Đánh giá kết quả chẩn đoán và điều trị nhiễm khuẩn đường tiết niệu phức tạp

ĐẶT VẤN ĐỀNKĐTN NKĐTN không phức tạp NKĐTN phức tạp Liệu pháp kháng sinh • Điều trị NKĐTN , vi khuẩn kháng thuốc cao • Giải quyết các yếu tố gây phức tạp... ĐẶT VẤN ĐỀ Mục tiêu tổng q

Trang 1

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS NGÔ XUÂN THÁI

Thực hiện: BS NGUYỄN THẾ HƯNG

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

TẠI KHOA TIẾT NIỆU BỆNH VIỆN CHỢ RẪY

Trang 2

NỘI DUNG

1 ĐẶT VẤN ĐỀ

2 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

4 KẾT QUẢ

6 KẾT LUẬN

2

Trang 3

ĐẶT VẤN ĐỀ

 Nhiễm khuẩn đường tiết niệu (NKĐTN): vấn đề sức

khỏe quan tâm hàng đầu các nước trên thế giới

 Tại Mỹ ( 2009):

 18/1000 người mắc bệnh mỗi năm

 13.000 TH tử vong hàng năm liên quan NKĐTN

 Toàn thế giới: 150 triệu người chẩn đoán NKĐTN mỗi

năm

Trang 4

• Thất bại với điều trị

Trang 5

ĐẶT VẤN ĐỀ

NKĐTN

NKĐTN không phức tạp NKĐTN phức tạp

Liệu pháp kháng sinh • Điều trị NKĐTN , vi

khuẩn kháng thuốc cao

• Giải quyết các yếu tố gây phức tạp

Trang 6

ĐẶT VẤN ĐỀ

 Mục tiêu tổng quát:

“Đánh giá tình hình chẩn đoán và điều trị NKĐTN

phức tạp tại khoa Tiết niệu bệnh viện Chợ Rẫy”

 Mục tiêu chuyên biệt:

Trang 7

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

 NKĐTN là quá trình đáp ứng viêm của niệu mạc với

sự xâm nhập của vi khuẩn

 Chẩn đoán NKĐTN:

 Lâm sàng: tiểu khó, tiểu gắt, tiểu nhiều lần, đau hạ

trên xương mu, sốt, ớn lạnh, đau hông lưng

 CLS:

 TPTNT: ≥10 BC/mm3

 Nitrite dương tính

 Cấy NT: ≥105 khúm vi trùng/ml

Trang 8

NKĐTN (Urinary tract infection: UTI

NKĐTN KHÔNG PHỨC TẠP

(Uncomplicated UTI)

(NK trên đường niệu bình thường)

NKĐTN PHỨC TẠP (Complicated UTI) (Bất thường chức năng, cấu trúc và

chuyển hóa)

Nữ không mang thai Ống thông đường tiết niệuNữ có thai

Đái tháo đường Sỏi niệu

EAU Guidelines 2006

8

Trang 9

 CÁC YẾU TỐ GỢI Ý KHẢ NĂNG NKĐTN PHỨC TẠP :

 Sự hiện diện của một ống thông đường tiết niệu

 Lượng nước tiểu tồn lưu :> 100ml

 Bệnh lý tắc nghẽn từ nguyên nhân bất kỳ

 Ngược chiều bàng quang- niệu quản

 Thay đổi đường tiết niệu, như phẫu thuật tạo quai hoặc túi hồi tràng

 Tổn thương biểu mô đường tiết niệu do hóa trị hoặc xạ trị

 NKĐTN quanh hoặc sau phẫu thuật

 Suy thận, ghép thận, đái tháo đường và suy giảm miễn dịch

Trang 10

 Chẩn đoán NKĐTN phức tạp :

 NKĐTN

 Kết hợp một hay nhiều yếu tố gây phức tạp

10

Trang 11

Trang 12

 Nguyên tắc chung :

ĐIỀU TRỊ NKĐTN PHỨC TẠP

12

Trang 13

 Mục đích:

ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA

Trang 14

ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Tiết Niệu bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 01/01/2015-30/6/2016

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

14

Trang 15

TIÊU CHUẨN CHỌN BỆNH

khoa Châu Âu 2015 và Hội Tiết Niệu- Thận học Việt Nam 2013

TIÊU CHUẨN LOẠI TRỪ

ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Trang 16

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

 Độ tuổi trung bình là 57.87 ± 17.03 (tuổi), tuổi nhỏ nhất là 16 tuổi và lớn nhất là 104 tuổi Số BN trên 50 tuổi chiếm 69.5% (363/522 TH)

