Bài viết trình bày đánh giá kết quả nạo vét hạch trong phẫu thuật nội soi (PTNS) triệt căn điều trị ung thư đại tràng (UTĐT) Sigma. Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu mô tả, cắt ngang trên 58 bệnh nhân (BN) UTĐT Sigma.
Tạp chí y - dợc học quân số 9-2020 KẾT QUẢ NẠO VÉT HẠCH BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI TRIỆT CĂN ĐIỀU TRỊ UNG THƯ ĐẠI TRÀNG SIGMA TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 103 Ngô Gia Khánh1, Nguyễn Thanh Long2 Nguyễn Văn Khoa1, Nguyễn Văn Xuyên1 TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết nạo vét hạch phẫu thuật nội soi (PTNS) triệt điều trị ung thư đại tràng (UTĐT) Sigma Đối tượng phương pháp: Nghiên cứu mô tả, cắt ngang 58 bệnh nhân (BN) UTĐT Sigma Kết quả: 100% BN cắt toàn mạc treo đại tràng, tổng số hạch nạo vét 754, số hạch nạo vét trung bình: 13,0 hạch/BN, số hạch nạo vét trung bình theo chặng I, II, III 6,72 ± 3,67; 4,64 ± 2,76; 1,62 ± 1,85; tỷ lệ nạo vét ≥ 12 hạch: 58,62%; tỷ lệ hạch di chung: 16,46% Kết luận: PTNS đảm bảo nạo vét hạch điều trị UTĐT Sigma, tỷ lệ nạo vét ≥ 12 hạch 58,62% Trung bình hạch nạo vét di có xu hướng giảm dần từ chặng I - III * Từ khóa: Hạch; Ung thư đại tràng Sigma; Phẫu thuật nội soi Results of Lymphadenectomy by Radical Laparoscopic Surgery in Treatment of Sigma Colon Cancer at Militarry Hospital 103 Summary Objectives: To evaluate results in lymphadenectomy by radical laparoscopic surgery in treatment of Sigma colon cancer Subjects and methods: A cross-sectional descriptive study on 58 sigmoid colon cancer patients Results: 100% of patients had complete mesocolic excision (CME); a total of 754 lymph nodes were harvested, an average number of 13.0 lymph nodes per patient were removed Average number of lympho nodes in paracolic group, intermediate group and main group were 6.72 ± 3.67; 4.64 ± 2.76 and 1.62 ± 1.85, respectively 58.62% of patients had 12 or more nodes harvested Rate of metastased lympho node in general: 16.46% Conclusion: Laparoscopic surgery could perform lympho node harvesting More than 12 lympho nodes were harvested in 58.62% The average number of harvested nodes and metastatic nodes tend to decrease from group I - III of lympho node * Keywords: Lympho node; Sigma colon cancer; Laparoscopic surgery Bộ môn - Trung tâm Phẫu thuật Tiêu hóa, Bệnh viện Quân y 103 Bệnh viện Việt Đức Người phản hồi: Ngô Gia Khánh (ngogiakhanhhd@gmail.com) Ngày nhận bài: 04/11/2020 Ngày báo đăng: 15/12/2020 71 Tạp chí y - dợc học quân số 9-2020 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư đại tràng Sigma vị trí hay gặp UTĐT Ở Việt Nam, tỷ lệ UTĐT Sigma từ 28,5 - 46,4% tùy nghiên cứu [1, 2] Phẫu thuật triệt UTĐT yêu cầu đảm bảo vùng giới hạn: Giới hạn theo chiều dài đại tràng, giới hạn đến phần mở rộng mạc treo theo đường hướng tâm phía gốc động mạch cấp máu, giới hạn quanh u