Đánh giá tình hình chẩn đoán và điều trị nhiễm khuẩn đường tiết niệu (NKĐTN) ở bệnh nhân đái tháo đường tại khoa Tiết niệu Bệnh viện Chợ Rẫy.
Trang 1ĐÁNH GIÁ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN ĐƯỜNG TIẾT NIỆU
Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY
Ngô Xuân Thái*, Trịnh Đăng Khoa**
TÓM TẮT
Mục tiêu: Đánh giá tình hình chẩn đoán và điều trị nhiễm khuẩn đường tiết niệu (NKĐTN) ở bệnh nhân đái tháo đường tại khoa Tiết niệu Bệnh viện Chợ Rẫy.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả loạt trường hợp (TH), tất cả các TH NKĐTN ở bệnh nhân đái tháo đường tại khoa Tiết niệu Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 01/01/2015 – 31/05/2017.
Kết quả: 234 TH NKĐTN ở bệnh nhân đái tháo đường Tuổi trung bình: 61 (nhỏ nhất 24, lớn nhất 92); tỷ
lệ nam/nữ: 88/146 Bất thường cấu trúc của đường tiết niệu 164/234 TH, bất thường chức năng của đường tiết niệu 98/234 TH Viêm thận bể thận sinh khí là dạng lâm sàng gặp nhiều nhất chiếm 19,2% (45/234TH), nhiễm khuẩn huyết 18,4%, áp xe quanh thận 12,4%, choáng nhiễm khuẩn 11,1%, mủ thận 7,7%, áp xe thận 6,4% Vi khuẩn Gram âm chiếm đa số: 116/125 TH, chiếm 92,8% Trong nhóm Gram âm, E.coli là vi khuẩn thường gặp nhất chiếm 65,6%, kế đến là Klebsiella 11,2%, Pseudomonas 4% Vi khuẩn Gram âm còn nhạy với nhóm Carbapenem (Ertapenem, Meropenem, Imipenem) từ 79%-98%, Fosmycin 83%, Amikacin 84% Điều trị có can thiệp ngoại khoa 162 TH; nội khoa đơn thuần 72 TH, tử vong 2 TH
Kết luận: NKĐTN ở bệnh nhân đái tháo đường thường gặp, điều trị cần kết hợp nội và ngoại khoa, giải
quyết các yếu tố gây phức tạp khác
Từ khoá: nhiễm khuẫn đường tiết niệu, đái tháo đường, viêm thận bể thận sinh khí, áp xe thận.
ABSTRACT
DIAGNOSIS AND TREATMENT OF URINARY TRACT INFECTIONS IN DIABETICS AT CHO RAY
HOSPITAL
Ngo Xuan Thai, Trinh Đang Khoa
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement Vol 22 - No 1- 2018: 162 - 167
Objective: To evaluate diagnosis and treatment of urinary tract infections in diabetics at Cho Ray hospital
Materials and Methods: A case series study, all cases of urinary tract infections in diabetics were treated
at Cho Ray Hospital from 01/01/2015 to 31/05/2017
Results: Total of 234 cases with urinary tract infections in diabetics Mean age 61 ys (24-92), ratio of male
female 88/146 Among them, 164/234 patients had structural abnormalities of urinary tract; 98/234 patients had functional abnormalities of urinary tract Emphysematous pyelonephritis had 45/234 cases (19.2%), urosepsis (18.4%), perirenal abscess (12.4%), septic shock (11.1%), pyonephrosis (7.7%), renal abscess (6.4%) Positive gram of bacteria was the most popular (116/125 cases) In that, E coli was the most usual bacterium (65.6%), Klebsiella 11.2%, Pseudomonas 4% Positive gram of bacteria was still sensitive to Carbapenem (Ertapenem, Meropenem, and Imipenem) from 79% to 98%, Fosmycin 83%, Amikacin 84% 162 patients undergone surgical intervention; 72 patients were treated with medical therapy Number of death was 2
Conclusions: Urinary tract infections is a common disease, principle of treatment is combination of medical
therapy and surgical intervention to solve the different complicated-factors.
Trang 2Keywords: urinary tract infections, diabetes, emphysematous pyelonephritis, renal abscess
ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn đường tiết niệu (NKĐTN) là
một vấn đề sức khỏe đứng hàng đầu trong
những bệnh lý về đường tiết niệu, đang được
quan tâm của ngành y tế Việt Nam nói riêng
cũng như nhiều nước trên thế giới nói chung
Nhiễm khuẩn đường tiết niệu có nhiều thể lâm
sàng, có nhiều cách phân loại Nhiễm khuẩn
đường tiết niệu có thể chia thành đơn thuần
(không phức tạp) và phức tạp NKĐTN phức tạp
xảy ra ở những bệnh nhân có bất thường về cấu
trúc hay chức năng đường tiết niệu sinh dục, hay
xuất hiện bệnh có trước làm tăng nguy cơ nhiễm
khuẩn hay điều trị thất bại(1,3,6)
Bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có nguy cơ
gia tăng các bệnh nhiễm khuẩn, với đường tiết
niệu là vị trí nhiễm khuẩn thường gặp nhất(13)
Nguy cơ NKĐTN tăng gấp đôi ở những bệnh
cứu này nhằm đánh giá tình hình chẩn đoán và
điều trị nhiễm khuẩn đường tiết niệu ở bệnh
nhân đái tháo đường tại khoa Tiết niệu Bệnh
viện Chợ Rẫy
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu mô tả loạt trường hợp (TH), tất
cả bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chẩn đoán NKĐTN
ở những bệnh nhân đái tháo đường tại khoa Tiết
niệu Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 01/01/2015 đến
tháng 31/05/2017
Tiêu chuẩn chẩn đoán NKĐTN phức tạp
theo tiêu chuẩn chẩn đoán của hội Tiết niệu
Thận học Việt Nam và theo hướng dẫn của hội
Niệu khoa Châu Âu 2017(3,6)
Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường
(Theo Hội Nội tiết Việt Nam 2011)
KẾT QUẢ
Trong thời gian từ tháng 01/01/2015 đến
31/05/2017 (17 tháng), tại khoa Tiết niệu Bệnh
viện Chợ Rẫy có 234 TH được chẩn đoán
NKĐTN ở những bệnh nhân đái tháo đường,
gồm 146 bệnh nhân nam và 88 bệnh nhân nữ
Tuổi trung bình 61 (nhỏ nhất 24, lớn nhất 92) Nhóm tuổi từ 50 đến 69 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất 60,6% (142/234) Lý do nhập viện thường gặp
nhất là đau hông lưng, sốt, lạnh run
Các yếu tố gây nhiễm khuẩn đường tiết niệu phức tạp khác:
- Bất thường cấu trúc đường tiết niệu: 164/234 TH, chiếm tỷ lệ 70,1%; trong đó sỏi đường tiết niệu: 132/234 TH, chiếm 56,4%
- Bất thường chức năng hệ niệu: 98/234 TH, chiếm tỷ lệ 41,9%
- Bệnh nhân ĐTĐ có giảm sức đề kháng kèm theo:
14/234 TH hội chứng Cushing, chiếm tỷ lệ
6,0%
10/234 TH ghép thận, chiếm tỷ lệ 4,3%
Viêm thận bể thận sinh khí là dạng lâm sàng gặp nhất chiếm 19,2% (45/234TH), nhiễm khuẩn huyết 18,4%, áp xe quanh thận 12,4%, choáng nhiễm khuẩn 11,1%, mủ thận 7,7%, áp xe thận 6,4%
Đường huyết lúc nhập viện của BN tăng cao (ĐH ≥180mg/dL) chiếm đa số (67,1%), ĐH trung bình 237,4 ± 105,7 mg/dL
Đường huyết lúc xuất viện của BN đạt được mục tiêu điều trị (ĐH <180 mg/dL) chiếm đa số (63,4%), ĐH trung bình 171,6 ± 63,2 mg/dL HbA1c lúc nhập viện của BN không đạt (HbA1c ≥7%) chiếm đa số (80,1%) HbA1c trung bình 9,6 ± 2,8%
Mẫu bệnh phẩm nuôi cấy và vi khuẩn được phân lập ở 4 môi trường: tỷ lệ vi khuẩn dương tính cao nhất là môi trường mủ dịch (65,3%), kế đến là nước tiểu trên bế tắc (26,7%), nước tiểu giữa dòng (26,5%) và máu (25,2%) Có 125 TH nuôi cấy vi khuẩn dương tính
Vi khuẩn Gram âm chiếm đa số: 116/125 TH,
chiếm 92,8% Trong nhóm Gram âm, E coli là vi
khuẩn thường gặp nhất chiếm 65,6%, kế đến là
Klebsiella 11,2%, Pseudomonas 4% Trong nhóm vi
khuẩn gram dương Enterococcus thường gặp
Trang 3nhất chiếm 4%
Vi khuẩn gram âm tiết ESBL: E.coli có 53/125
TH tiết ESBL, chiếm 42,4% Klebsiella có 5/125 TH
tiết ESBL chiếm 4%
Tỷ lệ nhạy cảm kháng sinh của vi khuẩn gram âm
Biểu đồ 1 Tình trạng nhạy cảm/ đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gram âm tính chung cả 4 môi
trường cấy
Nhận xét: - Vi khuẩn Gram âm còn nhạy với
nhóm Carbapenem (Ertapenem, Meropenem,
Imipenem) từ 79% - 98%, Fosmycin 83%,
Amikacin 84%
- Vi khuẩn Gram âm còn nhạy kém với
nhóm Fluoroquinolone (Ciprofloxacin 19% và
Levofloxacin 21%)
Điều trị
Đa số bệnh nhân được sử dụng 1 loại kháng
sinh (126/234 TH chiếm 53,8%); sử dụng 2 loại là
25,2% và sử dụng từ 3 loại trở lên là 20,9%
Đa số kháng sinh kinh nghiệm đầu tiên
được lựa chọn thuộc nhóm Carbapenem
41,9%, tiếp theo là nhóm Cephalosporin 14,5%,
Fosmycin 12,4%
Có 112 bệnh nhân điều trị kháng sinh theo
kinh nghiệm có kết quả kháng sinh đồ chiếm tỷ
lệ 55,7%
Có 64,3% TH dùng kháng sinh kinh nghiệm
phù hợp và 35,7% không phù hợp với kết quả
kháng sinh đồ Kháng sinh theo kinh nghiệm là
phù hợp với kháng sinh đồ khi trong các kháng
sinh dùng ghi nhận là nhạy với kết quả kháng sinh đồ
Bệnh nhân được điều chỉnh đường huyết bằng Insulin (223/234 TH chiếm tỷ lệ 95,3%)
Điều trị ngoại khoa
Can thiệp ngoại khoa chiếm đa số 162/234
TH (69,2%), điều trị nội khoa đơn thuần 72/234
TH
Phẫu thuật triệt để được áp dụng nhiều nhất (48,1%), Tuy nhiên điều trị can thiệp tối thiểu cũng góp phần quan trọng trong điều trị ngoại khoa (35,2%)
Đa số BN được phẫu thuật mổ mở 121/162
TH (74,7%), phẫu thuật nội soi 41/162 TH (25,3%)
Mổ mở lấy sỏi là phương pháp can thiệp ngoại khoa được áp dụng nhiều nhất 48/121 TH (39,7%), kế đến là dẫn lưu áp xe 36/121 TH (29,8%), mở thận ra da bằng mono J (6,6%) Nội soi bàng quang đặt JJ vượt qua sỏi niệu quản chiếm đa số 19/41 TH (46,3%)
Trang 4Kết quả điều trị
Thời gian hết sốt từ khi nhập viện là 5,5 ± 4,7
ngày
Thời gian hết sốt nhóm điều trị ngoại khoa là
5,2 ± 4,6 (ngày) ngắn hơn nhóm chỉ điều trị nội
khoa là 6,4 ± 5,1 (ngày) (p=0,057)
Bệnh nhân ổn định xuất viện về nhà 146/234
TH chiếm tỷ lệ 62,4%, bệnh nhân tạm ổn chuyến
tuyến dưới 86/234 TH chiếm tỷ lệ 36,8% BN tử
vong có 2/234 TH chiếm tỷ lệ 0,9%
BÀN LUẬN
Các yếu tố gây thêm nhiễm khuẩn đường tiết
niệu phức tạp khác
Trong nghiên cứu này có 70,1% TH có bất
thường cấu trúc đường tiết niệu, 41,9% TH có
bất thường chức năng hệ niệu và 10,3% TH giảm
sức đề kháng của cơ thể đi kèm ở BN đái tháo
đường
Trong các nguyên nhân gây bất thường cấu
trúc ĐTN thì bế tắc ĐTN do sỏi là yếu tố hay gặp
nhất chiếm tỷ lệ 56,4% (132/234 TH), kế đến là
tình trạng có đặt thông ĐTN chiếm tỷ lệ 28,2%
(66/234 TH) Về tình trạng có đặt thông ĐTN, đã
có nhiều báo cáo cho thấy có sự gia tăng tỷ lệ
NKĐTN trên bệnh nhân đặt thông ĐTN, đặc biệt
dẫn điều trị” của Hiệp hội niệu khoa Châu Âu
khuẩn bệnh viện thường gặp nhất, đặc biệt là khi
có đặt thông niệu đạo bàng quang (mức độ
chứng cứ: 2A); và thời gian đặt thông là yếu tố
nguy cơ quan trọng nhất gây nên tình trạng
nhiễm khuẩn (mức độ chứng cứ: 2A)
Bệnh thận mạn là dạng bất thường chức
năng hệ niệu gặp nhiều nhất chiếm tỷ lệ 38,5%
(90/234 TH), tiếp theo là bàng quang hỗn loạn
thần kinh chiếm tỷ lệ 6,4% (15/234 TH)
Trong các yếu tố gây nên tình trạng giảm sức
đề kháng kèm theo của bệnh nhân ĐTĐ thì hội
chứng Cushing chiếm 6% (14/234), kế đến là sau
ghép thận chiếm 4,3% (10/234 TH)
Nghiên cứu cũng ghi nhận một bệnh nhân
có thể có một hoặc nhiều yếu tố gây NKĐTN phức tạp (1 yếu tố 17,5%, 2 yếu tố 53% và 3 yếu
tố là 29,5%) Điều này nói lên điều trị NKĐTN cần phải giải quyết không những vấn đề nhiễm khuẩn mà cần phải xem xét điều trị các yếu tố gây phức tạp khác
Bảng 1 So sánh HbA1c với các tác giả khác
tôi
TB HbA1c (%)
9,4 ± 3,3 8,42 ± 2,8 8,0 ± 2,1 9,6 ± 2,8
Nghiên cứu chúng tôi ghi nhận trung bình HbA1c cao hơn so với các tác giả khác
Tỷ lệ cấy nước tiểu giữa dòng dương tính là 26,5%, thấp hơn nghiên cứu của Nguyễn Thị
nghiên cứu của Ijaz et al 2014 là 51,03%(8), thấp hơn kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thế Hưng năm 2016(10) Bệnh nhân của chúng tôi chủ yếu nhận từ tuyến trước, đa số đã dùng kháng sinh trước đó nên tỷ lệ cấy dương tính không cao Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ vi khuẩn gram âm thấp hơn kết quả nghiên cứu của Yadav et al năm 2016(17) Trong nhóm vi
khuẩn Gram âm, E Coli là vi khuẩn gây NKĐTN thường gặp nhất chiếm 65,6%, kế đến là Klebsiella 11,2%, Pseudomonas 4%, còn lại là Acinetobacter, Proteus 1,6% Cũng giống trong y văn, E coli
cũng là vi khuẩn thường gặp nhất trong NKĐTN, kế đến là các vi khuẩn trong họ
Enterobacteriaceae, và Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii. Nghiên cứu của chúng
tôi ghi nhận tỷ lệ tiết ESBL của E.coli và Klebsiella
