa, đầu hơi cao Khi gõ sẽ có mất

vùng đục trước gan Đây là triệu chứng tốt nhưng không phải lúc nào cũng phát hiện được dễ dàng Theo Trần Thiện Trung, có 83,5% mất vùng đục trước gan [26], [31]

 Thăm trực tràng – âm đạo: Đau ở túi cùng Douglas, đây là

dấu hiệu của viêm phúc mạc nói chung và là động tác không thể thiếu được khi các triệu chứng ở thành bụng không rõ ràng, khó chẩn đoán

1.7.1.3 Triệu chứng toàn thân:

Nếu nhập viện sớm, bệnh nhân thường không có sốt, mạch, huyết áp

gần như bình thường Có khoảng 30% bị sốc trong những giờ đầu

sau khi thủng, biểu hiện bằng vẻ mặt xanh, nhợt nhạt, vã mồ hôi, lo

âu, sợ hãi, lạnh đầu chi, thân nhiệt hạ, huyết áp giảm, mạch nhanh

Tình trạng sốc chỉ thoáng qua sau đó trở về bình thường

Nếu bệnh nhân đến muộn, ở giai đoạn phúc mạc nhiễm khuẩn, bệnh

nhân có sốt cao, mạch nhanh nhẹ, có dấu hiệu nhiễm trùng, nhiễm

độc, môi khô, lưỡi dơ, có thể hôn mê Bệnh nhân có thể tử vong 4-5

ngày sau khi thủng[26], [31]

1.7.1.4 Tiền sử loét dạ dày tá tràng

Có 70-80% [27], [31], [32] bệnh nhân bị thủng dạ dày tá tràng có

tiền căn đau bụng vùng trên rốn từ vài tháng đến vài năm trước đó

Trong số đó có bệnh nhân đã được chẩn đoán loét dạ dày tá tràng

bằng nội soi, x-quang Theo Đỗ Đức Vân, tiền căn đau là 65% và

Trần Thiện Trung là 70% 30%-33% trường hợp không có tiền căn

đau và thủng là dấu hiệu đầu tiên của bệnh loét DD-TT (Trần Thiện

Trung, Đỗ Sơn Hà) [31]

 Creatimin ,urê: đánh giá trình trạng thận

 Ion đồ và Hct đánh giá tình trạng mất nước và điện giải, cần

thiết cho công tác hồi sức trước, trong và sau mổ

1.7.2.2 X-quang bụng không sửa soạn:

Trên phim chụp bụng không sửa soạn ở tư thế đứng nếu tình trạng

bệnh nhân cho phép hoặc ở tư thế nửa nằm nửa ngồi Liềm hơi dưới

cơ hoành thấy trong 80-90% trường hợp [26], [31], [32], [51], [66],

[70], [86] Theo Phan Thanh Minh (Hà Nội- 2000), tỉ lệ này là 87,4%

[31] và theo Trần Thiện Trung là 90,3% [31] Khi nghĩ đến thủng

loét DD-TT mà x-quang không có liềm hơi dưới hoành, không được

loại trừ chẩn đoán [26]

Trường hợp bệnh nhân có thể trạng kém, không thể đứng được, nên

chụp ở tư thế Mondor, có thể thấy hơi giữa gan và thành bụng

Trong trường hợp khó chẩn đoán, có thể chụp phim dạ dày tá tràng

có bơm thuốc cản quang hòa tan trong nước Hình ảnh rò thuốc cản

quang vào trong phúc mạc cho phép chẩn đoán thủng dạ dày tá tràng

Ngoài ra, nó còn giúp xác định những trường hợp thủng bít để có thể

chọn phương pháp điều trị thích hợp [31]

1.7.2.3 Siêu âm bụng:

Siêu âm trong cấp cứu được áp dụng rộng rãi trong những năm gần

đây vì dễ thực hiện, rẻ tiền Siêu âm bụng có thể cho thấy những dấu

hiệu gián tiếp: có hơi tự do, dịch trong ổ bụng

1.7.2.4 Chụp cắt lớp điện toán:

Có thể cho thấy hình ảnh hơi và dịch tự do trong ổ bụng Nhưng

trong cấp cứu, để chẩn đoán thủng ổ loét dạ dày tá tràng thì thường

không cần thiết Hơn nữa, chúng đắt tiền và không phải cơ sở y tế

nào cũng có được

1.8 Các phương pháp điều trị:

Nguyễn Đình Hối, điều trị thủng ổ loét dạ dày tá tràng bao gồm: Điều trị lỗ

thủng và các biến chứng của chúng, kết hợp với điều trị tiệt căn bệnh loét

dạ dày tá tràng Trong điều trị thủng có 2 phương pháp chính là phẫu thuật

và không phẫu thuật

1.8.1 Điều trị không phẫu thuật:

