Phân tích các đặc điểm nhiễm khuẩn đường tiết niệu (NKĐTN) ở bệnh nhân tạo hình bàng quang bằng ruột. Nghiên cứu hồi cứu mô tả hàng loạt trường hợp (TH). Tất cả các TH tạo hình bàng quang bằng ruột sau cắt bàng quang tận gốc do ung thư từ 01/2014 đến 01/2018.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 ĐÁNH GIÁ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN ĐƯỜNG TIẾT NIỆU Ở BỆNH NHÂN TẠO HÌNH BÀNG QUANG BẰNG HỒI TRÀNG SAU CẮT BÀNG QUANG TẬN GỐC DO UNG THƯ TẠI BỆNH VIỆN BÌNH DÂN Nguyễn Văn Ân*, Trịnh Ngun Bách* TĨM TẮT Mục tiêu: Phân tích đặc điểm nhiễm khuẩn đường tiết niệu (NKĐTN) bệnh nhân tạo hình bàng quang ruột Đối tượng phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu hồi cứu mô tả hàng loạt trường hợp (TH) Tất TH tạo hình bàng quang ruột sau cắt bàng quang tận gốc ung thư từ 01/2014 đến 01/2018 Các biến số sau ghi nhận phân tích: thời gian từ lúc tạo hình đến lúc nhiễm khuẩn, kỹ thuật mổ, kháng sinh điều trị, thời gian điều trị, hiệu điều trị Kết quả: số 107 TH tạo hình bàng quang ruột sau cắt bàng quang tận gốc ung thư, có 32 TH NKĐTN, chiếm 29,9% Trong nhóm NKĐTN: Tuổi trung bình 56,7% (nhỏ 17, lớn 83); Triệu chứng lâm sàng thường gặp tiểu đục 96,88%, sốt 78%; Kỹ thuật tạo hình thường gặp Hautmann 62,5%; tháng đầu sau tạo hình khoảng thời gian NKĐTN nhiều 75%; Vi khuẩn thường gặp E coli 29% P aeruginosa 29%; Kháng sinh kinh nghiệm dùng nhiều Imipenem 43,75%; Hiệu điều trị lâm sàng 59%; Sau có kháng sinh đồ, kháng sinh dùng nhiều Imipenem 50%; Đa số TH đáp ứng sau ngày điều trị Kết luận: NKĐTN chiếm 29,9% TH tạo hình bàng quang ruột sau cắt bàng quang tận gốc ung thư Điều trị nhiễm khuẩn kết hợp Carbapenems + Aminoglycosides cho kết khả quan Từ khóa: nhiễm khuẩn đường tiết niệu, tạo hình bàng quang ruột, ung thư bàng quang ABSTRACT DIAGNOSIS AND TREATMENT OF URINARY TRACT INFECTION AFTER RADICAL CYSTECTOMY AND NEOBLADDER AT BINH DAN HOSPITAL Nguyen Van An, Trinh Nguyen Bach * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 23 - No 2- 2019: 48-52 Objective: To analyze characteristics of urinary tract infection after cystectomy and neobladder Methods: A case series study, all cases of cystectomy and neobladder at Binh Dan hospital from 01/2014 to 01/2018 Analyzing time of infection, technique of neobladder, antibiotic, time of treatment, result of treatment Results: Total 107 cases of neobladder, 32/107 cases of infection (29.9%) In this group: mean age 56.7; Clinical symptoms were pyuria 96.88% and fever 78%; technique of neoblader was Hautmann 62.5%; 75% infection of earlier months; 29% E coli and 29% P aeriginosa; Imipenem was used for treatment 43.75%; Clinical effective treatment 59%; All of cases were cured in days Conclussions: 29.9% urinary tract infection cases of cystectomy and neobladder Treatment with * Bộ môn Tiết Niệu học, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BS Trịnh