Đau theo rễ thần kinh vùng thắt lưng là bệnh lí khá phổ biến, gây ảnh hưởng nhiều đến tinh thần và sức khoẻ của bệnh nhân cũng như gây hạn chế sinh hoạt và lao động. Điều trị nội khoa đơn thuần hoặc kết hợp vật lí trị liệu và châm cứu chưa giải quyết được cơ bản bệnh tật, bệnh dễ tái phát và kéo dài.
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2016 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ ĐAU RỄ THẦN KINH VÙNG THẮT LƯNG BẰNG PHƯƠNG PHÁP TÊ CHỌN LỌC Vũ Văn Cường, Đinh Ngọc Sơn, Nguyễn Lê Bảo Tiến SELECTIVE NERVE ROOT BLOCK (S.N.R.B.) IN TREAMENT OF LUMBAR RADICULAR PAIN Vu Van Cuong, Dinh Ngoc Son, Nguyen Le Bao Tien SUMARY Background: Lumbar radicular pain is quite popular Conservation, physical therapy, acupuncture are not the radical treatments; it is easy recurrent Surgery even with M.I.S still have bad effect to patient’s function-anatomy The technique of Selective nerve root block(S.N.R.B.) under fluoroscopy can take the corticosteroidthe anti-inflammatory drug- and lidocain- the pain relief’s drug-into identified location of injuried nerve root sleeve Methods: 30 lumbar radicular pain patients (18 males- 12 females) due to herniation or spinal stenosis were performed transforaminal S.N.R.B under fluoroscopy The Iobrix is use to identify the nerve root’s sleeve before injecting compound of Corticosteriod and Lidocain.The evaluation is divided in level: Good, Fair, Poor Results: 30 roots are blocked /30 patients 20 patients have good result, whereas case is fair, with remaining little tingling in his calf The follow-up time is from ½ months to months Conclusion: S.N.R.B for lumbar radicular pain is a simple, safe and cheap procedure The risk of it is low but its effect is quite high It is recommenced to perform before surgical intervention step, especially in cases of herniation pulporus or spinal stenosis Key word: Sciatica, S.N.R.B., Selective nerve root block ĐẶT VẤN ĐỀ Đau theo rễ thần kinh vùng thắt lưng bệnh lí phổ biến, gây ảnh hưởng nhiều đến tinh thần sức khoẻ bệnh nhân gây hạn chế sinh hoạt lao động Điều trị nội khoa đơn kết hợp vật lí trị liệu châm cứu chưa giải bệnh tật, bệnh dễ tái phát kéo dài Điều trị phẫu thuật có xu hướng gia tăng sử dụng kỹ thuật mổ ngày xâm lấn (M.I.S.) Mặc dù kỹ thuật cố gắng giảm đến tối thiểu tổn thương cấu trúc giải phẫu xung quanh so với phương 50 pháp kinh điển, chúng ảnh hưởng nhiều đến sức khoẻ tiền bạc bệnh nhân, đồng thời có tỉ lệ biến chứng định Cơ chế đau rễ thần kinh viêm khớp chậu chèn ép (compressive neuropathy) tác nhân hoá học gây viêm (chemical radiculitis) Dù cho nguyên nhân gây đau ảnh hưởng đến chức cảm giác vận động Các sợi thần kinh dẫn truyền cảm giác đau loại C(sợi khơng có myelin) dễ bị tác dụng phong bế Corticosteroid Đây hợp chất dùng đường uống hay đường toàn thân để điều trị viêm rễ thần kinh, đau lưng đề cập y văn lâu Ngày nay, kỹ thuật tiêm thuốc trợ giúp X quang tăng sáng truyền hình (Fluoroscopically monitoring injection) cho phép đưa thuốc đến mục tiêu đích khu trú, nằm sâu (bao rễ thần kinh) Ngay trường hợp có định phẩu thuật, số trường hợp triệu chứng lâm sàng bệnh nhận khơng hồn tồn phù hợp tương ứng với khảo sát hình ảnh học (về tầng bệnh hay bên tổn thương) Phong bế chọn lọc rễ thần kinh lựa chọn vừa có tác dụng chuẩn đốn vừa để điều trị Với xu hướng y học nghiêng can thiệp qua da (percutanous treatment) không phẫu thuật, nghiên cứu áp dụng phương pháp: Phong bế chọn lọc rễ thần kinh (S.N.R.B.) vùng khớp chậu Corticosteroid vàLidocainđể điều trị bệnh lý đau theo rễ thần kinhvùng thắt lưng khớp chậu cho 30bệnh nhântại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức từ tháng 12/ 2015 đến tháng 6/2016 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Chống định: nhiễm trùng vùng thắt lưng, bệnh lý đông máu, dị ứng với thuốc (thuốc tê, thuốc cản quang, Corticosteroid ) Phương pháp nghiên cứu: Tiến cứu Phương tiện: - Phòng mổ có C-arm bàn mổ chiếu xuyên tia X - Kim tiêm tuỷ sống 25 G - Thuốc tê Lidocain 2% - Thuốc cản quang tan nuớc IOBRIX 300 - DIPROSPAN (Betamethasone 5mg) 2- lọ Kỹ thuật: - Kháng sinh dự phòng trước thủ thuật Bệnh nhân nằm sấp giá đỡ Sát trùng vùng bệnh, trải toan vô khuẩn - Định vị tầng đốt sống bệnh C-arm Xác định vị trí chân cung đốt sống đó, lỗ liên hợp vùng “Triger zone”(nơi rễ thần kinh chui khởi ống sống) bình diện thẳng, nghiêng chếch 3/4 - Xác định điểm vào da Gây tê chỗ từ vào Đối tượng: 30 bệnh nhân tuổi từ 25 đến 65 (18 nam- 12nữ) Đau theo rễ thần kinh vùng thắt lưng lan xuống chân nguyên nhân thoát vị đĩa đệm hẹp ống sống thắt lưng Các bệnh nhân chẩn đoán dựa kết hợp lâm sàng (đau lan theo phân bố thần kinh da, Lasègue(+), hệ thống điểm đau Valeix hình ảnh y học (X- quang thường quy, MRI) Đã điều trị bảo tồn thất bại nội khoa và/hoặc châm cứu và/hoặc vật lý trị liệu định phẫu thuật có trì hỗn Đưa kim (số 25G) vào vị trí bao rễ thần kinh vùng “Trigerzone”: kiểm tra cảm giác chân bệnh nhân vị trí kim C-arm bình diện thẳng, nghiêng chếch 3/4 - Bơm Iobrix chụp bao rễ thần kinh: kiểm tra hình ảnh C-arm bình diện - Nếu vị trí: Bơm Corticosteroid pha với Lidocain - Rút kim Đưa bệnh nhân phòng nằm nghỉ Từ sau 4-6 cho bệnh nhân lại bình thường Hình 1: Vị trí đưa kim vào bao rễ thần kinh Phần 1: Phẫu thuật cột sống 51 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2016 KẾT QUẢ - 30 rễ thần kinh đượcphong bế/30bệnh nhân - Vị trí rễ thần kinh: L4 ; L5; S1 Hiệu quả: Tốt: 20 bệnh nhân (hết đau, lại sinh hoạt bình thường, xa được; Lasègue âm tính) Khá: 10 bệnh nhân (hết đau, lại được, tê phần mặt sau cẳng chân, bệnh nhân nằm bệnh lí vị đĩa đệm có định mổ có trì hỗn Xấu: Biến chứng: 0 (chống, liệt thần kinh, nhiễm trùng) Thời gian theo dõi lâu nhất: tháng, nhất: 1/2 tháng; có bệnh nhân tiêm lại lần Hình 2: Bệnh nhân Nguyen Van N phong bế rễ L5 Trái BÀN LUẬN Đau theo rễ thần kinh vùng thắt lưng bệnh lý phổ biến, đau mạn tính ảnh hưởng nhiều đến sinh hoạt lao động Điều trị bảo tồn dai dẳng dễ tái phát tốn Điều trị phẫu thuật ảnh hưởng đến cấu trúc giải phẫu học chức thể, có biến chứng định gây tốn nhiều tiền bạc cho bệnh nhân Việc nghiên cứu phương pháp trung gian bảo tồn phẫu thuật cần thiết; giúp người bệnh tránh mỗ trì hỗn thời gian phải can thiệp phẫu thuật Daniel Rien (NASS 200): nghiên cứu mù đơi có đối chứng 55 bệnh nhân kết luận: - 75% bệnh nhân có phong bế rễ thần kinh tránh phẫu thuật - 33% nhóm đối chứng tránh phẫu thuật Phong bế rễ thần kinh máy C-arm thủ thuật 52 nhẹ nhàng, khơng gây đau đớn, xâm lấn Bệnh nhân phải gây tê chỗ, can thiệp với kim nhỏ (25G) không gây đau đớn hay biến chứng chảy máu Với Flouroscopy thuốc cản quang chụp bao rễ thần kinh nên định vị phong bế xác rễ thần kinh Một bệnh nhân phong bế đến tầng phong bế hay bên lúc Có phong bế nhiều lần năm khơng q lần phong bế Ngoài tác dụng phương pháp điều trị, phong bế rễ thần kinh cịn có tác dụng xác định chẩn đoán rễ thần kinh bị tổn thương Đối với trường hợp lâm sàng hoàn tồn khơng phù hợp với khảo sát hình ảnh học, có nhiều rễ tổn thương, phong bế rễ giúp xác định xác rễ bị tổn thương tránh bỏ sót, giúp lên kế hoạch điều trị triệt để phải can thiệp phẫu thuật sau KẾT LUẬN Phong bế chọn lọc rễ thần kinh vùng thắt lưng thủ thuật đơn giản, nhẹ nhàng, an tồn tốn cho bệnh nhân, nguy tai biến thấp mà có hiệu cao Đây phương pháp điều trị nên chọn lựa trước định phẫu thuật, với bệnh lý thoát vị đĩa đệm hay hẹp ống sống Tài liệu tham khảo Botwin KP et al, “Fluoroscopically Guided Lumbar Transformational Epidural Steroid Injections in Degenerative Lumbar Stenosis An Outcome Study”, Am J Phys Med Rehabil., 2002, Vol 81, No 12,pp 898-905 Carette s., Le claireP et al, “ epidural corticosteroid injection for sciatica due to herniated nucleus pulporus”, N.Engl.J med, 1997 336: 1634-1647 K DANIEL RIEW et al, “Nerve Root Blocks in the treatment of Lumbar Radicular Pain: A minimum five-year follow-up”, The JBJSyOL88-A, Aug 2006, 8: 1722-25 Nordman DK et al,” Selective nerve root injection can predict surgical outcome for lumbar and cervical radiculopathy:a retrospective review with comparition to MRI”, the 16th annual North American Spine Society meeting Seatle, Wasington, Oct 31th- Nov 3rd 2001, Abstract 39B Slosar PJ et al,” The use of selective nerve root blocks:Diagnosis, therapeutic, or placebo?”, spine, 1998, 23: 2253-2254 Phần 1: Phẫu thuật cột sống 53 ... cứu áp dụng phương pháp: Phong bế chọn lọc rễ thần kinh (S.N.R.B.) vùng khớp chậu Corticosteroid vàLidocainđể điều trị bệnh lý đau theo rễ thần kinhvùng thắt lưng khớp chậu cho 30bệnh nhântại... 12nữ) Đau theo rễ thần kinh vùng thắt lưng lan xuống chân nguyên nhân thoát vị đĩa đệm hẹp ống sống thắt lưng Các bệnh nhân chẩn đoán dựa kết hợp lâm sàng (đau lan theo phân bố thần kinh da, Lasègue(+),... thương, phong bế rễ giúp xác định xác rễ bị tổn thương tránh bỏ sót, giúp lên kế hoạch điều trị triệt để phải can thiệp phẫu thuật sau KẾT LUẬN Phong bế chọn lọc rễ thần kinh vùng thắt lưng thủ thuật