Trang 17

Trang 18

Trang 19

CÁC YẾU TỐ GÂY PHỨC TẠP

Bất thường cấu trúc đường tiết niệu

454 trường hợp (87.0%)

Bất thường về chức năng

Giảm sức đề kháng

Trang 20

 Nếu chia NKĐTNPT theo 2 nhóm : Những bệnh nhân mà các yếu tố nguy cơ có thể được loại bỏ và yếu tố nguy cơ không thể loại bỏ

hoặc loại bỏ không hoàn toàn qua điều trị.

Trang 21

Các dạng bất thường cấu trúc hệ niệu Số TH Tỷ lệ (%)

(n=522)

Tỷ lệ (%) (n=459) Sỏi đường tiết niệu 262 50,2 57,1

Tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt 48 9,2 10,5

Bướu ác tuyến tiền liệt 22 4,2 4,8

Có ống thông đường tiết niệu 139 26,6 30,3

Hẹp đường tiết niệu 71 13,6 15,5

• Các dạng của bất thường cấu trúc hệ niệu: Có 459 trường hợp (87.9%)

Trang 22

 Các dạng bất thường về chức năng hệ niệu: Có 125 trường hợp (23.9%)

22

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

Bệnh thận mạn Bàng quang hỗn

loạn thần kinh

Ngược dòng Bất thường về

chức năng khác

Trang 23

 Các bệnh làm giảm sức đề kháng, rối loạn chuyển hóa: 123 trường hợp (23.6%)

10 20 30 40 50 60 70 80 90

Trang 24

PHÂN TẦNG NGUY CƠ

24

Trang 25

Trang 26

 Đặc điểm nước tiểu lúc NV

ĐẶC ĐIỂM CLS

(n=291)

Nữ (n=231)

Chung (n=522)

Trang 27

 Bạch cầu máu: khoảng 45,4 % có bạch cầu máu cao trên

Trang 28

 CPR: Có 140 trường hợp (26.8%) ghi nhận CRP, số TH tăng cao>100 mg/l chiếm đa số ( 61,5%)

Trang 29

 Procalcitonin: Có 137 trường hợp (26.2%) ghi nhận Procalcitonin, số TH tăng cao >2 ng/ml chiếm đa số ( 61,3%)

Trang 30

 Tỷ lệ cấy dương tính theo mẫu bệnh phẩm

ĐẶC ĐIỂM CLS

Mẫu bệnh phẩm N Dương tính Tỷ lệ (%)

30

Trang 31

 Tỷ lệ các loại vi khuẩn phân lập được trong các môi trường cấy

2 4 6 8 10 12 14 16 18

Trang 32

 Tỷ lệ VK Gram âm tiết ESBL

Trang 33

 Tỉ lệ nhạy cảm kháng sinh của VK Gram âm (n=258)

Trang 34

 Thời gian nằm viện: trung bình 11,79 ± 6,54 ngày , từ 2 – 46 ngày

Trang 35

 Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm

• Cep: Cephalosporin thế hệ 2,3 (Cefuroxim, Ceftazidim,

Ceftriaxon, Cefoperazon+sulbactam)

• Qui: Fluoroquinolone (Ciprofloxacin, Levofloxacin)

• Ami: Amikacin

Trang 36

 Sự phù hợp của KS theo kinh nghiệm so với KSĐ

Trang 37

 Điều trị ngoại khoa

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ

Có can thiệp ngoại khoa 347 66,5

Chỉ điều trị nội khoa 175 33,5

Trang 38

 Mức độ can thiệp ngoại khoa

38

Điều trị ngoại khoa Số TH Tỷ lệ (%)

Điều trị xâm lấn tối thiểu tạm

Trang 39

 Các phương pháp can thiệp ngoại khoa

Nội soi ngược chiều(sau khi kiểm

Trang 40

Trang 41

BÀN LUẬN

Các yếu tố gây bất thường cấu trúc đường tiết niệu

NKĐTN/ Sỏi niệu (50,2%) , Theo cố Gs Ngô Gia Hy, sỏi gây:

Trang 42

BÀN LUẬN

NKĐTN/ BN có các ống thông đường tiết niệu ( 26,6%)

Vi khuẩn thường đa kháng

Thời gian đặt thông là yếu tố nguy cơ (2a)

Trang 43

BÀN LUẬN

NKĐTN/ Đái tháo đường (18%)

VTBT cao hơn có ý nghĩa nhóm ĐTĐ và không ( 9,4% so với3,2%,p= 0,04)

Vi khuẩn đến mọi vị trí thận, Hoại tử nhú thậnCÁC YẾU TỐ GÂY NKĐTN PHỨC TẠP

Trang 44

BÀN LUẬN

toàn cần theo dõi, quản lý

Trang 45

GIÁ TRỊ CẤY NT TRÊN BẾ TẮC SO VỚI GIỮA DÒNG

Phép kiểm chi bình phương: p = 0.011 <0.05

 Do đó cấy nước tiểu giữa dòng âm tính không loại trừ NKĐTN,cần thận

Trang 46

BÀN LUẬN

ESBL(%) Klebsiella

Klebsiella ESBL(% ) Po-Liang Lu và

cs

SMART

VietNam China Thailand

2012 2012 2012

92 324 38

60 67 37

13 51 15

54 61 47

Trang 47

BÀN LUẬN

Kháng sinh

SMART (n=497)

Nguyễn Minh Tiếu (n=18)

Trần Lê Duy Anh (n=34)

Nghiên cứu này (n=104)

Trang 48

BÀN LUẬN

Nội soi ngược chiều(sau khi kiểm

Trang 49

BÀN LUẬN

 Ghi nhận có 5 TH sau rút thông (4 TH thông JJ và 1 TH mono J) BN vào NKĐTN nặng, có 1 TH tử vong Nguyên nhân do không phát hiện yếu tố gây bế tắc (2 TH do sỏi niệu quản và 3 TH do hẹp niệu quản).Nên soi niệu quản các TH này

 Ghi nhận 5 TH NKĐTN sau tán sỏi ngoài cơ thể, trong đó

có 1 TH biến chứng nặng ap xe thận và quanh thận.

 Ghi nhận 8 TH NKĐTN sau tán sỏi niệu quản ngược chiều Theo Vũ Đình Kha (2014), nghiên cứu 902 TH tán sỏi niệu quản ngược chiều, ghi nhận 2,8% có biến chứng nhiễm khuẩn đường tiết niệu.

BÀN LUẬN CÁC TRƯỜNG HỢP

Trang 50

BÀN LUẬN

cấp, còn lại : suy đa cơ quan hay với choáng nhiễm khuẩnnặng không hồi phục

Trong đó có 1 TH đã được điều trị tạm ổn sau 2 tháng thaydẫn lưu thận thì bệnh diễn tiến nặng, nhiều khả năng do

dẫn lưu không hiệu quả

50

BÀN LUẬN CÁC TRƯỜNG HỢP

Trang 51

KẾT LUẬN

 87% có bất thường về cấu trúc đường tiết niệu Nhóm

này sỏi đường tiết niệu chiếm đa số ( 50,2%)

 23,9% có bất thường chức năng hệ niệu.

 Trong đó các yếu tố nguy cơ:

1 VỀ TỶ LỆ CÁC YẾU TỐ GÂY NKĐTN PHỨC TẠP

Trang 52

KẾT LUẬN

 Lý do nhập viện thường gặp nhất của bệnh nhân là đau hông lưng và sốt

 Các biến chứng của NKĐTNPT: 63,2% có biến chứng, trong

đó nhiễm khuẩn huyết 27%; thận mủ 15,3%; choáng nhiễm khuẩn 8,4%; viêm thận bể thận sinh khí 6,5%…

 Phân tầng nguy cơ nhiễm khuẩn : 68,8 % nhiễm khuẩn cộng đồng, 11,3 % nhiễm khuẩn liên quan đến chăm sóc y

tế, 19,9 % nhiễm khuẩn bệnh viện

 Bạch cầu nước tiểu dương tính 77,2%, nitrit 23,2%

52

2 VỀ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CLS CỦA NKĐTN PHỨC TẠP :

Trang 53

KẾT LUẬN

 Tỷ lệ dương tính theo từng môi trường: máu 24,5%, nước tiểu giữa dòng 38,8%, nước tiểu trên bế tắc 47% và mủ dịch là 72,3% Tỷ lệ cấy dương tính của nước tiểu trên bế tắc cao hơn nước tiểu giữa dòng.

 Số mẫu cấy dương tính là 288/522 TH (55,1%) Vi khuẩn

gram âm chiếm đa số 89,6% (E.coli 56,6%, Klebsiella 14,5% , Pseudomonas 8,3%); Vi khuẩn gram dương chiếm

3 VỀ ĐẶC ĐIỂM VI KHUẨN HỌC VÀ TỶ LỆ NHẠY CẢM KHÁNG SINH

Trang 54

KẾT LUẬN

 Tỷ lệ tiết ESBL của vi khuẩn Gram âm:

 63,4% E.coli tiết ESBL

 50% Klebsiella tiết ESBL

 Tỷ lệ nhạy cảm kháng sinh của vi khuẩn gram âm tiết ESBL : 97,5% với Ertapenem; 94,4% với Imipenem; 94,0% với Meropenem; 91,1% với Fosmycin; 84,4% với Amikacin

54

3 VỀ ĐẶC ĐIỂM VI KHUẨN HỌC VÀ TỶ LỆ NHẠY CẢM KHÁNG SINH

Trang 55

KẾT LUẬN

 Kháng sinh theo kinh nghiệm : sự phù hợp của KSKN với KSĐ là 50%, nhóm kháng sinh được dùng nhiều nhất là Carbapenem, Cephalosporin, Fosmycin, Fluoroquinolone.

 Điều trị ngoại khoa: 66,5%, trong đó 60,9% phẫu thuật triệt để và 39,8% điều trị tối thiểu tạm thời giải quyết ổ nhiễm khuẩn

 Kết quả điều trị về lâm sàng:

hơn nhóm chỉ điều trị nội khoa đơn thuần có ý nghĩa thống

kê (p=0,048)

4 VỀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ

Trang 56

 Nên có kế hoạch theo dõi quản lý lâu dài đặc biệt đối các bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ không giải quyết được hay giải quyết không hoàn toàn.

56

Trang 57

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Trần Lê Duy Anh (2015), "Xác định kết quả chẩn đoán nhiễm khuẩn đường tiết niệu

do vi khuẩn tiết ESBL và hiệu quả kháng sinh liệu pháp", Luận văn tốt nghiệp Thạc sĩ Y

học, Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh.

2 Hội Tiết niệu Thận học Việt Nam (2013), "Hướng dẫn điều trị nhiễm khuẩn đường tiết niệu ở Việt Nam".

3 Ngô Gia Hy (1999), "Các dạng nhiễm trùng niệu", Nhiễm trùng niệu, NXB Y Học, Hà

Nội.

4 Ngô Xuân Thái (2016), "Viêm thận bể thận sinh khí: nghiên cứu 52 trường hợp tại

bệnh viện Chợ Rẫy trong thời gian 2011-2015", Y Học TP Hồ Chí Minh, Phụ bản Tập

20, Số 4, tr 89.

5 Nguyễn Minh Tiếu, Ngô Xuân Thái (2015), "Kết quả chẩn đoán và điều trị nhiễm

trùng huyết xuất phát từ đường tiết niệu", Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh, Tập 19(1),

tr.84.

6 Aswani S M., Chandrashekar U., Shivashankara K., et al (2014), "Clinical profile of

urinary tract infections in diabetics and non-diabetics", Australas Med J, Vol 7 (1), pp

29-34.

Trang 58

TÀI LIỆU THAM KHẢO

8 Florian M.E.W., Christoph L., Caroline R., et al (2013), "Diagnosis and

management for urosepsis", International Journal of Urology, Vol 20 35 Grabe M,

Bjerklund-Johansen T.E., Botto H, et al (2012), "Guidelines on Urological

Infections", European Association of Urology guidelines, pp.

9 Grabe M, Bartoletti R, Bjerklund-Johansen T, et al (2014), "Guidelines on

Urological Infections", European Association of Urology guidelines, pp.

10 Grabe M., Botte H., Bjerklund-Johansen T E., et al (2015), "Guidelines on Urological Infections", pp (10), pp 963-970.

11 Stickler D J (2014), "Clinical complications of urinary catheters caused by

crystalline biofilms: something needs to be done", J Intern Med, Vol 276 (2), pp.

120-9.

58

Trang 59

XIN CẢM ƠN SỰ THEO

DÕI CỦA QUÝ THẦY

TRONG HỘI ĐỒNG

XIN CÁM ƠN!

Định dạng
Số trang	59
Dung lượng	2,39 MB