Nguyên Bách ĐT: 0369509529 48 Email: bstrinhnguyenbach@gmail.com Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Nghiên cứu Y học Carbapenems and Aminoglycosides was safe and effective Keywords: urinary tract infection, neobladder, bladder cancer ĐẶT VẤN ĐỀ Ghi nhận xét nghiệm Tạo hình bàng quang ruột sau cắt bàng quang tận gốc bệnh lý ung thư bàng quang ngày phổ biến Chất lượng sống bệnh nhân tạo hình bàng quang ruột cải thiện nhiều(2,3,4,10) Tổng phân tích nước tiểu, kháng sinh đồ, tỉ lệ nhạy kháng sinh Về mặt hình thái chức năng, bàng quang tân tạo khác nhiều so với bàng quang người bình thường, với tình trạng lưu ống thơng lâu ngày sau mổ, yếu tố thuận lợi gây nhiễm khuẩn đường tiết niệu (NKĐTN), nhiễm khuẩn bệnh nhân phức tạp tái phát nhiều lần liên quan đến chăm sóc y tế Theo nghiên cứu Hautmann cộng sự, tỉ lệ khoảng 5,7% sau 72 tháng theo dõi, bệnh nhân làm trống bàng quang cho số cao 13,6% Trong nghiên cứu Kim cộng công bố đến 19,8% sau 24 tháng theo dõi, hay Mano cộng cho số cao 44%(4,6) Chúng tiến hành nghiên cứu chẩn đoán điều trị NKĐTN nhóm bệnh nhân tạo hình bàng quang ruột thời gian từ 01/2014 đến 01/2018 bệnh viện Bình Dân ĐỐITƯỢNG–PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU Thiết kế nghiên cứu Hồi cứu mô tả hàng loạt trường hợp, tất trường (TH) tạo hình bàng quang ruột sau cắt bàng quang tận gốc ung thư bệnh viện Bình Dân từ 01/2014 đến 01/2018 Chúng chọn bệnh nhân dùng hồi tràng làm bàng quang tân tạo Ghi nhận đặc điểm Tuổi, triệu chứng lâm sàng, yếu tố gây phức tạp, kỹ thuật tạo hình bàng quang ruột, thời gian từ lúc tạo hình bàng quang ruột đến NKĐTN (theo tiêu chuẩn chẩn đoán NKĐTN hội Tiết niệu – Thận học Việt Nam), kháng sinh kinh nghiệm ban đầu, hiệu điều trị Chuyên Đề Ngoại Khoa KẾT QỦA Trong thời gian từ 01/2014 đến 01/2018, bệnh viện Bình Dân, chúng tơi ghi nhận có 107 TH tạo hình bàng quang ruột sau cắt bàng quang tận gốc ung thư, có 32 TH quay lại nhập viện NKĐTN, chiếm 29,9% Tuổi trung bình bệnh nhân NKĐTN 56,75% (nhỏ 17, lớn 83) Bảng 1: Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng Sốt Tiểu gắt Tiểu đục Đau hạ vị Đau hông lưng Tổng cộng Số TH 25 13 31 11 32 Tỉ lệ (%) 78,13 40,63 96,88 34,38 3,13 100 Triệu chứng thường gặp NKĐTN tiểu đục (96,88%), sốt (78,13%), tiểu gắt, đau hạ vị Bảng 2: Các yếu tố gây phức tạp Yếu tố gây phức tạp Bất thường cấu trúc đường tiết niệu Bất thường chức đường tiết niệu Đái tháo đường Dùng kháng sinh trước Có thơng niệu đạo Có thơng mở bàng quang da Có thơng niệu đạo mở bàng quang da Số TH Tỉ lệ (%) 32 100% 32 100% 32 3,13% 100% 28,13% 18,75% 12,50% Bảng 3: Kỹ thuật tạo hình bàng quang ruột Kỹ thuật Hautmann Studer Padua Camey II Tổng cộng Số TH 20 32 Tỉ lệ (%) 62,5 25,0 9,4 3,1 100 Trong yếu tố gây phức tạp, có yếu tố ln có bệnh nhân tạo hình bàng quang ruột sau cắt bàng quang ung thư bất 49 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Nghiên