Đứng trước thực trạng tỷ lệ vi khuẩn đề kháng kháng sinh (KS) ngày càng gia tăng do sử dụng không hợp lý KS nói chung và kháng sinh kinh nghiệm (KSKN) nói riêng tại phòng khám. Mục tiêu: xác định các thể lâm sàng, các chủng vi khuẩn và tình hình đề kháng kháng sinh trong nhiễm khuẩn đường tiết niệu (NKĐTN) tại phòng khám (PK) tiết niệu Bệnh viện Bình Dân
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN ĐƯỜNG TIẾT NIỆU BAN ĐẦU TẠI PHÒNG KHÁM TIẾT NIỆU BỆNH VIỆN BÌNH DÂN Phạm Thế Anh*, Nguyễn Phúc Cẩm Hồng*, Ngơ Xn Thái** TĨM TẮT Đặt vấn đề: Đứng trước thực trạng tỷ lệ vi khuẩn đề kháng kháng sinh (KS) ngày gia tăng sử dụng khơng hợp lý KS nói chung kháng sinh kinh nghiệm (KSKN) nói riệng phòng khám Mục tiêu: xác định thể lâm sàng, chủng vi khuẩn tình hình đề kháng kháng sinh nhiễm khuẩn đường tiết niệu (NKĐTN) phòng khám (PK) tiết niệu Bệnh viện Bình Dân Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Trong khoảng thời gian từ 01/2018 –06/2018 ghi nhận 1181 trường hợp NKĐTN đến khám PK BVBD có triệu chứng lâm sàng cấy nước tiểu dòng, tổng phân tích nước tiểu (TPTNT), cận lâm sàng khác, Kết quả: Tuổi trung bình 53,40± 16,98 Vi khuẩn cấy (+) 519 trường hợp (TH) NKĐTN đơn 26,5% gr(-) 80,3%, gr(+) 19,7% tác nhân bật gồm E.coli, Klebsiella spp Staphylococcus coagulase (-) với tỷ lệ 59,84%, 5,74% 14,75 % NKĐTN phức tạp 73,7% gr(-) 78,8%, gr(+) 21,2% tác nhân bật gồm E.coli, Pseudomonas aeruginosa Enterococcus spp với tỷ lệ 33,50%, 14,86% 12,09% Có 498/519 TH (95,95%) điều trị KSKN kết KSKN phù hợp 47,4% 52,6% không phù hợp với kết kháng sinh đồ Kết luận: NKĐTN đơn KSKN đề xuất PK là: fosfomycin, amoxicillin-clavulanic NKĐTN phức tạp KSKN đề xuất PK là: fosfomycin, amoxicillin-clavulanic, ampicillin+ sulbactam Từ khóa: nhiễm khuẩn đường tiết niệu ABSTRACT INITIAL ASSESSMENT OF DIAGNOSIS AND TREATMENT OF URINARY TRACT INFECTIONS AT THE CLINIC IN BINH DAN HOSPITAL Pham The Anh, Nguyen Phuc Cam Hoang, Ngo Xuan Thai * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 23 - No 3- 2019: 96 – 101 Objective: From the current situation, the rate of antibiotic resistance is increasing due to unreasonable use of antibiotic in general and antibiotic experience in the clinic Objectives: To identify clinical specimens, bacterial isolates and antibiotic resistance in Urinary Tract Infections at Binh Dan Hospital Methods: In the period from 01/2018 - 06/2018, we recorded 1181 cases at the clinical Binh Dan Hospital with symptoms and the mid-stream urine cultures, urinalysis… Results: Mean age 53.40 ± 16.98 Bacteria (+) 519 cases Only 26.5% of gr (-) 80.3%, gr (+) 19.7% and three prominent agents were E coli, Klebsiella spp and Staphylococcus coagulase (-) with 59.84%, 5.74%, and 14.75% Complex urinary tract infection (73.7%), 78.8% (gr) and 21.2% (gr), respectively, and three prominent agents including E coli, Pseudomonas aeruginosa and Enterococcus spp were 33.50%, 14.86% and 12.09% Experience antibiotic treatment were 498/519 cases (95.95%) which has the suitable result is 47.4% and 52.6% were not suitable from the antibiogramme *Bệnh viện Bình Dân Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BSCKII Phạm Thế Anh ĐT: 0989009737 Email: phamtheanh2006@gmail.com 96 Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Nghiên cứu Y học Conclusion: The experience antibiotic treatment for simple urinary tract infection at the clinical are fosfomycin, amoxicillin-clavulanic