Phương pháp bảo tồn không mổ được báo cáo thành công lần đầu tiên

của tác giả Redwood vào năm 1870, tiếp theo là Wangensteen vào năm

1935

Năm 1944, Taylor đưa ra phương pháp hút liên tục ống thông mũi dạ

dày để điều trị thủng dạ dày tá tràng và đã được một số tác giả ủng hộ

Phương pháp này làm trống dạ dày, không cho dịch thoát thêm vào ổ

bụng và giúp làm lành lỗ thủng mà không giải quyết được tình trạng

viêm phúc mạc Chính vì vậy, phương pháp này chỉ áp dụng cho một số

trường hợp hạn chế như: bệnh nhân đến sớm, thủng khi đói, lượng hơi

tự do trong ổ bụng ít và đòi hỏi phải theo dõi thật chặt chẽ

Chỉ định của phương pháp này chưa có sự thống nhất cao của các tác

giả và số liệu cũng không nhiều Theo Berne, trong 9 năm (1979 -1988),

có 12% (35/294) trường hợp thủng loét hành tá tràng và tiền môn vị

được điều trị bằng phương pháp hút liên tục, kết quả không mổ lại, tử

vong 3% so với 6,2% trong nhóm mổ 88% (259/294) [33]

Theo Greco, 341 trường hợp thủng loét tá tràng trong 43 năm

(1928-1971), có 7,9% (27/341) được điều trị bằng phương pháp hút liên tục so

với 87,1% (297/341) được điều trị bằng phương pháp khâu lỗ thủng

[33]

Theo Seeley trên 139 trường hợp thủng loét DD-TT được điều trị bằng

phương pháp hút liên tục trong 08 năm (1945-1953), tỷ lệ tử vong là 5%

(7/139), biến chứng là 18% (24/132) [33]

Theo Perrotin, 117 thủng loét DD-TT từ năm 1963 – 1979, có 68,4%

(80/117) được điều trị bằng phương pháp Taylor Kết quả tốt là 39, và

các trường hợp không kết quả phải chuyển sang điều trị phẫu thuật trong

vòng 24 - 48 giờ [32], [33]

1.8.2 Điều trị phẫu thuật:

1.8.2.1 Cắt dạ dày cấp cứu:

Phẫu thuật cắt đoạn dạ dày tá tràng được dùng để điều trị thủng ổ

loét DD-TT từ năm 1940 Từ đó về sau có nhiều chủ trương điều trị

cắt DD-TT để điều trị thủng, và được nối vị tràng theo phương pháp

Billroth I, Billroth II Tuy nhiên, cắt dạ dày cấp cứu là một phẫu

thuật lớn, có nhiều tai biến, đòi hỏi phẫu thuật viên có kinh nghiệm

và cơ sở vật chất tốt Tỷ lệ tử vong cao (3%) [12], [32]

Trong nước, theo Đỗ Đức Vân (Bệnh viện Việt Đức – Hà Nội), trên

2.481 trường hợp thủng do loét (1960 – 1990), cắt dạ dày cấp cứu

chiếm tỷ lệ 15% [31], [35] Kết quả lâu dài khá tốt là 85%, trung

bình 13%, xấu 2% và tử vong của phương pháp là 1,3% [32], [33]

Các tác giả nước ngoài, theo Jordan trong 24,5 năm (1949 – 1973),

cắt dạ dày cấp là 38,3%, tử vong của phương pháp là 2,14% và loét

tái phát sau cắt dạ dày là 6,9% (Billroth I; 16% và Billroth II: 5%)

Theo McDonough, trên 210 trường hợp thủng do loét, cắt dạ dày cấp

cứu là 2,85% và tử vong của phương pháp là 33,3% [32], [33]

Tỷ lệ tử vong là mối quan tâm hàng đầu khi sử dụng phương pháp

này khi cấp cứu

Theo:

- Yudin (1934) nghiên cứu 121 BN, tử vong 6,6%

(1942) nghiên cứu 1.019 BN, tử vong 7%

- Noordyck (1933) nghiên cứu 2.551 BN, tử vong 12,5%

- De Bakey (1940) nghiên cứu 2.394 BN, tử vong 13 %

- Siegrist (1957) tử vong 5%

- Desmont (1957) tử vong 1,8%

- Việt Đức – Hà Nội (1957) tử vong 13%

- Hoyer (1957) nghiên cứu 1071 BN, tử vong 10,8%

- Hội phẫu thuật Địa Trung hải (1971), nghiên cứu 162 BN, tử

vong 4,9%

- Bonomo (1972) nghiên cứu 306 BN, tử vong 4%

- Jordan (1974) nghiên cứu 535 BN, tử vong 2,4%

- V.D.Thanh (1974) tử vong 2,2%

- Herrington (1982) nghiên cứu 106 BN, tử vong 2,8%

- Goffrini (1984) nghiên cứu 124 BN, tử vong 10%

Tỉ lệ tử vong trung bình là vào khoảng 8% và tỷ lệ các biến chứng là

vào khoảng 12% [15], [56], [81], [87]

1.8.2.2 Khâu lỗ thủng kết hợp cắt thần kinh X:

- Cắt dây thần kinh X toàn bộ được Dragstedt đề xuất năm 1943

[14]

- Cắt dây thần kinh X chọn lọc được Jackson đề xuất năm 1947 và

Franckson thực hiện năm 1948 [14], [19]

- Cắt dây thần kinh X siêu chọn lọc được Holle và Hart đề xuất

năm 1967 [14]

Trong hơn 30 năm qua, người ta đã sử dụng phương pháp này để

điều trị biến chứng thủng ổ loét DD-TT Tuy nhiên, đây cũng là một

phẫu thuật nặng nề, đòi hỏi phẫu thuật viên có nhiều kinh nghiệm và

cơ sở vật chất tốt

- Cắt thần kinh X và mở rộng môn vị: theo Đỗ Đức Vân, trong

2.481 thủng loét DD-TT, cắt thần kinh X và mở rộng môn vị là

24/52 trường hợp theo dõi được Kết quả tốt là 83%, xấu 4,5% và

tử vong 0% Theo Favre, cắt thần kinh X và mở rộng môn vị có tỷ

lệ tái phát trong khoảng 7,5-15% [32]

- Cắt thần kinh X chọn lọc cao: theo Đỗ Đức Vân, cắt thần kinh X

chọn lọc cao ở 135/147 theo dõi được Kết quả tốt là 82%, xấu

9% và tử vong 0% Theo Ahallat, 32 trường hợp được cắt thần

kinh X chọn lọc cao, tái phát 6,2% và tử vong 0% [32], [33]

- Cắt thần kinh X theo phẫu thuật Taylor so với phẫu thuật Hill

Baker: theo Đỗ Xuân Hùng (Bệnh viện Việt Đức – Hà Nội), tác

giả so sánh 55 trường hợp cắt thần kinh X theo phẫu thuật Taylor

và 54 trường hợp khác theo phẫu thuật Hill Baker Kết quả xa sau

mổ: tỷ lệ khỏi bệnh sau phẫu thuật Taylor là 60% so với 90% sau

phẫu thuật Hill Baker, tỷ lệ loét tái phát là 38% so với 10%, và

phải mổ lại cắt dạ dày sau phẫu thuật Taylor là 47% [32] , [33]

1.8.2.3 Khâu lỗ thủng đơn thuần:

Phương pháp khâu lỗ thủng DD-TT được Mickulicz thực hiện lần

đầu tiên năm 1897 [15], [32]

Là một kỹ thuật đơn giản, nhẹ nhàng, ít biến chứng và là phương

pháp được áp dụng nhiều nhất, [42], [43], [48], [60], [61] Nhược

điểm của phương pháp này là không điều trị tiệt căn bệnh loét, tỷ lệ

tái phát của phẫu thuật lại cao Phương pháp khâu lỗ thủng chiếm

90% trong các phương pháp xử lý [14]

Kỹ thuật phương pháp này đơn giản, dùng chỉ silk không tiêu 2.0,

3.0 hoặc chỉ tiêu chậm như Vicryl 2.0 , 3.0 để khâu lỗ thủng, [28],

[54], [90]