cứu Y học thường cấu trúc đường tiết niệu bất thường chức đường tiết niệu Tình trạng ống thơng sau mổ để lâu yếu tố nguy gây nhiễm khuẩn gây phức tạp cho trình điều trị, chiếm tổng số 59,38% bệnh nhân nhập viện Kỹ thuật tạo hình bàng quang thường dùng Hautmann, Studer Bảng 4: Thời gian từ lúc phẫu thuật đến lúc NKĐTN Thời gian Tháng – Tháng – Tháng – Tháng 10 – 12 Tháng 13 – 15 Tháng 14 – 16 Tổng Số TH 24 1 32 Tỉ lệ (%) 75,00% 15,63% 3,13% 0,00% 3,13% 3,13% 100% Đa số TH NKĐTN sau tạo hình bàng quang ruột xảy tháng sau mổ, chiếm đến 75,00%, sau tỉ lệ giảm dần theo thời gian Bảng 5: Tỉ lệ vi khuẩn gặp NKĐTN Vi khuẩn E coli P aeruginosa Klebsiella Serratia odorifeca Stenotrophomonas Streptococcus Proteus Acinetobacter baumanni Enterobacter Raoultella terrigina Tổng cộng Số TH 7 1 1 Tỉ lệ (%) 29,17 29,17 12,5 4,17 4,17 4,17 4,17 4,17 1 24 4,17 4,17 100 Vi khuẩn thường gặp E coli, P aeruginosa Bảng 6: Kháng sinh kinh nghiệm ban đầu Kháng sinh Imipenem Fosfomicin Piperacillin Ticarcillin Ertapenem Cefoperazole Tổng 50 Số TH 14 5 32 Tỉ lệ (%) 43,75% 15,63% 15,63% 3,13% 15,63% 6,25% 100% Tỉ lệ dùng Imipenem theo kinh nghiệm cao chiếm 43,75%, phù hợp với phân tầng nguy nhiễm khuẩn Tỉ lệ kháng sinh kinh nghiệm phù hợp với kháng sinh đồ 45,83%, hiệu điều trị kháng sinh kinh nghiệm 59,38% (Bảng 6) Sau điều trị đến ngày, đa số bệnh nhân đáp ứng tốt bạch cầu máu, bạch cầu nước tiểu nitrit nước tiểu (Bảng 7) Bảng 7: Kết cận lâm sàng sau – ngày điều trị (giá trị trung vị) 14,90 363,33 Sau –5 ngày điều trị 8,61 K/µl WBC/µl 56,25 % Lúc nhập viện Bạch cầu máu Bạch cầu niệu Nitrit dương tính Đơn vị BÀN LUẬN Về lâm sàng Các báo cáo từ trước đến tỉ lệ cao khuẩn niệu không triệu chứng bàng quang tân tạo, từ 78% đến 85% Tuy nhiên NKĐTN có triệu chứng khoảng 30%, nhiễm khuẩn huyết từ đường tiết niệu vào khoảng – 12% Triệu chứng thường gặp NKĐTN bệnh nhân bàng quang tân tạo tiểu đục sốt Trong tiểu đục chủ quan, cảm tính nhiều dựa vào bệnh nhân quan sát thầy thuốc triệu chứng sốt lại triệu chứng đáng tin cậy(5) Khác với NKĐTN thơng thường khơng có có yếu tố gây phức tạp(8), bệnh nhân bàng quang tân tạo, thường có yếu tố phức tạp Những yếu tố hạn chế nghiên cứu chúng tơi là: có thơng niệu đạo, có thơng mở bàng quang da, dùng kháng sinh trước Ống thơng đường tiết niệu sử dụng phẫu thuật cắt bàng quang tận gốc tạo hình bàng quang ruột gồm thơng niệu đạo, thông mở bàng quang da, thông mở hai niệu quản da, thông double J Tất TH nghiên cứu rút thông hai niệu quản da trước xuất viện Bệnh nhân nhập viện lại NKĐTN có Chun Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 ống thông: thơng niệu đạo, thơng mở bàng quang da, nguyên nhân kéo dài điều trị Tỉ lệ có ống thơng lúc nhập viện lại 59,38% TH NKĐTN bệnh nhân có ống thơng hệ niệu NKĐTN phức tạp khó tránh khỏi Để hạn chế NKĐTN, thao tác phải tuân thủ nguyên tắc vô khuẩn Tỉ lệ có khuẩn niệu khơng triệu