Việc mở rộng ranh giới làm mở rộng vùng chứa hạch Lấy tối đa hạch giúp tăng hiệu điều trị phẫu thuật, đánh giá giai đoạn bệnh Phẫu thuật nội soi phẫu thuật xâm nhập tối thiểu có nhiều ưu điểm Nếu áp dụng PTNS điều trị UTĐT Sigma thích hợp làm tăng hiệu phẫu thuật, nhiên cần đánh giá khả nạo vét hạch PTNS ung thư vị trí đại tràng Chúng tơi thực nghiên cứu nhằm: Đánh giá số kết nạo vét hạch PTNS triệt điều trị UTĐT Sigma Bệnh viện Quân y 103 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 58 BN chẩn đoán UTĐT Sigma, điều trị PTNS triệt Khoa Phẫu thuật Bụng, Bệnh viện Quân y 103, thời gian từ tháng 8/2013 - 4/2018 * Tiêu chuẩn lựa chọn: BN chẩn đoán UTĐT Sigma nội soi đại tràng giải phẫu bệnh, đánh giá tình trạng ung thư, giai đoạn ung thư sau mổ (thông qua giải phẫu bệnh), điều trị 72 PTNS triệt Có hồ sơ bệnh án đầy đủ, đồng ý tham gia nghiên cứu * Tiêu chuẩn loại trừ: > khối u đại tràng Sigma, UTĐT Sigma tái phát, nội soi chuyển mổ mở Phương pháp nghiên cứu * Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang * Các bước tiến hành: - Khám lâm sàng triệu chứng toàn trạng chung, triệu chứng tiêu hóa đại tràng, thực xét nghiệm thường quy xét nghiệm nội soi đại tràng Sau đó, BN chuẩn bị trước mổ - Phương tiện, dụng cụ: Thiết bị nội soi, dàn máy mổ nội soi (Hãng Karl - Storz, CHLB Đức) Chúng sử dụng dụng cụ PTNS đại tràng thơng thường Trong nghiên cứu, vị trí kích thước khối ung thư khác nên sử dụng phương pháp phẫu thuật sau: Cắt đại tràng trái, cắt đại tràng Sigma, cắt đoạn đại trực tràng - Hạch nạo vét mổ lấy từ bệnh phẩm xử lý xét nghiệm Khoa Giải phẫu bệnh - Pháp y, Bệnh viện Quân y 103 Phân chia chặng hạch theo Hướng dẫn Hội Phẫu thuật Đại trực tràng Nhật Bản [4] * Các tiêu nghiên cứu: Đặc điểm BN, đặc điểm khối u phẫu thuật: tuổi, giới, triệu chứng, độ xâm lấn, týp tế bào, phương pháp mổ Kết nạo vét hạch: Tổng số hạch nạo vét, số hạch nạo vét trung bình, số hạch nạo vét theo chặng, số hạch nạo vét theo phương pháp mổ, số hạch di căn, số hạch di trung bình, mức độ di hạch theo AJCC 7th [5] * Xử lý số liệu: Bằng phần mềm SPSS 20.0 T¹p chÝ y - dợc học quân số 9-2020 KT QU NGHIấN CỨU VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm BN khối u - Tuổi trung bình: 59,19 ± 12,94 (từ 29 86 tuổi) - Tỷ lệ nam/nữ: 1,07/1 - Triệu chứng thường gặp: Đau bụng: 84,48%, đại tiện phân lẫn nhày, máu: 70,69%, rối loạn tiêu hóa: 46,55%, gày sút cân: 29,31%, sờ thấy u: 3,44% - Độ xâm lấn khối u: T1: 0%, T2: 12,07%, T3: 44,83%, T4: 43,10% - Týp tế bào: 100% ung thư biểu mô tuyến Bảng 1: Tỷ lệ BN theo phương pháp mổ Phương pháp mổ Số BN Tỷ lệ (%) Cắt đại tràng trái 15,52 Cắt đại tràng Sigma 21 36,20 Cắt đoạn đại trực tràng 28 48,28 Tổng 58 100,00 Trong nghiên cứu, kỹ thuật cắt đoạn đại trực tràng cắt đại tràng Sigma gặp nhiều cả, chiếm tỷ lệ 48,28% 36,20% Đây kỹ thuật có phạm vi phẫu tích khơng nhiều, việc