là 64,6% và 35,7% Điều này là đáng báo động, việc điều trị sẽ gặp khó khăn, thời gian điều trị kéo dài và tăng chi phí điều trị
Tỷ lệ đề kháng kháng sinh trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi cao hơn các nghiên cứu khác trước đó nhưng thấp hơn chút ít so với tác giả Nguyễn Thế Hưng(10) Điều đó nói lên tình hình đề kháng kháng sinh rất nghiêm trọng
và tăng theo thời gian
Trang 5Đối với nhóm kháng sinh Carbapenem
(Ertapenem, Meropenem) và amikacin, nghiên
cứu của chúng tôi cho thấy vi khuẩn còn nhạy
cảm từ 98% trở lên, kết quả này cũng tương
của Trần Lê Duy Anh tại bệnh viện Nhân Dân
(Ciprofloxacin, Levofloxacin) còn nhạy với vi
khuẩn rất thấp 8,0% Tuy có cao hơn của
(3,9% và 4,9%)(10) nhưng đều thấp hơn nhiều
so với các nghiên cứu khác Lý giải điều này
có thể bệnh viện Chợ Rẫy là tuyến cuối với đa
phần bệnh nặng, phức tạp, đa số đã dùng
kháng sinh ở tuyến trước, môi trường của
bệnh viện tập trung nhiều chủng vi khuẩn có
mức độ kháng thuốc cao
Đánh giá sự chọn lựa kháng sinh theo kinh
nghiệm
Theo kết quả nghiên cứu này, Carbapenem
là nhóm KSKN được sử dụng nhiều nhất
(41,9%) Nhóm nghiên cứu của chúng tôi phần
lớn là bệnh nặng, được chuyển từ tuyến tỉnh và
BN mắc ĐTĐ nên khi đánh giá phân tầng nguy
cơ người bệnh nhiễm khuẩn thuộc nhóm 2 nên
tỷ lệ sử dụng KSKN nhóm Carbapenem cao Ghi
nhận 64,3% (72/112 TH) bệnh nhân được điều trị
KSKN phù hợp kết quả KSĐ Điều trị thích hợp
sớm là mấu chốt của vấn đề cứu sống BN đặc
biệt trong những trường hợp nặng
Điều chỉnh đường huyết
Điều chỉnh đường huyết được thực hiện
đồng thời với việc dùng kháng sinh theo kinh
nghiệm
Kiểm soát đường huyết được điều chỉnh bởi
bác sĩ khoa Nội tiết đạt yêu cầu trước khi bệnh
nhân được phẫu thuật
Điều trị ngoại khoa
Hầu hết các tác giả đều cho rằng, trong
nhiễm khuẩn đường tiết niệu cần thiết phải giải
biệt trong TH nhiễm khuẩn huyết hay choáng
nhiễm khuẩn từ đường niệu cần giải quyết
nguyên nhân gây tắc nghẽn ít nhất tạm thời giải phóng áp lực cho đường tiết niệu và tháo lưu dịch nhiễm khuẩn Mặc khác vấn đề điều trị ngoại khoa còn giải quyết các yếu tố gây phức tạp nếu có thể được
KẾT LUẬN
NKĐTN ở bệnh nhân đái tháo đường thường gặp, có nguy cơ tử vong đa số là do suy
đa cơ quan, điều trị cần kết hợp nội và ngoại khoa, giải quyết các yếu tố gây phức tạp khác Những trường hợp sau khi can thiệp ngoại khoa tạm thời giải quyết ổ nhiễm khuẩn khi bệnh nhân ổn định cần xem xét điều trị triệt để các yếu tố gây NKĐTN phức tạp khác
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Al-Rubeaan KA, Moharram O, Al-Naqeb D, Hassan A, Rafiullah MR (2013) "Prevalence of urinary tract infection and
risk factors among Saudi patients with diabetes" World J Urol,
31 (3), 573-8
2 Aswani SM, Chandrashekar UK, Shivashankara KN, Pruthvi
BC (2014) "Clinical profile of urinary tract infections in
diabetics and non-diabetics" The Australasian Medical Journal, 7
(1), 29-34
3 Bonkat G, et al (2017) Guidelines on Urological Infections
European Association of Urology
4 de Lastours V., Foxman B (2014) "Urinary tract infection in
diabetes: epidemiologic considerations" Curr Infect Dis Rep, 16
(1), 389
5 Grabe M, et al (2015) Guidelines on Urological Infections
European Association of Urology
6 Hội Tiết Niệu Thận học Việt Nam (2013) "Hướng dẫn điều trị nhiễm khuẩn đường tiết niệu ở Việt Nam", tr.48
7 Hsueh PR, Hoban DJ, Carmeli Y, Chen SY, Desikan S, Alejandria M, Ko WC, Binh TQ (2011) "Consensus review of the epidemiology and appropriate antimicrobial therapy of
complicated urinary tract infections in Asia-Pacific region" J
Infect, 63 (2), 114-23
8 Ijaz M, et al (2014) "Urinary tract infection in diabetic patients; causative bacteria and antibiotic sensitivity" 22, 110-114
9 Ngô Xuân Thái (2016), "Viêm thận bể thận sinh khí: nghiên cứu 52 trường hợp tại bệnh viện Chợ Rẫy trong thời gian
2011-2015", Y Học TP Hồ Chí Minh, Phụ bản Tập 20, Số 4, tr
89
10 Nguyễn Thế Hưng (2016) "Đánh giá chẩn đoán và điều trị nhiễm khuẩn đường tiết niệu phức tạp", Luận án tốt nghiệp Bác sĩ chuyên khoa II, Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh, tr.56
11 Nguyễn Thị Thanh Tâm (2014) "Khảo sát vi trùng học và các yếu tố nguy cơ của nhiễm trùng tiểu phức tạp", Luận án Chuyên khoa II, Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh tr.40
12 Nguyễn Minh Tiếu, Ngô Xuân Thái (2015), "Kết quả chẩn đoán và điều trị nhiễm trùng huyết xuất phát từ đường tiết
niệu", Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh, Tập 19(1), tr.84
Trang 613 Shah BR, Hux JE (2003) "Quantifying the risk of infectious
diseases for people with diabetes" Diabetes Care, 26 (2), 510-3
14 Stickler DJ (2014) "Clinical complications of urinary catheters
caused by crystalline biofilms: something needs to be done" J
Intern Med, 276 (2), 120-9
15 Trần Lê Duy Anh (2015) "Xác định kết quả chẩn đoán nhiễm
khuẩn đường tiết niệu do vi khuẩn tiết ESBL và hiệu quả
kháng sinh liệu pháp", Luận văn tốt nghiệp Thạc sĩ Y học, Đại
Học Y Dược TP Hồ Chí Minh, tr.42
16 Wang MC, Tseng CC, Wu AB, Lin WH, Teng CH, Yan JJ, Wu
JJ (2013) "Bacterial characteristics and glycemic control in
diabetic patients with Escherichia coli urinary tract infection"
J Microbiol Immunol Infect, 46 (1), 24-9
17 Yadav K, Prakash S (2016) "Antimicrobial Resistance Pattern
of Uropathogens Causing Urinary Tract Infection Among
Diabetes " Biomedical Research International, 1, 07-15
Ngày phản biện nhận xét bài báo: 17/11/2017 Ngày bài báo được đăng: 15/03/2018