chứng bệnh nhân đặt thông hệ niệu cao, nhiên, nên điều trị TH có triệu chứng Chỉ định đặt thông niệu đạo rút gọn lại, hạn hữu TH cần thiết(7) Có nhiều kỹ thuật tạo hình bàng quang ruột mẫu nghiên cứu chúng tôi: Hautmann, Studer, Padua, Camey II Kỹ thuật tạo hình chủ yếu sử dụng Hautmann với 62,50% nhóm có NKĐTN 68,00% nhóm khơng mắc NKĐTN Chúng tơi nhận khơng có liên quan kỹ thuật tạo hình bàng quang hồi tràng NKĐTN Về cận lâm sàng Nghiên cứu chúng tơi có tỉ lệ P aeruginosa E coli gây bệnh nhiều nhất, phổ vi khuẩn giống với nghiên cứu tương tự gồm đa số P aeruginosa, E coli, Klebsiella(5,6) Có lẽ đặc điểm riêng nhóm bệnh nhân nên có khác biệt với thống kê NKĐTN khác(9) Điều góp phần lý giải nhiễm khuẩn thường xuất tháng đầu sau mổ nhiều, bớt dần sau năm, mà bệnh nhân làm chủ tiểu khơng phụ thuộc vào chăm sóc y tế Trong nghiên cứu chúng tôi, tỉ lệ nhạy vi khuẩn với kháng sinh thấp, trừ Colistin nhạy 100%, cho thấy tình hình đề kháng kháng sinh nghiêm trọng nhóm bệnh nhân bàng quang tân tạo Có 5/24 TH, chiếm 20% nhạy với kháng sinh Colistin Về điều trị Theo phân tầng nguy nhiễm khuẩn bệnh viện Bình Dân, nhóm bệnh nhân nhập viện NKĐTN có bàng quang tân tạo nhiễm Chuyên Đề Ngoại Khoa Nghiên cứu Y học khuẩn bệnh viện Vậy nên tác nhân gây nhiễm khuẩn nhắm đến trực khuẩn Gram âm, tác nhân nhiễm khuẩn bệnh viện P aeruginosa A baumannii điều trị theo hướng dẫn sử dụng kháng sinh bệnh viện Bình Dân dùng Imipenem/Meropenem + Amikacin/ Neltimicin (là kháng sinh nhóm theo phân tầng nguy cơ)(1) Tuy nhiên nghiên cứu chúng tơi, có 14 TH (chiếm 43,75%) dùng Imipenem, 14 TH có TH dùng Imipenem + Amikacin/Neltimicin, hiệu điều trị theo kháng sinh kinh nghiệm 59,38% Quan sát sau có KSĐ, chúng tơi nhận thấy có TH nhạy với kháng sinh nhóm như: Piperacillin, Ticarcillin, Ertapenem, nhiên tỉ lệ không cao, nên để tránh TH phải đổi kháng sinh không đáp ứng lâm sàng sau 24 đến 48 điều trị, xin kiến nghị nên dùng kháng sinh nhóm từ đầu, hạ thang xuống nhóm nhóm sau có kết KSĐ Trong nghiên cứu Hautmann với 1000 bệnh nhân theo dõi nhiều năm, tỉ lệ hẹp miệng cắm niệu quản vào bàng quang tân tạo tăng lên theo thời gian Ở thời điểm 10 năm, tỉ lệ hẹp miệng cắm niệu quản không liên quan đến bướu tái phát nhóm dùng kỹ thuật chống ngược dòng 16,3%, so với 5,4% nhóm khơng dùng kỹ thuật chống ngược dòng, hẹp niệu quản nguyên nhân gây NKĐTN(4) Trong 107 TH quan sát, ghi nhận thấy TH hẹp miệng cắm niệu quản vào bàng quang tân tạo, nhiên thời gian theo dõi chưa đủ lâu, nên cần có nghiên cứu lớn dài để góp phần vào chẩn đốn điều trị NKĐTN bệnh nhân hẹp niệu quản nhóm bàng quang tân tạo KẾT LUẬN Trong thời gian từ 1/2014 – 1/2018, thu thập 107 TH tạo hình bàng quang ruột sau cắt bàng quang tận gốc ung thư thỏa tiêu chí chọn mẫu Trong có 32 TH có NKĐTN phải quay lại nhập viện, chiếm 29,91% 51 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Đa số bệnh nhân đáp ứng tốt với