thực miệng nối máy nối thuận lợi BN (15,52%) cắt nửa đại tràng trái Phẫu thuật cắt đại tràng trái thực với khối u đoạn hông đại tràng Sigma * Kỹ thuật cắt toàn mạc treo đại tràng: 100% BN tiến hành cắt toàn mạc treo đại tràng theo Werner Hohenberger [6] Trong PTNS, cách phẫu tích "từ ngồi" thích hợp kỹ thuật đem lại ưu điểm: Việc quan trọng phẫu thuật bao gồm xử lý mạch nạo vét hạch; thực từ đầu mổ, lúc trường mổ sẽ, dễ quan sát, việc thực kỹ thuật xác Trong nghiên cứu Huỳnh Thanh Long PTNS điều trị UTĐT, toàn BN thực cắt toàn mạc treo đại tràng [3] Kết nạo vét hạch * Số hạch nạo vét, số hạch trung bình nạo vét: Tổng số hạch nạo vét 754 hạch, hạch, nhiều 38 hạch Số hạch trung bình nạo vét: 13,0 hạch/BN Theo thống kê Robert O Dillman (2009), số hạch trung bình nạo vét UTĐT Sigma 14,6 ± 10,01 [7] Shen CS nghiên cứu 365 trường hợp thấy số hạch nạo vét trung bình 14,3 [8] Số hạch trung bình nạo vét phần cho thấy hiệu phương pháp mổ nghiên cứu * Tỷ lệ nạo vét ≥ 12 hạch: Bảng 2: Tỷ lệ nạo vét ≥ 12 hạch Số lượng hạch nạo vét Số BN Tỷ lệ (%) ≥ 12 hạch 34 58,62 < 12 hạch 24 41,38 58 100,00 Tổng Trong UTĐT, cần nạo vét tối thiểu 12 hạch để đánh giá xác giai đoạn bệnh; tức xét nghiệm tối thiểu 12 hạch âm tính kết luận khơng di hạch Trong nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ nạo vét ≥ 12 hạch 58,62% Cũng theo Robert O Dillman (2009), tỷ lệ 56,6% [7] nghiên cứu Murilo Zomer Frasson (2016) 43,75% [9] Việc nạo vét khơng đủ 12 hạch/BN 73 T¹p chí y - dợc học quân số 9-2020 thc tế nhiều nghiên cứu Điều giải thích số lượng hạch nạo vét UTĐT ảnh hưởng nhiều yếu tố: Vị trí u bên phải hay trái, giai đoạn bệnh, biến chứng, kỹ thuật mổ, týp tế bào, độ biệt hóa tế bào, kỹ thuật xử lý đọc bệnh phẩm… * Số hạch nạo vét trung bình chặng: Bảng 3: Tổng số hạch nạo vét trung bình chặng Chặng hạch Tổng số hạch nạo vét Trung bình hạch nạo vét I 391 6,74 ± 3,67 II 269 4,64 ± 2,76 III 94 1,62 ± 1,85 Số hạch nạo vét chặng có xu hướng giảm dần từ chặng I - III, tức giảm dần phía gốc động mạch mạc treo tràng Điều ra: Trong phẫu thuật, việc cắt bỏ đầu đại tràng mạc treo đến giới hạn an toàn, phẫu thuật viên cần cắt mạc treo phẫu tích hạch đến gốc động mạch mạc treo tràng đủ đảm bảo tính triệt phẫu thuật * Tình trạng di hạch: - Tỷ lệ hạch di căn/hạch nạo vét 16,44% - Số hạch di theo chặng: Bảng 4: Tổng số hạch di số hạch di trung bình theo chặng Chặng hạch Tổng số hạch di Số hạch di trung bình I 80 1,38 ± 2,07 II 35 0,60 ± 1,69 II 0,16 ± 0,45 74 Trong UTĐT Sigma, chặng có di hạch số hạch trung bình di có xu hướng giảm dần từ chặng I - III Theo Watanabe CS (Nhật Bản), chứng để tiến hành phẫu thuật nạo vét hạch D3 Tác giả cho có chứng di hạch, tất khối u phải nạo vét đến hết chặng III nhằm đảm bảo tính triệt phẫu thuật; với khối u xâm lấn T2 phải nạo vét đến hết chặng III [4] Trong nghiên cứu chúng tôi, giai đoạn xâm