Bài viết phân tích một số đặc điểm kỹ thuật trong điều trị ung thư đại tràng sigma bằng phẫu thuật nội soi. Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu tiến cứu, can thiệp, mô tả 58 bệnh nhân ung thư đại tràng sigma.
tạp chí y - dợc học quân số 9-2019 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM KỸ THUẬT PHẪU THUẬT NỘI SOI TRIỆT CĂN UNG THƯ ĐẠI TRÀNG SIGMA TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 103 Ngô Gia Khánh1; Nguyễn Thanh Long2 Nguyễn Văn Khoa1; Nguyễn Văn Xuyên1 TÓM TẮT Mục tiêu: phân tích số đặc điểm kỹ thuật điều trị ung thư đại tràng sigma phẫu thuật nội soi Đối tượng phương pháp: nghiên cứu tiến cứu, can thiệp, mô tả 58 bệnh nhân ung thư đại tràng sigma Kết quả: thời gian mổ: 143,02 ± 38,797 phút Phương pháp mổ: cắt nửa đại tràng trái: 1,72%, cắt đại tràng trái thấp: 13,79%, cắt đoạn đại tràng sigma: 31,04%, cắt đoạn đại trực tràng (44,83%), cắt đoạn đại tràng làm hậu môn nhân tạo: 8,62% Sử dụng trocar: 89,66%, 100% thực cắt toàn mạc treo đại tràng Mở bụng lấy bệnh phẩm, làm miệng nối đường trắng rốn 36,21%, hố chậu trái: 36,21%; 100% cắt đại tràng cách u tối thiểu cm, nối máy: 79,31% Kết luận: phẫu thuật nội soi đảm bảo cắt đầu đại tràng đến giới hạn an toàn cắt toàn mạc treo đại tràng, sử dụng trocar đảm bảo phẫu thuật, phương pháp mổ chủ yếu cắt đoạn đại tràng sigma cắt đoạn đại trực tràng, đường mở bụng đường trắng rốn hố chậu trái hay áp dụng hơn, tỷ lệ nối máy 79,31% * Từ khóa: Ung thư đại tràng sigma; Phẫu thuật nội soi triệt căn; Đặc điểm kỹ thuật ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư đại tràng sigma vị trí hay gặp ung thư đại tràng (UTĐT) Ở Việt Nam, theo kết số nghiên cứu tỷ lệ UTĐT dao động từ 28,5 - 46,4% [1, 2] Phẫu thuật triệt UTĐT yêu cầu đảm bảo vùng giới hạn Một là: giới hạn theo chiều dài đại tràng, hai là: đến phần mở rộng mạc treo theo đường hướng tâm phía gốc động mạch cấp máu; ba giới hạn quanh u Việc mở rộng ranh giới làm mở rộng vùng chứa hạch Như vậy, đoạn đại tràng sigma, khối u nằm vị trí khác độ dài sigma thay đổi, kỹ thuật mổ khác nhau; áp dụng cứng nhắc phương pháp mổ cho khối u vị trí khác đại tràng sigma làm cho giới hạn cắt đại tràng tăng không cần thiết, làm tăng thời gian mổ, tăng nguy xảy tai biến Phẫu thuật nội soi (PTNS) phẫu thuật xâm nhập tối thiểu, có nhiều ưu điểm Do vậy, áp dụng PTNS điều trị UTĐT sigma với phương pháp mổ thích hợp làm tăng hiệu điều trị Nghiên cứu nhằm mục tiêu: Phân tích số đặc điểm kỹ thuật điều trị UTĐT sigma PTNS Bệnh viện Quân y 103 Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Thanh Long (thanhlongdr1vietduc@gmail.com) Ngày nhận bài: 09/10/2019; Ngày phản biện đánh giá báo: 16/11/2019 Ngày bỏo c ng: 22/11/2019 118 tạp chí y - dợc häc qu©n sù sè 9-2019 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 58 bệnh nhân (BN) chẩn đoán UTĐT sigma, điều trị PTNS triệt Khoa Phẫu thuật Bụng, Bệnh viện Quân y 103 từ tháng - 2013 đến - 2018 * Tiêu chuẩn lựa chọn: BN chẩn đoán UTĐT sigma nội soi, đánh giá mổ giải phẫu bệnh, điều trị PTNS triệt Có hồ sơ bệnh án đầy đủ, đồng ý tham gia nghiên cứu * Tiêu chuẩn loại trừ: khối u không thuộc đại tràng sigma, có di xa khơng thể cắt bỏ, khơng mổ đảm bảo tính triệt PTNS, thất lạc hồ sơ bệnh án, không đồng ý tham gia nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu Tiến cứu mô tả cắt ngang * Các bước tiến hành nghiên cứu: - BN khám lâm sàng, xét nghiệm, nội soi đại tràng, chuẩn bị đại tràng trước mổ - Phương tiện, dụng cụ: dàn máy nội soi (Hãng Karl - Storz), dụng cụ nội soi thông thường - Các phương pháp phẫu thuật: cắt nửa đại tràng trái, cắt đại tràng trái thấp, cắt đoạn đại tràng sigma, cắt đoạn đại trực tràng cắt đoạn đại tràng làm hậu môn nhân tạo * Chỉ tiêu nghiên cứu: - Đặc điểm BN, khối u: tuổi, giới, triệu chứng, kích thước u, độ xâm lấn khối u, týp tế bào - Đặc điểm kỹ thuật: thời gian mổ, phương pháp mổ, số trocar sử dụng, thực kỹ thuật cắt toàn mạc treo đại tràng, vị trí mở bụng, khoảng cách cắt đại tràng, phương pháp phục hồi lưu thông * Phương pháp xử lý số liệu: sử dụng phần mềm SPSS 20.0 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm BN khối u - Tuổi trung bình 59,19 ± 12,94 (29 - 86 tuổi); tỷ lệ nam/nữ: 1,07/1 - Các triệu chứng hay gặp: đau bụng 84,48%; đại tiện phân lẫn nhày, máu: 70,69%; rối loạn tiêu hóa: 46,55%; gày sút cân: 29,31%; sờ thấy u: 3,44% - Độ xâm lấn khối u: T1: 0%, T2: 12,07%, T3: 44,83%, T4: 43,10% - Týp tế bào: 100% ung thư biểu mô tuyến Đặc điểm kỹ thuật * Thời gian mổ: Thời gian mổ trung bình 143,02 ± 38,797 phút (75 - 270 phút) Thời gian mổ yếu tố đánh giá độ khó hay mức độ phức tạp kỹ thuật Nghiên cứu Hữu Hoài Anh [3] có thời gian mổ cắt đại tràng sigma nội soi 106,4 phút Desiderio J [5] cho thấy thời gian mổ cắt đại tràng trái điều trị UTĐT sigma 264,5 phút Thời gian mổ khác nghiên cứu, khác áp dụng phương pháp phẫu thuật, quy trình kỹ thuật trung tâm mức độ thành thạo phẫu thuật viên 119 tạp chí y - dợc học quân số 9-2019 * Phương pháp mổ: Cắt nửa đại tràng trái: BN (1,72%); cắt đại tràng trái thấp: BN (13,79%); cắt đoạn đại tràng sigma: 18 BN (31,04%); cắt đoạn đại trực tràng: 26 BN (44,83%); cắt đoạn đại tràng làm hậu môn nhân tạo: BN (8,62%) Kỹ thuật cắt đoạn đại trực tràng cắt đoạn đại tràng sigma gặp nhiều Đây hai kỹ thuật cho thấy phạm vi phẫu tích so với cắt nửa đại tràng trái, việc thực miệng nối máy nối thuận lợi trường hợp không nối kỳ đầu, phải làm hậu môn nhân tạo đại tràng bẩn, tuổi cao, gày yếu * Số trocar sử dụng: Sử dụng trocar: BN (8,62%); trocar: 52 BN (89,66%); trocar: BN (1,72%) Đa số BN mổ với trocar Chúng thấy việc sử dụng trocar đảm bảo tốt cho phẫu thuật, bao gồm quan sát trường mổ, phẫu tích, xử lý mạch, làm miệng nối… trường hợp đặt trocar (thêm trocar thượng vị) phải thực cắt nửa đại tràng trái * Thực kỹ thuật cắt toàn mạc treo đại tràng (CME: Complete mesocolic excision): 100% BN cắt toàn mạc treo đại tràng theo Werner Hohenberger [6] Trong PTNS, phẫu tích "từ ngồi" thích hợp Điều đem lại ưu điểm: việc quan trọng phẫu thuật bao gồm xử lý mạch nạo vét hạch; thực từ đầu mổ, lúc trường mổ sạch, dễ quan sát, 120 việc thực kỹ thuật xác Huỳnh Thanh Long thực PTNS điều trị UTĐT, tồn BN nghiên cứu cắt tốn mạc treo đại tràng [4] Bảng 1: Vị trí mở bụng Vị trí n Tỷ lệ (%) Ngang xương mu 12,07 Trắng rốn 21 36,21 Tại hố chậu trái (đường Rutherford Morrison) 21 36,21 Trắng bên bên trái 6,8 Hậu môn nhân tạo 8,62 58 100 Tổng Đường mổ mở hay thực đường trắng rốn (36,21%) đường mổ hố chậu trái (đường Rutherford Morrison) (36,21%) Đường trắng rốn có ưu điểm kiểm sốt tốt đầu đại tràng/trực tràng sau cắt, làm miệng nối tay máy nối thuận lợi, cắt bỏ cân nhiều Đường mổ hố chậu trái đường mổ qua vị trí mỏng thành bụng, ngắn hơn, áp dụng đầu đại/trực tràng cắt stapler qua nội soi * Khoảng cách cắt đại tràng: 100% BN nghiên cứu cắt cách cực cực tối thiểu cm Khoảng cách trung bình tính từ cực u 14,43 ± 4,381 cm, tính từ cực u 8,10 ± 4,183 cm Hashiguchi Y việc nạo vét hạch quanh đại tràng cm tính từ khối u khơng làm tăng độ xác đánh giá giai đoạn bnh [7] tạp chí y - dợc học quân sè 9-2019 Bảng 2: Phương pháp phục hồi lưu thông Phương pháp phục hồi lưu thông n Tỷ lệ (%) Nối kỳ đầu Nối máy 46 79,31 Nối tay 12,07 8,62 58 100 Hậu môn nhân tạo Tổng Tỷ lệ nối máy nghiên cứu 79,31% Theo Fayek I.S, thời gian thực miệng nối máy nối nhanh làm tay, có kết tương đương với làm tay tỷ lệ biến chứng thời gian điều trị [8] trường hợp nối tay, trường hợp máy nối không đưa lên đến nơi nên phải làm tay KẾT LUẬN Với 58 BN PTNS triệt điều trị UTĐT sigma, chúng tơi bước đầu có kết luận: phẫu thuật nọi soi đảm bảo cắt đầu đại tràng đến giới hạn an toàn, toàn BN thực cắt toán mạc treo đại tràng, sử dụng trocar đảm bảo phẫu thuật với tỷ lệ áp dụng 89,66%, chủ yếu sử dụng phương pháp cắt đoạn đại tràng sigma (31,04%) cắt đoạn đại trực tràng (44,83%), đường mở bụng đường trắng rốn hố chậu trái hay áp dụng (đều có tỷ lệ 36,21%), tỷ lệ nối máy 79,31% TÀI LIỆU THAM KHẢO Bùi Diệu, Nguyễn Thị Hoài Nga, Nguyễn Văn Hiếu Một số đặc điểm UTĐT qua nghiên cứu 906 trường hợp đến khám điều trị Bệnh viện K Tạp chí Ung thư học Hội Ung thư Việt Nam 2013, số 4, tr.250-253 Tô Quang Huy, Nguyễn Đại Bình, Vũ Thanh Phương, Đồn Trọng Tú Ung thư biểu mô đại trực tràng xếp loại Dukes A-B-C: thời gian sống thêm năm yếu tố ảnh hưởng Tạp chí Ung thư học số Hội Ung thư Việt Nam 2013, số 4, tr.284-288 Hữu Hoài Anh Nghiên cứu kết phẫu thuật cắt đại tràng nội soi điều trị UTĐT trái Luận án Tiến sỹ Y học Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng 108 2017 Huỳnh Thanh Long Nghiên cứu mức độ di hạch đánh giá kết điều trị triệt UTĐT PTNS Học viện Quân y Luận án Tiến sỹ Y học 2018 Desiderio J et al Laparoscopic versus open left colectomy in patients with sigmoid colon cancer: Prospective cohort study with long-term follow-up J Surg 2014, 12 (8), pp.745-750 Hohenberger W et al Standardized surgery for colonic cancer: Complete mesocolic excision and central ligation-technical notes and outcome Colorectal Dis 2009, 11 (4), pp.354-64; discussion 364-365 Hashiguchi Y et al Optimal margins and lymphadenectomy in colonic cancer surgery Br J Surg 2011, 98 (8), pp.1171-1178 Fayek I.S Evaluation of stapled versus hand-sewn techniques for colo-rectal anastomosis after low anterior resection of mid-rectal carcinoma: A study on 50 patients Asian Pac J Cancer Prev 2014, 15 (13), pp.5427-5431 121 ... đại tràng, chuẩn bị đại tràng trước mổ - Phương tiện, dụng cụ: dàn m y nội soi (Hãng Karl - Storz), dụng cụ nội soi thông thư ng - Các phương pháp phẫu thuật: cắt nửa đại tràng trái, cắt đại tràng. .. cắt đoạn đại tràng sigma: 18 BN (31,04%); cắt đoạn đại trực tràng: 26 BN (44,83%); cắt đoạn đại tràng làm hậu môn nhân tạo: BN (8,62%) Kỹ thuật cắt đoạn đại trực tràng cắt đoạn đại tràng sigma gặp... Dukes A-B-C: thời gian sống thêm năm y u tố ảnh hưởng Tạp chí Ung thư học số Hội Ung thư Việt Nam 2013, số 4, tr.284-288 Hữu Hoài Anh Nghiên cứu kết phẫu thuật cắt đại tràng nội soi điều trị UTĐT