điều trị Có 28,13% TH phải nhập viện lần NKĐTN, tất đáp ứng tốt với kháng sinh điều trị Về kết điều trị, cần theo dõi thêm sau xuất viện, đánh giá lại chức đường tiểu để hỗ trợ thêm trình điều trị TÀI LIỆU THAM KHẢO 52 Bệnh viện Bình Dân (2014), Hướng dẫn sử dụng kháng sinh nhiễm khuẩn đường tiết niệu, in Hướng dẫn sử dụng kháng sinh bệnh viện Bình Dân, NXB Y Học Thành phố Hồ Chí Minh, tr 18-20 Đào Quang Oánh (2008), Bàng quang trực vị (thay nối với niệu đạo): kết trường hợp theo dõi năm bệnh viện Bình Dân, Y học thành phố Hồ Chí Minh số 12(1), tr 244 - 250 Hautmann RE, de Petriconi RC, Volkmer BG (2010), Lessons Learned From 1,000 Neobladders: The 90-Day Complication Rate, The Journal of Urology, số 184(3), tr 990-994 Hautmann RE, de Petriconi RC Volkmer BG (2011), 25 years of experience with 1,000 neobladders: long-term complications, J Urol, 185(6), tr 2207-12 Kim KH Yoon HS (2016), Febrile Urinary Tract Infection after Radical Cystectomy and Ileal Neobladder in Patients 10 with Bladder Cancer, Journal of Korean medical science, 31(7), tr 1100-4 Mano R, Goldberg H, Stabholz Y, Hazan D, Margel D, Kedar D, Baniel J, and Yossepowitch O (2018), Urinary Tract Infections After Urinary Diversion-Different Occurrence Patterns in Patients With Ileal Conduit and Orthotopic Neobladder, Urology, số 116, tr 87-92 Meddings J, Saint S, Krein S L, Gaies E, Reichert H, Hickner A, McNamara S, Mann JD Mody L (2017), Systematic Review of Interventions to Reduce Urinary Tract Infection in Nursing Home Residents, J Hosp Med, số 12(5), tr 356-368 Ngô Xuân Thái, Trần Lê Duy Anh Lê Việt Hùng (2015), Nhiễm khuẩn đường tiết niệu vi khuẩn tiết ESBL khoa tiết niệu bệnh viện nhân dân Gia Định : Kết chẩn đốn điều trị, Tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh, 19(4), tr 80-87 Nguyễn Thế Hưng (2016), Đánh giá chẩn đoán điều trị nhiễm khuẩn đường tiết niệu phức tạp, Luận án Chuyên khoa II, Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh Nguyễn Văn Ân (2013), Đánh giá kết ban đầu phẫu thuật tạo hình bàng quang ruột theo phương pháp Padua bệnh viện Bình Dân, Y học thành phố Hồ Chí Minh, 17(3), tr 241- 246 Ngày nhận báo: Ngày phản biện nhận xét báo: 08/11/2018 10/12/2018 Ngày báo đăng: 10/03/2019 Chuyên Đề Ngoại Khoa ... ĐẶT VẤN ĐỀ Ghi nhận xét nghiệm Tạo hình bàng quang ruột sau cắt bàng quang tận gốc bệnh lý ung thư bàng quang ngày phổ biến Chất lượng sống bệnh nhân tạo hình bàng quang ruột cải thiện nhiều(2,3,4,10)... viện Bình Dân ĐỐITƯỢNG–PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU Thiết kế nghiên cứu Hồi cứu mô tả hàng loạt trường hợp, tất trường (TH) tạo hình bàng quang ruột sau cắt bàng quang tận gốc ung thư bệnh viện Bình Dân. .. niệu sử dụng phẫu thuật cắt bàng quang tận gốc tạo hình bàng quang ruột gồm thông niệu đạo, thông mở bàng quang da, thông mở hai niệu quản da, thông double J Tất TH nghiên cứu rút thông hai niệu