lấn ≥ T2, đồng thời mổ nạo vét đến hết chặng III, đó, hồn tồn đảm bảo tính triệt căn, phù hợp với nghiên cứu Watanabe CS [4] KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 58 BN PTNS triệt điều trị UTĐT Sigma, bước đầu kết luận: PTNS đảm bảo nạo vét hạch điều trị UTĐT Sigma; thực phương pháp cắt đại tràng trái, cắt đại tràng Sigma, cắt đoạn đại trực tràng Số hạch trung bình nạo vét BN 13,0 hạch; tỷ lệ nạo vét ≥ 12 hạch 58,62% Số hạch nạo vét theo chặng tỷ lệ hạch di theo chặng có xu hướng giảm dần từ chặng I - III TÀI LIỆU THAM KHẢO Bùi Diệu, Nguyễn Thị Hoài Nga, Nguyễn Văn Hiếu Một số đặc điểm ung thư đại tràng qua nghiên cứu 906 trường hợp đến khám điều trị Bệnh viện K Tạp chí Ung thư học Hội Ung thư Việt Nam 2013; 4:250-253 Tô Quang Huy, Nguyễn Đại Bình, Vũ Thanh Phương, Đồn Trọng Tú Ung thư biểu mơ đại trực tràng xếp loại Dukes A-B-C: T¹p chí y - dợc học quân số 9-2020 Thi gian sống thêm năm yếu tố ảnh hưởng Tạp chí Ung thư học Hội Ung thư Việt Nam 2013; 4:284-288 excision and central ligation - technical notes and outcome Colorectal Dis 2009; 11(4):354-364; discussion 364-365 Huỳnh Thanh Long Nghiên cứu mức độ di hạch đánh giá kết điều trị triệt ung thư đại tràng phẫu thuật nội soi Luận án Tiến sĩ Y học Học viện Quân y 2018 Dillman RO, et al Identification of 12 or more lymph nodes in resected colon cancer specimens as an indicator of quality performance Cancer 2009; 115(9):1840-1848 Watanabe T, et al Japanese Society for Cancer of the Colon and Rectum (JSCCR) guidelines for the treatment of colorectal cancer Int J Clin Oncol 2018; 23(1):1-34 Shen SS, et al Number of lymph nodes examined and associated clinicopathologic factors in colorectal carcinoma Arch Pathol Lab Med 2009; 133(5):781-786 Vogel JD, et al The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice guidelines for the treatment of colon cancer Dis Colon Rectum 2017; 60(10):999-1017 Frasson MZ, et al Number of lymph nodes dissected in colorectal cancer and probability of positive nodes, angiolymphatic/ perineural invasion, and intracellular mucin in a referral service Journal of Coloproctology 2016; 36(4):220-226 Hohenberger W, et al Standardized surgery for colonic cancer: Complete mesocolic 75 ... toàn mạc treo đại tràng [3] Kết nạo vét hạch * Số hạch nạo vét, số hạch trung bình nạo vét: Tổng số hạch nạo vét 754 hạch, hạch, nhiều 38 hạch Số hạch trung bình nạo vét: 13,0 hạch/ BN Theo thống... đảm bảo nạo vét hạch điều trị UTĐT Sigma; thực phương pháp cắt đại tràng trái, cắt đại tràng Sigma, cắt đoạn đại trực tràng Số hạch trung bình nạo vét BN 13,0 hạch; tỷ lệ nạo vét ≥ 12 hạch 58,62%... nhiên cần đánh giá khả nạo vét hạch PTNS ung thư vị trí đại tràng Chúng tơi thực nghiên cứu nhằm: Đánh giá số kết nạo vét hạch PTNS triệt điều trị UTĐT Sigma Bệnh viện Quân y 103 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG