Bàng quang (BQ) là tạng dưới phúc mạc, được bảo vệ khá vững chắc bởi khung chậu do đó vỡ BQ thường do chấn thương rất mạnh gây nên. Hầu hết các trường hợp VBQNPM nằm trong bệnh cảnh đa chấn thương có gãy khung chậu kèm theo.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CHẨN ĐỐN VÀ XỬ TRÍ PHẪU THUẬT VỠ BÀNG QUANG NGỒI PHÚC MẠC Ngơ Xn Thái*, Trịnh Hồng Tín* TĨMTẮT Đặt vấn đề: Bàng quang (BQ) tạng phúc mạc, bảo vệ vững khung chậu vỡ BQ thường chấn thương mạnh gây nên Hầu hết trường hợp VBQNPM nằm bệnh cảnh đa chấn thương có gãy khung chậu kèm theo Triệu chứng lâm sàng bị che khuất triệu chứng tổn thương khác nên thường chẩn đốn trễcó thể gây nhiều biến chứng dẫn đến tử vong Vì vậy, chẩn đốn sớm xử trí kịp thời cần thiết Mục tiêu: Đánh giá kết chẩn đốn xử trí phẫu thuật vỡ bàng quang phúc mạc Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu 62TH chẩn đốn VBQNPM xử trí phẫu thuật bệnh viện Chợ Rẫy từ 1/2008 - 12/2013 Kết quả: 48 nam (77,4%) 14 nữ (22,6%), tuổi trung bình 33,4 ± 11,8 Hai nguyên nhân thường gặp tai nạn giao thông (72,6%) tai nạn lao động (20,9%) Tiểu máu hay thơng niệu đạo có máu (98,4%), đau bụng vùng hạ vị (90,6%) hai triệu chứng thường gặp 50 TH VBQNPM đơn (78,1%), 14TH vỡ phối hợp ngồi phúc mạc (21,9%) X-quang BQ có cản quang (Cystography) xét nghiệm hình ảnh học chẩn đốn có độ xác cao (94%) Gãy khung chậu 60TH (93,8%), gãy xương tứ chi 17TH (26,6%) hai tổn thương phối hợp thường gặp Tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật 17,7%, khơng có trường hợp tử vong Số ngày nằm viện trung bình 12,52 ± 9,21 Kết luận: Phần lớn trường hợp VBQNPM xảy độ tuổi lao động, nằm bệnh cảnh đa chấn thương gây nhiều biến chứng ảnh hưởng đến chất lượng sống người bệnh Chẩn đoán xử trí sớm làm giảm tỷ lệ biến chứng cải thiện chất lượng sống người bệnh Từ khố: Vỡ bàng quang ngồi phúc mạc ABSTRACT DIAGNOSIS AND SURGICAL MANAGEMENT OF EXTRAPERITONEAL BLADDER RUPTURE Ngo Xuan Thai, Trinh Hoang Tin * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 20 - No - 2016: 66 - 71 Background: The bladder is located in the subperitoneal space and is firmly protected by the pelvic bone, so bladder rupture is frequently caused by an extremely strong trauma Most cases of extra peritoneal bladder rupture are related to multiple trauma scenarios, which is associated with pelvic rupture Its signs and symptoms are hidden by the other injuries that results to delay diagnosis, increase complication and mortality rate Objective: Evaluate the result of diagnosis and surgical management of extra peritoneal bladder rupture Material and methods: A retrospective study of 62 patient, diagnosis extra peritoneal bladder rupture and undergone surgical treatment in Cho Ray Hospital from January 2008 to December 2013 Results: Two major causes were traffic accident (72.6%) and labor accident In this study, there were 48 male patients (77.4%) and 14 female patient (22.6%) The median age was 33.4±11.8 Hematuria and * Bộ môn Tiết Niệu Học, Đại học Y Dược TP.HCM Tác giả liên lạc: BS Trịnh Hoàng Tín ĐT: 0987789517 66 Email: hoangtin20042000@yahoo.com Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học blood in urethral catheter (98.4%), suprapubic pain (90.6%) were most common symptoms 50 cases had extraperitoneal bladder rupture alone, whereas 14 cases had extraperitoneal coordinated with intraperitoneal bladder rupture Cystography was considered as an imaging study with high accuracy (94%) Two commonly coordinating injuries were pelvic rupture 93.8% (60cases) and four-extremity rupture 26.6% (17cases) The complicated rate after surgery was 17.7%; we had no case related to death The median time of hospital stay was 12.5±9.2 days Conclusion: The majority of extraperitoneal bladder rupture occurs in the working age This condition is usually associated with the multiple injuries, which lead to many complications affecting the quality of life Early diagnosis and treatment will reduce the rate of complications and improve quality of life Keywords: extraperitoneal bladder rupture ĐẶTVẤNĐỀ Bàng quang (BQ) tạng rỗng nằm phúc mạc, phía trước xương mu, phía sau tạng sinh dục trực tràng, phía hồnh chậu BQ bảo vệ khỏi chấn thương bên ngồi nằm sâu khung xương chậu Do vỡ BQ chấn thương mạnh gây nên có gãy khung chậu kèm theo(8,7,11) Nguyên nhân chủ yếu tai nạn giao thông VBQNPM cấp cứu niệu khoa, hầu hết TH nằm bệnh cảnh đa chấn thương, gây nhiều biến chứng dẫn đến tử vong VBQNPM có triệu chứng lâm sàng bị che khuất triệu chứng thương tổn khác(8,4), thường chẩn đốn trễ Việc xử trí điều trị nội khoa bảo tồn hay phẫu thuật chưa thống Ở Việt Nam, chưa có nhiều báo cáo chẩn đoán lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị phẫu thuật VBQNPM Từ tiến hành thực đề tài “Đánh giá kết chẩn đốn xử trí phẫu thuật vỡ bàng quang phúc mạc” ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Đối tượng nghiên cứu Nghiên cứu hồi cứu, với 62TH chẩn đoán VBQNPM điều trị phẫu thuật bệnh viện Chợ Rẫy từ năm 1/2008-12/2013 Tiêu chuẩn chọn bệnh: Gồm tất bệnh nhân chẩn đoán VBQNPM, điều trị phẫu thuật bệnh viện Chợ Rẫy có đầy đủ hồ sơ bệnh án Tiết Niệu Học Chúng không đưa vào nghiên cứu trường hợp chẩn đoán phẫu thuật tuyến trước, hay trường hợp VBQNPM khơng phẫu thuật Quy trình nghiên cứu Chúng ghi nhận từ hồ sơ bệnh án bệnh nhân nhập viện thời gian 1/200812/2013thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh, ghi nhận đặc tính sau: Tuổi, giới, lý vào viện, đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng Thời gian từ lúc xảy tai nạn đến phẫu thuật (giờ) Những tổn thương phối hợp vỡ BQ Biến chứng sau phẫu thuật KẾTQUẢ Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu: Gồm 62 TH chẩn đoán VBQNPM điều trị phẫu thuật 48 TH VBQNPM đơn thuần, 14 TH vỡ BQ phối hợp ngồi phúc mạc Mẫu nghiên cứu có 48 BN nam, 14 BN nữ Tuổi trung bình 33,4 ± 11,8 tuổi (17-70 tuổi) Số ngày nằm viện trung bình 12,2 ± 7,6 ngày (3-37 ngày) Biểu đố 1: Lý vào viện 67 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học Tai nạn giao thông tai nạn lao động nguyên nhân thường gặp Lâm sàng: Bảng Đặc điểm lâm sàng: Triệu chứng lâm sàng Số TH (n) Tỷ lệ % Triệu Tiểu máu hay thơng niệu đạo 61 98,4 chứng có máu vỡ BQ: Đau bụng vùng hạ vị 58 90,6 Triệu Đau ép bữa khung chậu 41 66,1 chứng Sốc 30 48,4 tổn Bầm máu vùng đáy chậu 20 32,3 thương Sưng bầm xương mu 16 25,8 phối hợp Thăm khám trực tràng 9,6 tay phát vỡ trực tràng Đau hạ vị, nước tiểu đỏ hay thơng niệu đạo có máu đỏ triệu chứng thường gặp Đặc điểm cận lâm sàng: Kết CT-Scan Số TH (n) Tỷ lệ (%) Máu cục BQ 20 Thốt thuốc ngồi PM cạnh BQ 14 31.1 Thốt thuốc vào ngồi PM 4.4 Dịch tự ổ bụng 12 26.8 Tổng 45 72,6 Tổng cộng 62 100 CTscan xác định vỡ bàng quang với tỷ lệ không cao (35,5%) Bảng Kết chụp X-quang bàng quang có cản quang (Cystography): Kết Cystography Số TH (n) Tỷ lệ (%) Khơng chụp 12 19,4 Thốt thuốc ngồi PM cạnh BQ 47 94 Thoát thuốc vào phúc mạc Tổng 50 80,6 Tổng cộng 62 100 Có chụp cystography Cystography phương tiện chẩn đoán vỡ BQ với độ xác cao (94%) Bảng Tổn thương phối hợp: Biểu đồ2 X-quang khung chậu Tổn thương phối hợp Số TH (n) Tỷ lệ (%) Gãy khung chậu 58 93,5 Gãy xương chi 17 27,4 Vỡ trực tràng 12,9 Gãy khung chậu tổn thương phối hợp thường gặp VBQNPM Vỡ ruột non 6,5 Rách mạc treo ruột 11,3 Bảng Kết siêu âm: Chấn thương thận 1,6 Tỷ lệ (%) Rách âm đạo 2(14) 14,3 11 17,7 Chấn thương đầu mặt 9,7 Chấn thương cột sống 6,5 Bình thường 15,6 Tràn khí-máu màng phổi 12,9 Kết siêu âm Không làm siêu âm Số TH (n) Có làm siêu âm Dịch tự ổ bụng 28 54,9 Máu cục BQ 15 29,5 Tổng 51 82,3 Tổng cộng 62 100 Siêu âm không cho ta chẩn đốn xác định vỡ bàng quang, nhiên hình ảnh máu cục lòng quang gợi ý cho ta nghĩ đến có tổn thương đường tiết niệu Bảng Kết CT-Scan: Kết CT-Scan Không chụp CT-Scan Số TH (n) Tỷ lệ (%) 17 27.4 17,7 Có chụp CT-Scan Bình thường 68 Gãy xương chậu gãy xương chi tổn thương phối hợp thường gặp, chấn thương niệu đạo, rách âm đạo vỡ đại trực tràng Bảng Biến chứng sau phẫu thuật: Biến chứng sau PT Số TH (n) Tỷ lệ (%) Nhiễm trùng vết mổ 4,8 Rò nước tiểu vết mổ 4,8 Nhiễm khuẩn huyết 4,8 Rò phân vết mổ 3,2 Tổng 11 17,7 Nhiễm trùng vết mổ rò nước tiểu vết mổ hai biến chứng thường gặp Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học Bảng Liên quan biến chứng sau phẫu thuật thời gian từ lúc xảy tai nạn đến phẫu thuật: hệ tiết niệuvà thực xét nghiệm cận lâm sàng như: siêu âm, X-quang có cản quang hay CT-Scan để chẩn đoán điều trị kịp thời Đặc tính Có biến chứng Khơng biến chứng Theo Trần Văn Sáng(13), triệu chứng đau bụng thường xuất vùng hạ vị lan đến hai hố chậu Khi thăm khám thấy có dấu hiệu phản ứng thành bụng vùng hạ vị lan hai hố chậu không lan đến thượng vị.Theo GregoryWJvà cộng sự(9) triệu chứng đau bụng chiếm 97%, tỷ lệ nghiên cứu 90,6% Mặc dù triệu chứng đau bụng vùng hạ vị chiếm tỷ lệ cao, nhiên triệu chứng đau bụng vùng hạ vị khẳng định vỡ bàng quang mà vỡ khung chậu, hay tổn thương tạng khác ổ bụng ≤ 6-12 ≥12 28 19 P 0,025 Có liên quan biến chứng sau phẫu thuật thời gian từ lúc xảy tai nạn đến phẫu thuật→Phẫu thuật sớm giảm tỷ lệ biến chứng Số ngày nằm viện Số ngày nằm trung bình 12,5 ± 9,2 ngày (3-57 ngày) BÀNLUẬN Tại Việt Nam người điều khiển phương tiện giao thông xe gắn máy chưa đạt độ an toàn cao, gây tai nạn giao thông ngày nhiều dẫn đến VBQNPM chấn thương ngày trở nên phổ biến Theo tác giả Trần Đình Phong(12), tỷ lệ vỡ BQ tai nạn giao thơng 71,7%, độ tuổi trung bình 30 tuổi Trong nghiên cứu chúng tơi có 62 TH VBQNPM, độ tuổi trung bình 33,4 tuổi (17-70), 45 TH tai nạn giao thơng (72,59%), hai kết tương đương Vậy nguyên nhân gây VBQNPM tai nạn giao thơng xảy độ tuổi lao động, làm ảnh hưởng đời sống kinh tế người bệnh mà chưa có biện pháp dự phòng thật hữu hiệu Hai triệu chứng lâm sàng thường gặp nghiên cứu tiểu máu hay thông niệu đạo có máu (98,4%) đau bụng vùng hạ vị (90,6%) Theo Gregory WJ cơng (2010) triệu chứng tiểu máu chiếm 95%(6,14) Triệu chứng gặp trong: chấn thương thận, vỡ bàng quang hay tổn thương niệu đạo Vậy sau chấn thương vùng bụng chậu có vỡ khung chậu kèm theo mà lâm sàng có triệu chứng tiểu máu hay thơng niệu đạo có máu giúp ta nghĩ đến có tổn thương đường tiết niệu kèm theo từ đánh giá cách hệ thống triệu chứng lâm sàng Tiết Niệu Học Choáng: xác định huyết áp tâm thu < 90mmHg, nhịp tim 100l/p, bệnh nhân kích thích, vật vả Theo Carroll P.R cộng sự(11) 49% TH vào viện có chống, tỷ lệ nghiên cứu chúng tơi 48,4% Chống dấu hiệu nói lên tình trạng nặng bệnh xảy bệnh cảnh đa chấn thương bệnh nhân vào viện có biểu chống lâm sàng phải tiến hành hồi sức khẩn trương song song với việc đánh giá lâm sàng cận lâm sàng, để thống kê tổn thương kèm theo nhằm có hướng xử trí thích hợp Chụp X-quang BQ có cản quang (Cystography) sử dụng từ đầu thập niên 1980 đến phương tiện ưa thích để chẩn đốn chấn thương BQ Đối với VBQNPM ta thấy thuốc cản quang đọng lại hốc chậu cạnh BQ hay thấy hình ảnh thuốc cản quang vừa tràn vào ổ bụng vừa tràn khoang phúc mạc cạnh BQ (vỡ BQ phối hợp phúc mạc) Nếu chụp kỹ thuật độ nhạy chẩn đốn vỡ BQ lên đến 100%(3,5,14) Trong nghiên cứu chúng tơi có 50 TH chụp Cystography, có 47 trường hợp (94%) thấy thoát thuốc cản quang hốc chậu cạnh BQ 69 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Tổn thương phối hợp thường gặp VBQNPM vỡ khung chậu, theo Cass A.S công sự(3) khoảng 10% bệnh nhân vỡ khung chậu có tổn thương BQ, ngược lại bệnh nhân VBQNPM có tỷ lệ vỡ khung chậu kèm theo từ 80-95%(8,3,5) Tỷ lệ nghiên cứu 93,8% Các biến chứng xảy sớm ngày đầu sau phẫu thuật hay xảy muộn Tỷ lệ từ 5-13%(1,3,14), tác giả ghi nhận tỷ lệ tử vong biến chứng đường tiết niệu cao so với tử vong biến chứng quan tiết niệu Trong nghiên cứu chúng tơi ghi nhận có 11 TH có biến chứng sau PT (17,7%) khơng có TH tử vong, nhiên chúng tơi nhận thấy có TH rò phân sau phẫu thuật, hai TH bệnh nhân vào viện không ghi nhận động tác thăm khám trực tràng tay bỏ sót tổn thương trực tràng, sau phẫu thuật vết mổ rò phân lúc thăm khám phát có tổn thương trực tràng BN PT lại lần để làm hậu môn nhân tạo Vậy qua TH nhận thấy BN chấn thương vỡ BQ thăm khám trực tràng tay động tác quan trọng, giúp phát tổn thương trực tràng, hạn chế biến chứng sau PT, rút ngắn thời gian nằm viện giảm chi phí cho người bệnh Trong nghiên cứu nhóm chúng tơi có TH phẫu thuật vòng đầu sau xảy tai nạn TH khơng có biến chứng, 30 TH phẫu thuật khoảng thời gian từ 6-12 sau xảy tai nạn có TH có biến chứng, 28 TH phẫu thuật 12 sau xảy tai nạn có TH có biến chứng Chúng tơi nhận thấy có khác biệt biến chứng sau phẫu thuật nhóm BN trên, với phép kiểm Fisher (p = 0,025 < 0,05).Thời gian nằm điều trị trung bình 12,5 ± 9,2 ngày (3-57 ngày) Trong báo cáo Trần Đình Phong(1) thời gian nằm điều trịcủa nhóm bệnh nhân VBQNPM trung bình 25 ngày (7-71 ngày) Vậy số ngày nằm điều nghiên cứu chúng 70 ngắn Tuy nhiên, số ngày nằm điều trị dài hay ngắn thương tổn BQ mà chủ tổn thương phối hợp KẾTLUẬN Kết từ nghiên cứu cho thấy VBQNPM có triệu chứng lâm sàng đa dạng, tiểu máu đau bụng vùng hạ vị hai triệu chứng thường gặp Chụp BQ ngược dòng có bơm thuốc cản quang (Cystography) có vai trò quan trọng chẩn đốn Thăm khám lâm sàng cách tồn diện trách bỏ sót thương tổn Từ chẩn đốn phẫu thuật sớm để giảm tỷ lệ biến chứng cần thiết TÀILIỆUTHAMKHẢO 10 11 12 13 Bruno M, Caio C, Thiago R (2013), “Bladder injuries after external trauma: 20 years experience report in a population-based cross-sectional view” World J Urol 31 913-917 Carroll PR and McAninch JW (1984), “Major bladder trauma: Mechanism of injury and a unified method of diagnosis and repair” J Urol 132: 254-257 Cass AS, Luxenberg M (1987), “Features of 164 bladder rupture”, J Urol, 138(4), pp 743-745 Cherkas D, Elie MC, Wasserman EJ, Zhong X (2011), “Traumatic Hemorrhagic Shock” Emergency Medicine Practice: volume 13, number 11, 1-20 Corriere JN, Sandler CM (1986), “Management of the rupture bladder: seven years of experience with 111 cases” J Trauma 26 830-833 Gomez RG, Ceballos L, Coburn Management, Corriere JN, Dixon Cm, Lobel B, McAninch J (2004), " Consensus statement on bladder injuries ".BJU International 27-32 Lue TF, et al (2013), “Bladder Trauma Injuries to the Genitourinary Tract”, Smith & Tanagho’s General Urology 280-297 Morey AF, Daniel D (2012), “Genital and Lower Urinary Tract Trauma” Campbell Walsh Urolory 10th Edition: 2506-2520 Sandler CM, Hall JT, Rodriguez MB Corriere JN Jr (1986) " Bladder injury in blunt pelvic trauma " Radiology: 6338 Sandler CM, Hayes EE, Corriere JN (1983) " Management of the ruptured bladder secondary to blunt abdominal trauma " J Urol 129: 946-948 Summerton DJ, Djakovic N, Kuehhas FE, Lumen N, Serafetinidis E, Sharma DM (2014), “Bladder Trauma Guidelines on Urological Trauma”.European Association of Urology Guidelines 2014 Edition: 35-42 Trần Đình Phong (2001),“Góp phần bàn luận đốn điều trị vỡ bàng quang chấn thương”Luận văn Thạc sỹ y học Trần Văn Sáng (2011) “Vỡ bàng quang”,Bài giảng bệnh học niệu khoa, 301-302 Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 14 Wirth GJ, Robin P, et at (2010), “Advances in the management of blunt traumatic bladder rupture: experience with 36 cases” BJU 1344-1349 Ngày nhận báo: Ngày phản biện nhận xét báo: Ngày báo đăng: Tiết Niệu Học Nghiên cứu Y học 24/11/2015 1/12/2015 15/02/2015 71 ... đề tài Đánh giá kết chẩn đốn xử trí phẫu thuật vỡ bàng quang phúc mạc ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Đối tượng nghiên cứu Nghiên cứu hồi cứu, với 62TH chẩn đoán VBQNPM điều trị phẫu thuật bệnh... phẫu thuật (giờ) Những tổn thương phối hợp vỡ BQ Biến chứng sau phẫu thuật KẾTQUẢ Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu: Gồm 62 TH chẩn đoán VBQNPM điều trị phẫu thuật 48 TH VBQNPM đơn thuần, 14 TH vỡ. .. khác(8,4), thường chẩn đốn trễ Việc xử trí điều trị nội khoa bảo tồn hay phẫu thuật chưa thống Ở Việt Nam, chưa có nhiều báo cáo chẩn đoán lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị phẫu thuật VBQNPM Từ