Khâu chữ X áp dụng cho trường hợp lỗ thủng nhỏ, mô chung quanh

lỗ thủng còn mềm mại Đối với lỗ thủng to, ổ loét xơ chai, khâu

bằng mũi đơn, rời, có thể đắp thêm mạc nối [34], [54]

Có nhiều phương pháp đắp mạc nối, tùy quan điểm của từng phẫu

thuật viên

Khâu cách bờ lỗ thủng 1cm và lấy hết các lớp [22], [90]

Phương pháp này cũng có nhiều biến chứng, như xì chổ khâu, hẹp

môn vị, áp xe tồn lưu

Theo Đỗ Đức Vân, trong 31 năm trên 2.481 trường hợp thủng loét

DD-TT là 67% [35] Tỷ lệ này tại Bệnh viện Nhân dân Gia Định,

theo Nguyễn Anh Dũng, trên 109 trường hợp (1996- 1997) là 97%

Tại Bệnh viện Chợ Rẫy, theo Trần Thiện Trung (1998 – 1999), trên

170 trường hợp là 97,05% Các tác giả nước ngoài có tỷ lệ khâu

thủng từ 35,2 – 89,5% Tử vong theo phương pháp từ 1,6 – 13,5%

Theo Phan Thanh Minh, tại Bệnh viện Việt Đức, Bạch Mai, Saint

paul – Hà Nội trong 5 năm (1995 – 1999), có 621 BN thủng loét

DD-TT, trong số này có 524 thủng tá tràng, tỷ lệ khâu chiếm 74,8% Kết

quả sau mổ theo dõi được trên 154 BN, tỷ lệ mổ lại là 9,1% (14/154),

và thời gian mổ lại dưới 1 năm trong 14 trường hợp là 50%, và từ

1-2 năm là 41-2,9% [33]

Chung cho mọi ổ loét sau khâu thủng, triệu chứng của bệnh loét vẫn

tiếp tục diễn biến trong khoảng 50-70% trường hợp và có khoảng 40-

50% phải mổ lại để cắt dạ dày Tỷ lệ này theo Jordan là 34,9 – 40%,

theo Jarrett là 40% Tỷ lệ phải mổ lại trong năm đầu sau khâu thủng

theo Đỗ Sơn Hà là 35,4% [12] và sau 1-2 năm theo Đỗ Đức Vân là

68% [32]

1.8.2.4 Phẫu thuật nội soi ổ bụng:

Từ năm 1989, sau Philippe Mouret, nhiều tác giả thực hiện thành

công phẫu thuật nội soi trong thủng ổ loét dạ dày tá tràng, [10], [50]

Ở Việt Nam, nhiều cơ sở y tế trung ương cũng như các tỉnh thành đã

áp dụng phương pháp này [2]

* Chỉ định:

Phẫu thuật nội soi trong thủng ổ loét dạ dày tá tràng, việc chọn lựa

bệnh nhân phụ thuộc nhiều vào thời gian bắt đầu thủng và tình trạng

lâm sàng của bệnh nhân Điều trị bằng phẫu thuật nội soi thích hợp

cho những bệnh nhân viêm phúc mạc sớm, theo đa số các tác giả thì

thời gian này nên trước 24 giờ, [5], [8] , [30] , [36]

Các tác giả đánh giá tình trạng nặng của bệnh, dựa vào cách tính

điểm ASA Thang điểm ASA đơn giản, dễ thực hiện trong cấp cứu

nên được nhiều tác giả áp dụng với ASA I, II là an toàn trong phẫu

thuật nội soi Đường kính lỗ thủng lớn hơn 10 mm và vị trí lỗ thủng

ngoài vùng môn vị gây khó khăn hoặc không thực hiện được động

tác khâu Hẹp môn vị, xuất huyết tiêu hóa đi kèm hoặc tình trạng

viêm phúc mạc muộn là chống chỉ định trong phẫu thuật nội soi

* Dụng cụ:

Phẫu thuật nội soi đã có nhiều tiến bộ, trong đó, việc phát minh ra

những dụng cụ đã góp phần rất lớn cho thành công

1 Sự phát minh bóng đèn đốt nóng bằng dây tóc của Thomas

Edison và sự phát triển hệ thống thấu kính dùng cho kính soi

2 Sự phát minh ra hệ thống thấu kính hình que của Hopkins

3 Sự phát triển của các mini camera có vi mạch điện toán [7], [46]

4 Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi chuẩn bao gồm: camera, màn hình,

nguồn sáng, máy bơm khí, máy hút rửa, kim veress, trocar các cỡ,

ống soi, kẹp, kéo, móc đốt, [17]

* Vô cảm trong phẫu thuật nội soi:

Những kết quả được ghi nhận từ nghiên cứu cho các phẫu thuật nội

soi có nhiều ưu điểm, tỷ lệ biến chứng ít, giảm thời gian nằm viện

Tuy nhiên, kỹ thuật này cũng gây ra những biến loạn về huyết động

học, hô hấp [1], [4]; trong đó tình trạng thiếu oxy và ưu thán có thể

xảy ra ngay cả ở giai đoạn sau mổ vì sự hấp thu khí CO2 sẽ tăng

trong giai đoạn thoát khí từ trong ổ phúc mạc, do vậy, chỉ định của

nó còn giới hạn ở nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao và bệnh có tiền sử

về tim mạch mạn tính Gây mê trong loại phẫu thuật này có thể áp

dụng gây mê toàn thân và gây tê vùng Tuy nhiên, gây mê toàn thân

dưới nội khí quản là một kỹ thuật được ưa chuộng nhất [1], [4]

* Kỹ thuật:

Bệnh nhân nằm ở tư thế Trendelenbourg đầu thấp 15 độ, [4], [6]

- Vị trí phẫu thuật viên: Tùy theo thói quen và kinh nghiệm của

từng phẫu thuật viên mà vị trí đứng của phẫu thuật viên khác

nhau Tác giả Matsuda của Nhật áp dụng vị trí phẫu thuật viên

chính bên phải bệnh nhân, các tác giả như Philippe Mouret lại

thích đứng giữa 2 chân bệnh nhân, các tác giả khác như Lau.WY,

Siu WT lại thích vị trí bên trái bệnh nhân

- Số lượng và vị trí ngõ vào: Đa số tác giả sử dụng 4 ngõ vào Ống

soi được đặt qua lỗ trocar thứ nhất ngay rốn, 2 trocar khác được

đặt trên đường giữa đòn 2 bên rốn để thao tác khâu cột được

thuận lợi Trocar thứ tư được đặt ngay dưới mũi ức để nâng gan

và hút rửa, [5], [6], [8], [62], [63], [71], [79], [85]

- Kỹ thuật đặt trocar: Có nhiều cách đặt trocar, số lượng và vị trí

các trocar tùy theo tác giả Đặt trocar thứ nhất theo phương pháp

mở của Hasson hoặc có thể bơm hơi ổ phúc mạc nhờ kim Veress,

[63], [71]

- Kỹ thuật bơm hơi phúc mạc:

Có nhiều phương pháp để nâng thành bụng, giúp thuận tiện cho

phẫu thuật, như bộ dụng cụ nâng thành bụng, bơm hơi phúc mạc

[10] Trong đó, bơm hơi phúc mạc được ưa chuộng nhất Ngày

nay, người ta dùng khí CO2 để bơm vào xoang phúc mạc vì CO2

có nhiều ưu điểm như không gây cháy nổ, dễ hấp thu, ít gây biến

chứng hơn những khí khác Tuy nhiên, bơm hơi CO2 cũng ít

nhiều ảnh hưởng lên hô hấp và tuần hoàn của BN, [1], [9], [11],

- Phương pháp khoâng khâu: Có thể vá mạc nối vào lỗ thùng bằng

keo fibrin, stapler hoặc dùng clip bấm dính mạc nối vào phía

trước lỗ thủng [5], [6], [36], [45], [55], [64], [65], [68], [69]

Nút lỗ thủng bằng gelatin: Wan Yee Lan và cộng sự đã thực hiện

bằng cách đặt một nút gelatin hình nón vào lỗ thủng rồi bơm keo

sinh học chung quanh cho 24 trường hợp Tất cả đều an toàn

Ngoài ra có tác giả đã đóng lỗ thủng bằng dây chằng tròn kết hợp

với soi dạ dày [5], [6], [36], [44], [64], [68], [69], [73]

Hình 1 2: Nút lỗ thủng bằng Gelatin

“Nguồn: Tài liệu hướng dẫn phẫu thuật nọi soi,1999”[6]

- Phương pháp khâu lỗ thủng:

Đối với lỗ thủng mềm mại, nhỏ, chỉ cần khâu một mũi chữ x qua

toàn thể các lớp hoặc một mũi đơn là đủ Nếu mô xung quanh lỗ

thủng xơ chai hoặc lỗ thủng lớn, ta có thể khâu nhiều mũi rời Sau

đó, mạc nối lớn được đắp vào phía trước lỗ thủng,[5], [6], [8],

[36], [64] ,[65], [68], [69], [71], [85]

- Khâu lỗ thủng bằng Vicryl 2.0 , 3.0

Hình 1.3: Khâu lỗ thủng

“Nguồn: Tài liệu hướng dẫn phẫu thuật nọi soi, 1999”[6]

Hình 1.4: Đắp hoặc khâu mạc nối lớn vào lỗ thủng

“Nguồn: tài liệu hướng dẫn phẫu thuật nọi soi, 1999”[6]

- Làm sạch xoang bụng: Việc rửa bụng được thực hiện từng ¼

vùng bụng, từ trái sang phải, từ trên xuống dưới bằng nước muối

sinh lý, số lượng từ 2 - 8 lít [5], [6], [8] Sau cùng là đặt ống dẫn

lưu vùng dưới gan hoặc dưới gan và Douglas trước khi kết thúc

cuộc mổ, [5], [8]

* Biến chứng của phẫu thuật nội soi:

Một thống kê lớn được thực hiện tại Hoa Kỳ cho thấy các loại tai

biến gặp trong phẫu thuật nội soi như sau:[9], [16]

Theo nghiên cứu khác của Hoàng Thanh Bình và cộng sự “Nhận xét

kết quả phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng ổ loét dạ dày tá tràng tại

Bệnh viện 175” Nghiên cứu trên 52 BN từ 2003 – 2008 ghi nhận

không có tai biến trong phẫu thuật, không có biến chứng sau mổ,

được báo cáo tại Hội nghị Ngoại khoa và Phẫu thuật nội soi Việt

Nam 2008 [3]

Theo nghiên cứu của Phạm Văn Năng và cộng sự từ 2002 – 2008,

khâu thủng dạ dày tá tràng qua nội soi cho 56 BN tại Bệnh viện Đa

khoa TƯ Cần Thơ, ghi nhận có 2 trường hợp áp xe dưới hoành được

chọc hút dẫn lưu qua da, và 1 ca chảy máu lỗ trocar, không có trường

hợp tử vong [21]

Theo Trần Ngọc Thông và cộng sự từ 2003 – 2008, đã mổ 125 BN

thủng loét DD-TT bằng phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện TƯ Huế, ghi

nhận có 4 trường hợp chuyển mổ hở, không có tỷ lệ tử vong, tỷ lệ

biến chứng là 2,4 % dò chổ khâu lỗ thủng, tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ

là 0,8% [30]

* Kết quả:

Phẫu thuật nội soi ngày càng được áp dụng rộng rãi vì nó có nhiều

ưu điểm như thời gian nằm viện ngắn, ít đau sau mổ, trung tiện sớm,

ít biến chứng sau phẫu thuật, thẩm mỹ [38], [53], [61], [66], [69],

[72], [74], [76], [77], [79], [82], [83], [84]

Theo Hoàng Thanh Bình: phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng dạ dày

hành tá tràng được thực hiện an toàn, mang nhiều lợi thế của phẫu

thuật thâm nhập tối thiểu như ít đau sau mổ, trung tiện sớm, thời gian

nằm viện ngắn, không có tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ, đặc biệt vết mổ

thẩm mỹ [3]

Theo Trần Ngọc Thông, phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng loét

DD-TT có nhiều ưu điểm hơn phẫu thuật mở [30]

Theo Trần Thiện Trung, một trường hợp thủng loét DD-TT được

khâu lỗ thủng qua nội soi kết quả tốt Theo Nguyễn Anh Dũng, 26

trường hợp khâu thủng qua nội soi 2 chuyển mổ hở và 1 chảy máu

DD-TT [32]

Theo Kafith, từ 1995 – 1996 có 44 trường hợp thủng loét DD-TT thì

13 mổ hở và 31 mổ nội soi [32]

Theo Naesgaard, trong 5 năm (1991 -1996) có 74 thủng loét DD-TT

thì 49 mổ hở và 25 mổ nội soi Trong 25 trường hợp mổ nội soi này,

có 5 chuyển mổ hở (4 không tìm thấy lổ thủng và 1 khâu thất bại)