The experience antibiotic treatment for complex urinary tract infection at the clinical are fosfomycin, amoxicillin-clavulanic, ampicillin + sulbactam Keywords: urinary tract infections ĐẶT VẤN ĐỀ Đối tượng nghiên cứu Nhiễm khuẩn đường tiết niệu (NKĐTN), vấn đề sức khỏe hàng đầu quan tâm Việt Nam nói riêng nhiều nước giới nói chung NKĐTN xảy lứa tuổi với hình thái lâm sàng phức tạp đa dạng Nếu không phát sớm điều trị kịp thời, NKĐTN gây nhiều biến chứng nặng nề cho người bệnh Một biến chứng nặng NKĐTN nhiễm khuẩn huyết, choáng nhiễm khuẩn suy đa quan(7) Những bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng chẩn đốn NKĐTN có cấy nước tiểu dòng, tổng phân tích nước tiểu (TPTNT) cận lâm sàng khác (siêu âm, KUB, cắt lớp vi tính (CLVT), …) NKĐTN có nhiều thể lâm sàng, có nhiều cách phân loại Theo hướng dẫn điều trị Hội Tiết niệu Châu Âu (2018) Hội Tiết niệu Thận học Việt Nam (2013) phân chia thành: Nhiễm khuẩn đường tiết niệu đơn (không phức tạp) nhiễm khuẩn đường tiết niệu phức tạp(1,2) Tại Việt Nam, khuyến cáo việc điều trị NKĐTN chủ yếu dựa vào khuyến cáo Hội Tiết niệu Châu Âu Hoa Kỳ, chưa có nhiều thống kê dành riêng cho nhóm bệnh nhân khám bệnh Việt Nam Đứng trước thực trạng tỷ lệ vi khuẩn đề kháng kháng sinh (KS) ngày gia tăng sử dụng không hợp lý KS nói chung kháng sinh kinh nghiệm (KSKN) nói riệng phòng khám Thu thập số liệu soạn sẵn bệnh án nghiên cứu dựa biến số cần nghiên cứu: Họ tên, tuổi, giới, lý khám bệnh, triệu chứng kèm theo, tiền căn, khám lâm sàng, phân tầng nguy cơ, phân loại nhiễm khuẩn (NK), kết CLS, cấy nước tiểu (NT) KSĐ, điều trị KSKN, điều trị theo KSĐ, đáp ứng sau điều trị, XN TPTNT cấy NT dòng sau điều trị Xử lý số liệu Số liệu xử lý phần mềm SPSS Sử dụng phép kiểm Chi bình phương (x2) Fisher’s Exact Test So sánh trung bình biến nhóm dùng t - test Khác biệt xem có ý nghĩa thống kê giá trị p85% với nhóm Carbapenem (Meropenem, Imipenem), riêng Ertapenem 59,44%, Amikacin 85,92% Colistin 100% (Biểu đồ 2) Vi khuẩn gram (-) tiết ESBL (+) nhạy 48% với kết hợp beta lactam A Vi khuẩn gram (-) tiết ESBL (+) nhạy 47,83% với Fosmycin Vi khuẩn gram (-) tiết ESBL (+) khơng nhạy với nhóm cephalosprine nhóm Fluoroquinolone (7%) BÀN LUẬN Trong nghiên cứu chúng tơi có 843/1012 TH có bạch cầu nước tiểu, chiếm tỷ lệ 83,30% (Bảng 1) Bảng Bạch cầu, nitrit nước tiểu so sánh với tác giả khác Tác giả (3) N.T Hưng (5) P.M Linh (4) N.X Chiến Chúng Năm 2016 2017 2017 2018 Số TH 522 82 477 1181 BC niệu (+) 25 BC/µl, (%) 77,20 68,30 82,14 83,30 Bạch cầu (BC) niệu (+) 25 BC/µl tương đương với tác giả Nguyễn Xuân Chiến làm phòng khám, cao tác giả Phạm Mạnh Linh Nguyễn Thế Hưng Nghiên cứu giống y văn họ Enterobacteriaceae tác nhân gây 100 Nitrit (+) Tỷ lệ (%) 23,20 18,30 11,99 30,63 Cấy (+) N, tỷ lệ (%) 149/384 (38,8) 36/82 (43,9) 451/477 (94,55) 519/1181 (43,95) NKĐTN đơn (ĐT), E coli vi khuẩn gây NKĐTNĐT thường gặp chiếm 59,84%, Klebsiella sp 5,74%, Proteus mirabilis 3,28%, nhóm vi khuẩn gram dương gặp nhiều Staphylococcus coagulase (-) với 14,74% Tuy nhiên tỷ lệ E coli thấp Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Nghiên cứu Y học đáng kể so với số quốc gia khác, có lẽ đặc thù địa lý nước tiểu nên thực 5-9 ngày sau hoàn tất điều trị 4-6 tuần sau đó(1,2) Nghiên cứu chúng tơi có tỷ lệ E coli gây bệnh NKĐTN đơn NKĐTN phức tạp (PT) chênh lệch nhiều (59,84% so với 35,5%) phổ vi khuẩn gây bệnh nhóm tương đối khác Tuy nhiên, theo y văn phổ vi khuẩn NKĐTN phức tạp thường rộng nhiều so với NKĐTN đơn thuần(1,2,6) Enterobacteriaceae tác nhân gây bệnh chiếm ưu thế, E coli phổ biến Ngồi ra, vi khuẩn khơng lên men (ví dụ Pseudomonas aeruginosa) cầu trùng gram dương (ví dụ Staphylococcus Enterococcus) đóng vai trò quan trọng, tùy thuộc vào địa(1,2,6) KẾT LUẬN Tuy tỷ lệ E coli tiết ESBL NKĐTN đơn thấp so với NKĐTN phức tạp nghiên cứu (23,3% so với 28,6%), nhiên số đáng báo động NKĐTN xem nhiễm khuẩn mắc phải từ cộng đồng, vi khuẩn tiết ESBL tăng khả đề kháng với nhiều kháng sinh có nhóm cephalosporine hệ 2, quinolone, vốn nhóm kháng sinh sử dụng nhiều phòng khám, làm khó khăn kéo dài điều trị, tốn điều trị Tỷ lệ nhạy fosfomycin vi khuẩn chung 63,3% Đây kháng sinh uống kê đơn phòng khám, điều trị vài năm gần đây, tỷ lệ đề kháng kháng sinh bắt đầu xuất Tại phòng khám NKĐTN điều trị kháng sinh uống nhạy với: amoxicillinclavulanic (58% - 71%), ampicillin+sulbactam (55% - 70%), fosfomycin (53% - 63,3%) Việc điều trị khỏi thật mà không tái phát đạt yếu tố nguy hoàn toàn bị loại bỏ Vì vậy, TPTNT cấy Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học Chúng đề xuất KSKN NKĐTN đơn phòng khám tiết niệu nên kháng sinh fosfomycin, amoxicillin-clavulanic Chúng đề xuất việc sử dụng fosfomycin, amoxicillin-clavulanic, ampicillin+ sulbactam KSKN thích hợp cho NKĐTN phức tạp phòng khám Với vi khuẩn tiết ESBL hay vi khuẩn đa kháng kháng sinh bệnh nhân NKĐTN đề nghị nhập viện điều trị KS chích theo KSĐ, bác sĩ cân nhắc dùng amoxicillinclavulanic fosfomycin kháng sinh uống để tiếp tục điều trị ngoại trú cho bệnh nhân, đặc biệt kháng sinh có KSĐ cho kết nhạy Việc sử dụng kháng sinh uống khác không đáng tin cậy tỷ lệ nhạy thấp với vi khuẩn tiết ESBL TÀI LIỆU THAM KHẢO Bonkat G, Pickard R, Bartoletti R, Bruyère F, Geerlings SE et al (2018) "Guidelines on urological infections” EAU Hội Tiết niệu Thận học Việt Nam (2013) "Hướng dẫn điều trị nhiễm khuẩn đường tiết niệu Việt Nam" VUNA Nguyễn Thế Hưng (2016) "Đánh giá chẩn đoán điều trị nhiễm khuẩn đường tiết niệu phức tạp" Luận án Chuyên khoa II, Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh Nguyễn Xuân Chiến (2017) ''Đánh giá chẩn đoán điều trị viêm bàng quang cấp phụ nữ đến khám phòng khám bệnh viện đại học Y dược " Luận văn Cao học, Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh Phạm Mạnh Linh (2017) "Đánh giá kết chẩn đoán điều trị thận ứ nước nhiễm khuẩn thai kỳ" Luận văn cao học, Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh Schaeffer AJ, Matulewicz RS, Klumpp DJ (2015) "Infections of the Urinary Tract" Elsevier, 11th Ed, pp.237-303 Schaeffer AJ, Schaeffer EM (2012) "Infection of the urinary tract" Saunders Elsevier, 10th Ed, pp.257-325 Ngày nhận báo: 01/04/2019 Ngày phản biện nhận xét báo: 05/05/2019 Ngày báo đăng: 10/06/2019 101 ... infections” EAU Hội Tiết niệu Thận học Việt Nam (2013) "Hướng dẫn điều trị nhiễm khuẩn đường tiết niệu Việt Nam" VUNA Nguyễn Thế Hưng (2016) "Đánh giá chẩn đoán điều trị nhiễm khuẩn đường tiết niệu phức... dẫn điều trị Hội Tiết niệu Châu Âu (2018) Hội Tiết niệu Thận học Việt Nam (2013) phân chia thành: Nhiễm khuẩn đường tiết niệu đơn (không phức tạp) nhiễm khuẩn đường tiết niệu phức tạp(1,2) Tại. .. ' 'Đánh giá chẩn đoán điều trị viêm bàng quang cấp phụ nữ đến khám phòng khám bệnh viện đại học Y dược " Luận văn Cao học, Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh Phạm Mạnh Linh (2017) "Đánh giá kết chẩn