[32]

Theo một số nghiên cứu khác, có kết quả như sau [36]

Mẫu

Tuổi

TB Mehendale 2002 Ấn độ Tiến cứu

Không ngẫu nhiên

Không ngẫu nhiên

Bergamaschi 1999 Na Uy Tiến cứu

Không ngẫu nhiên

Không ngẫu nhiên

Điều trị kết hợp bằng thuốc kháng tiết như: Ranitidine và Omeprazole,

sau khi khâu lỗ thủng, tỷ lệ loét tái phát từ 6 tháng đến 1 năm vẫn còn

cao trong khoảng 33- 38,1%

Điều đó cho thấy thuốc kháng tiết đơn thuần không có hiệu quả cao

trong điều trị kết hợp trên bệnh nhân thủng loét DD-TT

Theo Favre, sau khâu thủng, nếu kết hợp với điều trị bằng thuốc kháng

tiết thì khả năng chữa lành thủng ổ loét tốt hơn, [32]

Theo Sevvel, trong 100 trường hợp sau khâu thủng loét DD-TT, được

chia làm 2 nhóm (1) điều trị với Ranitidine và (2) điều trị với giả dược

Kết quả sau 6 tháng tỷ lệ loét tái phát là 33% so với 30% Tác giả kết

luận rằng điều trị kết hợp với Ranitidine không có tác dụng cao sau

phẫu thuật khâu lỗ thủng [32]

Theo Ng, trong 48 trường hợp thủng loét DD-TT được điều trị với

Omeprazole, tỷ lệ lành ổ loét là 87,5% (42/48) và tỷ lệ loét tái phát sau

1 năm là 38,1% (16/42) [32]

1.8.4 Điều trị bằng phương pháp khâu lỗ thủng kết hợp với tiệt trừ

H pylori:

Trong nghiên cứu của Ng trên 99/104 bệnh nhân thủng loét DD-TT có

H pylori dương tính, tỷ lệ tiệt trừ thành công là 84,3% và lành ổ loét

sau khâu lỗ thủng là 82,4% So sánh kết quả sau 1 năm giữa nhóm điều

trị tiệt trừ H pylori và nhóm điều trị bằng Omeprazole, tỷ lệ loét tái phát

là 4,8% (2/42) ở nhóm điều trị tiệt trừ thành công H pylori so với

38,1% (16/42) ở nhóm điều trị với Omeprazole, [32]

Theo Trần Thiện Trung, trên 107 trường hợp thủng loét DD-TD có H

pylori dương tính, tỷ lệ tiệt trừ thành công là 95,3% (102/107) và lành ổ

loét là 92,5% (99/107) Tiệt trừ H pylori thành công có ý nghĩa và liên

quan đến lành ổ loét (p = 0,005), [32]

Tại Bệnh viện Trưng Vương TP.HCM, tháng 12/1995 – 03/1997 đã

khâu lỗ thủng cùng với tiệt trừ H pylori cho 121 trường hợp thủng loét

DD-TT Ba mươi hai BN được kiểm tra nội soi sau 6 tháng, loét tái phát

là 18,7% So với khâu đơn thuần, tỷ lệ loét tái phát là 65% [6]

Tóm tắt điều trị thủng loét DD-TT theo Trần Thiện Trung,[33]:

Thủng loét DD-TT

Điều trị phẫu thuật

Phẫu thuật triệt căn

Cắt dạ dày

Loét tái phát (2% - 7%)

Trước nay ít được áp dụng

Phẫu thuật triệt căn Cắt TKX+khâu thủng ± phẫu thuật dẫn lưu Loét tái phát (0%-38%) tùy theo phương pháp

Trước nay ít được áp dụng

Khâu thủng

Khâu thủng

đơn thuần

Khâu thủng điều trị kháng tiết

Khâu thủng tiệt trừ HP Khâu thủng

Loét tái phát sau:

- 1 năm (4,8%-7,4%)

- 5 năm (9,7%) Không phải mổ lại

Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán thủng dạ dày tá tràng với thời điểm

thủng trước 24 giờ (Được tính từ lúc có đau bụng đột ngột dữ dội đến

lúc mổ) Được mổ cấp cứu tại bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ

và bệnh viện Đa Khoa Thành Phố Cần Thơ Thời gian từ tháng 5 năm

2009 đến tháng 5 năm 2010

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Bệnh lý nội khoa đi kèm nặng: suy tim, suy hô hấp, suy thận, tiểu

đường chưa ổn định Chỉ số ASA > 2

- Xuất huyết tiêu hóa đi kèm

- Có tiền căn hoặc triệu chứng hẹp môn vị đi kèm

- Lỗ thủng do ung thư.( Loại trừ khi có kết quả giải phẫu bệnh lý)

2.1.2 Cở mẫu: n=63

2.2 Phương tiện nghiên cứu:

2.1.1 Bộ phẫu thuật nội soi:

- 1 camera chuyên dụng kèm 1 monitor

2.1.2 Thước đo mức độ đau:

Thước đo mức độ đau theo thang số từ 1 đến 10

Mức 1 : không đau

Mức 10 : đau không chịu nổi

2.3 Phương pháp nghiên cứu:

Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang

2.3.1 Nghiên cứu những đặc điểm chung của mẫu:

- Tuổi

- Giới tính

- Nghề nghiệp :

o Không nghề, nội trợ

o Lao động trí óc: viên chức, sinh viên, học sinh…

o Lao động chân tay: công nhân, nông dân, ngư dân…

o Tiền sử có dùng thuốc nhóm NSAID: Không; Có: Tên thuốc

o Có những bệnh lý khác đi kèm: tim mạch, tiểu đường, lao phổi…

- Tiền sử gia đình

2.3.2.2 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng:

 Đánh giá toàn thân:

Sinh hiệu: Mạch, huyết áp, nhiệt độ

ASA2: BN có bệnh tổng quát không làm giới hạn vận động

ASA3: BN có bệnh tương đối nặng làm giới hạn vận động nhưng không mất khả năng

ASA4: BN có bệnh làm mất khả năng vận động Ảnh hưởng đến tiên lượng cuộc sống

ASA5: BN hấp hối, hy vọng sống dưới 24 giờ, có hoặc không phẫu thuật

Được tính từ lúc BN có triệu chứng đau chói vùng thượng vị

đến lúc lên bàn mổ, chia làm 4 nhóm :

Trước 6 giờ

6 – 12 giờ

12 – 24 giờ Sau 24 giờ Tính chất đau bụng có điển hình không : Đột ngột dữ dội hay

âm ỉ liên tục

Điểm khởi đau

Ghi nhận thời điểm xuất hiện cơn đau

Tư thế nào để giảm đau

Có đau âm ỉ vùng thượng vị có tính chất chu kỳ trước

đó

Đau lần này lúc bụng đói hay no

Nôn:

Không có

Có : Tính chất dịch nôn

Bí trung đại tiện

 Thực thể:

Tình trạng bụng: có chướng không? có tham gia nhịp thở không ?

Dấu hiệu bụng ngoại khoa:

Co cứng thành bụng, bụng cứng như gỗ, ấn đau toàn bộ

Đề kháng thành bụng, hay cảm ứng phúc mạc

Mất vùng đục trước gan

Dấu hiệu đau chói túi cùng Douglas khi thăm khám trực tràng, âm

đạo

2.3.2.3 Nghiên cứu đặc điểm cận lâm sàng:

 X-quang bụng không chuẩn bị, tư thế đứng, chiều trước sau:

Nhằm xác định hơi tự do trong ổ bụng Được áp dụng cho tất cả

BN có nghi ngờ thủng DD-TT, chụp ngay khi nhập viện

Ghi nhận: Liềm hơi dưới hoành 2 bên

Liềm hơi dưới hoành bên trái

Liềm hơi dưới hoành bên phải

Không có liềm hơi dưới hoành

Ghi nhận kết quả các tư thế phim khác khi bệnh nhân không

đứng được, như hơi tự do trong xoang bụng hay hơi xen kẻ giữa

gan và thành bụng

 Siêu âm bụng: Tất cả BN nghi ngờ thủng DD-TT đều được siêu

âm bụng kiểm tra, để đánh giá hơi và dịch tự do trong ổ bụng

Ghi nhận hơi, dịch tự do trong ổ bụng

 Các xét nghiệm khác phục vụ cho chẩn đoán phân biệt, tiên

lượng điều trị

Công thức máu Ghi nhận số lượng HC, BC, CTBC